中医执业医师实践技能：体格检查(2)

　[腹 部]

　14、腹部视诊

　(1)腹部的体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟、脐)及分区(4区法、9区法)表述正确并能在腹部指示;

　(2)视诊方法正确;①被检查者平仰卧，充分暴露全腹，双腿屈曲，嘱被检查者放松腹肌，检查者在其右侧。②检查者视线与被检查者腹平面同水平，。③再提高视线自上而下视诊全腹。

　(3)能表述视诊主要内容。①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉，②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。

　15、腹部触诊

　(1)浅部触诊手法;

　①检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，医学全在线网站提供并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。

　②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。

　③检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。

　(2)检查内容：

　①腹部异常包块触诊：触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度。

　②液波震颤：患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。。

　③压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重。

　④胆囊莫非氏征：医师左手掌平放于患者右肋缘，以拇指指腹按压于右腹直肌外缘与右肋缘胆囊点，然后嘱患者缓慢深呼气，吸到一定时候患者会因发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起剧烈疼痛而致吸气终止，称Murphy征阳性。阳性见于急性胆囊炎。

　16、肝脾胰肾触诊

　(1)肝脏触诊①单手触诊 ：患者腹式呼吸，仰卧并屈膝。检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。

　②双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推(2分)。

　(2)脾脏触诊;

　①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。

　②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。

　③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大;超过2cm至脐平线以上，为中度肿大;超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者。

　③ 胰：不能触及，叩诊正常时在左腋中线第9-11肋间叩到脾浊音，其长4-7cm，前方不超过腋前线。

　④ 肾触诊 ：卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲，并做深呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。于患者吸气时双手夹触肾。触左肾时，左手越过患者前方而托住左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触肾，正常人肾一般不易触及。

　17、腹部叩诊

　(1)叩诊手法、动作、力量; 间接叩诊、直接叩诊均可，一般常用简接叩诊。

　(2)移动性浊音叩诊方法 ;腹腔内游离腹水>1000ml：让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。

　(3)膀胱叩诊方法;叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。

　(4)脊肋角叩击痛检查方法;检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。

　(5)肝浊音界上界叩诊方法 。

　沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界(沿右锁骨中线延长线上，由下向上口镇，由鼓音变浊音为肝下界)。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，右腋中线上第7肋间，右肩胛线上第10肋间。

　(6)胆囊区叩击法被检者平卧，检查者立于其右侧，左手掌平放于胆囊区，紧贴皮肤，右手握空心拳，以其尺侧叩击左手背部(力量适中)，观察有否疼痛感。

　18、腹部听诊

　(1)肠鸣音听诊

　①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区。

　②顺序：左至右，下至上。

　③正常肠鸣音：每分钟4-5次。

　④肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢。

　⑤肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音。

　(2)能听腹部血管杂音(动脉性和静脉性)。

　①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧。

　②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部。

　[神 经]

　19、深、浅反射

　深反射：

　(1)跟腱(踝反射)：被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。

　踝阵挛：嘱病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，医师一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝关节过伸，阳性为腓肠肌和比目鱼肌发生节律性收缩。

　(2)肱二头肌反射：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。

　(3)膝反射：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂(仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度)，右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。

　浅反射：

　⑴腹壁反射被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。

　⑵角膜反射：嘱被检查者眼睛注视内上方或一侧检查者竖起的食指，避免其直视棉签，用细棉签由角膜外缘处轻触其角膜。正常时可见被检侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射，同时对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。

　20、脑膜剌激征

　(1)颈强直(颈抵抗)：被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。正常可触及前胸，如下颏不能贴近前胸，上抬时检查者有抵抗感，且病人感到颈后疼痛，为颈强直。布氏征

　(2)Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。

　(3) Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。

　21、锥体束病理反射

　(1)Babinski巴彬斯基征用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。

　(2)Oppenheim奥本汉姆征检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。

　(3)Gordon征(2分)检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部，阳性表现同Babinski征。

　(4)ChaddocK征(1分)用锐器竹签在被检查者外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。

　(5)Hoffman霍夫曼征：医师左手持病人腕关节上方，右手以中及食指夹持病人中指，稍向上提，使腕关节处于轻度过伸拉，然后拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应为阳性。

鼓的音调响度音色的特点是低音，深沉浑厚。鼓是一种打击乐器，在坚固的且一般为圆筒形的鼓身的一面或双面蒙上一块拉紧的膜。鼓可以用手或鼓杵敲击出声。鼓在非洲的传统音乐以及在现代音乐中是一种比较重要的乐器，有的乐队完全由以鼓为主的打击乐器组成。除了作为乐器外鼓在古代许多文明中还用来传播信息。

鼓声的特点

大鼓也称大军鼓，是管弦乐中最大型的低音鼓，直径55至80公分不等，鼓身有木制和金属制两种呈空心滚轮状，上面紧绷者兽皮。演奏方法有单敲及滚奏滚奏时需将大鼓斜放，通常用单槌击奏居多，大鼓的音色低沈为其特色。

因此成为乐队低音背景节奏的乐器，另外也常被使用在制造音乐效果上，例如欢乐，激动的声音或者是模拟打雷声及炮声等。大鼓的余音很长，演奏者需依照音乐的需要来控制音效的长短。

在远古时期，鼓被尊奉为通天的，主要是作为祭祀的器具；在狩猎征战活动中，鼓都被广泛地应用。鼓作为乐器是从周代开始，周代有八音，鼓是群音的首领，古文献所谓鼓琴瑟，就是琴瑟开弹之前，先有鼓声作为引导。鼓的文化内涵博大而精深，雄壮的鼓声紧紧伴随着人类，远古的蛮荒一步步走向文明。

架子鼓的基本知识：鼓槌

　架子鼓起源于美国，它是一套以鼓为主的组合性打击乐器，由一人演奏，始时专为爵士乐伴奏。今天我们来认识一下架子鼓的鼓槌：

　棒头(TIP)

　棒肩(SHOULDER)

　棒身(SHAFT)

　握柄(GRIP):鼓槌后三分之一处

　棒尾(BUTT)

鼓槌材质：

　好的木材才能打造出好的鼓槌，现在主要用于鼓槌木材有以下三种(其中两种木材更为常见)：

　胡桃木：这是迄今为止最为流行的木材。胡桃木是一种由纤维式纹理组成的木材。它的弹性更好，可以有效地防止断裂。它还会在很大程度上吸收冲击力，让你的手远离疼痛的影响。缺点：容易过重。

　枫木：枫木是一种质量较轻，细纹理的木材。它非常适用于军鼓演奏，打击乐合奏以及交响乐或管弦乐演奏(或者在咖啡馆内的原声出)。制作大直径的鼓槌时仍能保有轻盈的重量，为三种材质中手感最轻盈者。缺点：不耐用，无法承受大力度的演奏。

　0 @9 R& S4 U2 o ~$ G; [橡木：密度最高，质地坚硬。许多鼓手都非常喜欢橡木鼓槌和套鼓。你可以非常明显的感觉到橡木鼓槌所带来的冲击波。它也非常耐用，能承受强而有力的演奏。制作直径较细的鼓槌时因其高密度，仍能保有适当重量，当然这也是它的缺点。

　我们可以根据一些指标来对它们进行挑选：

　bbsdrumchinacom( B3 I$ m+ o( T4 o9 S# V' G音高：你可以直接打在硬的表面上，如桌子，听听两支的pitch有没有一样。如果鼓槌有封套，用两根手指握住鼓槌(悬空)并将其靠近耳朵，然后用两一个手指轻轻敲打听声。实际它们很难“PerfectMatch”，尽量接近就可以了。

　鼓，鼓手，鼓吧，Drum，Drummer，Drum8，鼓手中国，鼓吧，爵士鼓，架子鼓，打击乐，鼓手，打击，军鼓，电鼓，鼓谱，鼓音乐，音乐，鼓视频) g! ^$ r; K! m9 [5 W `外观：这个方法可以用来检测任何缺陷。笔者不会选择任何外观纹路有缺陷的鼓槌(即使它们非常匹配)。木纹尽量笔直，否则木纹歪斜容易从木纹处断裂。

　重量：两根鼓槌的重量应该相同。乐，鼓手，打击，军鼓，电鼓，鼓谱，鼓音#鼓手中国鼓吧论坛! p" x; y/ M N) \% M%平直度：确保鼓槌是直的。大部分乐器商店都会有一个玻璃柜。你只需简单的在玻璃柜上滚动一下即可。如果你看到鼓槌有任何的摆动，那么就可以选择下一副了。一副弯曲的鼓槌可不是一个好的选择!

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虎座鸟架鼓

（湖北江陵楚墓出土）

①景颇族增疆，又称大长鼓。鼓身为一段长约3米的巨木挖空 ，双面膜以皮条拉紧 。置于两根横木上或悬于木架。两人各击一头，或坐于鼓上，或边击边舞。常用于室外大型歌舞伴奏。②侗族大鼓贡。鼓框用整段原木挖制，长约100厘米，直径约50厘米 ，两面蒙牛皮 ，腰部稍大，两侧安大铁环。横悬于鼓楼内，仅用于节日和集众商讨大事。圆柱筒形鼓。　

粗腰筒形鼓

①大鼓。乐队用的大鼓膜径约 50～100 厘米，上下蒙牛皮。平常置于鼓架，双槌敲击。用于器乐合奏及舞蹈 、戏曲的伴奏 。节日庆典用大鼓膜径100厘米以上 ，由1人或数人各执双槌击奏。②堂鼓，又称同鼓 ，清代又称杖鼓。外形与大鼓相同 ，但较小 ，鼓径一般为7、8、10寸3种规格。用于器乐合奏，戏曲、舞蹈的伴奏及独奏。③战鼓。外形与大鼓相似，但较低短，又称扁鼓。发音响亮，有大小不同规格。主要用于合奏、舞蹈、杂技团和锣鼓队。④书鼓。鼓身扁圆，鼓径22厘米，鼓身高85厘米，发音低而响亮 。置于竹制鼓架的编绳上。是北方各类说唱音乐的重要伴奏乐器，演唱时演员左手执书板或梨花片，右手执单签击奏。⑤腰鼓。相传由南北朝外来鼓羯鼓演变而来。鼓身中间粗，两端细，蒙以牛皮或骡子皮 ，鼓身一侧置两个铁环 。有大小4种规格，发音清脆。常由舞者挂于腰侧，执双槌边击边舞 。用于民间秧歌或节庆、迎宾仪式中。⑥朝鲜族小鼓草高。扁如书鼓，径长约25厘米，有柄。既是乐器，又是舞蹈道具，用时左手执柄，右手执棒击奏。常边敲边舞。⑦朝鲜族圆鼓。形似汉族小鼓 ，直径375厘米 。演奏时席地而坐 ，左手击拍，右手执槌敲击鼓面与鼓边。⑧高山族大鼓。形似汉族堂鼓，膜径24～45厘米，用于祭祀、节庆、婚礼，播种和农田驱虫等。⑨傣族大鼓光拢。中腰稍粗而近于圆柱形，置于架上。可1人边击边舞，也可2人合击 。合奏时 ，1人在前执槌边击边舞 ，另1人在后用长篾条击奏 ，发出咚咚啪啪的音响。20世纪50年代，将体积缩小后搬上舞台，用于独奏和歌舞伴奏。笅笖壮族大鼓奘络。形似堂鼓，单面蒙牛皮，两侧中部设铁环。演奏时置于地上用双槌击奏。常用于节日锣鼓合奏和狮舞、龙舞的伴奏。　

浅筒形鼓

①单皮鼓又名板鼓、环鼓。在纳西、侗、土家、蒙古、汉等民族中流传。鼓框上宽下窄，鼓面中间高四外低，单面蒙皮，置于木架上，以1或2支竹棍击奏，声音高亢激越。用于纳西族侗经音乐、土家族丝弦锣鼓、侗族吹打乐队及汉族的吹打乐和戏曲伴奏。②点鼓，又名怀鼓。厚木边，中间高，四边渐低，两面蒙牛皮。演奏时鼓框一边立于右膝，鼓面向前，右手腕扶鼓框上端，手指执红木或竹制签子敲击，左手执板击节。用于十番鼓或昆曲清唱。　

细腰筒形鼓

①蜂鼓。流行于广西壮、瑶、毛南等民族。邕宁、武鸣等地壮族称岳鼓，环江毛南族叫长鼓，防城瑶族叫如叨，有些地方又称横鼓、瓦鼓、腰鼓等。鼓腔以黄泥锻烧而成，两头大，一端呈球形，一端为喇叭形。中间细如蜂腰，两面蒙皮。演奏时鼓绳挂头颈横悬身前，或置于架、凳上，左手执杖击球形一端鼓面，右手拍击另一端，立奏、坐奏或边奏边舞。主要用于师公戏、师公舞的伴奏。②朝鲜族杖鼓，又称长鼓。木制鼓身，两端粗空，中段细实。两端鼓身大小不一，发音不同。置于架上或挂于身前，右手执细长杖敲击，左手并指分击鼓的两面。用于长鼓舞、农乐舞和器乐合奏。　

座墩形鼓

象脚鼓流行于傣、佤、布朗、景颇、德昂 、 阿昌、拉祜、哈尼等民族中。形如高脚杯，上口蒙膜，悬于身侧。左手扶鼓边，并和右手交替拍去鼓面。在节日、喜庆场合边击边舞。

长筒形鼓①瑶族长鼓。鼓身细长，腰细中实，双面膜，斜挂于腰侧或左手握鼓腰击奏。体积大的长鼓置于架上。用于传统节日和喜庆场合的歌舞 。②佤族竹鼓 。长100厘米 ，用青竹制作。上口蒙皮，下端竹筒劈扎成束腰状，下部三足鼎立。立于地上用双槌敲击；或左手抱鼓，鼓面朝前，右手执槌击奏。用于歌舞。③渔鼓，又称竹琴或道筒。在长65～100厘米、直径13厘米左右的竹筒上 ，一端蒙以猪或羊皮 。用时左手竖抱，右手拍击朝下的鼓膜，是道情、渔鼓、竹琴等曲艺音乐的伴奏乐器。　

箍圈形鼓

①八角鼓。因鼓框为八角形而得名，明代已在北京流行。鼓体扁小 ，7个边框上各装一对小铜铃 ，另一边框系长穗，单面蒙蟒皮。用时以左手执鼓框，右手以指弹、挫或以指、掌拍击。用于京、津一带的单弦牌子曲。②太平鼓。于铁圈上蒙驴皮、马皮或羊皮，形如团扇。下置一柄 ，缀以铁环或小钹，用藤条敲击鼓面，并震动铁环作响。用于满、蒙古、汉民族的民间歌舞。③达卜。维吾尔、塔吉克 、乌孜别克等民族的手鼓。圆形木框上蒙羊皮或驴皮，框内缀若干小铁环。演奏时两手把鼓框，重心置于左手，击鼓面并摇动鼓身。④萨满鼓，又称抓鼓、手鼓、单环鼓。流行于满、蒙古、达斡尔、鄂温克、鄂伦春、赫哲等民族。圆盘形鼓面，蒙驴、马、牛、羊皮或鹿皮、狍皮，背面交错扎有皮带或铁条，上系10余枚铜钱。用时左手执皮带或铁条，右手执鼓槌，用槌头或槌身敲击。用于萨满教祭祀仪式。　

锅形鼓

①纳格拉。维吾尔、乌孜别克等民族铁鼓。鼓身上大下小，上蒙羊皮或驴皮，大者鼓面直径275厘米，小者面直径20厘米。常两个一对置于地上演奏，两手执槌敲击，两鼓音高成四度。②缸鼓，又称花盆鼓。由堂鼓演变而来 ，又称南堂鼓。鼓框木制，鼓身上大下小，两面蒙皮，形似花盆，用双槌击奏。相传南宋梁红玉曾擂缸鼓助阵。现广泛用于民间器乐合奏和戏曲伴奏。有时亦独奏。中华人民共和国建立后，借鉴西洋定音鼓的结构特点，研制出定音花盆鼓 。

鼓号队背大鼓方法：将背带套在双肩，用小钩子挂在大鼓的铁环上，背带松紧适度，使行走时双腿不会碰到鼓身。 自然立正站好，双脚分开了肩同宽，两眼平视看指挥；右手握鼓槌，左手扶住大鼓防止鼓身摇晃。

鼓号队：现今中小学校中几乎都有的文艺性团体。一般有大鼓、小鼓、三音鼓、小镲、大镲、小号等乐器。一般有大鼓6~12个，小鼓24~48个，镲16到32个，军号12到48个．乐器的演奏者男女不定。校园中的鼓号队与二十世纪八十年代兴起于美国，现全球大多数国家的中小学校都有这种团体。每年有特定的比赛，来展示自己学校鼓号队的风采。