颈部创伤的治疗方法有哪些？

1急救处理颈部开放性损伤的主要危险为出血、休克、窒息截瘫及昏迷等。急救处理应执行创伤复苏的ABC原则，即首要注意气道(airway)出血(bleeding)和循环(circulation)状况，挽救生命，减轻病残。

(1)止血：颈部开放性损伤常伤及颈部大血管，出血快而多是颈部损伤最重要的致死原因

①指压止血法：用于颈总动脉紧急止血。以拇指在胸锁乳突肌的前缘，齐环状软骨平面，向第6颈椎横突施压，可闭合颈总动脉。亦可将手指伸入伤口内紧压出血血管。

②臂颈加压包扎止血法：用于单侧小血管出血。将健侧上肢举起贴于头侧。以举起的手臂为支柱将举起的手臂和颈一起加压包扎(图4)此法不致压迫呼吸道，有压迫止血作用。加压包扎止血时切不可单独将绷带围绕颈部加压包扎，以免压迫呼吸道，造成呼吸困难。小血管出血，亦可采用填塞止血法。

③加压包扎：颈部大静脉破损时，应立即加压包扎。因为颈部大静脉与筋膜密切相连，静脉破裂后，破口不能闭合反而张开。当吸气时胸腔负压可将空气吸入静脉破口中，发生空气栓塞。故伤后应立即加压包扎，严密观察患者的呼吸情况。

注意：初步处理时，忌用止血钳盲目钳夹止血。特别是颈总和颈内动脉出血时，盲目钳夹会导致同侧大脑供血不足。此外，出血点不明时切勿盲目钳夹止血因易损伤颈部重要的血管、神经等造成不良后果。

④手术探查：初步处理无效，须立即手术进行气管插管术及颈部切开探查术止血。有作者认为，颈部大血管损伤的处理，可按颈部3区分别对待。

A血流动力学不稳定者，病情危急，无论损伤何区，均需即刻手术探查止血

B血流动力学稳定者可行选择性处理：Ⅰ区邻近胸腔，Ⅲ区邻近颅底，解剖复杂，处理较难，多需辅助检查(血管造影、内镜检查等)确定损伤部位和性质，决定手术进路和措施。Ⅱ区损伤，以往多采取立即手术探查血管，由于阴性率较高，近年主张亦行选择性处理，效果较好。

(2)抗休克：紧急止血是抗休克最重要的前提。

①出血虽已止住，但因失血过多，出现或即将出现休克时应立即测量血压。收缩压低于120kPa(90mmHg)，脉搏高于100次/min应考虑休克的存在。应迅速双侧静脉输液。给予乳酸林格液2000ml，一般可使丢失10%～20%血容量的成年人恢复血容量。严重血容量降低、重症休克或婴幼儿休克及原有肝脏功能损害者，可改用碳酸氢钠林格液或碳酸氢钠与等渗盐水的混合液，或葡萄糖加碳酸氢钠溶液。

②严重血容量不足或中等血容量不足，而有继续出血者，必须加输全血，使血红蛋白达到100g/L以上，以维持正常血容量及重要器官的生理功能。然后继续输入平衡电解质溶液。

③动脉输血能迅速恢复血压，对大量失血性休克者确为有效的方法。

④其他：如给予吸氧、镇痛、镇静、保暖和头低位等。

(3)解除呼吸困难：颈部开放性损伤时必须密切观察呼吸情况。呼吸困难时立即采取有效通畅措施。

①排除气道异物：用吸引器或注射器抽吸口腔、喉咽或喉气管破口内的血液和分泌物等。如发现异物，应立即取出。

②防止舌后坠：舌后坠者，应用舌钳将舌体牵出口外或托起下颌骨，或插入通气管，以解除呼吸困难。

③气管插管与断端缝合：喉气管破裂时，可经破口处暂时插入气管套管，或适宜的塑料管和橡皮管等如喉气管断离应立即将向下退缩的气管向上拉起并作暂时缝合固定，在断口内暂时置入适当的管子，以维持呼吸道通畅

④低位气管切开：待患者运抵有条件的医疗机构后，应立即进行低位气管切开术，以免伤口内长期置管，造成喉气管瘢痕性狭窄。

⑤环甲膜切开：在紧急情况下也可作环甲膜切开术，插入气管套管或塑料管橡皮管等以暂时解除患者呼吸困难。待情况稳定后，再行低位气管切开术。

此外，Mosher急救管，麻醉喉插管或气管镜，如能迅速插入，可有效解除呼吸困难，但有些颈部开放性损伤的喉腔黏膜或颈部软组织高度肿胀，或颈部有大血肿，无法仰头致不易插管，此时须立即施行紧急气管切开术或环甲膜切开术。

若呼吸道通畅后，仍有呼吸困难，应想到气胸或血胸的可能，需立即进行胸部检查及处理。

⑥急症喉部探查术：颈部开放性损伤波及喉部，应视情况行急症喉部探查术及低位气管切开术

A喉部探查术适应证：呼吸道阻塞和颈部皮下气肿进行性加重者;喉腔内可见大块粉碎撕裂的喉软骨片者;喉软骨塌陷或骨折致喉部严重变形;双侧喉返神经损伤者。

B气管切开的作用：解除呼吸困难，创造抢救和进一步诊断治疗的机会避免死亡;若发生突然窒息(如血液或血块进入呼吸道)时，易行紧急处理，减少上呼吸道无效腔;易于呼吸道分泌物经短路(气管套管)无阻碍地咳出，或经气管套管抽吸，减少颈部感染和气肿发生的几率;方便有效的给氧;减轻咳嗽时的气道内压力，减小伤口的缝合张力，促进伤口愈合，防止破裂;促进伤喉的休息和功能的恢复。

(4)头部制动：如有颈椎疼痛、压痛、血肿或畸形应想到颈椎损伤(骨折和移位)的可能性。若患者高位截瘫，说明脊髓受到损伤。急救时切忌伸屈和扭转头颈;搬运时用双手托起肩部和头部;静卧时应去枕平卧或俯卧，头部两侧应置沙袋等

忌行气管切开术麻醉喉插管和内镜手术。必须时，应在不仰头的情况下施行。

(5)昏迷的处理：昏迷提示合并有颅脑损伤或失血过多应立即急救，并请神经外科及内科医生协助处理。

(6)异物的处理：在急救时一般可以不取出伤口内异物，除非异物造成呼吸障碍而且又容易取出还须注意取出异物是否会发生再度大出血如有出血可能可留待手术处理时再摘取异物。

(7)合并伤的急救：头面、胸腹、四肢损伤一并予以急救，并请外科医生协助。

急救场所的抢救设备有限，患者经初步处理即应迅速转送到有条件的医疗机构，以便更好地作进一步处理。为了避免血液、唾液呕吐物吸入呼吸道，造成呼吸困难，在运送时，应将头部转向患侧，亦可采取俯卧位若患者昏迷或下呼吸道分泌物较多，应行气管切开术后再转诊但颈椎骨折者，气管切开要特别慎重

2一般手术处理

(1)清创缝合术：未伤及颈部重要结构者，应行清创缝合术。

①清创止血:以无菌纱布塞住伤口，用无菌肥皂水及生理盐水洗涤伤口周围的皮肤(图6A)。更换手套和无菌布单后，经创缘外皮肤注射l%普鲁卡因溶液作浸润麻醉，用无菌生理盐水洗涤伤口并仔细检查伤口。已丧失活力的组织，可予切除(图6B)。但对重要结构组织的切除应慎重。仔细寻找出血点，尤其是潜在的出血点，予以结扎。以防休克纠正后，因血压恢复，或术后换药、咳嗽、血块感染等，再度诱发活动性出血，甚至大出血。

②取除异物：对创口内异物原则上应及时取除，这是减少并发症和病死率的关键。异物的存留，不仅增加了伤口的感染几率还会进一步损伤颈部的重要结构。取除异物需结合术前检查和术中所见，对其位置、大小和形状等，进行深入的检查和研究，拟定安全取出的方法和步骤后再行取除。

③创口缝合：

A污染不严重的伤口经仔细探查和修复，可以缝合关闭：充分清洗伤口，将肌肉断端拉拢，予以缝合;缝合皮下组织及皮肤在缝合创口的低处放入橡皮膜条或卷烟式引流条;术后配合应用抗生素。

B有明显感染的创口，必须敞开换药：去除伤口的脓性分泌物，清洗伤口后盖上凡士林纱布块及敷料结束手术。术后每日用呋喃西林液或抗生素换药，使创口肉芽由底部逐渐向外生长。待创口长平后植皮或任其上皮化，或予二期缝合。

(2)颈内重要结构损伤的处理：颈部大血管、重要神经、喉气管和咽食管等重要结构的损伤，常发生危险的并发症，使病死率增加因此必须及时予以恰当的处理。

①喉气管损伤的手术处理：诊断明确后及早在全麻下(必要时采用喉气管插管麻醉)进行清创缝合。

A软骨缝合：喉气管切割伤多系横切口，可采用吸收缝合线(4-0号铬制肠线)或Dexon缝线，将喉气管破口的外软骨膜缝合如软骨只有一处被横行切开，并无碎软骨片，则只需将外软骨膜间断缝合，软骨和黏膜即可对合复位，良好固定。若软骨切口较大，只缝好软骨膜不能很好地对合固定切断的软骨则可用极细不锈钢丝(28号)，将软骨钻几个小孔，对准缝合固定。如软骨系粉碎性骨折，不可随便取出软骨碎片，必须很好地复位、缝合和固定

B放置喉扩张管：为了预防喉气管瘢痕性狭窄复位后要放置喉扩张管。

喉扩张管(喉模)可用刺激性较小硅橡胶管制成。术中根据需要修成一定的形状，通过气管切开口，送入气管和喉腔放在喉气管腔的适当位置然后将穿过喉扩张管下端的细不锈钢丝拴在气管套管上以固定之。

摘取喉扩张管时，先剪断拴在气管套管上的钢丝，然后在直接喉镜下，用钳子钳住喉扩张管抽出。

手术时也可将喉扩张管置于喉气管腔内适当的位置，再把软骨碎片很好地对合复位，以4-0号铬制肠线或Dexon缝线将外软骨膜缝合。如喉气管破口较大，管壁缺损较多，放置喉扩张管后，可以松松地把软组织缝拢一些，再用邻近可利用的肌肉组织或甲状腺覆盖，并用缝线固定。最后缝合断裂肌肉、皮下组织和皮肤置橡皮膜条或卷烟式引流于缝合伤口的最低处予以包敷，结束手术。

C严重污染化脓创口的处理：对于严重污染化脓的创口，修复喉气管破口后，可用肌肉或甲状腺盖在缝合破口处，并予以缝线固定。颈部伤口让其敞开，不予缝合，术后每天用呋喃西林液或敏感的抗生素换药待其逐渐愈合。

D会厌软骨被切断如有黏膜联系在一起，可用28号不锈钢丝缝合软骨l～2针，使之复位，并用4-0铬制肠线或Dexon缝线间断缝合黏膜如会厌软骨已被切断有根蒂相连，可间断缝合软骨及破损黏膜即可。

缝合软骨片时多使用三角针和28号不锈钢丝。一般青年人和中年人的软骨尚未钙化，可以用三角针缝合。老年人的软骨已钙化，须用05mm直钻头钻孔然后穿好钢丝用钳子钳住。待全部钢丝穿好以后再行打结。

E气管大缺损的处理：大缺损可用皮片或筋膜包在喉气管扩张管表面，置入缺损处，环状软骨前壁和气管前壁缺损过多，可用自体软骨片或带蒂方骨片进行移植修补。如气管完全切断退缩要将气管上、下端游离后拉拢，进行对端吻合。

F穿入伤手术：如系颈部穿入伤，喉气管损伤诊断一经确定，就应及早在局麻或气管插管麻醉下切开颈部查明损伤，予以修复。可采用颈中线纵行切口，或通过甲状软骨中点作一微弧形横切口，即沿皮纹切开，术后切口瘢痕不明显。无论采用何种切口可不切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，在游离皮下组织以后向两侧拉开，使手术野宽敞。缝合喉气管软骨和置放喉扩张管都很方便。

喉气管破口的修复很重要应该做到细致牢靠，使气体和分泌物不能外漏防止并发症的发生，使术后迅速痊愈

(2)咽食管损伤的手术处理：手术前放入鼻胃管不仅可以供给营养，且对辨认和查明咽食管破口很有帮助，若术前未能插入鼻胃管可在手术开始时或术中，插入鼻胃管

A咽食管破口的初期缝合：最好用细铬制肠线或Dexon缝线作黏膜外横行缝合以免术后形成狭窄。黏膜外缝合后，嘱患者作吞咽动作，吞咽时如缝合处漏气或唾液必须加缝几针，直至不漏为止。特别长的纵行食管破口，才可用纵形缝合。

B咽食管肌层的缝合：为了防止咽食管内容物漏入颈部伤口，对咽食管肌层也要予以仔细缝合，还可用邻近的结缔组织或其他肌肉或甲状腺盖在缝合破口处，并予以缝线固定，以加强破口修复的机会。咽食管损伤时间较长的，也要予以缝合，并引流伤口。

如咽食管破口很大，无法进行初期缝合时，可用细肠线松松地间断缝合几针将破口适当地拉拢。如能愈合最为理想;若不能愈合，也希望破口尽量变小，日后也较易修复。颈部伤口可让其敞开以便充分引流，有利于破口愈合。已感染化脓的伤口，也应修复咽食管破口，将颈部伤口敞开。如咽食管破口修复成功则颈部伤口也会慢慢地愈合。

C食管断离的处理：食管完全切断退缩者，必须将食管上、下端游离予以对端吻合。

D创口引流：咽食管损伤易并发颈部和纵隔感染，常由于手术修复不妥或颈部引流不畅等原因所致。所以，颈部伤口充分引流是修复成功的关键，否则，将造成颈部和纵隔严重感染，甚至死亡必要时，缝合切口的两端都要放置引流条，但须注意引流条不能放置在咽食管破口修复处，以免影响修复处的愈合。

(3)胸导管损伤的手术处理：颈部伤口有乳糜液漏出时，提示有胸导管损伤，须立即加压包扎。

①清创缝合：清创缝合时，需查明乳糜液漏出的破口或断离情况将胸导管破口处的远近两端，予以丝线结扎这是最可靠的处理。结扎胸导管后，不致发生后患，因其与右侧淋巴管间有许多交通支且有许多淋巴静脉通道如系颈部穿入伤，在颈部切开探查术时，也要仔细寻找乳糜液漏出的部位，予以同样处理。

如经上述处理乳糜漏复发者，需再度开放颈部伤口再行结扎止漏术前15min嘱患者进食含脂肪的饮食或适量脂溶性染料，术中即可见到涌出的乳白色液体和染料有助于胸导管破损处的辨认。

②乳糜胸处理：发生乳糜胸时需进行胸腔穿刺抽液，必要时作闭式胸腔引流无论是颈部乳糜瘘或是乳糜胸可发生长时间多量乳糜液漏出，患者常有严重脱水和消瘦，应积极处理，每天给予足量静脉输液补充电解质蛋白质及脂肪。如患者能够进食，应给予高脂肪、高蛋白饮食。

(4)甲状腺损伤的手术处理：甲状腺破损的主要问题是顽固性出血难以止住，有时可形成颈部大血肿，压迫呼吸道，引起呼吸困难，甚至死亡应立即止血，将破碎的甲状腺切除，予以贯穿结扎。如左右两叶甲状腺均有破损出血，可均予切除，将甲状腺峡留在原位，一般不致有甲状腺功能不足或黏液性水肿出现。如甲状腺破损严重，界限模糊不清，出血难以止住，切除破损甲状腺又无法进行，此时可以压住颈外动脉，减少出血，立即找到甲状腺上下动脉，予以结扎方能止血。虽结扎两侧上、下甲状腺动脉，亦不致发生甲状腺坏死。

(5)唾液腺损伤的手术处理：一般可进行缝合若破口内有明显腺管可见，则应结扎。如下颌下腺破损严重，难于修复，或修复后有造成唾液瘘的可能时，可将下颌下腺切除一般唾液瘘在3个月之内可自行封闭，如长久不愈则可考虑行瘘管切除术或修复术。伤及腮腺总管者较少见，如已断离，需用小塑料管自口腔内插入腮腺总管两断端内，然后再作对端吻合术。待连接处愈合后，即将小塑料管拔出。

(6)胸膜顶损伤的手术处理：胸膜顶损伤多并发气胸或血气胸。手术中发现胸膜顶破口，应予以结扎，如不能查明可用颈部结缔组织或肌肉填塞在胸膜顶损伤处，以阻止空气继续进入胸膜腔并可促使其愈合此外还应抽出胸膜腔内空气，如系张力性气胸，须立即进行闭式胸膜腔引流术。

胸膜腔积血一经发现须立即施行胸膜腔穿刺，抽出积血如血液不断进入胸膜腔内，则需作闭式胸膜腔引流，同时进行止血给予止血药，必要时输血。如胸膜腔内有大量血液凝固，心肺受压，则须进行开胸术取出其中血块。

(7)颈椎损伤的手术处理：如患者出现进行性神经功能障碍，或者椎管内有骨折片和弹片存在时，应进行颈部椎管切开探查术，由脊柱专科医师处理颈椎骨折移位或压迫脊髓时应采用颅骨牵引法使之复位和固定。

3颈部切开探查术

(1)适应证：疑有重要结构损伤者须扩大原有伤口，进一步探查。穿入伤系高速度枪弹所致，或有明显颈部重要结构损伤，则应作颈部切开探查术若为戳伤或系低速度枪弹所致，无明显的颈部重要结构损伤者，是否作颈部切开探查术，意见尚不一致。但已穿过颈阔肌的穿入伤，均应作颈部切开探查术。

如穿入伤位于颈后三角区，多无重要结构损伤，可观察6～10h如仍无深层结构受伤的证据，亦应继续观察。如在观察过程中出现大出血、流血不止、血肿形成、脉弱、两臂血压有差别、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、血胸唾液漏出、气泡逸出、喉软骨骨折、气管移位唾液带血、咳痰带血、吞咽困难、呼吸困难、声嘶、神经功能障碍偏瘫、四肢瘫痪、颈椎骨折脱位等，在急救处理的同时，应进行间接喉镜、纤维喉镜、气管镜、食管镜、颈或胸X线摄片及CT扫描等检查，必要时作颈部血管造影或其他检查，以便及时了解情况，然后进行颈部切开探查术。

如颈部切开探查术后，不久又出现颈内重要结构的损伤征象，应迅速采取有关的诊断措施，以查明损伤的情况还可以进行第2次颈部切开探查术。

(2)麻醉方法：多采用气管内插管乙醚吸入麻醉，便于手术中进行比较广泛的探查及扩大伤口。伴有颈椎损伤时，不宜进行气管插管可采用静脉麻醉法若颈部有大血肿，喉气管被挤压偏向一侧，不易插入气管插管应在麻醉插管前，作气管切开术。

(3)手术方法：

①插入鼻胃管：皮肤消毒前，先插入鼻胃管，以便抽吸胃内容物防止胃扩张，同时可探查食管有无损伤。

②切开探查：消毒皮肤后自胸骨切迹起，沿胸锁乳突肌前缘到乳突尖处为止，切开皮下组织和颈阔肌，并切开胸锁乳突肌前缘筋膜，将胸锁乳突肌向外侧牵开，暴露颈动脉鞘内的颈动脉静脉和迷走神经。将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌向中线牵拉。必要时，可切断以上两肌，亦可切断肩胛舌骨肌使手术野暴露更好。如需探查双侧颈部可以作领式横行切口，与甲状腺切除术的切口相似，但其位置较高较长。

锁骨上及锁骨后血管损伤时，若无胸腔内损伤的证据，不必作紧急处理。暴露锁骨下动脉损伤，可切除锁骨内半，作初期动脉损伤修复。

如右侧锁骨下动脉损伤靠近起源处，则须从第3或第4肋间进入胸腔暴露其近心端加以处理。右锁骨下动脉、无名动脉及左颈总动脉损伤，则宜作胸骨正中劈开切口以控制出血，进行修复。

如颈部伤口严重出血，在紧急情况下，可用手指插入伤口内压迫血管暂时止血。然后从下向上劈开胸骨，在血管远近两端，用涤纶带或脐带线围绕迅速止血。当患者休克逐渐恢复后，可延长切口至颈部，然后处理血管及其他损伤。

如出血漏入胸膜腔，则应作胸侧切口，以手指压住出血处即用涤纶带或脐带线，控制出血的动脉远近两端。如系左侧开胸暂时阻断胸主动脉，有助于急救。然后可在胸锁乳突肌前缘或锁骨上，另作一切口，以处理颈部创伤。如创伤累及纵隔，上述两切口不能暴露，可再劈开胸骨全长，以利操作。

颈内静脉破口应立即压住或结扎，以免吸入空气，造成循环系统内空气栓塞。颈内静脉上端出血宜采用乳突凿开术，暴露乙状窦，用碘仿纱布条或凡士林纱布条填塞，压住乙状窦，可以止血。

在颈内重要结构修复妥善以后，仔细冲洗伤口，再进行详细检查。要查明手术伤口内有无异物存在。最后将胸锁乳突肌前缘筋膜缝合，然后再缝合切断的肌肉。将胸锁乳突肌的胸骨头肌腱与锁骨头肌腱合并在一起，缝合固定于胸骨上缘的骨膜上，然后缝合皮下组织和皮肤，关闭伤口。伤口两头各置入橡皮膜条或卷烟式引流物。已开胸的还应缝合胸壁切口，并作胸腔闭式引流。

4手术后处理

(1)术后观察：术后应严密观察颈部伤口内腔和全身情况，注意其伤口有无红肿、压痛等感染现象，有无积液或血肿体征。

(2)伤口处理：伤口无感染或积液情况，可术后24h取除引流条;如有感染，需每12～24小时换引流条1次直到感染消退为止。如有明显化脓和积液或积血现象，应及时拆除全部或部分缝线，用止血钳开放伤口，置入引流条，以后每日换药数次。如系严重感染的未缝合伤口，应敞开伤口每天1次或多次用抗生素液纱条换药。脓液较多者，可用无刺激性的生理盐水、硼酸液或稀淡的抗生素溶液冲洗，然后用抗生素液纱条放在伤口内再予以包扎。待感染被控制，伤口长出健康肉芽时，可作第2次缝合或植皮。

(3)抗生素应用：除伤口的清洁、换药处理外，术后应给予有效抗生素直到炎症得到控制时为止。

(4)加强营养：颈部开放性损伤患者多用鼻胃管或输液维持其营养。鼻胃管留置时间，一侧1～2周，到期后换新管，从另一鼻孔插入。使用鼻胃管并不排斥输液可补充输入高渗葡萄糖、脂肪乳剂注射液、血浆、全血或其他营养液等同时可注入治疗药物。鼻胃管供食超过l～2月者，如病情需要可作胃造口或空肠造口术，插入橡皮管，注入饮食，以达到长期维持营养的目的。

(5)气管套管的拔除：视气道通畅情况和颈部开放性损伤愈合的情况而定如气道已恢复通畅，伤口又无后患之忧，应及时按常规拔管。

目录 1 拼音 2 英文参考 3 疾病别名 4 疾病代码 5 疾病分类 6 疾病概述 7 疾病描述 8 症状体征 9 疾病病因 10 病理生理 11 诊断检查 12 鉴别诊断 13 治疗方案 14 并发症 15 预后及预防 16 流行病学 17 相关出处 附： 1 治疗隐性脊柱裂的中成药 2 隐性脊柱裂相关药物 1 拼音

yǐn xìng jǐ zhù liè

2 英文参考

cryptomerorachischisis

3 疾病别名

cryptorachischisis,crytpomerorachischisis,hemirachischisis

4 疾病代码

ICD:Q059

5 疾病分类

神经外科

6 疾病概述

隐性脊柱裂属于先天性的疾病,遗尿是其临床最常见的表现,其发生主要和骶尾神经受压影响膀胱的舒缩功能从而导致遗尿有关。脊柱裂患儿有一部分在胎内死亡，还有一部分虽能存活下来，但在出生后不久因继发感染而死亡；部分严重的患儿虽花费了大量的财力进行外科手术治疗，但术后仍可遗留有严重的后遗症，如下肢瘫痪、大小便失禁等。生活不能自理，终身残疾。本病在性别上以女性居多。

7 疾病描述

隐性脊柱裂属于先天性的疾病,遗尿是其临床最常见的表现,其发生主要和骶尾神经受压影响膀胱的舒缩功能从而导致遗尿有关。

8 症状体征

隐性脊柱裂的症状主要因受累节段的脊髓与脊神经损害引起，即与是否受压和神经损害的程度相关。局部皮肤可有毛发增多，皮肤向内凹陷，有的呈现不规则的毛细血管瘤或色素沉着。发病有早有晚，可能在婴幼儿时已发病，有的在成年后才出现症状，这与脊柱裂引起一系列继发性病理变化以及脊髓栓系逐渐加重、发生缺血变化是一致的。按其临床症状，则有轻、中、重症之分，但有相当多的脊柱裂病人终生不发生症状。

1轻症 起病时的症状有下肢力量弱，轻度肌萎缩、麻木、遗尿，有时表现为腰痛或腿痛。多为一侧下肢受累，但也有两下肢同时发生肌无力者。检查发现呈周围性神经损害的表现，即肢体肌张力低，弛缓性轻度肌肉无力，下肢及会 浅、深感觉减退。

2中症 上述运动与感觉障碍较为明显，常见有马蹄内翻足畸形，有时出现腰痛、坐骨神经痛或伴发尿失禁。

3重症 下肢表现明显肌力减退，甚至瘫痪；感觉亦明显减退或消失，常并发神经营养性改变、下肢远端发凉、发绀，出现营养性溃疡。有的在骶尾部也常发生营养性溃疡，骶神经分布区皮肤感觉障碍明显。久之下肢呈现失用性萎缩，跟腱反射消失或发生挛缩。足畸形可出现仰趾足、弓形足、足内翻或外翻。部分患者表现为完全性截瘫及尿失禁，也有的为大便、小便均失禁。少数伴有椎间盘突出或腰椎滑脱，尚见有因脊髓栓系引起上肢症状者。

9 疾病病因

世界各国自20 世纪60 年代起就陆续开展对脊柱裂和无脑畸形为主的神经管畸形的病因研究，20 世纪70 年代，通过一系列动物实验、临床观察和流行病学综合性研究，各国学者公认，神经管畸形是遗传因素和环境因素共同作用的结果，其中环境因素包括妊娠早期遭受如放射线、毒物、激素类药物、缺氧酸中毒等不良 。20 世纪80 年代的研究结果认为，妇女怀孕早期体内维生素缺乏可能是神经管畸形发生的主要原因，他们观察发现处于贫困和营养不良状态的妇女怀孕后，神经管畸形的发生率较富裕和营养状态良好的妇女要高的多。20 世纪90 年代最新的研究结果表明，妇女怀孕早期体内叶酸缺乏是神经管畸形发生的主要原因。遗传因素也是神经管畸形发生的原因，有人统计有8%～20%的病儿父母罹患隐性脊柱裂。曾有人用酸化培育受精卵蝌蚪液体，结果获得青蛙的脊柱裂动物模型。但目前对其发生机制了解得还不清楚。有神经管畸形家族史的家庭或夫妇，具有不明原因流产、早产、死产、死胎的家庭或夫妇、有致畸或放射性物质接触史的夫妇、近亲结婚的夫妇、已确定或可能为遗传病致病基因的携带者等，他们的后代发生神经管畸形的危险性较大。

10 病理生理

神经管的闭锁，从胚胎17～19 天开始大约需要10 天左右的时间，由中胚叶分化成的椎板与肌板，共计42 对体节中，从第4～7 体节逐渐愈合，首先在24 天(23～26 天)左右前神经孔闭锁，随后26 天(26～30 天)左右，后神经孔闭锁。在这期间神经管与皮肤外胚叶间存在的中胚叶组织(体节)形成脊椎骨，全椎弓愈合完成是在胚胎8 周左右。随后神经胚形成结束，覆盖皮肤外胚叶的前神经管进一步向尾端延长。在这期间以神经外胚叶和中胚叶为起源，位于前神经管尾端的未分化的细胞集团中产生空泡化。随后这些空泡逐渐融合，形成管状结构(后神经管的形成)。两神经管最终结合，进一步形成一条脊髓原基，这个过程称为造管。脊椎管内充满的脊髓原基在胚胎40～48 天，脊髓尾端发生退行变性，形成脊髓终丝。脊髓的退行变性在生后依然进行，其结果是位于终丝头侧部的脊髓圆锥的位置渐渐上移，使在胚胎56～60 天左右位于骶2～3 平面的脊髓圆锥，在胚胎20 周时位于腰4，在出生时位于腰2～3，在成人时达到腰1～2 的水平。

人的中枢神经系统，即脑和脊髓，在胚胎的第1 个月开始发育；在胚胎第2 周，背侧形成神经板。神经板两侧凸起，中间凹陷，两侧的凸起部分逐渐在顶部连接闭合，而在胚胎第3～4 周时，形成神经管。如果神经管的闭合在此阶段被阻断，则造成覆盖中枢神经系统的骨质或皮肤的缺损。神经管的最前端大约在胚胎第24 天闭合，然后经过反复分化和分裂最终形成脑。神经管尾端后神经孔的闭合发生于胚胎的第27 天而分化发育成脊椎的腰骶部。神经管及其覆盖物在闭合过程中，出现的异常成为神经管闭合不全。神经管闭合不全最多发生在神经管的两端，但也可能发生神经管两端之间的任何部位。若发生在前端，则头颅裂开，脑组织被破坏，形成无脑畸形。若发生在尾端，则脊柱出现裂口，脊髓可以完全暴露在外，也可能膨出在一个囊内，称之为脊柱裂和脊膜膨出。隐性脊柱裂的病理形式很多。单纯的隐性脊柱裂不合并其他的脊髓或神经病变，椎管内容不向外膨出。在脊背部的外表，多为正常的皮肤，有时局部有毛发增生，色素沉着斑，片状毛细血管瘤，皮肤小凹，皮肤瘘口等。上述这些复杂的病理改变，常造成脊髓栓系与受压。

11 诊断检查

诊断：根据局部皮肤多毛、紫斑、小凹、色素沉着等临床表现，结合神经损害之症状，诊断多无困难。尤其是长期遗尿或发生明显尿失禁者，应多考虑为脊柱裂所引起。脊椎X 线平片和CT 与MRI 扫描有助于疾病的诊断。

实验室检查：无特殊异常表现。

其他辅助检查：

1脊椎X 线平片 摄腰骶椎前后位和侧位像，显示椎弓根增宽，椎板缺损，棘突缺如，有时呈现多处脊柱裂，或同时合并椎体畸形，脊柱侧弯等。

2CT 与MRI 扫描 特别是MRI 对脊柱裂合并脊髓栓系的诊断更为明确。多能显示脊髓末端位置下移，达到腰骶交界或骶管内，局部存在粘连等征象。如今脊髓造影已被MRI 所代替。

12 鉴别诊断

隐性脊柱裂需与腰椎间盘突出、腰肌劳损、肌痛、脊髓肿瘤等鉴别。成人发病者还需与椎管狭窄症等鉴别。采用CT、MRI 扫描可以明确诊断。

13 治疗方案

对于脊柱裂引起的脊髓栓系综合征者，均适合于手术，而且提倡尽早地予以手术治疗。只有手术解除脊髓栓系的因素，才能取得治愈、好转的机会。以往不少人将脊柱裂合并尿失禁或大小便失禁以及兼有下肢瘫痪者，视为手术禁忌证，亦即认为此类严重病例为不治之症。然而近20 余年来积累了大量病例的临床处理经验，主张采取积极的手术态度，即使已有大小便失禁或下肢瘫痪者，也应争取手术。因此，对一些重症病例也不宜轻易放弃治疗。

1手术治疗 儿童多用基础麻醉加局麻，个别采用气管插管全麻；成人用强化麻醉加局麻，或采用硬脊膜外麻醉。均在俯卧位下手术。无论病变在颈段、胸段或腰骶段，都使用棘上直切口，以利于向脊柱裂病变节段之上与下方扩大椎板切口。以腰骶部隐性脊柱裂合并脊髓栓系为例，棘上直切口自腰4 至骶椎中部，按通常之椎板切开手术方法，分开椎旁肌肉，显露出缺裂之椎板。再按具体病理情况进行处理。

2手术操作步骤 可先从正常部位的中线切开，然后进入畸形部位。手术操作一般按以下步骤进行，即：

(1)扩大椎板减压，向上多切除1～2 个椎板，向下至显露出终丝。将局部存在的一切造成对硬脊膜囊、脊髓、马尾神经牵拉、压迫的异常骨性、软骨及软组织予以切除。切除增厚的黄韧带，将外终丝切断，但需判明终丝两侧之骶神经，切勿损伤这些神经。如果脊髓栓系为来自硬脊膜外、硬脊膜囊与脊髓的压迫因素原因已经解除，手术即可终止，无需再切开硬脊膜探查。

(2)如见瘢痕组织、脂肪瘤或椎管内脊膜膨出囊连至脊膜囊内，必须继续切开硬脊膜囊作深部探查，并将瘢痕切除，分离粘连，摘除囊肿，使脊髓及神经根获得松解。如有脂肪瘤包绕脊髓与神经，尤其是脂肪与神经组织交融难分、即使在显微镜下也难以分出正常脊髓境界时，则只能作脂肪瘤的次全切除，避免破坏脊髓的血液循环或直接伤及脊髓与神经。若发现存在先天性皮样囊肿或肿瘤，应尽可能地将其予以切除。

(3)缝合硬脊膜、椎板缺损区不需植骨和作椎板固定术。其外可敷盖吸收性明胶海绵(明胶海绵)，仔细止血后，按层缝合伤口。可在硬脊膜外留置引流管，24～48h 后拔除。通常中、重症病人经手术治疗后，约半数病人可达到显效。手术后采取俯卧或侧卧位姿势一周，有明显尿失禁者，宜进行导尿术，保持手术部位的清洁、卫生；对幼儿应严防大小便的污染，酌用抗生素预防感染。伤口拆线后可增加康复治疗项目，如理疗、针灸、 及肢体功能锻炼等，并应用神经营养药物，以促进神经功能的早日恢复。

14 并发症

复杂的隐性脊柱裂常同时存在脊髓或神经发育异常，如局部瘢痕、粘连、终丝肥厚与增粗，使脊髓固定在椎骨上而限制了脊髓在发育中的上移，或同时有软骨瘤、脂肪瘤、表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、蛛网膜囊肿、脊髓末端空洞症、神经根憩室形成、脊髓内胶质增生或中央管扩张等情况。有时合并半椎体、脊柱侧弯、椎间孔与肋骨发育畸形。

15 预后及预防

预后：手术解除脊髓栓系的因素，可以得到治愈、好转。合并尿失禁或大小便失禁以及兼有下肢瘫痪者，其中一部分病例手术后可得到康复或有所好转。现代显微手术方法的广泛应用，更增加了手术的疗效。

预防：由于隐性脊柱裂是遗传因素和环境因素共同作用的结果，需注意防止环境因素如妊娠早期遭受如放射线、毒物、激素类药物、缺氧酸中毒等不良 。妇女在怀孕早期补充体内维生素均有助于隐性脊柱裂的预防。

16 流行病学

脊柱裂是一种神经管发育不全的出生缺陷，根据1986～1987 年我国出生监测资料，总出生缺陷发生率为10307/万，其中神经管畸形率最高，为0274%。按全国每年2300 万出生数推算，其中约32 万～35 万婴儿患出生缺陷，而神经管畸形儿则高达8 万～10 万例。脊柱裂患儿有一部分在胎内死亡，还有一部分虽能存活下来，但在出生后不久因继发感染而死亡；部分严重的患儿虽花费了大量的财力进行外科手术治疗，但术后仍可遗留有严重的后遗症，如下肢瘫痪、大小便失禁等。生活不能自理，终身残疾。本病在性别上以女性居多。

17 相关出处

《内科学第五版》、《外科学第五版》、《儿科学第六版》、《内科学第六版》

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肠壁肌肉无力、功能失调而便秘；肛裂、 狭窄、脊柱裂或肿瘤压迫马尾等也可引起便秘；某些药如抗胆堿能

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龟鹿二仙胶

抗疲劳方面，但临床报道鹿角合剂治疗先天性颅裂、脊柱裂并发脑脊髓58例，治愈45/58例，说明其对脑

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先天性肺囊性病是较少见的先天性肺发育异常。其病理分类和命名比较混乱，意见不一，以往统称先天性肺囊肿，现在比较一致地称为先天性肺囊性病，包括支气管源性囊肿（肺囊肿）、肺泡源性囊肿、肺大叶气肿（肺大疱）、囊性腺瘤样畸形和先天性囊肿性支气管扩张等。

胚胎发育期，因气管、支气管异常的萌芽或分支异常发育所致。病变可发生在支气管分支的不同部位和显示不同的发育阶段。囊肿常为多房怀，也可为单房性。囊壁多具有小支气管壁结构，内层有纤毛柱状上皮，外层可见散在小片软骨，壁内可见到平滑肌束和纤维组织。囊状病变结构内层可见不同的皮皮细胞，有柱状、立方形和圆形上皮细胞，这显示出支气管树分支发育不完全的不同程度。有些具有分泌粘液的柱状细胞，腔内充满粘液。

小的支气管囊肿在临床上不呈现症状，仅在X线胸部检查或尸检时才被发现。一旦囊性病变与小支气管沟通，引起继发感染或产生张力性气囊肿、液囊肿、液气囊肿或张力性气胸等压迫肺组织、心脏、纵隔和气管移位时，就可出现症状。

（一）婴幼儿期 张力性支气管源性囊肿、肺大叶气肿和肺大疱较多见。临床上常呈现胸内张力性高压症状，表现为呼吸急促、紫绀或出现呼吸窘迫等症状。体检见气管移向对侧，患侧叩诊鼓音，呼吸音降低或消失。胸片显示患侧肺囊性病变引致肺不张，纵隔、气管移位，并可呈现纵隔疝和同侧肺不张，病情危急，不及时诊断和治疗，可因呼吸衰竭死亡。

（二）儿童期 较多见的为支气管源性囊肿。临床表现为反复肺部感染。患者常因发热、咳嗽、胸痛就诊。症状类似支气管肺炎。

（三）成人期 多见于后天继发性肺大疱和支气管源性囊肿。临床表现均因继发感染出现症状，如发热、咳嗽、脓痰、咯血、胸闷、哮喘样发作、劳累性气促和反复出现气胸等症状。需与肺脓肿、脓胸、支气管扩张、肺结核空洞和肺部肿瘤等鉴别。

先天性支气管源性囊肿 常见于儿童病例，囊肿位于肺间质或纵隔内。约70%位于肺内，30%位于纵隔。由于囊肿可为单个或多个，含气体或液体量不同，因而在X线胸片上可呈现不同表现：

1单个液、气囊肿 最为常见，囊肿大小不一，可见圆形薄壁囊肿，内有液面。此种囊肿的特点是囊壁菲薄，邻近肺组织无炎性浸润病变，纤维性变不多，需与肺脓肿，肺结核空洞和肺包虫囊肿鉴别。在X线上表现肺脓肿壁较厚，周围炎症表现明显，肺结核空洞则有较长病史，周围有结核卫星灶。肺包虫囊肿有流行病学的地区特点、生活史和职业史、血像、皮内试验等有助于鉴别。

2单个气囊肿 胸片上示病侧肺部含气囊肿，巨大的气囊肿可占据一侧胸腔，压迫肺，气管，纵隔，心脏，需与气胸鉴别。气胸的特点是肺萎缩推向肺门，而气囊肿的空气位于肺内，往往仔细观察在肺尖和肋隔角处可见到肺组织。

3多个气囊肿 临床也较多见，胸片上呈现多个大小不一、边缘不齐的气囊肿，需与多个肺大疱鉴别。尤其在小儿，肺大疱常伴有肺炎，在X线上以透亮圆形薄壁大疱及其大小、数目、形态的易变性为特征。每在短期随访中就见较多变化，有时可迅速增大，或破裂后形成气胸。肺部炎症一旦消退，大疱有时可自行缩小或消失。

4多发性液、气囊肿 胸片上可见多个大小不一的液、气腔。尤其病变位于左侧者，需与先天性膈疝鉴别，后者也可呈现为多个液平，必要时口服碘油或稀钡检查，若在胸腔内见到造影剂进入胃肠道，则为隔疝。

一般诊断明确，在无急性炎症情况下，均应早期手术。因为囊肿容易继发感染，药物治疗非但不能根治，相反，由于多次感染后囊壁周围炎症反应，引起胸膜广泛粘连，致手术较为困难，易发生并发症。年龄幼小，并非手术的绝对禁忌证。尤其在出现缺氧、紫绀、呼吸窘迫者，更应及早手术，甚至急诊手术才能挽救生命。

手术方式应根据病变部位、大小、感染情况而定：孤立于胸膜下未感染的囊肿，可作单纯囊肿摘除术；局限于肺缘部分的囊肿，可作肺楔形切除术；囊肿感染而致周围粘连或邻近支气管扩张则作肺叶或全肺切除术。双侧性病变，在有手术适应证的前提下，可先作病变严重的一侧。小儿以尽量保留正常肺组织为原则。

临床拟诊本病时，应尽量避免作胸腔穿刺，以免引起胸腔感染或发生张力性气胸。仅在个别病例，表现严重呼吸窘迫征、紫绀、缺氧严重，又无条件作急诊手术时，才可作囊肿穿刺引流，达到暂时性减压，解除呼吸窘迫症状，作为术前一种临时性紧急措施。一般切除病变囊肿或肺叶，预后良好。

成人患者若术前痰量很多，手术时需作双腔气管插管麻醉，避免痰液倒流至对侧。小儿可采用患侧低位的低俯卧位开胸，进胸后先行结扎病肺支气管。

如病变过于广泛，肺功能严重下降或合并存在严重心、肝、肾等器质性疾患时，则禁忌手术。

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急性中毒患者占急诊抢救的15%～20%，在基层医疗单位高达25%～50%，仍以急性有机磷中毒（AOPP）占首位，且近年呈上升趋势。对于口服中毒者，洗胃术是治疗AOPP首选和重要的环节，其正确实施与否有时决定了抢救的成功与失败。随着临床对AOPP的研究加深，洗胃术也有了较大的变化。现就近年来针对AOPP洗胃术的实施与护理做一综述。

1洗胃术的实施

11洗胃液

在长期使用大量温清水做洗胃液后，发现低钠血症是洗胃的常见并发症，并可进一步引起低渗性脑病而危及生命。其发病机制有：（1）短时间大量清水洗胃，水分因大量吸收引起中毒；（2）洗胃丢失钠，禁食又导致摄入减少；（3）脱水、利尿剂促进钠排出；（4）细胞外液量增加，肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制，排钠增加；（5）大量低渗性液体的补充造成血钠稀疏。范火芹和陈平等使用自配生理盐水做为洗胃液与清水洗胃液进行比较，发现洗胃后3h患者低钠血症发生率二者间有明显差异，生理盐水洗胃可减少低钠血症的发生，并由此减少住院时间和病死率。陈宗媛等使用相同方法洗胃，并对比了两种洗胃液对血压的影响，发现生理盐水洗胃液还可以有效地减少洗胃前后动脉压的下降。有学者在生理盐水洗胃液中再加入0001%和0008%浓度的去甲肾上腺素，经与生理盐水洗胃液进行洗胃比较，发现加入去甲肾上腺素后能有效地减少胃黏膜出血和并发症，两种浓度在减少胃黏膜出血方面无明显差异。左小兰、江根深也分别报道使用0001%和0008%浓度的去甲肾上腺素盐水洗胃液能有效地减少胃内毒物的进一步吸收，且对患者的血压、心率、尿量无不良影响。目前，用盐水代替清水洗胃已经在临床上成为趋势。

12胃管的插入方法

洗胃是治疗AOPP的关键，而快速和有效地插入胃管又是实施洗胃的关键。目前插胃管的方法主要有经口插管和经鼻腔插管两种方法。

121经口插管

经口插管又分为清醒患者和昏迷患者的插管。

1211清醒患者多能够配合插管，在患者做吞咽动作的同时将胃管插入。有人插管时，嘱患者口含温开水连同胃管一起插入，不仅增加了一次插入率，还增加了患者的舒适度，减少了并发症。张志英则在插入胃管5～7cm达咽喉部时喂患者温水，借助其正常吞咽动作时，迅速将胃管插入。可以减少胃管误入气管的机会，减少窒息和吸入性肺炎的发生。

1212昏迷患者的插管方法较多。有人使用喉镜辅助暴露咽部及食道口，再取粗的气管导管内放导丝，插入食道口将导丝拔出，将胃管涂石蜡油经气管导管插入胃内。而张晓斌等认为如果能看清声门则喉镜直接经声门插入气管，再沿气管导管旁置入胃管，不易插入者用硬导丝引导插入；如难以看清声门则盲插，在插入20～25cm后观察是否有气体流出来判断是否插入胃内。他们认为使用直接喉镜的好处在于直视下置管成功率高，即使进入气管，可保留气管导管用于人工通气，再插入胃管两者互不干涉，节约了抢救时间。还有人利用昏迷患者俯卧位时舌后坠力减少，口腔阻塞减轻的特点，设计俯卧位插管法，可提高一次插管成功率，减少了患者的痛苦。

122经鼻腔插管近年来越来越多的学者报道使用经鼻腔插管的方法。对于清醒患者，先由一侧鼻孔插入，如遇阻力可改换另外一侧鼻孔插入，至咽喉部时，嘱合作的患者作吞咽动作，迅速将胃管插入至所需长度。昏迷或不合作的患者，头向后仰，当胃管插入15cm（会厌部）时，托起患者头部，使下颌靠近胸骨柄，然后徐徐插入至所需长度。他们认为经鼻插管洗胃有如下优点：（1）清醒患者很少引起恶性呕吐；（2）口腔分泌物明显减少；（3）胃管相对容易固定；（4）不需要护士用手专门固定胃管和牙垫，减轻了劳动强度；（5）洗胃过程中，医护人员可以和患者进行语言的沟通交流；（6）可以采取强行洗胃；（7）可以较长时间留管。

13胃管插入的长度

一般胃管插入的长度为45～55cm，但这个长度仅达贲门下或胃体部，不能完全到达胃低部，不能完全冲洗出胃内毒物。金丽萍]等采用插入40～70cm的方法，认为上提到40cm处可吸出食管中下段黏膜上的毒物，下移到70cm处胃管顶端达胃窦部，胃管侧孔全在胃内，洗胃液流出通畅，缩短洗胃时间，对胃黏膜损伤明显减少。

14洗胃时的体位

多数学者采用左侧卧位，并且在洗胃过程中不断变化体位，配合腹部的按摩，使附着在胃壁上的毒物容易与洗胃液混合而吸出。董淑红等采用头低脚高左侧卧位，认为胃大弯位于左侧，水流方向与其一直，能充分稀疏胃壁上的毒物，使洗胃更彻底。

15洗胃的次数与方法

贾小军等发现留管后每8～12h再用洗胃机冲洗1次，每次1000～1500ml，一般保留24～48h拔管的方法，经与非留管组的对照性研究，前者在阿托品化量、阿托品化时间和住院时间方面明显少于后者；对反跳、中间综合征、死亡数的影响方面，前者也有明显优势。唐雄修等在常规洗胃后，留置胃管，再注入生理盐水，接负压器引流，每4h用农药速测卡定性测定，阳性者再洗胃，直至阴性为止。经与常规洗胃对照，差异明显。认为间断反复洗胃联合胃肠负压引流可以及时、有效地清除胃肠道毒物，提高抢救成功率，降低死亡率，缩短住院时间。金丽萍使用间隙脱机抽液洗胃法，不仅减少洗胃液量，缩短洗胃时间，并能防止洗胃中呕吐的发生，值得推广应用。

2洗胃术的护理

21洗胃中体位的护理

对于清醒患者，患者自感不适时，可以变换体位。洗胃时注意经常适度压力逆时针按揉胃部，避免冲击式按压，避免在机器“进胃”时按压；血压稳定时方可经常变换体位。对于昏迷患者，应当经常观察患者口腔分泌物的情况，及时更改体位解除或减少对气道的干扰，避免分泌物过多阻塞气道。要有预见性的准备抢救，如有呼吸衰竭，要及时使用气管插管机械通气。如有患者躁动，应使用约束带，以防坠床。

22洗胃中通气与呼吸的观察护理

对于行机械通气的洗胃，要妥善固定气管导管，气囊压力要较仅做气管插管时的压力稍大，待洗胃结束后减少气囊的压力在15～25cmH2O。为了减少长时间使用机械通气的痰痂形成，王伟等使用湿化液：生理盐水20ml，α-糜蛋白酶5mg，庆大霉素8万U，每15min1次，每次3～5ml湿化。AOPP患者病情均较凶险，要注意呼吸的变化。有人观察到短时间大剂量应用解磷定，容易导致呼吸抑制及停止，要特别注意呼吸节律、频率的变化。

23洗胃术神经系统症状的护理

洗胃后患者可出现中枢神经系统症状，如头晕、头痛、烦躁不安、共济失调、精神失常，以致昏迷死亡。在排除阿托品中毒的情况下，可使用镇静剂。如患者出现精神萎靡、嗜睡、面色苍白、恶习、呕吐等，不能单纯认为是中毒本身引起的，应考虑到大量清水洗胃后出现低钠血症进一步导致低渗性脑病。解决办法是使用盐水洗胃。

24洗胃后的饮食护理

有机磷农药中毒反跳与进食时间具有相关性，中毒48h以后进食较合理，对于乐果、对硫磷等半衰期较长的毒物应适当延长禁食时间，72h后进食。早期宜进高热量、高维生素宜消化的食物，不宜进食高蛋白、高脂肪、高糖类食物。

25洗胃后反跳及中间综合征的观察与护理

患者中毒征象明显好转，意识清楚，突然病情急剧恶化，再次出现中毒症状者称为“反跳”。其发生主要和有机磷农药的“肝肠循环”有关。唐雄修等认为，使用间断反复洗胃联合负压引流后可以减少反跳和中间综合征的发生。究其原因，主要在于：（1）延长了洗胃时间，保证原有胃肠道尚未吸出的毒物持续的清除；（2）阻断肝肠循环。因此，在患者恢复期也应该密切观察病情变化，防止过早或过快兼用或停用阿托品类药物。宁景湛和岑孔兰认为，中间综合征抢救关键在于严密观察病情，强调对瞳孔、心率、胆碱酯酶活性的动态观察。同时应注意中间综合征主要并发症呼吸衰竭的发生，一旦发生呼吸骤停，应气管插管辅助呼吸。

AOPP患者的心理护理：多数学者认为AOPP患者多有各种原因的隐情，对治疗不配合，或畏惧洗胃。因此，正确的心理疏导是必要的。要介绍清楚各种治疗的必要性和重要性，使患者在短期内达到心理顺应状态；鼓励患者倾诉，为患者隐私保密；对于急诊就诊，身无分文患者，应达到良好的医患沟通，先救人，再谈经济问题，取得家属的配合也是抢救成功的重要环节。

26洗胃术有关的阿托品使用

静脉推注阿托品是抢救AOPP的重要措施。传统的阿托品给药方式为5～10min静脉推注阿托品5～10mg，直至阿托品化。其弊端是护理工作量大，准确性差。同时静脉推注给药可造成瞬间血药浓度过高，患者容易发生阿托品过量表现，干扰对病情的判断。因此，近年来国内众多学者使用微量泵给药的方法注射阿托品，使用时分为静脉推注和维持两个阶段，分别根据医嘱调节输液泵速度，经与对照组比较，治疗组无阿托品中毒或过量表现，抢救成功率明显提高。其优点是节约医疗资源，减少工作强度，提高治疗精度，避免误治过量。

答案：紧急处理：①体位引流，取头低脚高45°俯卧位；②清除积血：用手巾将口咽鼻内积血清除，将舌拉出，必要时紧急气管插管，还可采用硬质支气管镜吸引。③高浓度吸氧；④避免刺激：保持病室安静，避免饮用刺激性饮料。

护理要点：(1) 严密观察病情：①对大、中量咯血者，应定时测量生命体征。对大咯血伴休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利于降温止血。②观察有无咯血窒息的表现。③观察治疗效果，特别是药物不良反应，根据病情及时调整药液滴速。④观察有无并发症的表现，及时处理。(2) 防治窒息：保持正确的引流体位，护理时尽量少翻动患者。进行吸引时，避免用力过猛。(3) 心理护理