请问病人做了主动脉夹层术后，氧合度生不上怎么办

全身的氧合功能监护,连续监测氧饱和度和血气变化,根据血气结果,调整呼吸机的参数,必要时给予俯卧位通气；保持呼吸道通畅,密切观察患者肺部的情况每2个时听诊患者的呼吸音,注意气道湿化并及时吸痰；拔除气管插管后,应予持续吸氧,雾化吸入治疗,鼓励和患者做深呼吸运动和有效咳痰,但咳嗽不宜过于剧烈,以免增加吻合口张力；必要时可给予机械深度排痰。

26由于手术在全麻体外循环下进行,易出现脑及脊髓缺血而引起意识障碍和部分性截瘫因此病人麻醉未清醒前,需每个小时观察双侧瞳孔大小,对光反射及意识定期做唤醒试验;清醒后在此基础上注意观察肢体活动功能,尽早发现脑部或脊髓并发症。

27皮肤的护理 定时给予病人翻身，头部，肘关节，足跟均给予水枕保护避免受压。

28并发症的观察及处理 主动脉夹层动脉瘤术后的并发症最常见是低氧血症也是这例病人产生的并发症。低氧血症是指血液中含氧不足，动脉血氧分压（PaO2）低于同龄人的正常下限，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。动脉血气氧分压是判断低氧血症的唯一指标。针对这个病人我们采取在机械通气期间给予肺复张、俯卧位通气的方法积极的纠正氧合，拔管后在雾化吸入的基础上嘱病人多进行有效咳嗽，缩唇呼吸，给予胸部物理治疗机械深度排痰，等措施。这个病人在监护室治疗期间共俯卧位通气235个小时，机械深度排痰8次，氧分压有了提高，顺利的拔出了气管插管转出了ICU。

6、护理体会

1、在此次的护理过程中对主动脉夹层有了新的认识，系统的学习了此类疾病了解了它的病理生理知道主动脉夹层的形成机制是怎么样的能够在病情观察上作出预见性的提醒，在主动脉夹层用药方面知道了每一个药品应用的原因及它的副作用，针对此类病人有了自己的护理方法能够在工作中帮助病人。

2、尤其是对主动脉夹层术后低氧血症有了新的认识，知道了它的诱发因素能够在这些因素都存在时对病人提前进行保护，预防它的发生，了解了肺复张，俯卧位通气的方法，从最初的不理解不清楚不会无从着手变成了现在能够预见性的处理，可以独立的进行俯卧位通气，并评估它的效果及时向医生汇报。

一临床表现

1症状气胸症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。这种胸痛常为针刺样或刀割样，持续时间很短暂。刺激性干咳因气体刺激胸膜所致。大多数起病急骤，气胸量大，或伴肺部原有病变者，则气促明显。部分患者在气胸发生前有剧烈咳嗽、用力屏气大便或提重物等的诱因，但不少患者在正常活动或安静休息时发病。年轻健康人的中等量气胸很少有不适，有时患者仅在体格检查或常规胸部透视时才被发现;而有肺气肿的老年人，即使肺压缩不到10%，亦可产生明显的呼吸困难。

张力性气胸患者常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁不安、气促、窒息感、发绀、出汗，并有脉搏细弱而快，血压下降、皮肤湿冷等休克状态，甚至出现意识不清、昏迷，若不及时抢救，往往引起死亡。

气胸患者一般无发热，白细胞数升高或血沉增快，若有这些表现，常提示原有的肺部感染(结核性或化脓性)活动或发生了并发症(如渗出性胸膜炎或脓胸)。

少数患者可发生双侧性气胸，其发生率占自发性气胸的2%～92%，甚至达20%。年龄超过20岁者，男女之比为3∶1。以呼吸困难为突出表现，其次为胸痛和咳嗽。同时发现双侧异时性自发性气胸(即先发生一侧继之成为双侧性气胸)较双侧同时自发性气胸的发生率相对为高，达到839%。

部分气胸患者伴有纵隔气肿，则呼吸困难更加严重，常有明显的发绀。更少见的情况是于气胸发生时胸膜粘连带或胸膜血管撕裂而产生血气胸，若出血量多，可表现为面色苍白、冷汗、脉搏细弱、血压下降等休克征象。但大多数患者仅为小量出血。

哮喘患者呈哮喘持续状态时，若经积极治疗而病情继续恶化，应考虑是否并发了气胸;反之，气胸患者有时呈哮喘样表现，气急严重，甚至两肺布满哮鸣音，此种患者一经胸膜腔抽气减压，气急和哮鸣音即消失。

2体征视积气量的多少及是否伴有胸膜腔积液而定。少量气胸时体征不明显，特别是在肺气肿患者叩诊反响也增强，难以确定气胸，但听诊呼吸音减弱具有重要意义。肺气肿并发气胸患者，虽然两侧呼吸音均减弱，但气胸侧减弱较对侧更为明显，即使气胸量不多也有此变化。所以临床上仔细比较两侧呼吸音是很重要的，听诊比叩诊法更灵敏。因此应将叩诊和听诊结合使用，并特别注意两侧对比和上下对比的细微变化。

气胸量在30%以上者，病侧胸廓饱满，肋间隙膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音区消失。语音震颤及呼吸音均减弱或消失。大量气胸时，可使气管和纵隔向健侧移位。张力性气胸可见病侧胸廓膨隆和血压增高(可能与严重缺氧有关，因排气后血压迅速恢复正常)。

左侧少量气胸，有时可在左心缘处听到特殊的破裂音，明显时患者自己也能觉察到，称Hamman征。破裂音与心跳一致，患者左侧卧位呼气时听得更清楚。此种“有声音”的气胸常为小量气胸。临床上其他常见体征不易查出，因此是诊断左侧少量气胸的依据之一。这种声音的发生机制，可能因心脏收缩时气体忽然移动，两层胸膜忽然接触及分离所造成。此体征也是诊断纵隔气肿的重要体征。

少量胸腔积液常是由于空气刺激胸膜产生的渗出液，但也可能由于气胸导致胸膜连带撕裂引起血气胸。少量积液，体检难以发现，只能从胸部X线检查发现。气胸合并大量积液，则胸部可同时查出积气和积液的体征，摇动胸部可有振水音。

创伤性气胸临床表现：在具有胸部外伤史、外伤症状和体征的同时，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难，偶有少量咯血。随即出现气胸的体征及X线表现。如果并发血胸，则有胸腔积液和内出血的表现。

二诊断

根据临床症状、体征及X线表现，诊断本病并不困难。阻塞性肺气肿并发自发性气胸时，与其原有的症状和体征常易混淆，需借助X线检查作出诊断。

气胸类型(闭合型、开放型及张力型)的诊断，可通过临床表现和胸膜腔内测压来确定。

月经性气胸和妊娠合并气胸需要通过病史询问，以及有关的检查来诊断。月经性气胸的临床特点是：①病变绝大多数在右侧，国外报道一组37例患者中35例发生在右侧;②发病与月经周期密切相关，症状大部分发生在月经前72h至来潮后72h以内，但绝大多数是在48h时;随着月经周期反复发作;③非月经期不发病;④患者一旦妊娠或应用抑制排卵药物，可防止本病的发生;⑤开胸或剖腹手术，可发现胸腔、膈肌及盆腔有子宫内膜异位。妊娠合并气胸的特点：①以年轻女性多见;②自发性气胸随每次妊娠而反复发作;③非妊娠期不发病。

用常规X线检查方法确定胸膜下肺大疱和肺大疱较困难，胸部平片的诊断率只有20%左右。为进一步明确肺大疱有无、大小及数目，可采用下列检查方法：

1胸膜腔内气体成分压力的测定有助于鉴别破裂口是否闭合。通常抽出胸膜腔内气体作分析，若PO2>667kPa(50mmHg)，PCO2<533kPa(40mmHg)，应怀疑有持续存在的支气管胸膜瘘;反之，PO2<533kpa=""40mmhg=""pco2="">6kPa(45mmHg)，则提示支气管胸膜瘘大致已愈合。钱氏等对107例自发性气胸患者的胸腔气体进行分析，证实闭合性气胸的胸腔内PO2<533kpa=""40mmhg=""pco2="">533kPa(40mmHg)，而其PCO2/PO2均>1。开放性气胸患者因有支气管胸膜瘘的持续存在，胸腔内气体与肺泡气体有交通，故PO2常>1333kPa(100mmHg)，而PCO2<533kPa(40mmHg)，其PCO2/PO2均<1po2="">533kPa(40mmHg)，PCO2<533kpa=""40mmhg=""paco2=""pco2=""pco2=""po2="">04，但<1。因此，联合应用胸腔气体PO2、PCO2及PCO2/PO2比值3项指标，对判断气胸类型有较重要意义。5155

2胸膜腔造影是将造影剂注入胸膜腔，在X线下观察胸膜腔内解剖结构关系和相应肺脏病部位的一项特殊诊断技术，有助于对胸膜病变的诊断和鉴别诊断。

(1)方法：术前作局部麻醉药物和碘造影剂过敏试验。无气胸者，用人工气胸箱或针筒向胸膜腔内注入300～500ml空气。在有气胸的基础上，用60%碘肽葡胺或60%泛影葡胺20～80ml，或76%uragrafin(含泛影钠和泛影葡钠)40～60ml，其中加入2%利多卡因5ml充分混合，肯定造影剂中无气泡之后，经气胸针缓慢注入胸膜腔。然后让患者卧位转动360°体位，使造影剂均匀分布整个胸膜腔。随后于X线透视下对不同体位时的胸膜腔进行观察，并分别摄片。透视下的观察体位包括：①仰卧位：头高位、水平位、头低位;②俯卧位：头高位、水平位、头低位;③立位：左、右前斜及侧卧位。摄病灶处造影剂的附着像。

(2)结果：1990年国内俞氏等对25例自发性气胸患者做胸膜腔造影，显示肺大疱的诊断率达100%;造影表现为囊状透亮或囊状膨出的图像，呈类圆形，直径为05～10cm，单个或多个聚集呈丛状、葡萄串状。而普通X线对自发性气胸肺大疱的诊断率仅12%～20%。刘氏等对17例自发性气胸患者行胸膜腔造影，发现肺大疱11例，单纯胸膜粘连1例，粘连并肺大疱2例，肺大疱并少量胸腔积液2例。气胸破裂口气泡征1例，肺大疱跳动征2例，并确定了病变的部位。国外报道22例特发性气胸患者，经胸部平片只发现6例有胸膜下肺大疱或肺大疱，有10例可疑。但用本法检查，22例均证实有胸膜下肺大疱和肺大疱存在。

(3)不良反应：此法不良反应较少，少数病例有轻微胸痛，部分患者有轻至中度的发热。一般对症处理可减轻。注入到胸膜腔内的造影剂，大多于3～6天由尿中排出。

3吸入放射性核素诊断自发性气胸漏气口法1991年徐氏等报道用针刺或手术的方法对9条家犬制成人工气胸模型，超声雾化吸入99mTc-植酸钠气溶胶，然后用GCA90β-γ照相机进行肺扫描，2条闭合性气胸犬显示气胸侧肺影缩小，胸腔内有新月形放射性缺损，7条交通性气胸犬，共13个漏气口全部显示，且与肺脏标本破裂口相吻合。本法仍在实验研究阶段，具有非损伤性检查的优点，有待进一步研究和临床应用。

4胸腔镜检查术是诊治胸膜疾病的重要手段。为寻找自发性气胸的病因，指导选择合理的治疗方法，以胸腔镜检最为理想。一般在局部麻醉下用单插孔式胸腔镜直接仔细全面地检查胸膜腔，对病灶可摄像或活检，或喷入药物以及手术治疗。胸腔镜检查对自发性气胸病因诊断率在90%以上。Weissberg对200例持续性或复发性气胸患者用胸腔镜作胸膜腔检查，发现65%为胸膜下肺大疱或肺大疱，15%因粘连阻止了肺复张。10%肺不能复张的原因是肺纤维化、肺部炎症、阻塞性肺不张以及胸膜增厚(长期固定的气胸所致)，10%未发现异常。国外报道21例自发性气胸患者，经胸腔镜检查发现单个肺大疱6例，多发性肺大疱9例;镜检阴性者2例，开胸术后发现1个肺大疱;另外4例分别诊断为结核病、Marfan综合征、恶性组织细胞病以及月经性气胸。国内某医院对50例自发性气胸患者作胸腔镜检查;发现胸膜下肺大疱或肺大疱35例，粘连阻止肺复张10例;直视下活检13例，显示非特异性炎症12例和结核病1例，总的诊断率达92%。本检查方法简便、安全、诊断率高，治疗效果好。术后并发症为短暂发热和皮下气肿，并且发生率低。尚能根据胸腔镜检查结果对自发性气胸进行分级，以便指导治疗。

新冠呼吸支持正确的是鼻导管或面罩吸氧PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均应立即给予氧疗。

在治疗新冠病毒感染的重症患者呼吸支持正确的是：及时采取鼻导管氧疗或面罩吸氧，高流量鼻导管氧疗或无创通气，小潮气量、低吸气压力进行机械通气，必要时行肺复张、俯卧位通气，如条件许可，可考虑行ECMO。

新型冠状病毒肺炎简称新冠肺炎，世界卫生组织命名为2019冠状病毒病，是指2019新型冠状病毒感染导致的肺炎，2019年12月以来，湖北省武汉市部分医院陆续发现了多例有华南海鲜市场暴露史的不明原因肺炎病例，证实为2019新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病。

、适用人群

    （一）新型冠状病毒感染重型和危重型病例，统称重症病例。

    （二）对于未达到重症病例诊断标准，但出现新型冠状病毒感染导致的肺炎且有以下情况之一者，亦可按重症病例管理：年龄>65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重的慢性疾病（包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤，以及免疫功能低下等）。

     二、重症的临床预警

    重症病例需要进行生命体征、血氧饱和度（SpO2）及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测：血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等）、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。

    此外，以下指标变化应警惕病情恶化：

    （一）活动后低氧：轻微活动后指氧饱和度<94%；

    （二）外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白明显上升；

    （三）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；

    （四）组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高；

    （五）胸部CT显示肺部病变明显进展。

    三、治疗

    重症病例应保证充分的能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咯痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。

    对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。

    （一）抗病毒治疗

    1奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊：奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻型、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新型冠状病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病5天以内的轻型、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高（Ct值<30）时，也可使用上述药物。

    服药期间应密切监测药物不良反应，以及与其他药物间的相互作用。

    2安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注COVID-19人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆，一般用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

    （二）免疫治疗

    1糖皮质激素：对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症患者，酌情短期（不超过10日）使用糖皮质激素。

    2IL-6抑制剂：托珠单抗。对于重症病例，且实验室检测IL-6水平明显升高者可试用。

    （三）抗凝治疗

    重症病例无禁忌证情况下，应给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞时，按照相应指南进行治疗。

    （四）俯卧位治疗

    重症病例应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。

    （五）氧疗与呼吸支持

    1鼻导管或面罩吸氧

    动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）低于300毫米汞柱（1毫米汞柱＝133322帕）的患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1小时~2小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。

    2HFNC或NIV

    PaO2/FiO2低于200毫米汞柱的患者应给予HFNC或NIV。有证据表明，与鼻导管或面罩吸氧比较，HFNC能够明显降低重症患者的插管率。

    接受HFNC或NIV的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。

    部分患者使用HFNC或NIV治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间（1小时~2小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大、吸气努力过强等，往往提示HFNC或NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。

    3有创机械通气

    一般情况下，PaO2/FiO2低于150毫米汞柱，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于部分重症病例低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。

    早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略，初始潮气量6毫升/千克理想体重。若平台压超过30cmH2O（厘米水柱）或驱动压超过15cmH2O，应进一步降低潮气量，以减少呼吸机相关肺损伤的风险。

    对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气FiO2高于50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。

    呼气末正压（PEEP）设置，需要兼顾平台压和（或）驱动压，按照FiO2-PEEP对应表设定PEEP时，往往平台压或驱动压过高，可依据最佳氧合法或最佳顺应性法设定PEEP。

    接受机械通气的患者

1、评估和现场安全：急救者在确认现场安全的情况下轻拍患者的肩膀，并大声呼喊“你还好吗？”检查患者是否有呼吸。如果没有呼吸或者没有正常呼吸（即只有喘息），立刻启动应急反应系统；

2、启动紧急医疗服务(emergency medical service, EMS)并获取AED；

3、脉搏检查：对于非专业急救人员，不再强调训练其检查脉搏，只要发现无反应的患者没有自主呼吸就应按心搏骤停处理。检查脉搏的时间一般不能超过10秒，如10秒内仍不能确定有无脉搏，应立即实施胸外按压；

4、胸外按压（circulation, C），胸部按压使位于胸骨和脊柱之间的心脏受到挤压，引起心室内压力的增加和房室瓣的关闭，从而促使血液流向肺动脉和主动脉，按压放松时，心脏则“舒张”而再度充盈，此即为“心泵机制”；

5、开放气道（airway, A），采用30:2的按压通气比开始CPR能使首次按压延迟的时间缩短；

6、人工呼吸（breathing, B），借助急救者吹气的力量，使气体被动吹入肺泡，通过肺的间歇性膨胀，以达到维持肺泡通气和氧合作用，从而减轻组织缺氧和二氧化碳潴留；

7、AED除颤：室颤是成人心脏骤停的最初发生的较为常见而且是较容易治疗的心律。

扩展资料

心肺复苏有效指标：

颈动脉搏动：按压有效时，每按压一次可触摸到颈动脉一次搏动，若中止按压搏动亦消失，则应继续进行胸外按压，如果停止按压后脉搏仍然存在，说明病人心搏已恢复；

面色（口唇）：复苏有效时，面色由紫绀转为红润；复苏有效时，可出现自主呼吸，或瞳孔由大变小并有对光反射，甚至有眼球活动及四肢抽动。

终止抢救的标准：

现场CPR应坚持不间断地进行，不可轻易作出停止复苏的决定，如符合下列条件者，现场抢救人员方可考虑终止复苏：患者呼吸和循环已有效恢复；无心搏和自主呼吸，CPR在常温下持续30min以上，EMS人员到场确定患者已死亡；有EMS人员接手承担复苏或其他人员接替抢救。

——心脏复苏

长期卧床的病人，如果家里护理不当，会发生很多并发症。严重者将威胁生命。所以了解家庭护理知识是非常必要的。

1、泌尿系感染可能：病人长期卧床，一定要注意会阴部的清洁卫生，局部保持干燥，多饮水，勤接尿。尽量不用纸尿裤。

2、肺部感染可能:有效通气受碍，呼吸道分泌物不能及时排出。要多更换体位，翻身拍背协助排痰。

3、肌肉萎缩可能:长期卧床，几乎没有活动量，肌肉得不到锻炼。要给予按摩，帮助运动，锻炼肌肉，一日可数次。

4、发生褥疮可能：由于卧床，局部皮肤长期受压，发生血液循环障碍，营养不良，最终导致皮肤破溃坏死。要给患者每2小时翻身一次，保持床单清洁干燥。

5、静脉栓塞：肢体活动受限，血流缓慢，血管硬化狭窄引起。饮食清淡，以高维生素，高蛋白，高热量，低脂为主。要帮助多运动。

6、结石可能：多饮水，不要食含草酸钙的食物，以防止产生结石。

7、便秘：肠蠕动缓慢，排便习惯改变。可热敷或按摩腹部。必要时给润肠通便药物。

8、消化不良：可给一些清淡营养易消化的食物。必要时给促消化的药物。