胸腔穿刺术

胸膜腔穿刺术是临床常用的基本技能，对胸腔积液的诊断及治疗有重要的意义。一方面，可通过胸膜腔穿刺术对胸腔积液进行一般性常规检测，包括性状检测、生物化学检测、细胞形态学检测以及病原微生物学检测，以明确胸腔积液的性质，寻找引起积液的病因；另一方面，胸膜腔穿刺术还能起到临床治疗作用，抽出胸膜腔的积液和积气，减轻积液和积气对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者的呼吸困难等症状；抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；胸膜腔给药，可胸腔注入抗生素或者抗癌药物等。

一、适应证

1 原因未明的胸腔积液，可做诊断性穿刺，做胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。

2 通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。

二、禁忌证

1 体质衰弱、病情危重不能耐受胸膜腔穿刺术患者。

2 有精神疾病或不合作的患者。

3 有凝血功能障碍，严重出血倾向的患者。

4 对麻醉药过敏患者。

5 穿刺部位有感染。

三、术前准备

1 术前医患沟通，与患者及其家属介绍此项操作的必要性及过程以消除对本操作的顾虑。

2 了解、熟悉患者病情，明确病变的部位。

3 术前与患者家属告知谈话，包括手术的目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。

4 器械准备

胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布，止血钳。

四、操作方法及步骤

（一）体位

患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能取坐位的患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。

（二）选取穿刺点

一般选取胸部叩诊实音最明显部位，积液较多时常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查来定位。穿刺点可用蘸有甲紫的棉签或其他标记笔在皮肤做好标记。

（三）操作程序

1 常规消毒皮肤

以穿刺点为中心进行消毒，直径15 cm左右，两次。

2 打开胸腔穿刺包，戴无菌手套，铺消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，检查穿刺针与抽液用注射器连接后是否通畅以及是否有漏气情况。

3 助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶，术者抽取2%利多卡因2～3 ml，在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进针麻醉，如穿刺点为腋中线或腋前线则取两肋之间进针。

4 将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓进针，当进针突遇落空感时，打开开关进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深。注射器抽满后，关闭开关，排出液体至引流袋内，记数抽液量，送检。

5 抽液结束后拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，用力压迫片刻，用胶布固定。

五、术后处理

1 术后嘱患者卧位或半卧位休息半小时，并观察血压等生命体征有无变化。

2 根据临床需要填写检验单，分送标本。

3 做好穿刺记录。

六、操作中注意事项

1 操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，以取得患者的配合，同时签好知情同意书；对精神过度紧张者，可于术前半小时给地西泮10 mg，或可待因003 g以镇静止痛。

2 操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、出汗、心悸、面色苍白、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，应立即停止抽液，并皮下注射01%肾上腺素03～05 ml，或进行其他对症处理。

3 一次抽液量不应过多、速度不宜过快。以检查为目的的诊断性抽液，50～100 ml即可。以治疗为目的的减压抽液，首次不超过600 ml，以后每次不超过1000 ml。如为脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需要100 ml，并应及时送检，以免细胞自溶。

4 避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

七、不良反应及处理

胸膜腔穿刺常会出现一些并发症，如气胸、出血、血气胸、胸膜反应以及感染等，必须紧急处理。

（一）气胸的处理

胸腔穿刺抽液时气胸发生率为3%～20%。常见原因是在穿刺时气体从外界进入，如三通活栓使用不当致接头漏气。少量气胸一般不需处理。另一种原因是穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察，摄片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。

（二）出血，血胸

穿刺针刺伤可引起胸壁、胸腔内或肺内出血。胸壁皮下出血量一般较少，无需特殊处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。

（三）胸膜反应

部分患者在穿刺过程中出现面色苍白、出汗、心悸、头昏、胸部压迫感甚至昏厥等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强所致。此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素05 mg。

（四）胸腔内感染

主要见于反复多次胸腔穿刺者。多为操作者没有做好无菌操作，操作过程中引起的胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。

（五）复张性肺水肿

多见于较长时间胸腔积液和气胸患者。由于抽液、抽气量较大或过快，肺组织快速复张引起单侧肺水肿，患者可出现不同程度的低氧血症和低血压。大多发生于肺复张后即刻或1 h内。表现为呼吸困难、胸痛、剧烈咳嗽、心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，甚至出现休克及昏迷。处理措施包括纠正低氧血症，稳定血流动力学，必要时给予机械通气。

八、胸腔穿刺术相关知识

（一）穿刺前

向患者讲明穿刺的目的，介绍操作方法，交代注意事项，消除患者的思想顾虑。对于精神紧张的患者，给予精神安慰，消除紧张、恐惧心理。

（二）穿刺中

胸穿时咳嗽易引起肺膨胀，穿刺针易损伤肺组织，嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话。若患者出现剧烈咳嗽应拔针停止操作。胸穿术中，应密切观察患者脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，防患者过度紧张，出现休克、呼吸困难等症状；密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗，刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。如果患者有上述症状时立即停抽液，拔出穿刺针，并协助患者平卧，给予低流量吸氧2～5 L/min，必要时给予心电监护。血压下降休克表现者，遵医嘱给予01%肾上腺素05 mg皮下注射。控制抽液、抽气速度，可避免发生复张性肺水肿及低血压。第一次抽气、抽液不要超过800～1 000 ml（交通性、张力性气胸除外），抽液时间至少应控制在1 h以内。对心功能较差的患者，首次抽气、抽液量宜更小，600 ml内更安全。如患者在减压期间出现干咳、呛咳提示为复张性肺水肿的早期征象，应立即停止减压，一般不至于发生复张性肺水肿和低血压。一旦发生肺水肿，应立即停止操作，准备相应抢救。肺水肿患者应给予酒精湿化吸氧，遵医嘱静脉注射氨茶碱、强心剂和速尿。及时治疗肺水肿，避免加重原发病导致意外发生。如考虑液体、气体较多时应尽量做胸腔闭式引流术，以减少并发症的发生。

（三）穿刺后

穿刺完毕，协助患者俯卧于病床，嘱其卧床休息2 h左右，密切观察患者的生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化，听取患者主诉，及早发现各种并发症。

九、操作记录的书写要点

操作记录主要包括：操作日期，患者一般信息包括姓名、年龄、性别、病区、床位号、住院号、以何体位、取何穿刺点，简要操作过程，操作后患者情况，操作者签名等。

范文：2014-11-20，患者余××，男，43岁，呼吸科28床，住院号×××××。患者取坐位，以右肩胛线第7～8肋为穿刺点，常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。以2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉后，左手示指与中指固定穿刺点部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活塞转到与胸腔关闭处，穿刺点缓慢进针，当穿刺有明显落空感时，转动三通活塞转到与胸腔相通，顺利抽出**液体。共抽出200 ml，分别送检胸水常规检查，肿瘤细胞检查等。抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。操作顺利，患者无不适主诉，安返病房。操作者签名。

十、结果判读

胸膜腔穿刺术是临床常用的基本技能，对胸腔积液的诊断及治疗有重要的意义。一方面，可通过胸膜腔穿刺术对胸腔积液进行一般性常规检测，包括性状检测、生物化学检测、细胞形态学检测以及病原微生物学检测，以明确胸腔积液的性质，寻找引起积液的病因；首先通过胸水的常规检查可以确定胸水是渗出液还是漏出液，再推测其可能的原发病。渗出液和漏出液的鉴别见表1-6-1。如为漏出液，可能为胸膜毛细血管静水压增高所致，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，以及上腔静脉或奇静脉受阻等；也可能是胸膜毛细血管内胶体渗透压降低所致，主要见于，低蛋白血症，肝硬化，肾病综合征，黏液性水肿等。如为渗出液，主要为胸膜毛细血管渗透压增加所致，主要见于胸膜炎症，如结核性，化脓性胸膜炎；结缔组织病；胸膜肿瘤（原发性胸膜间皮瘤或转移癌）；肺梗死等。另一方面，胸膜腔穿刺术还能起到临床治疗作用，抽出胸膜腔的积液和积气，减轻积液和积气对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者的呼吸困难等症状；抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；胸膜腔给药，可胸腔注入抗生素或者抗癌药物等。

小结

胸膜腔穿刺术是临床常用的基本操作，对胸腔积液的诊断及治疗有重要的价值。一方面，可通过胸膜腔穿刺术对胸腔积液进行一般性常规检测，包括性状检测、生物化学检测、细胞形态学检测以及病原微生物学检测，以明确胸腔积液的性质，寻找引起积液的病因；另一方面，胸膜腔穿刺术还能起到临床治疗作用，抽出胸膜腔的积液和积气，减轻积液和积气对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者的呼吸困难等症状；抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；胸膜腔给药，可胸腔注入抗生素或者抗癌药物等。

　头维穴 发际穴 阳白穴 印堂穴 攒竹穴鱼腰穴外明穴 睛明穴 丝竹空 瞳子髎 承泣穴 球后穴 四白穴 迎香穴人中穴地仓穴承浆穴

　　补充：前顶 通天 上星 神庭 承光 当阳 五处曲差眉冲素髎兑端龈交上迎香

头部背面穴位图

　　百会穴 后顶穴 风府穴 风池穴 天柱穴 哑门穴 太阳穴 下关穴 客主人 耳门穴 听宫穴 翳风穴 颊车穴 大迎穴 人迎穴

　　补充：四神聪 强间 脑户 目窗 正营 率谷 承灵 脑空 头窍阴 完骨 天冲颔厌头临泣 悬颅悬厘听会和髎 角孙 颅熄 玉枕

胸部腹部穴位图

　　天突 璇玑华盖紫宫玉堂 膻中 中庭 鸠尾 巨阙 上脘 中脘 建里 下脘 水分 神阙 阴交 气海 石门 关元 中极 曲骨 会阴 横骨 大赫 气穴 四满 中注 肓俞 商曲 石关 阴都 腹通谷 幽门 步廊 神封 灵墟 神藏 或中 俞府 缺盆 气户 库房 屋翳 赝窗 乳中 乳根 不容 承满 梁门 关门 太乙 滑肉门 天枢 外陵 大巨 水道归来气冲髀关 足五里 阴廉 急脉 冲门 府舍 腹结 大横 腹哀 日月 期门 天池食窦天溪胸乡 周荣 中府 云门

人体背部穴位图

　　大椎 陶道 身柱 神道 灵台 至阳 中枢 脊中 悬枢 命门 腰阳关 肩中俞 肩外俞 附分 肩井 天髎 曲垣 秉风 天宗 臑俞肩贞大杼 风门 肺俞 厥阴俞 心俞 督俞 膈俞 肝俞 胆俞 脾俞 胃俞 三焦俞 肾俞 气海俞 大肠俞 关元俞 小肠俞 膀胱俞 上髎次髎 中髎 下髎 腰俞 会阳长强魄户 膏肓 神堂膈关魂门阳纲 意舍 胃仓 肓门 志室 胞肓秩边白环俞

上肢内侧穴位图

　　天泉穴 天府穴 侠白穴 青灵穴 曲泽穴 尺泽穴 少海穴 孔最穴郄门穴间使穴 内关穴 列缺穴 经渠穴 太渊穴大陵穴灵道穴通里穴阴郄穴 神门穴鱼际穴少商穴劳宫穴少府穴中冲穴 少冲穴

上肢外侧穴位图

　　曲垣 秉风 巨骨 肩髎 肩髃 臑俞 肩贞 臑会臂臑消泺手五里清冷渊肘髎天井 小海 曲池 手三里 上廉下廉 四渎 支正 温溜 三阳络 支沟 会宗 偏历 外关 养老阳谷 阳池 阳溪腕骨后溪 中渚 前谷液门少泽关冲 商阳 二间 三间 合谷

下肢内侧穴位图

　　箕门穴 血海穴阴包穴曲泉穴 阴谷穴 阴陵泉 膝关穴 地机穴 中都穴 漏谷穴 筑宾穴 蠡沟穴 三阴交穴交信穴 复溜穴商丘穴中封穴 太溪穴大钟穴水泉穴照海穴然谷穴公孙穴 太白穴大都穴隐白穴

下肢外侧穴位图

　　居髎 环跳 髀关 风市 中渎 伏兔 阴市 梁丘 膝阳关 犊鼻 阳陵泉 足三里 上巨虚 条口 丰隆 外丘 阳交 飞扬 光明 阳辅 悬钟 跗阳 解溪 冲阳 丘墟 太冲 陷谷 足临泣 第五地 内庭 行间 大敦 厉兑 足窍阴 至阴 侠溪 足通谷 束骨 京骨 金门 申脉 仆参 昆仑

人体穴位常识和受损症状 穴位是指神经末稍密集或神经干线经过的地方。穴位的学名是腧穴，别名包括：“气穴”、“气府”、“节”、“会”、“骨空”、“脉气所发”、“砭灸处”、“穴位”。

人体周身约有52个单穴，300个双穴、50个经外奇穴，共720个穴位。有108个要害穴，其中有72个穴一般点击不至于致命，其余36个穴是致命穴，俗称‘死穴‘。

死穴又分软麻、昏眩、轻和重四穴，各种皆有九个穴。合起来为36个致命穴。生死搏斗中，做为‘杀手‘使用。歌诀有：

‘百会倒在地，

尾闾不还乡，

章门被击中，

十人九人亡，

太阳和哑门，

必然见阎王，

断脊无接骨，

膝下急亡身。‘

一、头颈部位要害穴（共9个）

1、百会穴

位置：在头顶正中线与两耳尖联线的交点处。

经属：为督脉，为手足三阳、督脉之会，被击中脑晕倒地不省人事。

2、神庭

位置：头前部入发际五分处。

经属：为督脉、督脉与足太阳膀胱经之会穴。被击中后头晕、脑胀。

3、太阳穴

位置：在眉梢与外眼角之间向后约一寸凹处。

经属：奇穴，被点中后头昏、眼黑耳鸣。

4、耳门穴

位置：在耳屏上切迹前、张口呈现凹陷处。

经属：为手少阳三焦经。被点中后，耳鸣头晕倒地。

5、睛明穴

位置：在眼内眦角上方01寸处。

经属：为足太阳膀胱经。为手足太阳、足阳明、阳跷、阴跷五脉之会。被点中后头昏眼花倒地。

6、人中穴

位置：在人中沟偏上（沟下沿上量2/3处）

经属：属督脉，为手、足阳明，督脉之会。被点中后头晕眼昏。

7、哑门穴

位置：在顶部后正中线上，第一与第二颈椎棘突之间的凹陷处，（后发际凹陷处）

经属：为督脉、系督脉与阳维脉之会穴，被点中后，冲击延髓中枢，失哑、头晕、倒地不省人事。

8、风池穴

位置：在枕骨粗隆直下凹陷处与乳突之间，在当斜方肌和胸锁乳突之间取穴。

经属：足少阳胆经系手足少阳阴维之会。被击中后，冲击延髓中枢，晕迷不醒。

9、人迎穴

位置：喉结旁开15寸

经属：足阳明胃经，被点中后气滞血淤、头晕。

二、胸腹部要害穴（共14个）

1、膻中穴

位置：在体前正中线，两乳头中间。

经属：任脉，是足太阴、少阴，手太阳、少阳；任脉之会。气会膻中心包募穴。被击中后，内气漫散，心慌意乱，神志不清。

2、鸠尾穴

位置：位于脐上七寸，剑突下半寸。

经属：任脉，系任脉之络穴。击中后，冲击腹壁动、静脉、及肝、胆，震动心脏，血滞而亡。

3、巨阙穴

位置：在体前正中线，脐上六寸处。

经属：任脉、系心之募穴。击中后，冲击肝、胆、震动心脏而亡。

4、神阙穴

位置：位于脐窝正中。

经属：任脉。击中后，冲击肋间神经，震动肠管，膀胱，伤气，身体失灵。

5、气海穴

位置：位于体前正中线，脐下1寸半。

经属：任脉。击中后，冲击腹壁，动静脉和肋间，破气血淤，身体失灵。

6、关元穴

位置：位于脐下三寸处。

经属：任脉、系三阴、任脉之会，小肠之募穴。击中后，冲击腹壁下动、静脉及肋间神经震动肠管，气滞血淤。

7、中极穴

位置：体前正中线，脐下4寸。

经属：任脉、系足三阴、任脉之会，膀胱之募穴。击中后，冲击腹壁动、静脉和神经震动乙结肠，伤气机。

8、曲骨穴

位置：腹下部耻骨联合上缘上方凹陷处。

经属：任脉，系足厥阴肝经与任脉之余。击中后，伤周天气机，气滞血淤。

9、鹰窗穴

位置：在胸骨中线第三肋间玉堂穴旁开四寸。

经属：足阳明胃经。击中后，冲击肋间神经和胸前神经及动、静脉，震动心脏停止供血、休克。

10、乳中穴

位置：在乳头中央。

经属：足阳明胃经。击中后，冲击肋间神经和动脉充血破气。

11、乳根穴

位置：在乳头中央直下一肋间处。

经属：足阳明胃经，左侧内为心脏。击中后，冲击心脏，休克易亡。

12、期门穴

位置：位于乳下两肋间当第六肋间。

经属：属肝经，肝之募穴。足太阴，厥阴，阴维之会。击中后，冲击肝、脾，震动膈肌、气滞血淤。

13、章门穴

位置：在腋中线，第一浮肋前端，屈肘合腋时正当肘尖尽处。

经属：足厥阴肝经，系足太阴、厥阴，阴维之会，肝之募穴。击中后，冲击肝脏或脾脏，破坏膈肌膜，阻血伤气。

14、商曲穴

位置：位于腹中部当任脉、下脘穴的外侧五分处。

经属：足少阴肾经，系足少阴与冲脉之会。击中后，冲击肋神经和腹壁动脉、震动肠管，伤气滞血。

二、胸腹部要害穴（共14个）

1、膻中穴

位置：在体前正中线，两乳头中间。

经属：任脉，是足太阴、少阴，手太阳、少阳；任脉之会。气会膻中心包募穴。被击中后，内气漫散，心慌意乱，神志不清。

2、鸠尾穴

位置：位于脐上七寸，剑突下半寸。

经属：任脉，系任脉之络穴。击中后，冲击腹壁动、静脉、及肝、胆，震动心脏，血滞而亡。

3、巨阙穴

位置：在体前正中线，脐上六寸处。

经属：任脉、系心之募穴。击中后，冲击肝、胆、震动心脏而亡。

4、神阙穴

位置：位于脐窝正中。

经属：任脉。击中后，冲击肋间神经，震动肠管，膀胱，伤气，身体失灵。

5、气海穴

位置：位于体前正中线，脐下1寸半。

经属：任脉。击中后，冲击腹壁，动静脉和肋间，破气血淤，身体失灵。

6、关元穴

位置：位于脐下三寸处。

经属：任脉、系三阴、任脉之会，小肠之募穴。击中后，冲击腹壁下动、静脉及肋间神经震动肠管，气滞血淤。

7、中极穴

位置：体前正中线，脐下4寸。

经属：任脉、系足三阴、任脉之会，膀胱之募穴。击中后，冲击腹壁动、静脉和神经震动乙结肠，伤气机。

8、曲骨穴

位置：腹下部耻骨联合上缘上方凹陷处。

经属：任脉，系足厥阴肝经与任脉之余。击中后，伤周天气机，气滞血淤。

9、鹰窗穴

位置：在胸骨中线第三肋间玉堂穴旁开四寸。

经属：足阳明胃经。击中后，冲击肋间神经和胸前神经及动、静脉，震动心脏停止供血、休克。

10、乳中穴

位置：在乳头中央。

经属：足阳明胃经。击中后，冲击肋间神经和动脉充血破气。

11、乳根穴

位置：在乳头中央直下一肋间处。

经属：足阳明胃经，左侧内为心脏。击中后，冲击心脏，休克易亡。

12、期门穴

位置：位于乳下两肋间当第六肋间。

经属：属肝经，肝之募穴。足太阴，厥阴，阴维之会。击中后，冲击肝、脾，震动膈肌、气滞血淤。

13、章门穴

位置：在腋中线，第一浮肋前端，屈肘合腋时正当肘尖尽处。

经属：足厥阴肝经，系足太阴、厥阴，阴维之会，肝之募穴。击中后，冲击肝脏或脾脏，破坏膈肌膜，阻血伤气。

14、商曲穴

位置：位于腹中部当任脉、下脘穴的外侧五分处。

经属：足少阴肾经，系足少阴与冲脉之会。击中后，冲击肋神经和腹壁动脉、震动肠管，伤气滞血。

三、背腰骶部的要害穴位（共8个）

1、肺俞穴

位置：第三胸椎棘突旁开15寸

经属：足太阳膀胱经。击中后，冲击第三胁动、静脉和神经，震动心肺、破气机。

2、厥阴俞穴

位置：在第四胸椎棘突下旁开15寸处。

经属：属足太阳膀胱经。击中后，冲击心、肺，破气机、易死亡。

3、心俞穴

位置：位于第五胸椎棘突、旁开15寸。

经属：足太阳膀胱经。击中后，冲击心脏，破血伤气。

4、肾俞穴

位置：在第二腰椎棘突旁开15寸处。

经属：足太阳膀胱经。击中后，冲击肾脏，伤气机，易截瘫。

5、命门穴

位置：在第二腰椎与第三腰椎棘突之间。

经属：督脉。击中后，冲击脊椎破气机，易截瘫。

6、志室穴

位置：在第二腰椎棘突旁开三寸处（命门旁开三寸）

经属：足太阳膀胱经。击中后，冲击腰动、静脉和神经，震动肾脏，伤内气。

7、气海俞穴

位置：在第三腰椎棘、旁开15寸处。

经属：足太阳膀胱经。击中后，冲击肾脏，阻血破气。

8、尾闾穴

位置：位于尾骨端与肛门之间

经属：督脉、督脉之络穴，别走任脉。击中后，阻碍周天气机，丹田气机不升。

四、上、下肢要害穴位（共5个）

1、肩井穴

位置：在大椎穴与肩峰连线三中点，肩部最高处。

经属：足少阳胆经，系手少阳、足少阳、足阳明与阳维脉之会。击中后，半身麻木。

2、太渊穴

位置：仰掌、腕横纹之挠侧凹陷处。

经属：手太阴肺经。肺之原穴，百脉之会。击中后，阴止百脉，内伤气机。

3、足三里穴

位置：外膝眼下三寸，胫骨外侧约一横指处

经属：足阳明胃经，足阳明之脉所入为合。击中后，下肢麻木、不灵。

4、三阴交穴

位置：在内踝尖直上三寸，胫骨后缘。

经属：足太阳脾经，系足太阴、厥阴、少阴之会。击中后，下肢麻木，失灵，伤丹田气。

5、涌泉穴

位置：在足掌心前三分之处，当屈足趾时出现凹陷处。

经属：足少阴肾经。击中后，伤丹田气，气机不能上升，破轻功。

总之，以上36个要害穴，被点中后，都有性命危险，但初伤时，可能感觉不大，但后果严重，凡被点中者，不可轻视。

另附：

奇经八脉及十二经胳走向

武侠小说中常出现奇经八脉之说，那么到底什么是奇经八脉呢？

其实，奇经八脉只是人体经络走向的一个类别。

所谓经，是指神经纵运行的在的干脉。所谓络，是指神经横运行的网络系统的小支脉。经络如环无端、内外衔接，内属于脏腑，外络于肢节，经分十二经脉，络无法计数。

人体主要有十二经络和奇经八脉。

十二经络走向包括：

1、手三阴经：从胸沿臂内侧走向手。

2、手三阳经：从手沿臂外侧走向头。

3、足三阴经：从足沿腿内侧走向腹。

4、足三阳经：从腹沿腿外侧走向足。

而奇经八脉包括：任脉、督脉、冲脉、带脉、阴跷脉、阳跷脉、阴维脉、阳维脉。

2010-3-xx

xx:xx(时间)

胸膜腔穿刺记录

患者取坐位（侧卧位）面向椅背，两前臂置于椅上，前额俯首于前臂上，背对术者，以左侧肩胛线与第八肋间焦点处作为穿刺点。常规消毒，戴无菌手套，铺冻巾。用2%利多可因3ml于穿刺点，作局部侵润麻醉。以左手示指和中指固定穿刺部分皮肤。右手持穿刺针于穿刺点垂直进针，并抽吸胸腔积液，共抽出淡**液体xxxml，并留取标本分别送常规，生化及细菌培养检查，抽液完毕，拔针，消毒。覆盖无菌纱布，包扎固定。嘱患者卧床休息。术中，术后患者不不适感。

操作者:

xxx

记录着:

xxx(这是我大二上诊断学穿刺术的时候抄下老师的课件,可以参考参考,括号的部分根据你所嘱患者的体位自己答希望采纳^_^)

第1节 无菌操作

1． 腹会荫联合直肠癌根治术的消毒顺序是什么？

先是腹部 然后是会荫部 会荫部的消毒是由边缘到中心

2． 简述组织的修复过程。

修复可分为两种不同的过程和结局：

（1）由损伤部位周围的同种细胞来修复，称再生。又可分为生理性再生及病理性再生。

（2）由纤维结缔组织来修复，称为纤维性修复。

组织（损伤）的修复过程一般分为：

（1）炎症期：受伤后伤口或组织裂隙内为血凝块所充填，其周围组织发生急性炎症。如果不并发感染，损伤性炎症一般在伤后48～72小时达高峰，以后逐渐消退。

（2）、增生期：伤后局部组织细胞增生，其机理可能与炎症反应刺激、失去组织细胞间的接触性抑制或抑素和释放伤口激素等有关。伤后6小时，伤口边缘可出现成纤维细胞、肌成纤维细胞；约24～48小时有血管内皮细胞增生，可逐渐形成新生的毛细血管。成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等共同构成肉芽组织，填充组织裂隙，原有血凝块，坏死组织等可被酶分解、白细胞吞噬、吸收或从伤口排出。成纤维细胞能合成前胶原和氨基多糖，肉芽组织内的胶原纤维逐渐增多，硬度与张力强度随之增加。肉芽组织终于变成纤维组织（瘢痕组织），架接于断裂的组织间，即瘢痕性修复。

（3）塑形期：经过增生期，伤口可以初步愈合，随着机体状态好转和活动恢复，主要通过各种酶的作用和运动应力作用，调整修复性组织以适应生理功能。瘢痕组织内的胶原纤维可减少和调整排列，使其软化而不影响张力强度。至此，创伤修复过程遂告完成。

3． 描述伤口的分类及愈合的分期。

(一)清洁伤口 通常是指“无菌手术”(如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等)的切口，缝合后一般都达到—期愈合。意外创伤的伤口难免有程度不等的沾染，但经过处理后可能使其沾染减少、甚至交成清洁伤口。

(二)沾染伤口 是指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。一般认为伤后8小时时以内处理的伤口属于此类。但伤口沾染变成感染，不仅仅与处理时间相关。如伤口沾染严重或细菌毒性强，在4—6小时即可变成感染，已不宜按沾染伤口处理。而头面部伤口，因其局部血循环良好，伤后12小时或更多时间内仍可按沾染伤口处理。其他部位的伤口，如果沾染较少、失活组织不多(如刀刃切伤)、伤后早期注射抗生素，伤后处理时间稍迟也仍可按沾染伤口处理。

(三)感染伤口 包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围皮肤常有红肿。伤口须经过换药(敷料交换)逐渐达到二期愈合。

(1)一期愈合 伤口经过缝合或本来裂隙很小，其边缘对合良好，上皮迅速再生连接，愈合时间一般是一周左右。局部只有很少量的瘢痕组织，功能良好。

(2)二期愈合 伤口较大(末作处理)或并发感染等，主要是通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合，又称瘢痕愈合，愈合时间较长。因为缺少皮肤，且短痕常有收缩，外观和功能(出汗、感觉、弹性等)均不及一期愈合。某些伤口先保持开放24—72小时，引流其分泌物，确认无明显感染后予以结合。这样处理常可达到近似一期的愈合，虽瘢痕组织稍多，但比较二期愈合时间缩短，功能也较好。

(一)炎症期 受伤后伤口或组织裂隙内为血凝块所充填，其周围组织发生急性炎症。如果不并发感染，损伤性炎症一般在伤后48—72小时达高峰，然后逐渐消退。

(二)增生期 伤后局部组织细胞增生，其机理尚未完全了解，可能与炎症反应的刺激、失去组织细胞问的接触性抑制或抑素(抑制细胞增生的因子)和释放伤口激素(能刺激丝裂活动)等相关。伤后6小时左右，伤口边缘可出现成纤维细胞、肌成纤维细胞；约24—48小时有血管内皮细胞增生，可逐渐形成新生的毛细血管。成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等共同构成肉芽组织，可充填组织裂隙。而原有的血凝块、坏死组织等，可被酶分解、白细胞吞噬、吸收或从伤口排出。成纤维细胞能合成前胶原和氨基多糖，肉芽组织内的胶原纤维逐渐增多，其硬度与张力强度随之增加。肉芽组织终于变为纤维组织(瘫痕组织)，架接于断裂的组织之间，即痴痕性修复。同时，还有上皮细胞、成骨细胞或成软骨细胞等增生，故伤口边缘皮肤(或粘膜)可新生上皮、骨折断端间可形成骨痂等等。各种损伤后的增生期时间长短不一，多数为4—8周。

(三)塑形期 经过增生期，伤口可以初步愈合。然而修复创伤的瘢痕组织、骨痂等，在数量上、硬度与张力强度上并不一定适应生理需要。随着机体状态好转和活动恢复，主要通过各种酶的作用和运动应力作用，调整修复性组织以适应生理功能。瘢痕组织内的胶原纤维可减少和调整排列，使瘢痕软化而并不影响张力强度。至此，创伤修复过程遂告完成。

4． 戴干手套和湿手套时穿手术衣的顺序为什么不同？

防止将手术衣弄湿

5． 戴好干手套后用无菌盐水冲洗的目的是什么？

冲洗滑石粉

第2节 吸氧术

1．如何选择吸氧方法？

1) 鼻导管给氧：插入较深，不易滑出，适合神志不清或昏迷病人

2) 导气管给氧：适用于失去知觉者。

3）鼻塞法：适用于需较长时间给氧者，如心肌梗死，休克等。

3) 面罩给氧。但适合于过度通气而引起的低氧血症患者的给氧治疗。

4) 面帐及氧气帐给氧(适用于小儿)。

5) 环甲膜穿刺给氧：只能作为提供有效通气的暂时措施。

6) 食道封闭导管：只宜作为对昏迷无自发呼吸者在不能作气管内插管时的一种暂时手段。

7) 气管内插管：昏迷无自发呼吸者。

8) 气管切开置管： 为较理想的人工气道。

2 吸氧在流量方面应注意哪些问题，哪些病人适于高流量？哪些病人适于低流量？

对弥漫性肺间质性肺炎、间质性肺纤维化、肺间质水肿、肺泡细胞癌及癌性淋巴管炎的患者，主要表现为弥散损害、通气／血流比例失调所致的缺氧，并刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器引起通气过度，PaCO2偏低，可给予吸较高氧流量浓度(35％一45％)，纠正缺氧，通气随之改善。但晚期患者吸高浓度氧效果较差。

缺氧和二氧化碳滞留并存者如慢性阻塞性肺病等慢性呼吸衰竭患者，应以低流量、低浓度持续给氧为宜。慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体和主动脉弓化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。若高流量高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留更严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。故掌握吸氧浓度至关重要。

3．吸氧在时间长短方面应注意哪些（举例加以说明）？

对于慢性阻塞性肺病低氧血症患者来说，为了取得较好的氧疗效果，每日至少吸氧15小时以上;如果每日吸氧24小时，效果更好。重症缺氧病人应24小时持续给氧。这些病人应在监测下进行氧疗，避免发生氧中毒。

长时间吸高浓度氧可产生氧的毒性作用，影响到肺、中枢神经系统、红细胞生成系统、内分泌系统及视网膜，其中最重要的是氧对呼吸器官的副作用。一般情况下连续吸纯氧6小时后，即可出现恶心、烦燥不安、面色苍白、咳嗽、胸痛；吸氧24小时后，肺活量可减少；吸纯氧1－4天后可发生进行呼吸困难。氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间。

目前认为吸入60%～70%的氧在101325kPa下可安全使用24h；40%～50%的氧则能继续使用24h；如吸氧浓度大于40%，2～3天后氧中毒的可能性大为增加。所以对需要氧疗的患者应有的放矢，不能因低氧血症而盲目提高氧浓度（如有肺内右向左分流的存在，提高吸氧浓度无效）。

第3节 吸痰术

1． 如何选择吸痰方法？

一、目前多采用电动机械管理系统吸痰，可谓最佳方法。

二、脚踏吸引器吸痰：在无电源情况下不能使用电动吸引器，可采用脚踏吸引器进行吸痰。

三、注射器吸痰：在无上述设备而需急救吸痰时。

四、口吸：当病人的生命受到极其严重威胁，又无上述设备进行吸痰时，可进行口对口吸痰术。

2． 重症昏迷病人吸痰应注意什么？

昏迷病人可用压舌板或开口器先将口启开，再行吸引。如气管内吸痰，待病人吸气时，快速将导管插入，自下而上边退边左右旋转导管，消除气道分泌物，并注意观察病人的呼吸。在吸引过程中，如病人咳嗽厉害，应稍等片刻后再行吸出。并随时冲洗吸引管，以免痰液堵塞。

3． 意识清楚的病人能否吸痰？

可以

第4节 放置胃管

1． 如何防止胃管进入气管？

在下胃管时嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下至45—55cm处；昏迷病人应先将病人头向后仰，插至咽喉部，需用一手托起头部，使下领靠近胸骨柄(以增加咽喉部通道的弧度)再插至需要的长度

2． 胃管进入气管和胃内有何不同？

（1）将胃管外口置于水杯中，如无气泡连续出现，多说明已在胃内，若有气泡连续出现，且与呼吸相一致，表示已误入气管内。

（2）向胃管内注入少量空气，同时用听诊器于病人上腹部听诊，如闻气过水声，可判断为胃管进入胃腔。

3． 放置胃管应注意哪些问题？

一 在下胃管时嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下至45—55cm处；昏迷病人应先将病人头向后仰，插至咽喉部，需用一手托起头部，使下领靠近胸骨柄(以增加咽喉部通道的弧度)再插至需要的长度

二检查胃管置：入位置下至需要的长度后检查胃管置入位置： 1 用注射器抽吸，有胃液抽出，证明胃管在胃里；2 用注射器从胃管末端注入10mL空气，同时置听诊器于剑突下，能听到气过水声，证明胃管在胃里

第5节 导尿术

1． 导尿有几种方法？

一、带手套导尿法

二、带手套导尿法

2． 留置导尿管应注意什么？

1．保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。

2．防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用01%新洁尔灭溶液清洁尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。

3．鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规1次。

4．训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。

5．病人离床活动或作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上。病人卧床时，常规消毒两管开口端后接上。

3． 导尿管的位置对导尿量有什么影响？

位置太深会导致排尿量减少，排不净。如位置太浅会导致导尿管不通畅，影响尿液的排放。

第6节 胸膜腔穿刺术

1． 胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项？

1．操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)lOmg，或可待因0．03g以镇静止痛。

2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0．1％肾上腺素0．3—0．5ml，或进行其他对症处理。

3．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50—lOOml即可；减压抽液，首次不超过600ml，

以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需lOOml，并应立即送检，以免细胞自溶。

4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。

2． 简述胸腔穿刺术的并发症和处理原则？

1．血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。处理：①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水。

2．气胸：系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理：按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理。

3．穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。

3． 胸腔穿刺术的常用穿刺点有哪些？

穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上做标记。

4． 简述胸腔穿刺术的操作要点？

1体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂

2穿刺部位 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间；或采用超声波检查所定之点。

3检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。

4术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。

穿刺时应注意：医学全在线 wwwmed126com

1抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过700ml，以后每次一般不超过1000ml。

2局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。

3穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。

4抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。

第7节 腹膜腔穿刺术

1． 行腹腔穿刺术时可选用的体位有哪几种？

患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。

2． 放腹水的病人，有哪些注意事项？

放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。

3． 简述腹腔穿刺术的操作要点？

1体位 患者多取半位，面向椅背,两手交叉抱臂,置于椅背,头枕臂上,使肋间隙增宽;不能坐起者,可采取半卧位,兴趣起患侧上臂。

2穿刺部位 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间；或采用超声波检查所定之点。

操作步骤

（1）穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用1～2％普鲁卡因逐层麻醉至腹膜臂壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。

（2）检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感时即达腹腔（一般仅15～20cm），放开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺，抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为治疗放液，一般最多不超过5000ml，放液速度不可过快。

（3）放液完毕，拔出针头，复盖无菌纱布，测腹围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉胶封闭创口，然后用多头腹带包扎。

4． 腹腔穿刺术的常用穿刺点有哪些？

患者可坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位

选择适宜的穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损伤腹壁动脉；⑥脐与耻骨联合连线中点上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm处，此处无重要器官且易愈合；②侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺;④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。

第8节 腰椎腔穿刺术

1． 腰椎穿刺术的穿刺部位有哪些？

以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

2． 腰椎穿刺术后处理有哪些？

术后患者去枕府卧(如有困难则平卧)4-6小时，以免引起术后低颅压头痛。

3． 试述腰椎穿刺术的操作要点？

1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢胞窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 2．确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3—4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

3．常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4—6cm，儿童则为2—4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，即可见脑脊液流出。5 放液前先接上测压管测量压力。6．撤去测压管，收集脑脊液2—5m1送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8．术后患者去枕俯卧(如有困难则平卧)4—6h，以免引起术后低颅压头痛

4． 腰椎穿刺时应注意哪些事项？

注意事项

1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视头水肿或有脑疝者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。

2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理。

3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液

第9节 骨髓穿刺术

1． 骨髓穿刺术的适应征有哪些？

1各类血液病，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。

2某些传染病或寄生虫病，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。

3疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。

4借助骨髓内发现特殊细胞诊断高雪氏病，尼曼匹克氏病。

5败血症可行骨髓培养了解病原菌。

2． 骨髓穿刺时应注意哪些事项？

1术前应做出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止做骨髓穿刺。

2注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

3．穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

4．抽吸液量如做细胞形态学检查不宜过多，过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。

5．骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。

3． 骨髓穿刺术最常用的穿刺部位是什么？

①髂前上棘穿刺点，位于髂棘后1-2cm。②骼后上棘穿刺点，位于骶椎两则，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄薄（约10cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外，但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需做胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。

4． 试述经髂骨行骨髓穿刺术的操作要点？

依据患者个体情况，穿刺点可选在髂后上棘、髂前上棘。

1．髂后上棘穿刺术

（1）体位患者取侧卧位，双腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于触到髂后上棘。

（2）局部皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用1～2％普鲁卡因局部浸润麻醉达骨膜。

（3）左手固定局部皮肤，右手持穿刺针，在选择穿刺点与背部垂直方向刺入抵达骨膜后，左右旋转式钻入，通过骨皮质，达骨髓腔时突感空松，再时针1cm，针头即可固定不动。

（4）取出针芯，接10ml干燥注射器，缓缓用力抽吸，当血液一出现于针管时立即停止抽吸，此时抽得的骨髓量约02ml，过多则混进血稀释，若行骨髓培养，则需抽取5～10ml。

（5）拔下注射器及穿刺，迅速将骨髓液注至玻片上，供推片制标本。局部碘酒消毒，并盖纱布，压迫1～2分钟，以胶布固定。

2．髂前上棘穿刺术

患者仰卧或测卧位，取髂前上嵴向后约2～3cm髂缘最宽处或在其旁侧为穿刺点，其余步骤同上。

第10节 开放性伤口的止血包扎

1． 填塞法、止血带法的缺点是什么？

止血带法：能有效地制止四肢出血。但用后可能引起或加重胶端坏死、急性肾功能不全等并发症，因此主要用于暂不能用其他方法控制的出血。

填塞法：用于肌肉、骨端等渗血。先用1—2层大的无菌纱布铺盖伤口，以纱布条、绷带等充演其中，外面加压包扎。此法的缺点是止血不够彻底，且增加感染机会。

2． 止血带法止血的注意事项有哪些？

使用止血带的注意事项：①必须作出显著标志(如红色布条)，注明和计算时间。⑧连续阻断血流时间一般不得超过l小时，如必须继续阻断血流，应每隔l小时放松1—2分钟。②要避免止血带勒伤皮肤，勿用绳素、电线等缚扎；用橡胶管(带)时应先在缚扎处垫上1—2层市。还可用帆布带或其他结实的布带，加以绞净绞紧作为止血带(勿过紧)。④止血带位置应接近伤口(减小缺血组织范围)。但上臂止血带不应缚在中1/3处，以免损伤桡神经；前臂和小腿不适用止血带，因有两根长骨使血流阻断不全。

3． 前臂和小腿为什么不适合应用止血带？

防止损伤神经

4． 上臂中1/3处为什么不应缚止血带？

防止损伤桡神经

5． 现场急救包扎伤口可利用的材料除绷带、三角巾外还有哪些？

常用的材料是绷带和三角巾；抢救中也可将衣裤、巾单等裁开作包扎用。无论何种包扎法，均要求包好后固定不移和松紧适度。医 学全在线 wwwmed126com

6． 三有巾包扎法的优缺点是什么？

三角巾包扎法：三角巾制作较方便，包扎时操作简捷，且能适应各个部位，但不便于加压，也不够牢固。

7．三角巾包扎法：

（1）头部包扎：将三角巾的底边折叠两层约二指宽，放于前额齐眉以上，顶角拉向后颅部，三角巾的两底角经两耳上方，拉向枕后，先作一个半结，压紧顶角，将顶角塞进结里，然后再将左右底角到前额打结。

（2）面部包扎：在三角巾顶处打一结，套于下颌部，底边拉向枕部，上提两底角，拉紧并交叉压住底边，再绕至前额打结。包完后在眼、口、鼻处剪开小孔。

（3）胸背部包扎：取燕尾巾两条，底角打结相连，将连接置于一侧腋下的季肋部，另外两个燕尾底边角围绕胸背部在对侧打结。然后将胸背燕尾的左右两角分别拉向两肩部打结。

（4）膝关节包扎：三角巾顶角向上盖在膝关节上，底边反折向后拉，左右交叉后再向前拉到关节上方，压住顶角结。

（5）手、足包扎：手（足）心向下放在三角巾上，手指（足趾）指向三角巾顶角，两底角拉向手（足）背，左右交叉压住顶角绕手腕（踝部）打结。

第11节 脊柱损伤的搬运

1． 搬运脊柱损伤病人的错误方法有哪些？

凡疑有脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。

第12节 人工呼吸

1． 几种人工呼吸法，哪一种肺病通气量最大？

口对口人工呼吸

2． 人工呼吸如何与胸外心脏按压相配合？

按压与呼气比例为10～15∶2。双人抢救时的比例为4～5∶1。

3． 人工呼吸时如何疏通气道？

人工呼吸应在保持呼吸道通畅的情况下进行。如患者口鼻内有呕吐物、泥沙、血块、假牙等异物时，用纱布包住示指伸入口腔进行清除。松开衣领、裤带、乳罩、内衣等。舌后坠者用纱布或手巾包住拉出或用别针固定在嘴唇上。

第13节 胸外心脏按压

1． 胸外心脏按压的机制是什么？

胸外心脏按压依传统的观点是“心泵机制”，即在胸外按压时，心脏在胸骨和脊柱之间挤压，使左右心室受压而泵出血液；放松压迫后，心室舒张，血液回心。近年临床观察证明，人工循环的动力不单是心泵机制，主要还是来自胸腔内压增减的变化， 心脏骤停病人的胸廓仍具有一定的弹性，胸骨和肋骨交界处可因受压下陷。因此，当按压胸部时，使血液向前流动的机制是由于胸腔内压力普遍增加，以致胸内压力＞颈动脉压＞头动脉压＞颈静脉压。正是这个压差使血液向颈动脉，流向头部，回流到颈静脉。

2． 心脏骤停的基础抢救包括哪几项。

1胸外心脏按压术：本法是现场抢救时首选方法。

2人工呼吸：口对口，口对鼻人工呼吸与胸外心脏按压同时进行。有条件时应尽快进行气管插管，加压给氧。插管如超过48小时，最好做气管切开，接上人工呼吸机。实行口对口人工呼吸时频率为14～16次/分。若胸外心脏按压与口对口人工呼吸二人操作时，需按4～5:1的比例进行，如单人操作，则其比例为15:2

3胸内心脏按压术：①适应症：有血胸、张力性气胸、心脏损伤、脊柱畸形而影响胸外心脏按压者，心包积液及胸外心脏按压无效而又认为值得继续进行复苏者。②本法优点是可直接观察心脏情况，按压效果确切。③缺点是必须具备高级人员和设备，还要开胸手术，对心肌易损伤，易感染。一般情况下院外急救即现场急救难以实现，急救站、医院派人前来可能实现。

4心前区捶击法；适用于室性心动过速或室颤早期，呼吸心跳骤停1分钟内和完全性房室传导阻滞。①伤病者仰卧硬板床或平地上。②急救者用握拳的尺侧（小指侧）距患者胸壁20～30cm处，迅速捶击胸骨中部1～2次，如无效应立刻放弃。

3． 胸外心脏按压与人工呼吸如何配合？

按压与呼气比例为10～15∶2。双人抢救时的比例为4～5∶1。

胸部体表标志包括骨骼标志、自然陷窝和人工划线或分区等，可用来标记胸部脏器的位置和轮廓，也可用于描述体征的位置和范围，还可用于指示穿刺或手术的部位。如胸骨角平第2 肋软骨水平，胸腔穿刺抽液多在肩胛下角线第7~9 肋间。一、骨骼标志，胸骨上切迹(suprasternal notch)位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹正中。胸骨柄(manubrum sterni)为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体连接。骨角(sternal angle)又称Louis角。为胸骨柄与胸骨体的连接处。其两侧分别与左右第2 肋软骨相连接，胸骨角还标志气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第4 胸椎下缘水平。剑突(xiphoid process)位于胸骨体下端，呈三角形，其底部与脚骨体相连，正常人剑突的长短差异很大。腹上角 为左右肋弓(由两侧的第7~10 肋软骨相互连接而成)在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角(infrasternal angle)。正常为70~110，体型瘦长者较小，矮胖者较大(深呼气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。 肋骨(rib )共12 对。肋骨除被锁骨和肩胛骨掩盖部分外，大多能在胸壁触及。在背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜。其倾斜度上方略小，下方稍大。第1 ~ 7 肋骨在前胸部通过各自的肋软骨与胸骨相连。而第8 、9 、10 肋软骨通过上一肋软骨与胸骨相连。第11 和12 肋骨不与胸骨相连，称为浮肋(free ribs)。 肋间隙(intercostal space)为两个肋骨之间的空隙，第一肋骨下面的间隙为第一肋间隙、第二肋骨下面的间隙为第二肋间隙。胸壁的垂直定位大都以肋骨和肋间隙为标志。前肋一般根据胸骨角定位第二肋软骨，然后依次类推。后肋可以根据第7 颈椎棘突或第12 肋计数。二、人工划线，前正中(anterior midline)即胸骨中线。为通过胸骨的正中线。即上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。胸骨线(Sternal line ) (左、右)为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。

病情分析: 治疗原则是加强护理,限制饮水,强心利尿,排除积水。强心利尿可用咖啡因、水杨酸钠柯柯碱、洋地黄制剂、盐酸毛果芸香碱等皮下注射。以促使积水吸收。亦可注射泼尼松对预防胸膜粘连,加速液体吸收,有良好效果。 指导意见: 排除胸水当胸腔积水过多,呼吸特别困难,有窒息危险时,可施行穿胸术排除积水,然后注入酯酸可的松25mg。