妇科住院病历范文(30篇)

时间:2023-05-14 00:00 来源:网络作者:艳艳

妇科住院病历范文第1篇

1、积极参加医院的各项活动，在护士节演讲比赛中获得三等奖。放弃休息时间，积极参加排练，为医院年会奉献优美欢快的舞蹈。

2、科室年轻人多，有时不免有矛盾，发现苗头及时谈话，帮助年轻人树立团队精神，互相尊重，互相帮助，营造团结友爱，互帮互学的正能量氛围。

3、因为热情服务，患者感激送红包。护士多次拒收。对不能退还的红包及时上交上级领导，体现了治疗室护士高尚的道德情操，也是我们践行优质护理服务带来的成果。

妇科住院病历范文第2篇

门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求

(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，

并把检查项目及结果记录于病历中。

(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式

(一)、就诊日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查体和专科情况：

(六)、辅助检查结果：

(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

(八)、诊治意见;

(九)、医师签名。

三、初诊病历记录要求

(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。

2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

(七)、处理意见：

1、记录所开各种化验及影像学检查项目;

2、记录所采取的各种治疗措施;

3、处方应有药物名称、总剂量及用法;

4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;

5、记录向患者交待的重要注意事项。

6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

(一)、一般项目：就诊日期、科别。

(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;

(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

(1)、患者及家属的知情同意并签名;

(2)、术前常规检查齐备;

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余栗求同初诊病历。

(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等.

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历范文姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

妇科住院病历范文第3篇

一、是非题

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)

9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)

二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。

A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。

A 、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。

A 、24 B、48 C、36 D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。

A 、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A 、1 B、2 C、3 D、4

8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A 、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字

A 、12 B、20 C、24 D、25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A 、24 B、48 C、72 D、12

妇科住院病历范文第4篇

一、填空题：

1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，务必______ ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：__________________ 。

②、抢救记录：抢救结束后______ 小时内。

③、首次病程记录：_____ 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： _____ 小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录： _____ 小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：______ 内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后 _____ 小时内归入病历。

⑧、病案首页： _____ 小时内完成。

3、手术记录应当由______ 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有______ 签名。

4、既往史资料：包括一般健康状况、疾病史、______ 、预防接种史、____________ 、输血史、食物或____________ 等。

5、诊断应尽可能包括病因诊断、____________ 、____________ 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

6、病历书写的基本原则：______ ，______ ，______ ，______ ，______ ，______ 。

7、新规范细化了入院记录中的______ ，______ ，______ ，______ 的具体书写资料。

二、简答题：

1、出院记录资料主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

2、疾病诊断的书写顺序？

①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性状况在后。

②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

3、有创诊疗操作记录的主要资料？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

4、首次病程记录与以往有何不一样之处？

①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的资料。

②、增加了“拟诊讨论”名词。

③、诊断明确者能够不写鉴别诊断。

妇科住院病历范文第5篇

1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。

2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。

认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。

20xx年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

妇科住院病历范文第6篇

1、原发性支气管肺癌

主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月

现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。

查体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断: 原发性支气管肺癌

2、食道癌

主诉：进行性吞咽困难X月

现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。

查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。诊断：食道癌

3、胃癌

主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，

现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：胃癌

4、大肠癌

主诉：大便习惯性改变X月

现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：大肠癌

5、原发性肝癌

主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月

现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。诊断：原发性肝癌

6、胰腺癌

主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月

现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。

查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。

诊断：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月

现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。

查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。

诊断：淋巴瘤

8：前列腺癌

主诉:排尿困难X月

现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。

查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。

诊断：前列腺癌

9、宫颈癌

主诉：不规则阴道流血X月

现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。

查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。

诊断：宫颈癌

10、子宫内膜癌

主诉：绝后后阴道不规则流血X月

现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。查体：妇科所见

诊断：子宫内膜癌

11、卵巢癌

主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月

现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，

查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢

轻度水肿。

诊断：卵巢癌

12、乳腺癌

主诉：发现左乳包块X月

现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软，双下肢不肿。

诊断：乳腺癌

13、骨髓抑制

主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛

诊断：骨髓抑制

妇科住院病历范文第7篇

时间：20xx年x月25日，上午9时。

地点：保健科办公室。

参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。

主持人：张某某主任。

王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg，左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。

张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。

马某某副主任：从CT扫描片看，即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。

林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。

刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、出现阻塞胜黄疽，各种检查未能明确诊断，是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术，应尽早实施。手术目的：

①深查，主要是明确诊断，能否达到治疗目的要看病隋是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散，可手术切除，或姑息手术，以维持正常的生理功能；如]泛转移扩散则无法手术治疗；

②行胆道转流术，以解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治；

③如为胆结石或胰腺炎所致，可从根本上解决问题。

张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。首先可明确诊断，条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术，应积极采取措施，力争早日手术，尽可能挽救病人生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。

张某某/王某某

妇科住院病历范文第8篇

1.日常病程记录的结构

一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名。

2.日常病程记录的内容

（1）病人自觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等。

（2）新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。

（3）特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应。

（4）病人或其亲友的要求和意见。

（5）个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见。

（6）重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由。

（7）今后诊疗意见和计划。

3.日常病程记录的写作要求

（1）日常病程记录通常每日或隔日写一次；慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然变化者应随时记录，()新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次。

（2）日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写。但无处方权的进修医生和实习医生写的'病程记录，上级医生应及时修改并签字。

（3）一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写，要能反映出病例的观察要点和诊疗特色，要有明确的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，并应用引号标记，还要将上级医师查房指示的执行情况及效果或结果如实记录。

（4）编写病程记录要实事求是，病情好转要记录，病情恶化更须及时记录；成功的经验要记录，工作中的失误、差错也要如实记录。

妇科住院病历范文第9篇

一、填空题：（每空2分）

1、手术记录应在（）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）签名。

二、单选题：（每题3分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能D。指出疾病发生发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A，入院记录需在24小时内完成 B、接收记录有理解科室医师书写 C、转科记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写

4、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、术后首次病程记录完成时限为（）

A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后

即刻 E。术后24小时

7、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）

A。7天 B。9天 C。14天 D。3天

E。24小时

8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A。主诉 B。现病史 C。既往史 D。个人史 E。家族史

9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A。主诉 B。现病史 C。既往史 D。个人史 E。家族史

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成

A。8小时 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时 E。6小时

三、多选题：（每题5分）

1、既往史包括下列哪几项（）

A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。局灶病史 E，预防接种时及药物过敏史

2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）

A。一级护理的病人 B。危重病人 C。病情可能变化的病人

D。当天术后的病人 E。医院内感染的病人

3、现病史资料包括（）

A。发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。伴随症状 C。诊疗经过及结果 D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。性别、年龄、职业

4、住院志的书写形式包括（）

A。入院记录 B。再次或多次入院记录 C。24小时内入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E。死亡病例讨论记录

5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）

A。名称 B。型号 C。使用数量 D。厂家 E。地址

6、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）

A。疾病的诊断 B。疾病的治疗 C。死亡原因 D。死亡诊断 E。死亡时光

四、决定题：（每题2分）

1、医嘱资料前应空两格。（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(）（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）

10、二级医院留住观察时光不应超过72小时。（）

【答案】

一、填空题

1。24 手术者 2。手术医师麻醉医师巡回护士 3。双划线原记录修改时光修改人

二、单选：

1。D 2。D 3。D 4。B 5。A 6。D 7。A 8。C 9。D 10。B

三、多选：

1。ABDE 2 。ABCD 3。 ABCD 4。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD

四、决定题：

1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√

妇科住院病历范文第10篇

医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。

1、门诊病历书写要求：

(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。

(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。

2、门诊处方书写要求

(1)字迹清楚

(2)地址详细到镇(乡)、村

(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废

(4)药名剂量及用法准确无误

(5)须有sig并清楚无连笔

(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院记录书写要求

(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。

4、病程记录书写要求

(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。

(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明xxx主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程记录应1-2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。

(4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。

5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。

7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。

8、急危重病人抢救：

对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。

值班医师规范：

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。

2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。

3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行，违者罚款5元。

4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。

5、值班医师对住院病人进行的`处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款2元。

6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款5元。

7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣2元，观察病人不能超过3天，违者扣5元。

8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。

妇科住院病历范文第11篇

1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度。

①患者术前病情的评估的重点范围。

②手术风险评估。

③术前准备。

④临床诊断、实施麻醉方式。

⑤明确是否需要分次完成手术等。

⑥检查病历记录情况。

⑦在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。

4月份：对各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。检查第一季度的各种疑难病历讨论记录。

5月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

6月份：抽查危重病人的麻醉计划书，值班医师交接班本，危重病例讨论记录等。

7月份：谈话制度方面。手术病人术前麻醉谈话制度，患方签字的及时性。

8月份：合理用药，对用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。

12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点持续改进。

时间过得非常之快，眨眼间实习已经三个月了，想想这三个月的实习经历，一个词“充实”。社会真的是一个大学堂，尤其是在医院这个大社会浓缩的小社会里，人情冷暖，浩浩师恩，涓涓友谊，无一不是这个小团体的馈赠，非常感谢。

第三个科室，妇产科。虽然嘴上说的很随意，但是当真正步入妇产科这个新科室时，心中还是有那么些不自在的，转科时是陈主任接的转科条子，她当时第一句话，去年的实习生尤其是你们男生实习不了几天就怠工，这次如果有事就直接向我请假，要不就小心着，我和一块得通的同学相视一笑，拍着胸膛保证道：主任放心，我们是不会请假的！

我被分给了杨老师，妇产科第一天，刚到就被老师分给了工作，说是工作，初来乍到的当然不可能动手了，无非就是一些儿文笔之事，在老师孜孜不倦的教导之下，终于慢慢的熟悉了妇产科的一系列流程。

说在妇产科忙也算不上，第一次查房我戴着口罩，其实我也不想戴的，但实在为自己着想，也怕进入病室让自己为难，第一次看老师给病人做妇科检查，我是全副武装上阵的，能帮老师的也不多，除了递东西就是看，算时长了见识，由课本上的理论到见到实际的病种，老师详尽的讲解，耐心而引人发省，字字珠玑，让人食髓且又恋其味。

产房是一个神圣的地方，我不知道他那里究竟迎接了多少新生命的诞生，自我到来后，我看到的是病人家属们殷切的目光，还有助产师和大夫迎接到新生命后的欢喜，那一刻的神圣。

在妇产科实习期间，除了在产科的工作外，还经常在妇科病区游迹，常见的妇科病无外乎盆腔炎，盆腔包块，子宫肌瘤，流产类的，对于一些病的诊断及治疗逐渐的有了一些入门的间接，这无疑是一件让人欣慰的事情。

妇查室简单病的操作，产房一些常规操作，都让人受益匪浅，在这个充满温暖的科室待了一个月，更深的明白了生命，也对母爱的伟大的理解更深了些，相信在接下来的生活里，我会带着这种感恩的心情进入我的下一个新科室——中医科，相信接下来的生活更是充满激情和快乐的。

尊敬的省妇幼妇产科三区领导：

您好!

我是省妇幼妇产科三区病房38床产妇的家属。自10月15日我妻子入院以来，我经常在身边护理，目睹了妇科病房医生、护士每天的工作状况。你们精湛的专业知识和技能，对工作的高度责任感，对待病人热情和蔼的态度以及紧张忙碌的工作过程，令我赞叹不已。在此，我谨代表我妻子及家人对你们全体医护人员表示深深的感谢!

首先，我要感谢病房__副主任、___医生、__医生。在我妻子住院期间，作为大夫的_主任不论多忙，每天早晚必到病房查房，仔细询问术前、术后的病情，耐心查体，并根据妻子的具体情况，及时调整治疗和用药方案。___医生作为我妻子的`管床大夫工作尽职尽责，服务态度优良，和蔼可亲，总是与病人家属有商有量，最大程度地减轻了我妻子术后的疼痛。妻子总跟我们说：“小_大夫专业素质高，学习、动手能力都强，对待病人有耐心，答应办的事一定办到，将来一定会有大发展。”

其次，要感谢那些有着天使般笑容的护士们，由于我有幸目睹了护士们每天的工作。每天从上班开始，每位护士都奔波在护士站和病房的路上，下班后还要填写护士工作日志，每位病人及家属都在感叹，护士这个工作不好干啊，太累了!护士长___工

作更是尽职尽责，严格要求每一名护士，每天早上都举行例会，考核每一名护士的业务素质，总结前一天的工作，布置当天的工作。一次无意中听到护士长告诫每一名护士说：“对待工作一定要认真，按程序办事，同样的错误只允许犯一次。”正是由于__护士长的严格要求，每名护士工作业务能力强不说，还热情周到、细致入微，让每位病人都感受到春天般温暖。在这里，我还要特别感谢__护士，她的最大特点就是不笑不说话，工作时，总是面带微笑，百叫不厌，话语轻柔、细致体贴，让很多病人和家属深感安慰和放心。同时，我觉得她专业素质也很高，在做给病人检查、消毒、翻身等常规护理时，手法娴熟、动作准确轻快，这些点滴的微小细节，无不体现了她很高的专业素养。

最后，我再次代表我妻子及全家由衷地感谢妇科病房的所有医护人员，感谢你们精湛的医疗技术!感谢你们爱岗敬业的职业道德!感谢你们对患者亲切热情的态度和照顾!衷心祝愿妇科病房的全体医护人员事业有成、身体健康!

一、医疗工作

（一）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，不断加强医疗质量和医疗安全意识。

1、重点加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训。

20xx年x月，专门安排2个课时，对全体职工进行了《医疗纠纷防范预处理》培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；加大对质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，每周二进行三级医师查房，今年共对住院部例疑难危重患者病例进行了讨论。

3. 加强病历内涵建设，提高病历质量。

为认真贯彻落实《病历书写基本规范》，进一步规范病历书写行为，今年x月份医教科对全体医务人员进行了《病历书写基本规范》培训，不定期抽查部分病历，检查《病历书写基本规范》落实情况。

4、做好临床路径试点工作，目前我所在住院部开展了3个病种的临床路径试点工作；成立了临床路径管理委员会，明确了各自的分工及职责，及时召开会议，不断完善临床路径病种管理工作。全年共对3个病种178病例实行了临床路径管理，其中，

妇科住院病历范文第12篇

护理文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。

1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。

2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。

3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。

4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。

5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。

以上发现不符合规定者罚款5-10元。

值班护士规范：

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。

2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。

3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款5元。

4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。

5、值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。

6、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。

妇科住院病历范文第13篇

年、月、日、时、分

主要症状、体征和有关检查

诊断分析

诊疗计划

上级医师检诊情况

医师签名

2.一般病程记录

年、月、日

简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分

析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。

医师签名

（五）病程记录示范

1.首次病程记录示范

妇科住院病历范文第14篇

门（急）诊病历的`写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O. 7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

妇科住院病历范文第15篇

1、加强“核心制度”内容培训学习，促进各项制度的落实。

根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入培训学习。牢记及落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、死亡病例讨论、交接班等核心制度，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。坚持每月定期召开科室质量与安全小组会议，分析在核心制度执行方面存在的问题，分析原因，提出整改措施，并监督措施的执行，以确保医疗质量与安全的不断改善与提高。及时对入院患者进行病情评估，根据病情评估制定诊疗方案；及时进行医患沟通；一年来未发生医疗纠纷和医疗事故，提高了医疗质量，保证了患者安全。

2、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。

规范培训学习落实《病历书写基本规范》。每周抽查运行病历，在运行病病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，重点强调病历书写的高质量和完整性，疑难病历、死亡病历和危重病历的书写质量，检查护理病历书写质量，各种同意书书写质量，大型设备申请，二线抗菌药物申请、医嘱执行记录等。定期分析病历书写方面存在的问题，找出原因，制定整改措施。通过严抓病历质量和各项规章制度落实病历甲级率逐渐提高，未出现丙级病历，保障了医疗质量和医疗安全。

3、加强医院感染管理工作。

组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训，保障医疗安全。每月进行医院感染检查，并进行汇总、分析，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。一年来未出现院感爆发。

4、加强抗菌药物的管理

深入学习贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》，加强医院临床用药管理。认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》并进行培训，20xx年上半年我院抗菌药物使用率小于50%。提高标本送检率，坚持有样必采，有样必送。做到了因病施治、合理检查、合理用药，杜绝了滥抗菌药药物现象的发生。

5、加强处方管理，提高处方质量。

根据《处方管理办法》，对门诊医师进行培训，促进临床合理用药，提高处方合格率，处方书写工整规范。

妇科住院病历范文第16篇

地点：小儿外科主任办公室

参加人员：xxx（教授、主任医师）、X X X（副主任医师）、X >< X（副主任医师）、XXX（主任医师）‘xxx（住院医师）、X XX（住院医师）'xxx（进修、主治医师）xxx（进修、住院医师）xxx（进修、住院医师）'xxx（进修、住院医师）X x x、x x x、x xx（实习医师）。

主持：xxx（科主任）

病历报告人：xxx（住院医师）

患儿xxx,男性，2. 5个月，汉族，xx省xx县籍，家住xx县连塔乡石头沟村，20**年8月19日入院，住院号：231044

主诉：进行性腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为所吸乳汁，无发热、发冷，皮肤巩膜无黄染，腹胀在呕吐、排尿、排便后无明显缓解，大便次数、颇色及性状正常在当地医院就诊诊断为：“消化不良”,给对症治疗（具体药物及剂量不详），呕吐缓解，但腹胀未见好转，且进行性加重，()触摸腹部时患儿哭闹不安，方引起家长重视，遂来我院就诊，门诊以“腹部包块”收入住院。

体查： p 160次/分RIO!分W6kg,发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，皮肤粘膜无黄染，皮温较高，全身皮肤无出血点、皮疹及痛斑，浅在淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，头发黑，有光泽，分布均匀，前自2X2cmZ,无明显ID 陷或凸起，眼睑无充血、无水肿，巩膜不黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，耳、鼻、口唇、口腔无异常发现，颐软、气管居中，甲状腺不肿大，颐静脉不怒张，脚廓对称，呼吸浅促，节律规整，肺叩诊、听诊均正常，心率160次/分，律齐，各瓣膜区未闻及器质性杂音，腹部高度膨隆，未见肠形及蟠动波，腹壁静脉不曲张，腹软，肝、脾未们及，腹部可触及20X 22c.之肿块，占据整个上腹部，表面有结节感，上界不清，下界在脐下3. 0cm处，触之患儿哭闹不安，质中等，活动度差，右腹股沟部肿物约 4X3cm大小，质软，推之可纳入腹腔。肠鸣音不亢进，未闻及气过水声，脊柱四肢发育及活动如常，肛门外生殖器正常，双侧带丸已降到阴囊。神经系统检查：觅食反射、吸吮反射、握持反射存在，巴彬斯羞征、霍夫更征未引出。

实验检查：HblOOg/L,WBC9. 21< 1O,/L,NO. 72,LO. 28,尿、粪化验检查均阴性。腹部B超提示：

1.腹部包块待查（多囊性，791<74mm和8lX7lmm），与肾脏无关

2.肠道先天性畸形不排外

3.肠梗阻（部分性）

心电图：窦性心动过速（大致正常心电图）

CT检查：上腹部巨大肿物，胃明显受压，肝J肾、胃被推移至右下腹，肿物12X13 X 12cm3 ,CT值为4. 4-138. 8H,内有不规则钙化影，意见为：“上腹部巨大畸胎瘤”.初步诊断：

上腹部畸胎瘤（巨大）

2.右侧腹股沟料病。

提请讨论的目的：

1.明确诊断

2.决定治疗方案

xxx实习医师：患儿出生后即出现腹部胀满、呕吐，呕吐可能为肿物压迫胃肠道所致不全梗阻，而肿物可能为先天性的或在出生前就已经存在，小儿上腹部肿瘤最常见为；（1）肾母细胞瘤；（2）腹膜后畸胎瘤；（3）肝母细胞瘤，该患儿B超检查提示为混合性肿物，与双肾无关，可排除肾母细胞瘤。治疗应积极准备手术治疗，切除畸胎瘤，解除其对胃肠道的压迫。以便改善患儿的吮奶及营养状态。

xx住院医师：患儿腹胀、呕吐为最突出的症状，体查发现上腹巨大包块，质中等，表面不光滑，活动差，婴儿上腹肿物除上面讲过的“肾母细胞瘤”、“肝母细胞瘤”、 “畸胎瘤”之外，可有“胆总管囊肿”、“肝包虫”、“胰腺囊肿”等，B超及CT已排除“肾母细胞瘤”及“肝母细胞瘤”、“胰腺囊肿”等，“胆总管囊肿”虽可以巨大，但患儿缺乏黄疽表现，（即腹痛、腹部包块、黄疽“三联症”），B超、CT也不支持，故应该排除，首先考虑“腹膜后畸胎瘤”,治疗方面宜早期手术，以减轻对消化道的压迫。

xxxx住院医师：同意以上医师的分析，肝包虫的可能性几乎没有，因包虫病虽是我省广泛流行的寄生虫病之一，但患儿受感染的途径只有胎盘，即使通过胎盘在宫内感染，患儿才2. 5个月，那么以包虫囊肿每年平均生长4cm的速度来计算，根本不可能长那么大，故可不考虑。胎内形成的多囊肝可以考虑，但CT. B超均未见肝脏有什么异常，故也可以不考虑，同意“腹膜后崎胎瘤”的诊断，患儿呕吐时间较长了，应注意复查及纠正血清离子及酸、碱平衡紊乱，补足够的液体，必须尽早手术治疗。

xxx主治医师：这样小的婴儿腹部巨大肿块尚未遇见过，若无B超和CT辅助诊断，要确定诊断是十分困难的，因为要考虑的东西很多，如“肾母细胞瘤”、“肝母细胞瘤”、“肝多发性囊肿”、“多囊肾”、“海绵肾”、“胰腺实质性肿瘤或囊肿”、“腹膜后畸胎瘤”等，根据B超和CT检查，首先还是应该怀疑“腹膜后畸胎瘤”,同意大家积极准备手术治疗意见。

xxx主治医师：患儿出生才2. 5个月，进行性腹胀、呕吐，腹胀是因为腹内肿物逐渐长大，随之产生胃肠压迫症状，患儿发生呕吐，因患儿呕吐颇繁，怕误吸而发生化

学性肺炎，故原定的较有意义的上消化道乃至全消化道气钡造影不能进行，上腹肿物除大家说过的外，还可以有“胃囊状淋巴管瘤”、“肠系膜囊肿”等，胃囊状淋巴管瘤我们已遇到过几例，可以很大，多房，壁也可以钙化，因检查欠完备，故尚不能排除，而肠系膜囊肿活动度一般很大，光滑，对胃肠道产生压迫症状者较少，还是腹膜后畸胎瘤的可能性大，其次还有腹膜后神经母细胞瘤也可有不规则钙化，但质地很硬且很固定，除非侵透后腹膜，肠壁漫润转移，否则一般不会产生肠道梗阻症状，本人目前考虑：（1）腹膜后畸胎瘤，（2）胃多房性囊状淋巴管瘤。因患儿呕吐频繁，已不能进食，故应在积极支持的同时尽快手术治疗。

xxx医师：以前外科接触少，婴幼儿更少，对小儿腹部肿瘤知之甚少，本人曾从事B超诊断工作多年，从B超分析，混合性包块，有2个囊，分别为79 >< 74c.和81 X 71cm,有液性暗区，而CT报告有不规则钙化，通过对上述综合分析，畸胎瘤的可能性大，因孩子太小，症状较重，不能耐受更多、更复杂的检查，加之家长经济承受能力有限，宜尽早准备手术探查。

xxx主治医师：患儿入院前50天就出现进行性腹胀且伴呕吐，出现症状时小儿出生25天，推测肿物在出生时就已存在。B超揭示为混合性肿物，见有不规则钙化。这就说明畸胎瘤的可能性最大。因畸胎瘤组织来自三个胚层，可有牙齿、骨头、

毛发等，骨质可以在x线片上显示，因不成熟，故为不规则钙化，腹内钙化还可见于胎粪性腹膜炎，胎粪从穿孔之肠管中溢于腹腔内形成钙化，且可使肠管粘连成团，产生梗阻症状，也可发热，但x线腹部平片无肠管被肿物推挤至右下腹和粘连迹象，且胎粪性腹膜炎患儿吐出为绿水，本例患儿以呕吐吮入的`乳汁为主，不像小肠完全梗阻的表现，所以胎粪性肠梗阻墓本可以排除，可见钙化的还有腹膜后神经母细胞瘤，但多见于2岁以上的小儿，且多质硬，十分固定，一般不会到上部的中问部位，也多不发生肠道梗阻症状，就崎胎瘤而言，俄尾部、纵隔多见，其次为腹膜后。较少见有肝、脑、胃等部位的畸胎瘤，此例为男婴，卵巢畸胎瘤当然可排外。那么，最大可能为腹膜后崎胎瘤，做全消化道气钡造影有一定帮助，但患儿不能耐受，且有导致吸入性化学性肺炎之可能，故应积极准备手术探查，争取完全切除和解除肠道梗阻。

xxx医师：在墓层医院从未见过如此小的婴儿腹内有这么大的肿块，是一次很好的学习机会，在疾病的诊断中，首先应考虑常见病，故同意以上各位医师的分析，畸胎瘤的可能性大，应尽早手术治疗。

xxx医师：同意上述分析，赞成手术治疗，本人在墓层医院工作，从未遇见过，不失为一次学习良机。

xxx教授（总结）：就该婴儿腹部肿瘤的诊断及治疗，大家发表了很多很好的意见，涉及多个方面，是一次互相学习和交流的好机会，现谈一下个人的看法，供进一步讨论和诊治参考。

患儿2. 5个月，入院前50天（即出生25天）。家长发现患儿腹部进行性膨隆。伴呕吐，吐出为所吮乳汁，因无吐“绿水”史，且大便正常，故肠道本身肿瘤的可能性不大，而呕吐等不完全性梗阻的表现多考虑来直外源性压迫。体查时发现腹部巨大肿物，表现不光滑，有轻度触痛，较为固定，婴幼儿上腹部肿物来源较多的是：

1.肝脏：肝母细胞瘤、肝血管瘤、肝非寄生性多房性囊肿、肝包虫囊肿和泡状棘球锄病、肝放线菌病、肝畸胎瘤等，上述肝脏肿物都可以很大，产生压迫症状，中央有液化（囊性病变本身就产生这样的结果），可有囊性变，多房性，但肝脏肿瘤可完全排除，因CT. B超检查显示肝脏正常，故可不考虑，即肿物并非来自肝脏。

2.胆道：先天性胆总管囊状扩张症，婴幼儿自发性胆道穿孔等，囊肿可以很大，产生十二指肠降部明显的压迫症状及其他胃肠道压迫症状，我科前几个月曾收住并手术治疗3例（总共29例）。其中1/3为巨大囊肿。3月份手术治疗一25天胆总管自发性破裂形成假性囊肿并其中有多隔的患儿，B超检查结果同这例患儿相似。但那个小孩有过黄疽，与本例患儿有别。不能考虑。

3.胰腺；胰腺肿瘤，尤其是假性及真性囊肿，部位与本例患儿相似，多从胃小弯上方小网膜囊部位突出，可以很巨大，但B超、CT证实本例患儿胰腺正常。

4.肾脏：多囊肾、肾孟积水、Wilim's瘤等。本例患儿虽未行静脉肾孟造影，但B超、CT显示双肾正常。

5.胃：胃囊状淋巴管瘤，可以很巨大、多房性，产生压迫。我院共手术治疗本病3 例，其中1例《中华外科杂志》曾予以报告，本例患儿有可能，但质地较囊状琳巴管瘤硬些。胃平滑肌瘤或肉瘤：但患儿一般情况不是太差，入院后见呕吐咖啡色液一次，但如此巨大的平滑肌瘤或肉瘤少见，且小儿一般情况比这要差得多；胃畸胎瘤；为畸胎瘤的少见部位。可向胃内、胃外或呈哑铃状生长，胃内部分若表面粘膜破坏则可出血，胃外部分同肝、结肠等粘连，较固定，表面不光滑，活动度变小，因畸胎瘤，质地可稍硬，B超、CT可见混合性肿物，有不规则钙化，本利具备这几种条件，故为畸胎瘤的可能性大。

6.肠系膜肿物：一般光滑，活动较大，本病例与之有别（多为肠系膜肿瘤、纤维瘤等）。

7.腹膜后肿瘤：Wilims瘤、神经母细胞瘤、脂肪瘤、纤维瘤、畸胎瘤等。其中 Wi11ns瘤多见，但本患儿双肾正常；神经母细胞瘤一般硬且固定，生长迅速，多见于 2-6岁小儿；脂肪瘤、纤维瘤无囊性表现；腹膜后畸胎瘤有可能，CT见后腹膜是正常完整的，可能性就小了。

8.胎粪性腹膜炎：可以有钙化，但肠枯连梗阻的表现明显，吐“绿水”、肠扩张、蟠动受限，但本例小肠被羁押在右下腹，无粘连迹象，可不考虑。

9.肠肿瘤：如此巨大者必产生完全性梗阻，故不能考虑。

10.胃或肠重复崎形：虽可发现肿物，呈淮性，但不钙化。

综上述：本人考虑该患儿拟诊为：①胃畸胎瘤。②胃囊状淋巴管瘤。③腹膜后畸胎瘤（可能性小）。④右侧腹股沟斜茄。

治疗宜给：

1.积极全身支持，纠正脱水、电解质及酸碱平衡紊乱，给TPN,

2.若呕吐好转可行上消化道气钡造影，观察胃壁有无肿物（充盈缺报）等。

3.准备手术治疗，术中尽受设法切除肿物，因肿物和肠管粘连较紧，分破的可能性很大，故要作肠道准备。

4.手术中可经腹行右侧腹股沟斜病修补。

5.因患儿太小、肿物巨大，有切除不掉的可能，患儿耐受出血能力差，术中分离粘连时，出血较多甚至可急性大出血，有较大的危险，故一定要给家长讲清楚，取得谅解、配合并签字。

6.配好足够的血，术中要建立通畅的输液通道。

7.术中精细操作，采用播管全麻，术后胃肠减压保持通畅，给强有力的广谱抗生素，高营养（TPN）等。

8术后保持呼吸道通常，注意给吸氧、吸痰等，防止肺部感染。

记录 xxx

妇科住院病历范文第17篇

1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。

20XX年手术增多，药流也开始实施。我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。

2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。

3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。

根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。

4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。

今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。

5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。

今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。

妇科住院病历范文第18篇

在抗菌药物专项整治活动中，我院严格落实精神，严格按照上级主管部门要求，加抗生素管理处罚力度，先后两次组织学习，制动抗菌药物管理实施细则，加入到绩效考核当中，每月进行一次抗菌药物审查，门诊抗菌药物使用率住院抗菌药物使用率较去年有所下降。

为了更好的完成20__年工作，特制订工作计划如下：

一、在病案质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案质量关，在不断提高病案书写质量上下功夫，做好以下几点：

1、认真学习、执行《最新病历书写规范》，在日常工作中把好病案书写关，做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、明确病案室各岗位职责，协助医务科、临床科室保障归档病案质量。

二、业务学习及培训

1、20__年需要订阅《中国病案杂志》不断学习、更新业务知识，专业知识。

2、为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，希望医院能组织科室人员外出学习“电子病历、病案质量管理系统”及相关职能部门的数字化信息管理系统。

3、依二甲评审要求完善“病案追踪系统”，从而保证病案归还率。

三、人员需要

随着患者量的增加，病案量也逐渐在增加，为使科室能持续性发展，科室依据《评审细则》中对病案质量方面的要求，查找病案书写中的问题，我科急需一名有一定临床经验的指控医师。

为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。

妇科住院病历范文第19篇

病历书写规范试题

一、是非题

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)

9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)

二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。

A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。

A 、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。

A 、24 B、48 C、36 D、72

A 、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A 、1 B、2 C、3 D、4

A 、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字

A 、12 B、20 C、24 D、25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A 、24 B、48 C、72 D、12

三、填空题：

1、《山东省病历书写基本规范》（年版）共（九）章。

2、（病历）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（门急诊病历）和（住院病历）。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（病案）。

4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（完整、）、（规范）。

5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。

6（主要症状或体征) +（持续时光）。

7、会诊当天、输血当天、手术前（一）天、术后连续（三）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（三）天至少有一次手术者查看患者的记录。

8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的'医师主持、召集有关医务人员对（确诊困难）或（疗效不确切）病例讨论的记录。

9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。

10、（长期医嘱）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（临时医嘱）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。

12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。

13、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。

14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。

15、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。

16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。

17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。

18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；

20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。

四、简答题：

1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？

答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。

2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？

答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？

主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。

5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析

病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分；及时书写相关文书，贴合要求；完整周全记录；规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。

6、病程记录范围有哪些？

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录

7、出院记录资料包括什么？

资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

8、病历的价值有哪些？

反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基

妇科住院病历范文第20篇

医疗安全是医疗管理的重点。医务科对医疗安全工作长抓不懈，把责任落实到个人，各负其责，层层把关，切实做好医疗安全工作。

（一）继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育。

（二）加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度》，对于我院的医疗纠纷或医疗不良事件要进行责任追究，着重吸取经验教训。我院应对医疗纠纷的办法是：所在科室、医务科、院感科、医院四级把关，本着和谐的原则进行处理，一年来，未发生重医疗纠纷，无医疗事故发生。

妇科住院病历范文第21篇

一、填空题（每空1分，共30分）：

1。病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。[］

2。患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3。手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（）书写，应有（）审查签名。

4。手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

5。急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，

6。医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7。医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。

8。上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9。药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。

10。长期医嘱有效时光（）以上，医师注明（）时光后即失效。临时医嘱有效时光（）以内。临时医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：

1。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。（）

2。死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（）

3。户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（）

4。首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。（）

5。主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。（）

6。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（）

7。诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(）（）

8。如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（）

9。抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。（）

10。一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当

复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）

三、单选题（每题1分，共20分）：

1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）

A。医嘱离院 B。医嘱转院 C。医嘱转社区 D。非医嘱离院 E。其它

2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能

D。指出疾病发生、发展及预后 E。。文字精练、术语准确

3、病程记录书写下列哪项不正确（）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。每一天均应记录一次

D。各级医师查房及会诊意见 E。临床操作及治疗措施

4、有关病历书写不正确的是（）

A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次

C。危重病人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中

E。应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名

6、问诊正确的是（）

A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗

D。你觉得主要是哪里不适 E。腰痛反射到大腿内侧痛吗

7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A。科主任 B。经管主治医师 C。副主任医师 D。主任医师 E。住院医师

8、首次病程记录的时光要精确到（）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。不必记录时刻

9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）

A。 7天 B。 9天 C。 14天 D。 3天 E。 24小时

A。主诉 B。现病史 C。既往史 D。个人史 E。家族史

10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）

12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

14、患者子女健康状况应记录于（）

15-20题共用答案：

A。即刻 B。 6小时内 C。 8小时内 D。 24小时内 E。72小时内

15、首次病程记录完成时限（）

16、转入记录完成时限（）

17、抢救记录完成时限（）

18、有创诊疗操作记录完成时限（）

19、普通科间会诊完成时限（）

20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（）

四、多选题（每题2分，共20分）：

1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）

A。病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征

B。初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断

C。诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况

D。疾病诊断十分明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断能够记录“诊断明确，无需鉴别”E。诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施

2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）

A。上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。

B。新入院患者应有连续3天的病程记录。

C。对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，

D。中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。

E。术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。

3、告知范围：（）

A。病危病重的告知 B。各种手术、有创操作的告知

C。麻醉方式、风险等资料的告知 D。特殊治疗、特殊检查的告知 E。贵重药品、高值耗材的告知

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）

A。一级护理的病人 B。危重病人 C。病情可能变化的病人

D。当天术后的病人 E。医院内感染的病人

5、下列哪些资料应另立专页书写（）

A。会诊记录 B。麻醉记录 C。有创诊疗操作记录 D。术前讨论记录 E。出院记录

6、现病史资料包括（）

A。发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。伴随症状 C。诊疗经过及结果

D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。性别、年龄、职业

7、住院志的书写形式包括（）

A。入院记录 B。死亡病例讨论记录 C。 24小时内入出院记录

D。 24小时内入院死亡记录 E。再次或多次入院记录

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）

A。死亡时光 B。疾病的治疗 C。死亡原因 D。疾病的诊断 E。死亡诊断

9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（）

A。住院病历号 B。诊断 C。输血指征

D。输血前有关检查 E。医师签名并填写日期

10、出院诊断填写顺序的基本原则（）

A。主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后

B。严重的疾病在前，较轻的疾病在后

C。本科疾病在前，他科疾病在后

D。复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后

E。产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。

五、简答题（每题10分，共20分）：

1、出院记录资料包括什么？

2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？

试题答案

填空题 1。客观真实准确及时完整规范

2。手术操作 3。 24 即刻手术者第一助手术者

4。手术医师麻醉医师巡回护士 5。 10分钟即刻

6。近亲属 7。口头书面 8。2 1

9。口服肌肉注射静脉输注 10。 24小时停止 24小时一是非题：1。× 2。√ 3。× 4。× 5。√ 6。× 7。× 8。× 9。√ 10。√ 单选： 1。D 2。D 3。C 4。A 5。B 6。D 7。A 8。B 9。A 10。B

11。D 12。C 13。D 14。E 15。C 16 。D 17。 B 18。A 19。D 20。D

多选： 1。ABCE 2。ABCD 3。 ABCDE 4 。ABCD 5。 ABDE

6。ABCD 7。 ACDE 8。BCDE 9。ABCDE 10。ABCD

简答题：

1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）

2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：

（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。

（2）患者一般状况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。

（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。

（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。

妇科住院病历范文第22篇

1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。

2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。

尊敬的浦北县民政所领导：

您好！

我叫廖宗港，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。我家有4口人，老婆、我和两个儿子。我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。

目前尚未康复，仍在治疗之中。老婆潘静玉，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。我的儿子廖善利还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。大儿子现在也没有工作，只能帮别人做零工糊口。就这样，我家现在仅靠2亩薄地和大儿子做零工出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续治疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债二万多元。下一步该咋办？钱从哪儿来？我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。

在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我全家向组织上致谢。

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

周六早上，我和爸爸妈妈一起去了中国科大。在车上，我蹦来蹦去，就像一只活泼的小猴子，兴奋不已。

走进大门，首先看到的不是高大的教学楼，也不是茂密的树木，而是熙熙攘攘的人群，我仿佛就是人群中一粒小小的芝麻。

第一站我们来到了信息科学技术学院，里面都是研究机器人的。机器人为我们表演了舞蹈，它们的手脚十分灵活，可以和人类相媲美。机器人还会画画和讲故事，它们的才艺可真多啊！第二站我们去了生命科学院，我自己亲手只做了叶脉书签。先将一片煮好的树叶放在水里泡一会儿，用牙刷顺时针方向刷树叶，直到把树叶刷到透明为止。待叶片晾干后，染成自己所喜欢的颜色即可。最后我还领取到了护林证和小勋章，我要像护林家族一样保护身边的一草一木，保护我们的地球。

科大之行让我感触很深，从现在起，我要好好学习，像那些研究机器人的哥哥姐姐们一样为科技发展贡献自己的一份力量，我坚信，知识可以改变一切。我的周末就是这样快乐地度过的！

一般要求申请人提交推荐信（RL）、CV；个别学校要求个人陈述（PS），如澳科大。申博士学位课程则需要提交PS、RL、CV与研究计划。

1、关于申请文书是写中文，还是写英文。看具体申请学校与专业的要求，一般来说，英文授课的专业需要提交英文书写的申请文书，中文授课的专业可以提交中文或英文书写的申请文书。澳门大学多要提交英文书写的申请文书，其他澳门的学校一般没有限制。

2、关于推荐信。不需要太多，但是务必至少提供2封（哪怕申请学校只要求一封，你提交两封更有利于申请），澳科大可以提交最多4封推荐信。推荐人与推荐内容需要注重，具体可参考下面的具体介绍。

3、个人陈述、个人履历/简历、研究计划之类的书写。可以参考以下的详细内容。

4、一个小贴士：如果你的成绩单或工作/实习/科研经历中有很差的分数or不好的经历，建议说明其中的原因，做一些简单的阐述。

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妇科住院病历范文第23篇

1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。

2、配方发药：药剂

人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10％个人负担。

3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。

4、药房划价力求准确，误差不大于元，划价不准确，每份处方罚款元。

5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10％。

妇科住院病历范文第24篇

20xx. xx. xx. xx Am

今日xxx主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为：“该病例可以不做骨做穿刺，根据门诊检查结果，可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白血病’。病人出血倾向明显，内出血不能排除。虽然不是急性粒细胞性白血病，但也有发生DIC可能，应与实验室联系做有关DIC的检查。目前以抗感染、止血、化疗为重点，化疗可以选用 VIP方案（长春新碱、强的松），待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案。”xxx 主治医师的指示已执行。

医师签名：xxx

妇科住院病历范文第25篇

第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

第十八条入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

妇科住院病历范文第26篇

通过对“患者十大安全目标”的培训学习，科室人员在日常工作中严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；做到在实施任何有创诊疗活动前，实施者都要主动与患者或家属沟通，完善关键流程识别措施。

严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求，洗手的依从性和正确性均有很大提高。建立了病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、mzy有管理和登记制度，符合法规要求。

组织全科人员对实验室危急值进行专项培训和考试，提高了医务人员对危急值的认识，能做到接受危急值后及时处置，并在在病程中体现，定期检查危急值报告执行情况，分析原因，持续改进。认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度；做好基础护理。认真实施有效的压疮防范制度与措施；落实压疮诊疗与护理规范实施措施。定期检查并持续改进。

主动报告医疗安全不良事件，并对产生的原因进行分析，并提出改进措施。主动邀请患者参与医疗安全管理，药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应；告知患者提供真实病情和真实信息的重要性；护士在进行护理和心理服务时，告知如何配合及配合治疗的重要性。

通过今次培训，相信本院的医疗质量和医疗安全会得到一次全面的加强与提升。

一个月过去了，在妇产科的实习也结束了，终于松了一口气，但是下一个呼吸内科是怎样的，我又不得而知。没有去过大医院的人不会知道，妇科是怎样一个科室。四周的实习不算长，也不算短，也够做一些总结。

怀孕生子是件令一个家庭十分欢喜的事情，一个人住院生孩子，那些准爸爸，准爷爷奶奶外公外婆甚至是准姑姑准阿姨都会过来陪着。而生孩子的人又特别多，尤其是中国人比较喜欢龙，今年又是龙年，所以龙宝宝很多。走廊上满满的都是加床，以及每个床边都有一两个折椅，晚上家属陪伴。所以，这是妇产科第一个特点：乱。

当然，妇产科嘛，还有妇科，虽然是分在两个楼层，但其实是一个科室。妇产科的护士蛮辛苦的，因为病人多。妇科病人点滴比较多。妇科和产科都是手术比较多，产科是要生孩子，剖宫产的人比较多；妇科病房里的，多是子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢囊肿、宫外孕等，也大多都是排手术的病人。这样子的话，术前准备，术后护理，事情就多起来了。所以，忙便是妇产科第二个特点。

第三个特点就是脏。想想便明白。妇产科处理的都是女人私处的问题。护士在进行日常的护理中，经常要进行擦洗和冲洗。生完孩子的产妇会有恶露，气味很大。所以，可想而知。唯一比较好一点的就是，病人都是女性。所以不管是什么样的操作，都不会太尴尬。

当然，在产科可以见到很多新生的宝宝，宝宝是最纯洁的天使，看着这么多的小宝宝，心会变得软软的。

最后一周是在门诊。门诊不用上夜班。但是也不会闲着。主要是在产科，接待来做产检的准妈妈~~不同的人差异很大，包括肚子的大小，形状，妊娠纹等。妊娠纹真的很可怕，有些比较重，甚至大腿上都有。哎，好害怕~~万一这些斑祛不了。

在人流室待了半天，都是无痛人流。我想说，女生真的要好好保护自己。虽然做无痛人流，打了麻药也不会觉得痛，但是可能会造成其他问题，比如，不孕、宫腔粘连……在门诊，见到了很多阴道炎的患者，尤其是念珠菌性阴道炎，豆腐渣样的分泌物我一辈子都不会忘记。还是要呼吁广大女同胞，要做好个人清洁卫生，不要乱用什么洁阴的产品，清水是最好的了！

妇科住院病历范文第27篇

单选题：（每题：1分、共20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症

的可能

D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及

会诊意见

D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A，入院记录需在24小时内完成 B。出院记录应转抄在门诊病历中 C。接收记录有

理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写 E。手术记录凡参加

手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病

人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结

果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、

手术风险

D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）

A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记

录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次

抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先

的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹

清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（）

A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻 E。术后

24小时

9、问诊正确的是（）

A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里

急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）

A。7天 B。9天 C。14天 D。3天 E。24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A。科主任 B。经管主治医师 C。副主任医师 D。主任医师

E。住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

A。主诉 B。现病史 C。既往史 D。个人史 E。家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A。主诉 B。现病史 C。既往史 D。个人史 E。家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A。主诉 B。现病史 C。既往史 D。个人史 E。家族

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成

A。8小时 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时 E。6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程

A。3天 B。1天 C2天。D。4天 E。5天

17、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗状况总结。

A。每月 B。两月一次 C。由上级医师决定时光长短 D。

病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时光要精确到（）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。不必记录时刻

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。即刻

20、科简会诊一般应在（）小时内完成。

A。24 B。48 C。72 D。10分钟

多选题：(每题2分：共20分)

1、过去病史包括下列哪几项（）

A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。局灶病史

E，预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些资料应另立专业书写（）

A。会诊记录 B。麻醉记录 C。术前讨论记录 D。阶段小结 E。出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）

A。胃大部切除 B。胃癌手术 C。食道癌手术 D。患者病情较重难度大

的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）

A。一级护理的病人 B。危重病人 C。病情可能变化的病人 D。当天术后

的病人 E。医院内感染的病人

5、现病史资料包括（）

A。发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。伴随症状 C。诊疗经过及结

果 D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（）

A。入院记录 B。再次或多次入院记录 C。 24小时内

入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E。死亡病例讨论

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）

A。名称 B。型号 C。使用数量 D。厂家 E。

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）

A。疾病的诊断 B。疾病的治疗 C。死亡原因 D。死亡诊断 E。死

亡时光

9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（）

A。住院病历号 B。诊断 C。输血指征 D。输血前有关检查

E。医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（）

A。病历首页 B。病历记录 C。检查单 D。检查报告单

E。医学影像检查治疗

决定题：（每题2分：共20分）

1、医嘱资料前应空两格。

（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。

（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。

（）

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区

别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务

人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主

任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告

知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。

（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医

嘱。（）

10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。

（）

填空题：（每题2分：共20分）

1、手术记录应在（）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面资料应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

简答题：（每题5分：共20分）

1上级医师查房记录资料有哪些？

2、既往史记录的顺序和资料？

3、日常病程记录的资料有哪些？

4、出院记录治疗经过资料包括哪些？

病历书写规范测试答案

单选：

1。D 2。D 3。E 4。A 5。B 6。D 7。A 8。D 9。D

10。A 11。A 12。B 13。C 14。D 15。B 16 。A 17。 A 18。B

19。。 D 20。B

多选：

1。ABDE 2。ABCE 3。 ABCD 4 。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD 7。 ABCD

8。ABCD 9。ABCDE 10。ABCDE

填空题

1。24 手术者 2。2 48 72 3。交班医师 24 4。客观真实准确及时完整规范 5。3 10 6。病性诊断病位诊断 7。手术医师麻醉医师巡回护士 8。

姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史 9。红红职称修改时光 10。1/3

决定题：

1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√

妇科住院病历范文第28篇

你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

二〇一〇年一月二十二日

妇科住院病历范文第29篇

我严格要求自己，刻苦钻研，勤奋好学，做到了理论联系实际。在生活上坚持严谨的态度和良好的作风，养成了良好的生活习惯。为人热情大方，诚实守信，乐于助人，能与同事和睦相处，积极参加各项活动，不断的丰富自己的阅历。

在妇科的实习即将结束，在这一个多月的实习期间，我遵纪守法，遵守医院及医院各科室的各项规章制度，尊敬师长，团结同学，严格要求自己，努力做到不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。在此过程中我不断总结学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德妇科实习出科小结4篇。

我在本科室实习期间，遵守劳动纪律，工作认真，勤学好问，能将自己在书本中所学知识用于实际。在老师的指导下，我基本掌握了妇科一些常见病的护理以及一些基本操作，是我从一个实习生逐步向护士过度，从而让我认识到临床工作的特殊性与必要性。以前在学校所学都是理论上的，现在接触临床才发现实际工作所见并非想象那么简单，并非如书上说写那么典型，好多时候都是要靠自己平时在工作中的经验积累，所以只有扎实投入实习，好好体会才能慢慢积累经验。

妇科住院病历范文第30篇

病历书写规范考试题

一、决定题

1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（ × ）

2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责（√ ）

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（√ ）

4、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ × ）

5、所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（√ ）

6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ × ）

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√ ）

8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√ ）

9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ × ）

10、转科记录不能够代替阶段小结。（ × ）

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ × ）

12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√ ）

13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√ ）

14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度（ × ）

15、主诉书写字数应不超过10个字。（ × ）

16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（√ ）

17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别（ × ）

18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（√ ）

19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。（√ ）

20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ × ）

21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。（√ ）

22孙子女、外孙子女。（√ ）

23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。（√ ）

24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。（√ ）

25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断（√ ） 26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人（ × ）

27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字（√ ）

28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（ × ）

29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：2 15/30 （√ ）

30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ × ）

二、单选题：（每题1分）

1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ）起施行。

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

2、问诊正确的是（ D ）

A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括（ C）

A。再次或多次入院记录 B。 24小时内入出院记录

C。死亡病例讨论记录 D。 24小时内入院死亡记录

4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能 D。指出疾病发热发展及预后

5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）

A。主诉 B。现病史 C。既往史 D。个人史

6、现病史资料不包括（ C ）

A。发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。伴随症状 C。性别、年龄、职业 D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果

7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）

A。现病史 B。既往史 C。个人史 D。家族史

8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ）

A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次

10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）

A。家族史 B。现病史 C。既往史 D。个人史

11、既往史不包括下列哪一项（ C ）

A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。输血史

12、病历书写不正确的是（ D ）

A，入院记录需在24小时内完成 B。手术记录凡是手术者均可书写

C。接收记录有理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写

13、有关病历书写不正确的是（ A ）

A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次

C。危重病人的病程需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中

14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）

A。一级护理的病人 B。危重病人 C。病情可能变化的病人 D。以上都是

15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（ D ）医师书写。

A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ）天

记录一次病程记录。

A、1 B、2 C、3 D、5

17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B ）小时内完成。

A、24 B、48 C、36 D、72

18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）

A。手术者 B。第一助手 C巡回护士。D。麻醉医师

19、患者住院时光较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗状况总结。

A。每月 B。两月一次 C。由上级医师决定时光长短 D。病情稳定可不做阶段小结

20、首次病程记录的时光要精确到（ B ）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。不必记录时刻

21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ D ）内书写。

A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。即刻

22、科室间普通会诊一般应在（ A ）小时内完成。

A。24 B。48 C。72 D。10分钟

23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成

A。转入前 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时

24、下列哪些资料无需另立专页书写（ D ）

A。会诊记录 B。麻醉记录 C。术前讨论记录 D。阶段小结

25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出

现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名

26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（ D ）

A。胃大部切除 B。胃癌手术 C。食道癌手术 D。以上都对

27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（ D ）

A。名称 B。型号 C。使用数量 D。地址

28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（ B ）

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭

29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）

30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）

A。科主任 B。经管主治医师 C。副主任医师 D。主任医师

31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名

32、术后首次病程记录完成时限为（ D ）

A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻

33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后

（ B ）小时内据实补记，并加以注明。

A、即刻 B、6 C、8 D、24

34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）

A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（ A ）

A。死亡时光 B。疾病的治疗 C。死亡原因 D。疾病的诊断

36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1 B、2 C、3 D、4

37、入院记录应在多长时光内完成（ B ）

A。8小时 B。24小时 C。48小时 D。出院时

38、首次病程记录的时光要精确到（ B ）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。不必记录时刻

39、狭义的病案管理是指（ C ）

A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理

C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用

40、下方哪个不是病案信息的作用（ C ）

A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用

D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: （ B ）

A、DRG B、DRGs C 、PPS D、PPG

42、住院病历工作流程的第一步:（ B ）

A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室

43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责（ A ）

A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员

44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（ A ）

A 审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求

B 满足院内、外及社会需求，带给信息服务

C 带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理

D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间 C

A 1~2年 B 3~4年 C 5年以上 D 10年以上

46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C

A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性

47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（ D）

A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单

48、下列病案供应工作中是原则错误的有： D

A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应

B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应

C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页

D、负责对外友好医院的供应

49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D

A 由病案委员会讨论，医院领导做出决定

B 病案管理人员不得擅自决定销毁

C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门

D 一般最好以年度为界限进行销毁

50、《_电子签名法》于什么时光实施：A

A、4月1日 B、209月1日

C、4月1日 D、年9月1日

51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：A

A、14项 B、15项 C、16项 D、44项

52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B

A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏

未填写 D、术前小结资料不完整

53、计算实际住院天数正确的是：（ B ）

A、入院与出院日分别计算两天 B、入院日与出院日只计算一天

C、入院与出院日不计算 D、出院日期减去入院日期

54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（ B ）

A 按必须的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率

D 根据疾病的严重程度

55、医疗机构的住院病案保存期不得少于（ D ）

A B C 25年 D 30年

56、医疗机构的门诊病案不得少于（ A ）

A 15年 B 20年 C 25年 D 30年

57、病案库房建筑的耐火等级为：B

A 一级 B 一级以上 C 二级以上 D三级以上

58、病案库房的建筑原则不应是：（ A ）

A 方便 B 经济 C 适用 D 美观

59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：（ D ）

A 安置有火灾报警装置和消防设备 B 严禁吸烟和使用明

火 C 电源线路要经常检修 D 以上都对

60、最耐久的字迹材料是：（ D ）

A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水

三、填空题：（每题1分）

1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（九）章。

2、（病历）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（门急诊病历）和（住院病历）。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（病案）。

4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（完整、）、（规范）。

5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。

6（主要症状或体征) +（持续时光）。

8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（确诊困难）或（疗效不确切）病例讨论的记录。

10、（长期医嘱）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（临时医嘱）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。

13、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。

14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。

15、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。

16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。

17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。

18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

四、简答题：

1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？

答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。

4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？

主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。

监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。

5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析

6、病程记录范围有哪些？

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记

录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录

7、出院记录资料包括什么？

资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

8、病历的价值有哪些？

(责任编辑：素年)