脑卒中常见并发症该怎样处理？

脑卒中发生后容易出现一些并发症，其中以肩关节半脱位和肩手综合征较多见

1肩关节半脱位(GlenohumeralSubluxation)是脑血管病最常见的并发症之一，发病率高达60%~70%，好发于BronnstrumⅠ-Ⅱ期肌张力低下的阶段半脱位本身并不会造成肩关节疼痛，但它极易造成肩关节损伤进而引起疼痛，因此在治疗中应引起重视

(1)病因及发病机制肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成的球窝关节，肱骨头大，关节盂小而浅，有2/3的肱骨头位于关节盂之外，这虽然有利于肩关节进行各个方向大范围的活动，但却使肩关节的稳定性下降缺失的稳定性可以由肩关节周围强壮的肌肉给予部分补偿正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上前及外侧，这种向上倾斜的关节盂的结构在预防向下脱位中起着重要的作用，因为肱骨头向下移位时必须先向外侧移动当上肢处于内收位时，关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动地阻止了肱骨头的侧向移动，也就防止了向下脱位，被称为“肩关节的锁定机制”当上肢负重时，冈上肌加强了关节囊的水平张力；当上肢外展时，该锁定机制不再发挥作用由于上肢外展或前伸时，关节囊上部变得松弛，所以肩关节的稳定性必须由肌肉收缩来保障，维持关节的稳定几乎完全依赖于旋袖肌

造成偏瘫患者肩关节半脱位的原因尚不十分清楚，目前认为有以下几个方面:

1)肩关节锁定机制的丧失:脑卒中软瘫期，由于肩胛骨上提肌向上旋转的前锯肌及斜方肌等肌张力下降，在上肢自身重力的作用下，引起肩胛骨下移和向下旋转，关节盂向下倾斜，造成肱骨在体侧相对于改变了位置的肩胛骨而言处于外展位，破坏了正常的关节盂向上倾斜所提供的“肩关节的锁定机制”，使肱骨头向下滑动而产生半脱位

2)肩周围固定肌功能低下:以三角肌，尤其是冈上肌为主的肩关节周围起稳定作用的肌肉瘫痪肌张力低下被认为是造成肩关节半脱位的重要原因这些肌肉瘫痪后在上肢重量的牵拉下可产生肩关节半脱位

3)不恰当的护理:处于弛缓性瘫痪期的患者，在翻身坐起转移等的过程中，未给予肩关节适当的保护，甚至在辅助时牵拉患侧上肢，这也常常是造成肩关节半脱位的一个重要原因

(2)临床表现肩关节半脱位并非于偏瘫后马上出现，多于患者开始坐和站等活动后才发现早期患者可无任何不适感，有些患者当患侧上肢在体侧垂放时间过久时可出现下坠的不舒服感或疼痛，这种疼痛可以在上肢被支持或被上举时得到缓解或消失查体可见:三角肌冈上肌冈下肌明显肌肉萎缩，关节囊松弛，肱骨头向下移位，呈方肩畸形，关节盂处空虚，肩峰和肱骨头之间可触及明显的凹陷从后面看，肩胛骨沿胸壁下移，向下旋转，靠近脊柱，肩胛下角内收明显并且比另一侧低肩胛骨的内侧缘被拉离胸壁，成为“翼状”肩胛

(3)检查方法

1)触诊检查:患者取端坐位，躯干保持稳定，双上肢自然下垂于身体的两侧治疗师用食指触摸肩峰和肱骨头上方之间的凹陷，以横指宽为单位进行判定，记录为半横指一横指一横指半等注意评价时应对双侧肩关节进行比较

2)X线检查:

①检查体位:患者取坐位，双上肢自然下垂，掌心朝向体侧

②投照方法:X线管中心高度与锁骨外侧端的上缘一致，中线与肱骨头中线一致，管球向足侧倾斜15°，距离为1m在相同条件下分别投照双侧上肢，测量肩峰与肱骨头之间的间隙，双侧比较

(4)诊断标准

①肩峰下可触及凹陷；②两侧肩关节正位片上病侧肩峰与肱骨头之间的间隙大于14mm，或病侧与健侧相比，病侧肩峰与肱骨头之间的间隙大于健侧10mm或以上

(5)治疗

1)治疗目的:

①纠正肩胛骨的位置以恢复肩关节原有的锁定机制

②刺激肩周围起稳定作用的肌肉的活动及张力

③在不损伤关节及其周围结构的前提下保持肩关节无痛性的全范围的被动活动度

④在治疗和护理的过程中保护易受伤的肩关节

2)治疗方法:

①纠正肩胛骨的位置:纠正肩胛骨的位置重点是抑制使肩胛骨下沉后撤和向下旋转的肌肉的肌张力，增加肩胛骨的活动性治疗师可以通过手法向需要的方向活动肩胛骨向偏瘫侧翻身和肘伸展位负重向两侧转移重心等方法来解除肩胛骨的痉挛状态，纠正肩胛骨的位置之后，要进行肩胛骨主动运动的训练，增强肩胛骨的活动性例如:患者取仰卧位，肩关节90°屈曲，肘关节伸展，做上肢向上去够天花板和向下返回原位的动作，完成肩胛骨的内收外展运动；或患者取坐位，双手十指交叉，双上肢在身体前面下垂，做双侧的耸肩动作，完成肩胛骨的上提与下制运动

②刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉:所有刺激上肢运动功能恢复的方法，如滚筒运动和桌面擦拭运动等均可用于激活肩关节周围起稳定作用的肌肉，通过患侧上肢负重对上肢关节的挤压，反射性地刺激肌肉的活动，是非常有效的方法另外，治疗师可以利用手法进行关节挤压，刺激肩周肌肉的活动，具体方法是:患者取坐位，双上肢自然下垂，治疗师用双手环握住患者的上臂，向上进行关节挤压的同时使肩关节外旋，再使肩关节内旋恢复原位，反复数次后肱骨头就可能被拉回到关节盂内

③维持肩关节无痛性的全范围的被动活动度:肩关节半脱位的患者容易出现肩痛和关节活动受限，所以维持关节无痛的全范围的活动度十分重要在治疗活动中治疗师要注意，一旦出现疼痛应立即减小活动度或改变支持的方法，矫正肩胛骨的位置并充分支持肩关节通常能使问题迎刃而解

④保护易受伤的肩关节:在治疗和护理的过程中，应注意保护肩关节不仅在被动活动上肢或进行其他治疗性活动时必须避免引起疼痛而且在帮助患者在床上移动或转移到轮椅上时也要保护好肩关节，避免引起疼痛，坐位时应对患侧上肢给予支持，坐在轮椅中时多建议使用轮椅桌对吊带的使用争议较大，不仅吊带的有效性值得怀疑，而且吊带的使用还可能会产生许多不利的影响，概括起来包括:

a加剧患者对患侧上肢的失认，使患侧上肢从全身运动中功能性分离

b加重或强化了患侧上肢的痉挛模式

c阻碍了因身体姿势或平衡受破坏时，患侧上肢所产生反应动作的能力

d在步行中，妨碍了患侧上肢代偿性摆动

e阻碍了正常感觉的输入

f由于制动或压迫，不利于血液与淋巴液循环

2肩手综合征(shoulderhandsyndrome，SHS)又称“反射性交感神经性营养障碍”

(rexflexsympatheticdystrophy，RSD)，是脑血管病后常见的并发症，多见于脑卒中后1~3个月内，发病率约为125%~320%其典型的表现是肩痛患手浮肿和疼痛，皮温升高，消肿后手部肌肉萎缩，甚至挛缩畸形

(1)病因及发病机制肩手综合征的发病机理尚不十分清楚，目前认为有以下几种可能:

1)交感神经系统功能障碍学说:交感神经支配血管运动系统和皮肤腺体，当受到疼痛脑部病灶情绪变化等因素的刺激时会出现血管运动系统和皮肤腺体功能紊乱，从而导致局部瘀滞性充血水肿

2)肩-手泵功能障碍学说:Moberg认为肩手的血液回流有赖于肩泵和手泵，而肩泵和手泵的动力来自肌肉的收缩活动，瘫痪后肌肉活动减弱或消失，血液回流缺乏动力，因而造成上肢远端的水肿

3)腕关节持续屈曲受压:患者卧床或坐在轮椅里时，可能未注意到腕关节处于过度掌屈位，血管造影证明，过度的屈腕可使血液回流受阻当患者坐在轮椅中时，因为他的体重向患侧倾斜，会进一步压迫腕关节而使静脉回流更加受阻

4)腕关节过度伸展:在治疗中，患者的腕关节可能被无意地超越了正常关节活动范围，因而损伤关节及周围组织

5)静脉输液:急性期需静脉输液时，不少护士喜欢用患手背静脉输液以解放健手，如果输液时液体渗入到周围组织中，就会发生明显的水肿

6)患手意外损伤:如向患侧跌倒时损伤患手接触过热容器烫伤等均可导致患手水肿

(2)临床表现及分期Ⅰ期:患者的手突然出现肿胀，很快发生明显的运动受限，水肿以手的背部最为显著，通常向近端止于腕关节，皮肤皱褶消失，触及患手有柔软感及膨胀感；手的颜色发生改变，呈橘红色或紫色，特别是当患臂垂于体侧时更明显；患手皮温较健侧高，有时有潮湿感，指甲变得苍白不透明；患侧肩关节和腕关节疼痛，关节活动范围受限，特别是前臂旋后和腕关节背伸掌指关节屈曲明显受限，看不到掌指关节处的骨突起，手指外展严重受限，近端指间关节僵硬膨胀，几乎不能屈曲，也不能完全伸展，远端指间关节伸展，不能或几乎不能屈曲被动运动易引起剧烈疼痛是肩手综合征的一大特点，Ⅰ期一般持续3~6个月，这个阶段如积极治疗常常可以改善症状并控制其发展，未及时治疗的患者中，有些逐渐自愈，有些则很快转入第Ⅱ期

Ⅱ期:肩痛和手的水肿减轻，患手皮肤和肌肉明显萎缩，常可出现类似Dupuytren挛缩样手掌腱膜肥厚，手指的关节活动受限越来越明显，X线透视可见患手骨质疏松样变化，肉眼可看到在背侧腕骨之间及与掌骨连接区域出现坚硬的隆起

Ⅲ期:水肿和疼痛可完全消失，但关节的活动性则永久丧失，固定于一种典型的畸形状态，表现为:

①腕关节掌屈并偏向尺侧，背屈受限，腕骨上的隆起更加坚硬和明显

②前臂旋后严重受限

③掌指关节不能屈曲，拇指和食指间部分萎缩并且无弹性

④近端和远端指间关节固定于轻度屈曲位，即使能做屈曲也是在很小的范围内

⑤手掌变平，大小鱼际肌明显萎缩

(3)诊断目前肩手综合征尚无统一公认的诊断标准上田氏认为脑卒中患者如存在肩痛上肢及手指肿胀，无论有无手指疼痛，即可诊断为肩手综合征不过应排除局部外伤感染周围血管病等所引起的浮肿

(4)预防预防肩手综合征的重点在于避免所有引起水肿的原因注意患者上肢和手的正确位置的摆放；当患侧上肢进行肘伸展位的负重训练时要格外小心，避免腕关节的过度背屈；尽量避免在患手上做静脉输液；避免患侧上肢尤其是手部的外伤

(5)治疗在肩手综合征的早期，刚刚出现水肿疼痛和活动范围受限时就采取积极的治疗，能够获得最好的效果即使在数月之后，如果仍有炎症反应疼痛和水肿，治疗也可能是有效的一旦发生了挛缩固定，各种方法几乎都没有任何效果治疗的主要目的就是尽快地消除水肿，减轻疼痛和僵硬

1)体位摆放:保持良好的卧和坐姿，卧位时可将患侧上肢适当抬高，坐位时，把患侧上肢放在身前的桌子上，当患者坐在轮椅里时，建议使用轮椅桌，避免患侧上肢和手悬垂在身体外侧甚至轮椅外侧

2)避免腕关节屈曲:为了改善静脉回流，可佩戴小型腕上翘夹板支持腕关节，使腕关节24小时保持背屈位夹板一直佩戴到水肿和疼痛消失手的颜色正常为止

3)主动运动:在治疗中应尽量要求患者进行主动运动，因为肌肉收缩可以起到泵的作用，促进静脉回流从而减轻水肿可以刺激患侧手臂随意运动的活动都可以应用，但在疼痛和水肿消除之前，应避免进行肘伸展位的负重训练

4)被动运动患侧上肢和手指的被动运动对防治肩手综合征可以起到积极的作用

这些活动应非常轻柔的进行，避免引起疼痛，实际上，任何会引起疼痛的活动和体位都应避免所有活动均可在患者仰卧位患侧上肢抬高以利于静脉回流的状态下进行

5)向心性加压缠绕手指(图4-4-57)是一种简单安全经济且非常有效的治疗方法

图4-4-57向心性加压缠绕手指

治疗师用一根直径1mm~2mm的长线绳从手指远端向近端缠绕首先缠绕拇指，然后再缠绕其他手指，最后缠绕手掌直到腕关节以上缠绕时先将绳子的一端对折做成一个小环，然后从远端快速有力不留间隙地向近端缠绕至指根，缠完后，立即从指端绳环处拉开缠绕的线绳

6)冰疗治疗师将患者的手浸入加入冰块的冰水中，冰与水的理想比例为水占三分之一，冰占三分之二，这样的温度即便于手的浸入，而且冰的不断融化使水温保持冰冷

分3次泡手，两次浸泡之间有短暂的间隔，治疗师应与患者的手一同浸入，便于确定浸泡的耐受时间

7)皮质激素类口服治疗

8)交感神经阻滞

你好!,　　1,疼痛是肩周炎最突出的症状初始疼痛症状往往较轻,常因天气变化或劳累而引发,逐渐发展为持续性疼痛,尤其是在肩关节内旋,后伸,上举,外展等运动时更为明显,甚至剧痛难忍,　　2,在休息时疼痛症状也会加重,尤其是夜间睡眠时,严重者可夜不能寐,不能向患侧压肩侧卧,3,肩关节活动受限一般发生在疼痛症状明显后的3-4周,起因为疼痛,肌肉痉挛等之后关节囊,韧带等软组织粘连,挛缩,导致肩关节明显僵硬,　　4,肩周炎之前一般均有数周至数月的肩部疼痛和关节功能逐渐降低的病史,约有1/5的病人曾有肩部或上肢的轻微外伤隐匿起病,逐渐发展特点是肩周炎早期临床特点之一,　　穴位揉摩肩周炎穴位按摩 :按摩手三里用左手拇指腹按住右手三里穴 ,揉动 1分钟 ,换左手 ,每日 3次按摩印堂穴用食,拇指按住该穴 ,旋转揉动 ,每次 1分钟 ,每日 3次,　　捏压患处 :用右手拇,食指捏住压痛点 ,用力深压 ,并向前后左右揉动 1分钟 ,然后用同样的方法捏右肩每日 2次,　　功能锻炼 :1,抡拳左右肩关节划圈抡动15圈 2,耸肩双手叉腰 ,上下前后缩头耸肩 ,每次 15下 3,揪耳廓两手交叉揪住耳廓 ,连揪 15下 4,举手十指相挟 ,手心向上,举过头顶 ,上下前后摇动 30下 5,展翅双臂平抬成飞翔势 ,上下扇动 30下 6,托头两手插入脑后 ,手心向上十指相挟 ,向上托头 20下 7,晃肘两臂同时抱肘 ,上下左右晃动 30下早晚各一次

6个月前肩部有隐痛，打乒乓球后，痛感加重。最近一周睡觉时也感到肩膀不适，然后发展到有酸胀感，并有筋连到颈部酸痛。坐久了，就难受。

航空总医院骨科张智海：肩周炎的可能性最大。

以肩部逐渐产生疼痛

，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重，致一定某种程度后逐渐缓解，直至最后完全复原为主要表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症。肩周炎是以肩关节疼

痛和活动不便为主要症状的常见病症。本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的

功能活动。据临床观察，医院常用药合盛堂宗予以治疗，本病早期肩关节呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展为持续性疼痛，并逐渐加重，昼

轻夜重，肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。本病女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。多为中、老年患病。 逐渐出现肩部某一处　　肩周炎痛，

与动作、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳

头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肱骨。肩周炎的患者主要有以下的一些表现：

　　(1)肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样

痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜

重为本病一大特点，多数患者常诉说后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧，此种情况因血虚而致者更为明显;若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。

　　(2)肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显，随着病情

进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，当肩关

节外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后

伸时不能完成屈肘动作。

　　(3)怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。

　　(4)压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。

　　(5)肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，

出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均

可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。

　　(6)X线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松

，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。理疗 选用超短波等高频电磁疗法，每日1次，10天为1疗程。可起到消炎、镇痛、解痉、改善血液循环、松弛肌肉的作用。

　　6、功能锻炼 功能锻炼对肩周炎的患者来说十分重要。“医三分练七分”，应 鼓励患者多做肩关节的运动，特别是适当做大幅度的运动，对预防肩关节的粘连，肩部软组织的拘紧、挛缩，大有好处。