如何做好肾脏肿瘤保留肾单位手术

自1890年Czerny作了第一例肾肿瘤的肾脏部分切除术以来，肾脏部分切除手术历史已有一个多世纪，当时由于该手术的高并发症和高死亡率，基本被临床医师屏弃。

随着医学影像技术提高，外科手术理念和技术水平改进，对肾癌生物学特性的重新认识以及早期发现病例增多，NSS临床应用逐渐增加，目前国内外同行已经公认NSS在其手术适应症范围内其能获得与根治性肾切除相同的疗效而且可以明显提高病人生活质量。

不论开放性的NSS术或腹腔镜下NSS术，有些手术的理念和思路对于我们完成NSS手术非常重要。

然而，从泌尿外科手术学，或者NSS相关的论文中我们只能获得一些NSS手术共性的知识，对于特别部位难度较高的复杂NSS手术，我们很难找到完整地参考资料，作者根据临床常遇见的问题从肾脏解剖、病理、临床诊断以及手术技巧等方面提出处理思路，惜以提高NSS手术的水平。

首先，我们如何理解NSS的概念。

NSS就是在肾肿瘤切除的基础上，保留肾单位以维护肾脏的功能。

这里有两层意思：什么样的肿瘤可以做NSS术以及如何保留肾功能。

原则上T1a（≤4cm）的肾癌适合做NSS术，也有人提出T1b（≤7cm）也能达到切除肿瘤，保留肾功能的目的。

对于独肾肾癌、双侧肾脏肾癌、一侧肾肾癌，对侧肾肾功能不全的病人，肿瘤>7cm，但位于肾两极也可以考虑做NSS术。

在临床保留肾功能有三种情况：首先能保留足够肾脏组织维持正常肾功能；其次是保留一定量的肾组织，虽然肾功能不全，但不需长期血液透析；最后对于已经肾功能不全的病人，保留残剩的肾组织，可以维持一定尿量，便于血液透析的管理，比如减少每次血液透析脱水的量，延长血液透析间隙时间。

因此，对肾功能不全的肾脏肿瘤的病人，NSS手术对于提高病人生活质量也是有一定价值。

保留肾功能不但要考虑术后短期的肾功能，也要考虑长期肾功能的维护。

有潜在损害肾功能疾病的肾癌病人，如健侧肾合并肾结石、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄、输尿管反流；全身疾病，如糖尿病、肾硬化症等，尽量做NSS术。

NSS手术方法主要包括：单纯肾肿瘤剜出术、肾极切除术、肾楔形切除术、肾横断术，临床常用是肾极切除术、肾楔形切除术。

从肾脏解剖上我们知道浅表的肾脏肿瘤和两极的肾脏肿瘤NSS手术较简单，但是肾上极肿瘤在行肾上极切除要避免损伤肾动脉的后支，因为该血管距离肾上盏漏斗部较近，而有些病人肾动脉后支负责50%的肾实质血供。

术中应该经肾窦仔细解剖，结扎肾动脉后支分支，避免损伤主干。

肾中部浅表的肾脏肿瘤作契型切除时应该注意集合系统，因为约2/3病人没有肾盂中盏，肾中部集合系统引流到上盏或下盏，手术易损伤上盏或下盏，引起相应的肾组织损伤。

肾窦部肿瘤肾楔形切除术上有其特殊性，首先在大体观上肾窦脂肪组织是否受浸润，必要时应作术中病理检查。

肾窦组织肿瘤浸润，预后差，失去保留肾单位手术的价值。

肾窦背侧肿瘤切除时，应该在肾盂与肾窦脂肪组织之间的无血管区平面分离肿瘤的底部，其一可以发现肿瘤是否肾窦，其二避免肿瘤契形时损伤肾盂。

肾窦腹侧肿瘤作NSS有一定难度，肾窦腹侧具有丰富静脉分支，没有清晰解剖层面。

该部位做NSS必须动脉和静脉同时阻断，阻断后者可以防止下腔静脉倒流到肾静脉，减少出血量，保证手术视野清晰。

肾窦要细致分离，结扎切断静脉分支，避免损伤肾静脉主干支，同时注意肿瘤肾窦浸润或静脉微小癌栓。

位于肾深部的肿瘤，肾脏表面无病理标记，则需仔细研究影像学资料，确定肿瘤与血管和集合系统的关系，术中超声波定位，决定肾脏表面手术切口。

切口选择与肾动脉平行，尽量从背侧切入。

肾肿瘤剜出术操作简单，能更好保护残肾功能，减少出血。

一般认为肾肿瘤剜出术用于治疗遗传性肾癌，或孤立肾肾癌等绝对指征病人，不用在选择性指征患者。

主要原因担心肿瘤切除不完全，切缘阳性。

近些年来有一个来自意大利弗罗伦萨的研究小组在Eur-Urol、J-Urol发表了关于肾肿瘤剜出术治疗选择性RCC患者的研究报告，认为该术式可以取得与标准NSS相同的治疗效果。

这种手术方式是否可以推广，要在其他医疗中心得到验证。

手术的路径一般选择经腰切口，该切口对多数肾肿瘤显现清楚，操作简单。

对于位于肾窦腹侧较大的肿瘤，作者认为经腹途径为好。

因为，经腹途径显露肾血管容易，特别肾静脉，处理腹侧肾窦时肾静脉及肾窦内的分支比经腰途径简单。

对于有肾脏手术史肾肿瘤的NSS是难度很高的手术，切口途径选择原则首先能控制肾血管，其次易显露肿瘤。

NSS手术必须完整的切除肿瘤以及仅可能保留正常的肾组织，手术中切缘面的视野清晰非常重要，除了血管阻断完整外，肿瘤部位显露、手术器械有效使用以及助手的配合通非常重要。

对于难度较大的NSS手术一般不主张采取腹腔镜技术，除少数手术技能特别好的腹腔镜医师外，腹腔镜难获得开放性手术的效果。

肾癌生物学上成膨胀性生长，肿瘤外有一层假包膜，这是可行NSS的基础。

如何完整的假包膜外切除肿瘤，不遗留小卫星灶，是防止肿瘤局部复发的关键。

NSS手术过程保证手术视野清晰，直视下细心切除肿块，同时切割太深损伤过多正常的肾组织和肾大血管与集合系统。

手术创面有肿瘤浸润，要放弃NSS行根治性肾切除。

切下的标本的肿瘤包膜不完整，相应肾创面取组织作快速病理检查，防止肿瘤遗留。

手术医师应该从大体标本识别肾的组织类型，肾癌中少数类型肿瘤如集合管癌浸润性生长，恶性程度高，预后差，这些类型肿瘤不宜作NSS。

位于肾髓质和髓质与皮质交界的血管必须缝扎，皮质的血管可以不处理。

集合系统必须完全密闭缝合。

肾创面缝合后请麻醉师给病人正压呼吸，增加静脉压，观察肾静脉出血；如果病人血压较低，应该等血压稳定后再结束手术，以免遗漏肾小动脉出血。

肾组织比较脆，创面缝合时切割肾实质可以造成创面渗血，有时与深部肾血管没有完全控制渗血难鉴别。

前者经热生理盐水纱布压迫可以止血，后者则需要坼开创面从新止血。

出血是NSS术的常见并发症，术中出血控制是保留肾单位手术的关键，前面已详细叙述。

术后出血包括围手术期出血和术后继发性出血。

前者多发生在手术的当天，可以是创面的出血或/和血尿。

创面出血可以手术中肾小动脉没有逢扎，或者术中血压低，肾小动脉痉挛，术后血压回升，血管开放。

出血造成腹膜后血肿或严重血尿，表现术后引流管引流出较多的血性液体，生命体征不稳定，有时出血向腹膜后间隙渗，引流量不多。

因此，术后必须绝对卧床，严密观察生命体征，血色素和血球压积，如果发现创面出血多，需要输血维持生命体征可以急诊作肾动脉造影，找到出血肾动脉分支，栓塞止血。

如输血输液后生命体征不稳定，应急诊探察，阻断肾动脉，缝扎活动的出血点。

术后继发性出血常在术后3-5天，原因可能是集合系统梗阻或感染，或缝扎肾血管和加压包扎肾脏创面的线脱落，关闭的的创面的动脉开放出血。

腹膜后局限性血肿伴疼痛，如果与集合系统相通则可能为肉眼血尿。

术后出血一般保守治疗出血可以控制，如果出血严重则需作肾动脉造影或手术探察。

尿漏是另一个重要并发症，术后持续引流较多的液体，引流液肌酐测定或静脉注射碘本脂（indigo carmine）引流液呈兰色可以诊断尿瘘。

尿漏有两种情况，主要是集合系统没有缝合密闭或远端集合系统存在梗阻；其次是切面残留的肾脏组织有血供，分泌尿液，出现漏尿。

这种情况引流的尿液量不多。

临床上多数尿瘘会自行愈合，病程可能较长，有时需要引流三个月以上。

如果有集合系统梗阻，输尿管留置双“J”管内引流；如果无法插双“J”管内引流，可以作经皮肾穿刺造瘘。

漏尿没有引流出来局部形成尿囊肿，继发感染形成肾周脓肿。

如果出现继发感染，临床处理就比较棘手，甚至可能切除该肾脏。

术后急性肾功能衰竭的主要原因可能是手术过程逢扎止血时逢住了肾主要血管，或肾集合系统，或肾热缺血时间长，肾小管缺血坏死，或残留的肾实质太少，不能维持正常的肾功能。

保留肾单位手术后出现少尿或者无尿，立即作血液透析，多数病人经过短期血液透析肾功能可以恢复。

NSS随着医疗技术的发展会朝着微创化发展，但是肾脏的解剖概念、肾癌的病理基础以及手术中和术后临床处理的原则一定要掌握，这样才能做好NSS术。

肾脏是我们身体最大的排毒器官，我们身体的所有代谢废物基本上都是需要通过肾脏排出的，所以肾脏坏掉的病人一般都是需要通过医疗措施帮助排毒的。但是由于肾脏是排毒器官，所以肾脏也是一个容易出现问题的地方，那么，一般肾癌选择哪一种手术方案比较好呢？

1、选择哪一种手术

1、其实以上问题大体分为两个方面：全部切除肾脏还是只切除肿瘤保留正常肾脏？即根治性切除还是肾部分切除（又称保留肾单位手术）；开放手术抑或微创（腹腔镜）？

2、一般来讲，全部切除肾脏的手术技术简单，风险（术后出血漏尿可能）低，恢复快；部分切除（保留正常肾脏）复杂，技术要求高，术后出现并发症（出血漏尿）可能性大，身体恢复慢。

3、先来谈谈肾脏的保留（只切肿瘤）和全部切除（根治术）。很多朋友想得了肿瘤太恐怖，宁可错杀一千不可放过一个，斩草除根杀杀杀，切了再说；有人又想，这个肿瘤只有2厘米，切掉整个肾脏太可惜，万一以后对侧肾脏功能不好或者得了其他病怎么办？其实在医学界，一直争论此事。九十年代，医生共同遵循的原则是，如果没有患病的肾脏（对侧肾脏）功能正常，常规切除患有肿瘤的肾脏；如果对侧肾脏合并有肿瘤（同时罹患）或存在肾功能不全，只有一个肾脏（孤独肾），只能尽力做保留肾脏的手术。当时肾脏部分切除的技术也未发展成熟，部分切除存在很多并发症（出血漏尿等），手术的成功率不高，没有普遍开展。随着对肾脏解剖、缺血相关肾功能保护等深入研究，发展成熟一整套阻断肾脏血管、低温保护肾功能、肾脏创面缝合等全套的肾部分切除的外科技术，同时大量的研究证实肾部分切除和根治性切除在对肿瘤控制方面，疗效基本相同，患者的长期生存率相近，还有研究显示，保留肾脏手术的患者远期发生肾功能不全的比例较全切的患者明显增加，所以目前医学界普遍推荐，对于早期发现的肾癌（一般标准小于4厘米），在条件可能的情况下，尽可能选择肾部分切除；4-7厘米的肿瘤，需要根据肿瘤形态、位置、医生经验和医疗条件具体分析做出决定；大于7厘米肿瘤一般推荐根治性切除。

4、请注意什么叫“在条件可能的情况下”？正如前述，肾部分切除术是一项对外科技术和经验要求较高的手术，对于医师来讲，需要一定的技术、经验和应对复杂情况应变处理的技能；开展手术的医院也需要具备相应的手术设备、器械和出现并发症时其他学科对应急情形处理的专家团队（如出血时，需要介入科具有相应的数字血管造影和微导管栓塞止血设备及技术人员）；对于患者来说，需要承受手术更大的风险（可能出血、再次手术）、更多的经济上的支出可能和对于可能出现并发症的担忧等；可能出现手术不成功，经济付出更多，身体遭受更大创伤打击，最终还是丢失肾脏的可能；以上情况需要医患双方在作出选择前做好充分的知情和交流，作出自愿条件下的共同选择，共同承担风险。

5、关于手术选择另外的一个方面涉及传统开放手术（及俗称的开大刀，大切口）和微创手术（本处只限于腹腔镜或机器人辅助的腹腔镜手术）。实际上开放手术发展到微创手术，是伴随科技的进步和人们对健康理念高标准追求的必然趋势，是技术进步累积质的飞跃。近十年外科微创技术革命使腹腔镜下的肾部分切除和机器人辅助的肾部分切除（其中的差别另文介绍）成为一流医疗中心常规开展的手术，对于具备条件的中心和有经验的外科医师，开展腹腔镜肾部分切除和开放手术相比较，手术的疗效相近，但手术后住院时间缩短，恢复更快，伤口更小。

6、对于检查发现肾脏肿瘤患者和家属来讲，首先需要选择合适的医疗中心和具有专业经验的医生，其次向医生了解肾脏肿瘤的评估情况，如大小、分期和手术的可能选择，建议尽量选择微创和保留肾脏的手术方式；第三和医生充分的沟通，根据医生的意见和自身实际情况、风险承受能力做出合理的选择。

2、肾癌的症状

1、疼痛

肾癌患者早期会经常出现腹部钝痛或隐痛，而早期症状疼痛比较明显并且能够自行缓解。如果是肾盂部位的肿瘤只会在肾积水或血尿时才初选肾绞痛；如果是肾胚胎瘤则一般不引起疼痛。

2、全身症状

肾癌患者早期可能出现全身乏力、消瘦、不明原因的水肿，还会伴有食欲明显减退的现象。在腹部闷胀消化不良的时候还会出现恶心、呕吐的症状。

3、发热

在肾癌的患者中大约有1/3的患者早期会出现发热的显现，这种发热为肾癌常见的身外表现之一，约有30%的患者出现低热，少数患者出现高热的症状。

4、贫血

在肾癌的缓和中，1/3的患者会出现贫血症状而被发现患有肾癌，这些患者贫血可以由失血引起，也可能与肿瘤素或大量肾组织破坏一直了造血等因素有关。

5、其它症状

15%的肾癌早期会出现可逆性肝功能市场，有10-15%的患者出现肾性高血压，有少量患者出现红细胞增多、皮质醇增多症、高钙血症等。

肾结石在泌尿科是比较常见的疾病，肾结石的手术方法常见的有以下几种：

1、开放手术：开刀取石的手术方式，在现在微创背景下做得较少，是一个传统手术方式；

2、体外冲击波碎石：适用于肾结石较小、结石密度较低的情况，一般＜15cm的结石，可以尝试体外碎石的方式。好多地方体外碎石可以重复免费碎石，但不建议反复碎石，一般体外碎石次数要≤3次，因为反复碎石一旦1-2次不成功之后，再接着碎石的成功概率也不会太高，反复体外碎石对肾脏有一定损伤；

3、经皮肾镜取石：需要在腰部打一个孔，通过此操作孔把结石打碎，再通过操作孔把结石取出来；

4、输尿管软镜取石：要求结石不能太大，一般＜25cm的结石可以采取输尿管软镜取石。尿管软镜取石也是取肾脏结石，是通过男性和女性尿道，通过输尿管到达肾脏把结石击碎取出。这类手术病人创伤最小，没有体表的开口和创伤。