锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结、滑车上淋巴结检查

答案：(1)锁骨上淋巴结检查（6分）

①告知被检查者正确体位、姿势：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。（3分）

②检查者手法正确：检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。（3分）

(2)腹股沟淋巴结检查（6分）

①告知被检查者体位、姿势正确：被检查者平卧，检查者站在被检查者右侧。（2分）

②检查者手法正确：右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结。左、右腹股沟对比检查。（4分）

(3)滑车上淋巴结检查（6分）

①左臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者左手握住被检查者左腕，用右手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3～4cm上下滑动触摸滑车上淋巴结。（2分）

②右臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者右手握住被检查者右腕，用左手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3～4cm上下滑动触摸滑车上淋巴结。（2分）

(4)常见提问（2分）

①腹股沟淋巴结肿大考虑什么？

答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤。

②滑车上淋巴结肿大常见于什么病？

答：非霍奇金淋巴瘤。

③发现淋巴结肿大应如何描述？

答：部位、大小、质地、数量、活动度，有无粘连、压痛、局部皮肤变化。

④全身浅表淋巴结的触诊顺序是什么？

答：浅表淋巴结触诊应按一定的顺序进行，以免发生遗漏。一般顺序为：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝（触诊顺序：顶群、内侧群、前群、后群、外侧群，即先腋窝顶部，后沿腋窝胸侧壁方向触诊一周）、滑车上、腹股沟、胭窝等。

膝关节是人体最大的屈戊关节，由股骨的两熙半球状关节面及较平坦的胚骨平台及髌骨组成，骨性结构欠稳。主要功能是负重和伸屈活动，它的连接主要是由韧带来维持有关节囊、内、外测副韧带、交叉韧带等，还有膝周围的肌肉，前方股四头肌经骸骨向下形成髌腱止于跟骨结节部，内侧为半膜、半膜，缝匠肌等，外侧为髂胫束，后侧为股二头肌、脑肌、排肠肌等；筋骨之间形成众多的滑液囊。膝部损伤最多见。如果是急性损伤，膝关节血肿，膝及小腿部有广泛的淤血斑，触诊时皮肤或肿胀处有紧张感，浮破试验阳性，常有全身症状，如癌血引起的发热，局部较热。慢性滑囊炎患者多为两腿沉重不适，膝部伸屈困难，但被动运动均无明显障碍，疼痛不剧烈，局部不红不热。膝关节功能检查一般无明显阳性体征，常见的现象是：在骸韧带两侧膝眼处隆起、饱满，以手触诊，该处松软，甚则有囊性感。关节积液如超过10ml则浮髌试验阳性。

　　一、高级神经精神活动的检查 目的是了解大脑皮层高级神经活动的机能是否正常。内容包括注意力、记忆力、定向力、计算力、理解力的检查，有无情感障碍如焦虑、恐惧、抑郁、欣快等。

意识状态:清醒、嗜睡、昏迷、谵妄等。

语言:自发谈话的语量、语调、韵律、流畅度、短语长短，有无找词困难、错语等。复述、口语理解及命名能力。

二、检查颅神经(12 对脑神经)

(一)检查嗅神经(Olfactory nerve)

让患者闭目并用手指压住一侧鼻孔，检查者将香皂、松节油及茶叶等置于鼻孔下，要求 其分辨各物体的气味。检查时须两侧鼻孔分开测试。

注意事项:

 避免使用刺激性物质，如醋酸、酒精及薄荷等，以免刺激三叉神经

 两侧鼻孔必须分开检查，通常先左后右 感冒、鼻腔炎症或阻塞时，该检查意义不大

(二)检查视神经(Optic nerve)

除反射功能外，主要包括视力、视野和眼底 1、 检查视力(Vission)

可分远视力和近视力。检查时须两眼分别测定。远距离视力表检查(略)。近视力检查 时，让患者眼睛距离视力表 30cm 处辩认字体。对视力严重减退者，嘱其在一定距离辨认手 指数目、物体的移动或是否有光感。

2、检查视野(Visual field)

手试法:让患者身背光源，距检查者 60-100cm 相对而坐。测试左眼时，让患者固定头 部，用右手遮盖右眼，左眼注视检查者的右眼。检查者持棉签或手指放在两人中间，由视野 周围逐渐向中心移动，至患者见到试标的移动为止。

3、 眼底(略)

注意事项:

 以上检查须两眼分别测定，通常是先左后右

 视野检查时，应避免用余光注视试标

 手试视野的判定结果是检查者与患者比较

(三)检查第III(occulomotor nerve)、第IV(trachlear nerve)、第VI对颅神经(abduct nerve)

III、 IV、VI同司眼球的运动，通常同时受累，故应同时检查。包括眼裂、瞳孔、眼球 各方向运动情况及反射。

1、 眼睑

让患者水平注视前方，检查者观察其双侧眼裂大小及是否对称。

2、 瞳孔

(1)大小:正常人在光线充足，两眼照亮度均等的情况下，直径为 3-4mm。 (2)形状:正常瞳孔为圆形，边缘整齐，双侧对称等大。 (3)位置:在虹膜正中稍微偏鼻下方。

3、 眼球运动

让患者头部固定，两眼注视检查者的手指，并随其向各方向转动(上、下、左、右、左 上、左下、右上和右下)，注意患者眼球转动的幅度、灵活性和持久性及是否有视物成双。

4、 瞳孔对光反射检查 (1)直接双眼平视前方，检查者手持电筒从病人眼外侧迅速将光线移向一侧瞳孔部位，可见该瞳孔缩小;移开光线，瞳孔恢复，双侧分开检查，检查左侧时用手遮盖右侧。 (2)间接反射:将光线照射患者一侧瞳孔，另一侧瞳孔亦缩小称为间接对光反射。

5、 调节反射和辐辏反射检查

让患者向远方平视，数秒钟后让其注视距眼前数厘米的物件，此时双眼球应内聚及双侧瞳孔缩小。

注意事项:

 检查眼裂时应注意有无易疲劳性

 瞳孔对光反射检查时，避免让患者向电筒注视而产生调节反射

(四)检查三叉神经(Trigeminus)

1、 运动功能

(1)让患者将牙咬紧，检查者双手触摸双侧咬肌和颞肌，是否有肌肉松弛和萎缩。嘱其作咀嚼动作，比较双侧嚼肌是否有力和对称性。

(2)让患者张口，观察是否有下颌偏斜。

2、 面部感觉功能

(1)用针尖、棉絮和盛冷热水的试管轻刺三叉神经分布区域的皮肤，随时询问病人对各种刺激的灵敏度。

(2)感觉检查时应注意两侧、上和下及内和外对比。

3、 反射

(1)角膜反射(Corneal rdflex):检查左眼时让患者向右上注视，检查者用细棉絮轻触角膜外缘，可见眼睑迅速闭合。同侧称为直接角膜反射。对侧称为间接角膜反射。检查右眼方法同上。

(2)下颌反射:嘱患者将口略为张开，检查者将拇指置于患者下颌中央，再用叩诊锤直接叩击检查者的拇指，观察是否有下颌上提。

注意事项:

 三叉神经感觉检查时应注意是感觉障碍的分布情况，是节段性(周围)还是呈洋葱皮样 (中枢)分布

 检查角膜反射时避免让患者看到棉絮 (五)检查面神经(Facial nerve)

1、 运动功能

观察患者在静止时睑裂大小、鼻唇沟的深浅、额纹多少及口角是否对称。请患者做鼓腮、 露齿、吹口哨、皱眉、皱额、闭目等动作观察其是否对称及有无瘫痪等。

2、 味觉(略)

可用食糖、食盐和醋酸等溶液检测。让患者伸出舌头，检查者用棉签分别蘸取上述溶液 后涂在一侧的舌前部。每种试液检查前均须漱口。舌的两要分别测试。

(六)检查听神经(Auditory nerve)包括耳蜗神经和前庭神经

1、检查气导听力

将震动的音叉放在病人外耳侧。

2、 检查骨导听力

将震动的音叉放在病人的乳突部

3、 骨导气导比较(Rinne)试验

将震动的音叉放在乳突上，患者不再能听到后，将音叉移至该侧耳旁，至音响听不到为 止。正常时气导长于骨导。两耳分别测试。

4、 韦伯试验 把震动的音叉放在前额或头顶部正中，让患者判断声音的方向。正常时声音的位置就居中。

5、 眼球震颤

让患者眼球向各方向注视时，观察其不自主的短促往返运动，称为眼球震颤。根据其方 向可分为左右水平、上下垂直和旋转性眼球震颤。

(七)检查舌咽神经(Glossopharyngeal nerve)和迷走神经(Vagus nerve)

1、 运动功能

注意患者发音有无鼻音或声音嘶哑。然后让患者张口，观察悬雍垂是否居中;再嘱病人发“啊”音，观察两侧软腭是否对称及其活动度。

2、 咽反射

令患者张口，检查者用压舌板轻触咽后壁，观察有无呕吐反应，称为咽反射。

(八)检查副神经(Accessory nerve)

检查者用手触摸胸锁乳突肌和斜方肌，在让患者转头检查胸锁乳突肌收缩力;耸肩检查 斜方肌收缩力。

(九)检查舌下神经(XII cranial nerve or hypoglossal nerve)

请患者张口伸舌，观察舌体有无偏斜，舌肌有无萎缩和束颤等。

(十)吸吮反射

轻叩鼻和上唇间皮肤，引起舌和下颌的吸吮协作称为吸吮反射。

(十一)掌颌反射

用棉棍或其它硬物划大鱼际肌皮肤，引起同侧下颌轮匝肌收缩，称为掌颌反射。

三、检查运动系统功能

(一)肌容积

1、触摸肌肉的硬度，判断是否肌肉萎缩和肥大。

2、肌萎缩的分布，对称性、广泛性、局限性及神经支配区。

(二)异常不自主运动

1、观察有无不自主运动。常见的有震颤、舞蹈动作、手足徐动、痉挛、抽搐、肌阵挛及肌 束震颤等。

2、观察各种不自主运动的强度、规律、时限及与各种生理状态(休息、动作、情绪、注意 力、疲劳和睡眠等的关系。

(三)肌力

1、 检查上肢肌力

让患者做某种运动或活动各关节，检查者加以阻力。手的力量可用握力计检测。

2、 查下肢肌力

3、 轻瘫试验 让患者平伸双上肢，数秒钟后可见一侧上肢逐渐下垂，低与健侧，称为轻瘫试验。

注意事项:

 肌力检查时应注意双侧对比。

 注意肌肉收缩的速度、幅度和持续时间，有无疲劳现象。

(四)肌张力

1、 触诊肌肉的硬度。

2、 被动活动患者肢体的各个关节，注意感受到的阻力，并两侧对比。

(1) 检查上肢肌张力

(2) 检查下肢肌张力

(五)检查共济运动(Coordination)

1、 嘱病人作轮替动作。

2、指鼻试验(The finger nose test)

(1) 睁眼指鼻试验:令病人上肢伸直平举，从不同方向用示指反复指鼻，先慢后快， 注意其动作是否协调;双侧对比。

(2) 闭眼指鼻试验:让病人闭眼，重复前面睁眼动作。

3、跟-膝-胫试验(Heel-Knee-Tibia test)

(1) 睁眼跟-膝-胫试验:病人仰卧，先抬起一侧下肢，然后屈膝，再将足跟置于 另一侧膝部下端，并沿胫骨慢慢下滑。

(2) 闭眼试验:闭眼重复前睁眼动作。

4、罗姆伯格征(Romberg’s sign)

请病人站立，双足并拢，两臂向前伸平，手掌向下，先睁眼站立数秒，然后闭眼。医生站在病人身旁注意保护，观察其身体是否左右摇晃或倾斜。

(六)步态观察(Gait)

1、 观察患者进诊室作通行走的步态。

2、 根据具体的需要可让患者一字步行走、用足跟行走、用足尖行走。

3、 观察其行走姿态、伴随动作及上、下肢运动是否协调。

四、检查感觉功能

(一)浅感觉

1、检查躯干、上肢痛觉(Analgia)

用针尖轻刺其上身胸、腹部及上臂、前臂和双手背，令其作出反应，注意双侧及上下对比。

2、检查躯干、上肢触觉(Thigmesthosia)

让患者闭眼，用棉絮自内向外轻触其上身胸、腹部、前臂和双手背，请病人在每次感受接触时报数。

3、检查背部痛觉和触觉方法同上

4、检查下肢痛觉及触觉

方法同上

5、温度觉(略)

(二)深感觉

1、 检查振动觉(Seismeshesia)

通常用 128Hz 的音叉，在振动时将其柄端置于手指、足趾以及骨隆起处如内踝、外踝、 髂前上棘、胸骨、锁骨脊椎棘突等。然后询问病人有无振动感。

注意事项:

 振动觉检查时应注意双侧对比

 可交替使用振动和不振动的音叉，试其辨别能力

2、 检查关节位置觉(Arthresthesia)

检查者用拇指和食指捏住中层得的手指和足指和两侧或踝关节和腕关节并上下移动，患 者说明移动方向。

注意事项:

 避免捏住手指或足指的上下面。

五、神经反射(Nerves reflex)检查

(一)深反射

1、检查肱二头肌反射 检查者用左手托病人的前臂使起屈曲掌心向上，左拇指置于肱二头肌肌腱上;右手用叩 诊锤敲击拇指，观察其前臂有无屈曲，并可感到肱二头肌肌肉收缩。

2、检查肱三头肌反射

检查者用左手托病人的前臂曲成 90 度，右手持叩诊锤敲击其鹰嘴上方的肱三头肌肌腱， 可见其前臂伸展运动。

3、 检查桡骨膜反射

检查者用左手托病人的前臂，右手持叩诊锤敲击其桡骨茎突上方 4cm-5cm 处，可见曲肘 和前臂旋前运动。

4、 检查膝腱反射 左手在病人掴窝处托起其下肢，使其髋膝稍屈，用叩诊锤扣击髌骨下方股四头肌肌腱， 引起小腿伸展。

5、 检查跟腱反射 病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋和外展位，医生用左手托其足掌，使足呈过 伸拉;用叩诊锤叩击其跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。

(二)浅反射

1、 检查腹壁反射

患者仰卧，下肢膝关节屈曲，使腹壁完全松弛，用棉签按上、中、下三个部位自外向内轻划腹壁皮肤，腹壁反射存在时，可见相应的腹壁肌肉收缩。

2、 提睾反射

轻划大腿根部内侧皮肤引起睾丸上提。

3、 肛门反射

用大头针轻划肛门周围会阴部皮肤引起肛门外括约肌收缩。

注意事项:

 检查腱反射时应注意反应的强度

 注意双侧对比，上下肢对比

(三)检查髌阵挛

病人下肢伸直，医生用拇指和食指捏住其髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩，使髌骨上下运动。

(四)检查踝振挛

病人仰卧，髋关节与膝关节稍屈;医生一手持其小腿，另一手持其足掌前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌和比目鱼肌生节律性收缩。

髌阵挛：使病人仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力，若股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动，即为阳性表现，多见于锥体束病变。

(五)病理反射

1、 检查霍夫曼征(Hoffmann 氏征) 左手持病人腕关节方，用右手中指和食指夹持其中指，稍向上提，使其腕部处于轻度过伸拉，然后用拇指迅速弹刮病人中指指甲;由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的 轻微掌屈反应为阳性反应。

2、检查巴彬斯基征(Babinski 征) 病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持其踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾 掌关节处，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其它四趾呈扇形展开。

3、检查查多克征(Chaddock 征) 检查者用竹签在外踝下方由后向前划，直至趾掌关节处为止，阳性表现同巴彬斯基征。

4、检查奥本海姆征(Oppenheim 征) 检查者用拇指食指沿胫骨前缘，用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。

5、检查戈登征(Gordon 征) 检查者用拇指和其它四指分别置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表现同巴 彬斯基征。

6、谢飞征(Schaefer 征) 检查者用拇指食指挤压跟腱，阳性表现同巴彬斯基征。

7、罗索里姆征(Rossolimo 征) 检查者用手指将病人足趾尖一齐向上弹起，阳性反应为足趾跖屈。

(六) 检查脑膜刺激征

1、 检查颈项强直

病人仰卧，医生用手托扶其枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。抵抗力增强为阳性。

2、 检查克匿格征(Kernig 征)

病人仰卧，将其一侧髋关节屈成直角，再用手抬高其小腿，正常人可将膝关节伸达 135度以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痉挛。

3、 检查布鲁斯基征(Brudzinski 征)

病人仰卧，下肢自然伸直，医生一手托其枕部，另一手置于其胸前，使其头部前屈，阳性反应为两侧膝关节和髋关节屈曲。

4、 检查拉赛格征(Lasquet 征)

病人仰卧，两下肢伸直，医生一手置于其膝关节上，使下肢保持伸直;另一手将下肢抬起，正常可抬高 70 度以上，若抬不到 30 度，出现由上而下放射性病痛为阳性反应。

六、自主神经功能检查

1、T、P、BP

2、 皮肤粘膜有无苍白、红斑、潮红、紫绀。皮肤外表是否光滑、增厚、出汗、干燥、溃疡。

3、 毛发有无脱落、少毛或多毛，指甲有无变脆、起条纹、紫绀等。

4、 发汗试验:阿司匹林、加温法、毛果芸香碱试验等，用淀粉-碘酊法观察。

5、 皮肤划痕症:正常:光白后红

i红色反应(宽，持久不退):血管扩张神经兴奋

ii白色反应(白线条):血管收缩神经占优势

6、 括约肌功能:大小便潴留、失禁、尿急

治腰先治膝，治膝亦治腘。有的时候，是腘病膝病，不一定是腰病，即使是有影像的变化。

患者情况：女，70岁

因右腿疼痛半年前来就诊。患者 半年前无诱因出现右腿疼痛，酸胀感，曾输液及膝关节腔注射治疗、针灸治疗未见明显好转。 现口服氨糖，甲钴胺，骨龙胶囊治疗。疗效欠佳。现右膝关节无力，酸胀，髌骨内侧疼痛，右腘窝酸胀，右小腿外侧及小腿肚酸胀感，偶有右侧腰部触电样疼痛。左膝关节置换术后。

患者自述： 觉得右侧下肢短了一截，腘窝里拘急紧张，象有根皮筋纠着一样。

北京某三甲医院CT显示，腰椎退行性骨关节病，腰3-4椎间盘左后突出，腰椎1-2至腰椎5-骶椎1椎间盘膨出。按照腰突症治疗了半年左右，未见改善。

因为有CT的检查结果，很容易让医生诊断为腰突症的并发症状，这就是为什么该患者在去其他医院就诊时医生曾经建议进行手术的原因。但真的是这样吗？如果是，那么以往的治疗为何无效？

检查： 直腿抬高试验阴性，仅有腘窝部的牵涉痛。腰椎叩击无放射痛。触诊右腿腘窝及下部肿大紧张。为不符合腰突症引起下肢症状的特点，同时影像上是向左后突出，也提示着，可能今天又捡到一个漏！很大可能的是，症状与腰椎问题没啥直接关系，而是左膝关节置换术后，造成右膝负重增加，引发的腘肌痉挛。

治疗：在腘横纹外侧的委阳穴进针，斜向内下，三才针法刺至深部的腘肌筋膜，行震颤手法，引起腘肌的跳动，同时配合针刺合阳穴（天部），引起腓肠肌轻重跳动，减少对腘肌的压迫。留针10分钟后起针， 患者即刻感到腘窝部牵涉感消失，步态轻松。

半年的治疗之路啊，两针减轻大半。

委阳穴 是足太阳膀胱经的穴位，足太阳膀胱经在腘窝的外侧股二头肌肌腱止点的位置上。如果我们把针斜着在这深刺下去的时候，就会扎到我们的小腿深部有一块很短的肌肉上，这块肌肉叫做腘肌。在我触诊的时候发现这块肌肉非常的痉挛，处于一个高张力的状态。

于是我们就用程莘农院士的 “三才针法” ，把针扎过去，不把它扎到肌肉之内，而是用针尖轻轻触碰这个深层次非常短的又是高张力的肌肉的表面。碰一下，躲开，碰一下，躲开，这样一个点状的刺激，可以让他的肌肉肌腱膜兴奋起来，当那种兴奋达到阈值的时候，这块紧张的肌肉“啪”就跳了。

而且在我的刺激下它会跳不止一次，连跳了好几下。为什么这块肌肉会紧张，就是因为他左侧的膝关节做过置换术。做过这个手术的朋友会知道关节置换术之后的恢复期当中最难的一件事情就是要让他膝关节周围的韧带恢复弹性。而这个人年龄已经七十岁了，这种韧带的弹性已经不足以支撑和固摄，所以他很自然的就会保护自己的膝关节，采用一个保护性的体位，就是使左侧的膝关节的受力减少，力自然而然的就会压在右侧的膝关节，右侧膝关节为了能够支撑，于是从腰到髋，从髋到臀，从臀到大腿，大腿的背侧和外侧到腘窝，以及到我们小腿的里面，这时候这些肌肉都变得张力比较高，而腘窝恰恰是一个短的肌肉，是一个能够提供很高的张力，提供很高的支撑力的一块肌肉，它就必然会挛缩。

时间长了以后，就像一股绳拧在一起了，腘窝处自然就会出现痉挛的现象，下肢就显得短了。那么这种状态出现了以后，必然出现肌肉紧张而导致假的坐骨神经痛，假的椎间盘刺激的症状。这种情况如果你只是看一个影像的结果，而不结合临床的触诊的话，往往容易被误诊。若症状吻合，影像也有，于是得出诊断，结果按这个治了半天，你没有找到最关键的那个问题效果也不明显。

对我们很多朋友来讲，你可能只是患有这样的问题的人或者你的父母有这样类似的情况。在这样的情况当中别忘了，我们刚才告诉大家的“治膝先治腰，治膝亦治腘”的口诀，也别忘了一个针灸医生给您的善意提醒。

摘要

背景和目的： 功能恢复对伴有神经根病的腰椎间盘突出症的疗效尚不清楚。这份病例报告描述了如何使用肌肉功能恢复程序来恢复这样一个受伤的病人。案例描述：病人是一名26岁的女生，有12个月的背痛史和4个月的不间断左腿症状史。她有临床和影像学证据表明，L5-S1椎间盘挤压相关的左S1神经根病。 干预措施： 病人完成了一个由理疗师监督的为期9周的肌肉功能恢复项目， 结果： 经过9周的有监督的功能恢复治疗后，患者的症状和功能能力有了明显的改善，神经症状的缓解也得到了明显的改善。在功能恢复开始14个月后，一次后续的磁共振成像扫描显示L5-S1椎间盘突出和S1神经根受压的缓解。功能改善继续进行，并在干预开始后2年保持不变。 讨论： 一位接受肌肉功能恢复治疗的慢性神经根病患者取得了显著的改善。需要进行研究，以确定肌肉功能恢复方法治疗此类患者的有效性。

据估计，每年发生的腰椎间盘突出症占人口的1%。当腰椎间盘突出症导致神经根病变的临床证据时，如果药物和物理治疗等保守治疗失败，通常建议摘除椎间盘。然而，对于腰椎间盘突出症合并相关神经根病的最有效的保守治疗，目前尚无共识。一项系统回顾显示，一些支持使用硬膜外类固醇用于神经根病，但没有足够的证据支持使用非甾体抗炎药物，牵引，或内类固醇。对神经根病使用卧床休息似乎是无效的。一项涉及250名急性神经根病患者的研究显示，卧床休息、物理治疗和继续日常活动的结果没有差别。目前支持神经根病患者基于运动康复的证据仅限于非随机结果研究。62例慢性(平均=46个月)神经根病患者进行了运动康复和硬膜外类固醇注射，结果平均随访31个月，成功率为90%，复工率为92%。随后对11例经保守管理的椎间盘突出患者进行了磁共振成像(MRI)研究，结果显示，82%的椎间盘突出在中位随访25个月时已经缩小，所有患者似乎都有减少的神经撞击。另一组22例腰椎间盘突出或隔离(中位持续时间=45周)患者接受保守治疗，包括积极锻炼、背靠背和硬膜外类固醇注射，平均随访69个月，临床成功率为77%。其他病例系列和队列研究显示，对于接受各种保守治疗的腰椎间盘突出症患者来说，类似的临床或放射治疗成功率在70%至90%之间。与这些研究中所描述的良好预后相比，其他坐骨神经痛和潜在腰椎间盘突出症患者的报告(在所有受试者中都没有放射学证实)描述了不太有利的结果。TUBACH等人随访了622例坐骨神经痛患者，其中55%的患者在2年的随访中发现了持续的腿部症状，53%的患者在4年的随访中发现了持续的腿部症状。Balague等人报告了类似的结果，只有29%的患者在12个月后从坐骨神经痛中完全康复。世卫组织报告说，82%的保守治疗患者5年后仍有坐骨神经痛。所引用的研究报告的回收率差异可能是由于结果计量和成功结果定义的差异所致。以及在研究中使用的治疗干预措施的差异。

另一项涉及507名坐骨神经痛患者的大型队列研究显示，56%的保守治疗患者在1年的随访中报告腿部疼痛减轻，60%的人报告5年后腿部疼痛减轻，64%的人报告10年后有所下降。这些结果表明，随着时间的推移，保守管理的患者数量有所减少，大部分的改善发生在第一年。其他研究的结果，建议大多数临床和放射学上的改善发生在症状出现后的前3个月，在此时间框架内恢复的患者较少。

除了队列研究和病例系列之外，许多病例报告都描述了神经根病患者出色的临床或放射学结果。然而，值得注意的是，这些研究中的病人通常都有急性症状，而涉及大量研究对象的研究，如上文所引用的研究，已经证实，无论采取何种干预措施，这类患者的预后往往是良好的。关于症状持续时间较长的其他病例报告没有提供令人信服的临床或放射学证据证明患者患有神经根病。

鉴于有充分的证据表明，此类干预可有效治疗非特异性下背痛（NSLBP），因此缺乏针对运动性干预如腰椎间盘突出伴随神经根病功能恢复的研究的不足之处令人惊讶。因为有良好的证据表明，这种干预可以有效地治疗非特异性下腰痛。特别是，神经根病患者通常被排除在随机对照试验中，以研究基于运动的干预措施，如肌肉功能恢复。功能恢复已被定义为“一种多模式疼痛管理方案，它采用全面的认知行为治疗方向，帮助患者更好地应对和管理疼痛。同时进行运动医学物理治疗，纠正功能缺陷。“虽然不同描述的功能恢复项目的精确内容有很大差异，但它们通常包括有氧运动和强身健体运动(针对躯干、上肢和下肢)，具体针对患者的日常活动和工作需求。在功能恢复中使用了认知-行为的方法来解决慢性损伤的社会心理方面的问题。功能恢复计划已被证明对慢性患者是有效的，和亚急性非特异性下背痛由多学科小组主持或者在唯一的理疗师的监督下，单一学科功能恢复项目的优势可能包括降低成本和扩大患者的可及性。

本病例报告的目的是描述一位有临床和放射学证据的慢性L5-S1椎间盘挤压伴相关S1神经根病患者的治疗和结果，该患者完成了一个由治疗师监督的功能恢复程序。

描述

病人是一名来自澳大利亚维多利亚州墨尔本的26岁的女婴护理工作者，尽管她以这一身份工作了7年，但她报告说，腰痛和僵硬的发作缓慢，她认为这是因为在她的工作场所进行翻修时需要她额外吸尘、清洁和提升。她继续工作，但开始定期推拿脊椎，这提供了暂时的症状缓解。

症状出现八个月后，病人的椎间盘突出增加，并注意到左后外侧腿部疼痛逐渐开始。磁共振扫描显示T12-L1、L4-5和L5-S1椎间盘有明显的T2信号丢失。此外，还发现L5-S1椎间盘的左后外侧挤压5mm，左侧S1神经根有明显的移位和压迫。病人的医生证明她不适合工作，并给她开了15毫克/天的美洛昔康，一种能抑制非甾体类抗炎药的COX-2。她开始了鲍文疗法，这是汤姆·鲍恩在澳大利亚盖隆开发的一种替代按摩形式，由“拇指和食指在肌肉或肌腱的精确位置上滚动，触发放松反应”组成。她还将脊椎按摩治疗增加到每周3次。这种治疗方法包括在腰椎区应用冰块，并对腰椎和左腿进行按摩。她说，她目前没有受到任何操纵性的治疗。脊医还规定了脊柱屈曲和侧屈伸展、髋关节外展练习和一般腹部支撑的运动方案，而不试图将收缩定位到特定的肌肉群。这种治疗持续了4个月(即LBP最初发作后12个月)。在治疗的最后一个月，她注意到左腿疼痛和外周感觉开始逐渐增加。当时病人接受了一位神经外科医生的检查，他建议做L5-S1椎间盘切除术，但她拒绝了，因为她更喜欢非手术治疗。然后，一名职业康复服务提供者代表可予赔偿的保险公司转介她接受物理治疗，以便利她康复和重返工作岗位。

症状

最初的物理治疗评估是在LBP开始后1年(在她的左腿症状出现后4个月)。在初步评估中完成的疼痛图显示了她的症状(图1)。询问结果显示，由于腰腿痛，每天早上症状持续增加3小时，每晚醒来3次。这些症状可能是病理过程中的化学成分或炎症成分。她的症状因坐或站立(最多20分钟)、走路(限制在30分钟内)、咳嗽或打喷嚏以及穿鞋和袜子等前屈活动而加重。

测试

对腰椎活动范围的视觉估计显示，屈膝和侧弯(左、右)仅限于大腿长度的三分之二以下，伸长限制在15度。所有的运动都受到腰腿痛的限制。腿部疼痛限制在左侧60度，右腿肌肉阻力则限制在90度。中等强度触诊中心和左侧的L4-5和L5-S1节段再现疼痛和肌肉保护。下肢神经检查显示感觉正常，左踝关节痉挛反射消失，左腓肠肌力量下降(产生力能力)，患者站立时无法进行左腿脚跟抬高。

病人在站立和侧卧的情况下，用目视的方法来评估病人对腹肌进行局部收缩的能力。一些作者有报道说，相对于浅表腹肌，腹肌的局部激活是以下腹壁向内运动为特征的。病人展示了一种全身腹壁支撑技术，无法将内移隔离到下腹部。双侧和紧邻L4和L5棘突的同时触诊显示，在腰多裂肌深层纤维中积极产生张力的能力很差。有证据表明，这些肌肉参与了正常的脊柱控制，在腰椎间盘突出患者中通常被发现功能失调。此外，这些肌肉的再训练已被证明是有效的急慢性患者。

患者在专业奥斯特里腰痛障碍问卷中 （问卷请联系微信1819569530） 的得分为48%，显示出适度程度的疼痛和残疾。这是对腰椎间盘突出症患者有效、可靠和反应灵敏的结果测量方法。广泛应用于坐骨神经痛或腰椎间盘突出症患者。

心理社会状况的测量包括疼痛抽签、非器质性体征测试和恐惧回避信念问卷。非器质性体征测试的结果，当根据可靠和有效的协议评分时，没有发现明显的社会心理困扰或疼痛行为的证据。然而，在完成疼痛绘图时，可能的6个症状描述有5个表明心理社会困扰可能对她报告的症状和预后有影响。此外，奥斯特里问卷评分为46/60分，显示出一定程度的恐惧回避信念，这在以往对腰椎间盘突出症患者的研究中也是如此。被证明可以预测更差的结果。

诊断

患者的症状和检查结果与左S1神经根受压和潜在炎症的L5-S1椎间盘挤压一致。尽管12个月的保守治疗，恶化的腿部症状，以及适度程度的疼痛和残疾，她表示强烈希望避免手术。除了她的身体伤害，她有一定程度的恐惧-避免信念和疼痛的一些心理社会痛苦。经过详细的解释和讨论，病人同意停止脊椎按摩治疗，并开始一个由物理治疗师监督的功能恢复计划。

干预

治疗该病人的一位治疗师他曾在一家专门从事运动管理的诊所私人执业3年。他有15年治疗腰椎间盘突出症患者的经验，并获得了肌肉骨骼物理治疗硕士学位。另一位有7年经验的导师又提供了100小时的培训。指导从生物心理社会的角度提供临床推理、临床评估和腰椎间盘突出症管理方面的培训，包括基本认知行为策略的实施。治疗师还参加了几次与腰椎间盘突出症有关的会议和短期专业发展课程，运用运动技能学习方法评估和治疗腰盆不稳。

病人计划的锻炼部分由三个主要阶段组成，概括如下：

第一阶段

在第1阶段，患者每周接受2次治疗，为期4周。她第一次受到关于她受伤的教育。绘制了一个图表来演示她的L5-S1圆盘挤压。她的左腿症状和神经表现被描述为炎症和机械压迫左S1神经根。鉴于有证据表明积极的病人前景十分重要，因此对通过适当管理改进的潜力提供了保证。

患者接受了自我管理策略的教育，目的是将治疗师的依赖性降到最低，并授权患者控制症状。这些策略包括用微波加热的麦袋自给腰椎加热，目的是产生镇痛作用，并减少皮肤和浅表肌肉深度的肌肉痉挛。热不太可能穿透到炎症可能活跃的圆盘深度。炎症可能出现在椎间盘和神经根周围，通过在整个治疗过程中继续使用流动药物(15毫克/天)来控制。虽然鼓励她继续从事日常活动，但她被建议尽量减少已被证明能增加盘内压力的活动，如前屈活动和屈伸坐姿。这种谨慎可能不是所有病人都需要的，但鉴于病理的严重性质，避免潜在的挑衅性姿势是有道理的。这一过程最初是通过在病人的腰椎区域应用护腰固定来阻止过度的腰椎屈曲而得到的。经过3周的持续教育，自我控制症状和避免挑衅性姿势已经被学习。

除了实施教育和自我管理策略外，第一阶段还开始了对腹肌、腰多裂肌和盆底肌肉的再培训。在接受有关这些肌肉重要性的教育之后，再培训开始于侧卧和四点跪位。病人被指示放松所有腰部，腹部和盆腔肌肉群，然后慢慢地和轻轻地提升她的盆底的前侧。为了激活腹横肌，对下腹壁肌肉进行了缓慢而温和的内移，同时抑制了上腹壁、脊柱和骨盆的任何显著运动。最大收缩最初持续5秒，同时保持正常和持续呼吸。治疗师观察和触诊腹壁，以区分最佳跨腹肌收缩与替代策略，表明其他肌肉群过度激活。病人腹壁在进行盆底及腹肌收缩时所需的视觉外观，可见下图。

在L4和L5棘突附近的双侧触诊检查腰多股肌的共激活。同时激活盆底，腹肌和腰多裂肌被称为病人的“稳定模式”，为本病例报告的目的。最初，病人每天3次在家中以侧卧或4分跪的姿势练习稳定模式，每次练习5到10次，每次5秒钟。治疗师在前两周对她进行了3次检查，以提供关于她的技术的反馈，以及实施上述的其他教育和自我管理策略。2周后，患者可以在这些初始位置精确地执行稳定模式，并持续1周(2次回顾)。视觉反馈是通过站在镜子旁边提供的。剂量最初是相同的侧卧和4分跪姿势，然后进展到20秒保持。最后，患者在步行1周时开始执行稳定模式，持续20至30秒。

第二阶段

康复的下一个阶段是将稳定模式整合到一个基于临床的、监督的功能恢复计划中。病人每周去诊所3次，为期5周，她每周在家里多做2次锻炼。练习包括在跑步机上行走，在15厘米高的台阶上举步，以及举起上肢哑铃(二头肌卷曲，向前抬起，双侧抬高)。在进行所有运动时，病人被指示保持第一阶段学到的稳定模式，治疗师定期观察和触诊腹壁，以确保保持最佳的跨腹肌活动。还鼓励直立颈胸体位。将运动分为3组短时运动，以避免稳定肌肉过度疲劳。计划剂量概述于表2对于功能恢复程序的每个阶段。运动进展率由治疗师在每个疗程开始时确定，并基于多种因素，如对上一次锻炼的反应、目前的症状状态和治疗目标。在项目的第一和第二阶段，病人继续每周接受鲍恩治疗，因为这种治疗似乎提供了短期的症状缓解。然后，她被鼓励停止鲍文疗法，因为她具备了通过自我管理策略和积极锻炼来改善控制症状的能力。

第三阶段

在功能恢复计划的第二阶段之后，对患者进行了重新检查，并显示了明显的改善。然后，她开始了管理的第三阶段，主要是增加锻炼的强度和更丰富的锻炼项目、如负重训练、跑步、下蹲等，此外，还增加了加强的竖脊肌锻炼，如病人俯卧在瑞士球上，并将躯干举到水平水平。通过这样的练习来加强脊柱直立肌已经被证明是治疗慢性腰椎间盘突出症的有效方法。病人在做所有的运动时都保持了稳定的状态。随着病人稳定模式的强度和耐力的提高，有氧运动的时间和阻力运动的重量增加。

目标设定

在整个管理的所有阶段，病人的个人和生活方式的目标被审查，这有助于运动的进展。最初与患者谈判的最初9周目标包括：避免手术，显著缓解腿部症状，改善她稳定功能的激活技术，提高她对病情的理解和自我管理，将坐姿和站立耐受性提高到30分钟，并将步行耐受性提高到60分钟。建立回归工作的目标被推迟到项目第二阶段的完成，因为这取决于她的临床进展。运动剂量目标也被确定并写在患者的运动日记中。在干预开始时确定的初步活动目标已按计划在第二阶段结束时实现。

在第3阶段中，目标设定的目标是患者报告的剩余功能限制。例如，她报告了提起位于餐桌中间的碗时症状尚未解决。为了解决此功能限制，在不同程度的腰部弯曲中开始进行二头肌卷曲和直臂向前抬高，以改善这些位置中核心稳定肌肉的激活。两个月后，患者进行此类活动时的症状已缓解。她还对恢复健美操课感兴趣。在她的运动强度达到足够的水平（包括在踏步机上进行10分钟而没有不适）之后，鼓励她每周重新进行一次有氧运动课。在第一堂课后的一天中，这导致了轻度的左腰和大腿后部酸痛，但是在随后的课中没有发生这种反应。然后，她被指导如何安全返回高强度的健美操课。在逐步恢复吸尘、拖把和清洁浴室等家务时，对患者进行了适当的模式教育，并且锻炼了6个月后，她完全独立于这些活动。到干预结束时，患者已实现了她所有的锻炼和生活方式目标，但由于如果重度跌倒有加重的危险，因此尚未恢复滑雪或滑冰。建议她再过12个月的时间再尝试。

认知行为策略

在运动计划的各个阶段，治疗师都使用认知行为策略，在恐惧回避信念很重要的情况下，包括认知行为策略可以改善结果。认知策略包括挑战适得其反的信念，如对恢复期不现实的期望，以及强调积极锻炼和自我管理的相对益处，而不是被动治疗。行为修正包括积极强化健康行为，如增加运动强度。某些社会行为，如重返社会活动和做家务，也得到了积极的加强。然而，考虑到病理的严重程度，这种鼓励与关于适当的起搏以避免超出病人生理能力的活动的建议是密切平衡的。本文给出了认知行为策略的具体应用实例。下图治疗师在病人的临床记录中记录了认知行为策略的系统应用，以及患者对每项技术的反应。

重返工作岗位

物理治疗师和病人的医生在第二阶段结束时决定，病人不应该回到她的托儿所工作，因为频繁提起和弯曲在腰椎间盘上的高负荷会对受伤的椎间盘造成不可接受的反复伤害。病人的康复服务提供者和雇主通过谈判达成了一项替代工作，即儿童支助工作者，包括行政职责和对儿童的实地访问，但不需要举重或弯曲。病人每天工作4小时，每周工作2天，锻炼8个月后达到全职工作(每周40小时)。

结果

在治疗的关键阶段，病人得到了充分的检查。在第1和第2阶段，她的疼痛、功能能力、腰椎活动度、神经检查结果(包括左踝关节反射恢复)和腰痛障碍问卷评分均有明显改善。她夜间醒来的次数减少，早晨的僵硬度降低，因此，她服用流动药物的剂量减少了。这位病人报告说，她的处方药物剂量有很高的依赖性，这是由她的医生和理疗师在每一次检查中进行的。她继续改进以后的每一次重新评估，并在她的功能恢复项目开始两年后一直保持她的改进。

病人坚持功能恢复治疗是很好的，因为她在第一年没有错过预定的疗程。在第二年，她有两次忘记出席，结果总出席率达95%。随后的MRI扫描是在14个月后进行的(即，在她初次MRI后的18个月)。这次MRI扫描显示L5-S1椎间盘突出已经解决，没有剩余的S1神经根受压的证据。她的干预前和介入后MRI扫描显示在下图。

讨论

这份病例报告展示了一个由治疗师监督的功能恢复计划是如何用于康复一名26岁的女性，她有1年的背部症状和4个月的腿部症状恶化史，临床和放射学证据表明L5-S1椎间盘挤压了左侧S1神经根。功能恢复是治疗亚急性或慢性腰椎间盘突出症的一种有效的保守治疗方法，但其对神经根病的有效性尚不清楚。

虽然患者康复的原则与传统的功能恢复方法是一致的，但根据病理的严重程度，一些关键的偏差被认为是必要的。功能恢复通常不强调对每个病人的具体病理的诊断或处理。事实上，人们常常假设病理学已基本解决，剩余的疼痛和残疾可归因于心理社会因素和由于缺乏活动而放弃锻炼。这一传统方法可能解释了大量的功能恢复研究，排除患者的具体病理，如神经根病。虽然病人的改善可能在一定程度上是由于社会心理因素的管理和逆转调解的影响，适当的诊断和管理的主要病理使用证据为基础的原则，是一个额外的重点，可能已经提高了有效性。具体诊断是为了向病人提供关于其受伤的准确教育，为避免潜在的挑衅性活动和姿势保护，指导运动进展的速度，鼓励坚持使用旨在控制炎症的流动药物，并适当强调发展其稳定模式的精确激活。

治疗师认为，经腹肌、腰多裂肌和盆底肌肉的最佳功能将为受伤的L5-S1椎间盘提供动态的脊柱支撑。近期证据支持在此病例报告中描述的用于患者的肌肉激活方法的有效性。一些研究已经证明了在腰部损伤患者中对这些肌肉群进行专门的再训练所带来的身体益处。我们项目的阶段和进展来源于再训练这些肌肉的运动技能学习方法。这个方法开始于学习如何在低负荷、静态的位置上对腹肌、腰多裂肌和盆底肌肉进行特定和选择性的收缩(我们的治疗方案的第一阶段)。这种肌肉活动逐渐融入到更多的功能位置和锻炼(第2阶段)，然后定期整合到患者的所有锻炼和日常活动(第3阶段)。最终的康复目标是达到一个自主的阶段，激活稳定肌肉的技能在没有意识的情况下自动进行。虽然大多数功能恢复程序通常包括某种形式的躯干强化练习，但对于横贯腹肌、腰多裂和盆底肌肉的精确激活，以及这种肌肉活动逐渐转变为功能恢复程序的问题，还没有得到普遍的描述。在进行更高强度的功能锻炼之前，获得这些肌肉的最佳控制对于我们的神经根病患者的管理是基本的，并且已经被证明在涉及脊椎滑脱患者的R中是有效的。

病例报告中描述的病人在临床和放射学上都有明显的改善。这份报告补充了现有的研究，这些研究显示神经根病患者在接受基于锻炼的干预时取得了良好的结果。然而，在这些研究中，病人可能也接受了硬膜外类固醇注射，这些注射已经被证明是一种独立的治疗方法，而我们的病人没有接受这样的注射。其他病例报告集中于预后良好的急性神经根病患者或慢性疾病的患者，没有令人信服的临床或放射证据的神经根病。几项研究已经表明，大多数接受神经根病保守治疗的患者在症状出现后的前3个月中表现出最大的改善，在此之后，手术往往是推荐的选择。我们的病人在开始功能恢复计划前4个月已经报告了恶化的神经根症状，但她在开始功能恢复计划后4到6周开始报告有实质性的改善。直到她的症状在她的功能恢复计划中开始改善之前，病人的椎间盘突出的解决是不可能的，因为研究已经表明，影像学所见的椎间盘突出的形态学改变通常滞后于患者症状的改善。

在进入我们的治疗计划时，病人是一个手术的候选人，根据描述的纳入标准的椎间盘切除术。由于缺乏临床试验对神经根病的功能恢复进行调查，或将手术与功能恢复进行比较，这些干预措施对此类患者的相对价值目前尚不清楚。报告中描述的病人选择保守管理，主要是因为她倾向于避免手术。其他的神经根病患者可能会从这里概述的类似的功能恢复管理方法中受益，但不太可能所有的神经根病患者都能获得与我们的病人相似的结果。需要进行研究，以确定相对于手术而言，神经根病患者受益于功能恢复的比例，以及确定预测特定患者对每一种干预措施的可能反应的因素。

我们检查程序的局限性涉及治疗师对腰椎活动范围的目视测量，直腿抬高和稳定肌肉功能的使用。视觉估计中可能存在较大的误差范围，因此报告的值应仅视为估计值。尽管存在较大的测量误差余量，但考虑到这些变量中记录的巨大改善幅度，在整个干预期间这些值的确出现了改善是有可能的。此外，诸如腰椎活动范围之类的损伤测量只是随后的几种结果之一，而经过验证的诸如奥斯特里下腰痛残疾问卷的测量也显示出明显的改善。患者的奥斯特里分数中记录的变化远大于90％的信心值，即90％确信已发生真正的变化（最小可检测到的变化）。其他标准的临床和放射学检查，例如神经系统检查结果，工作状态，药物剂量和磁共振检查结果进一步证明了患者状况的显着改善。

结语

几个病例系列，队列研究和案例研究表明，接受保守治疗的腰椎间盘突出症患者的预后良好，尽管针对以运动为基础的慢性腰椎间盘突出症患者研究不多见。该病例报告通过对功能恢复方法治疗慢性L5–S1椎间盘突出及相关S1神经根病的患者进行了详细描述而增加了现有文献，该方法已通过临床和放射学检查证实。我们还需要继续进行研究以确定功能恢复方法治疗腰椎间盘突出症患者的疗效。

推拿治疗在临床上最多应用的还是颈、肩、腰腿疼痛和四肢骨关节、肌肉、神经等病变，为了杜绝不必要的医疗事故发生，现代医学的诊断方法是完全可以借鉴并融为一体的。通过此方法可以排除炎症、肿瘤等各种非推拿治疗适应证的疾病。而且还能使疾病得到明确诊断和提高治疗效果。由于现代医学的诊断方法甚多，医学科学又是日新月异地发展，本书重点介绍四肢骨关节和脊柱最基本而又是最实用的物理诊断方法。

上肢部的物理诊断法

肩关节

1．望诊由于肩关节周围肌肉丰富，所以望诊时必须两侧对比检查。检查时两肩一定要裸出，对比两肩外形是否对称，高低是否一致，有无畸形、肿胀、窦道、肿块及静脉怒张、有无肌肉萎缩等情况。正常肩关节外形为浑圆形，若三角肌膨隆消失，呈“方肩”状，多提示有肩关节脱位或三角肌萎缩。若肩肿高耸，多为先天性肩肿骨高耸症。除静观外，还要视其动态情况，嘱患者做肩关节各方向的活动，观察有无活动障碍及其异常活动，如前锯肌瘫痪向前平举上肢，可出现“翼状肩胛”。

2．触诊首先要知道在肩部有几个骨性标志。在肩外侧最高点骨性突出是肩峰；其下方的骨性高突处是肢骨大结节；肩峰前方为锁骨外侧端；锁骨中，外1/3交界处的下方一横指为喙突。还要检查局部皮肤温度，有无肿胀，如系肿物，要检查其硬度，与周围组织的关系如何。要仔细地寻找压痛点，肩关节周围常见的压痛点为：肱二头肌长头腱鞘炎，压痛点在结节间沟；冈上肌腱损伤，压痛点局限于大结节的尖顶部；肩峰下滑囊炎，压痛点局限在肩峰部。除压痛外应检查肩关节有无异常活动，如肩锁关节脱位时，当按压锁骨外端，可有弹性活动。肱二头肌长头腱滑脱，可在结节间沟触及肌腱的弹跳。

3．肩关节活动度检查要注意其运动方式，幅度，有无疼痛、受限，尤其注意其肩肿骨的动态；避免肩胛骨一起参与活动而造成的假象活动度。

肩关节的中立位为上臂下垂，屈肘90°，前臂指向前方。

关节活动度（图18）如下：

前屈：70°～90°后伸：40°外展：80°～90°内收：20°～40°内旋：70°～90°外旋：40°～50°上举：160°～180°（是前屈、外展和肩肿骨旋转的复合动作）

4． 特殊检查

1．搭肩试验：患肢肘关节屈曲，手放在对侧肩关节时，如肘关节不能与胸壁贴紧，则为阳性，表示肩关节脱位、粘连。

2．肱二头肌长头紧张试验：嘱患者屈肘并做前臂旋后动作，检查者给以阻力，如肱骨结节间沟部位疼痛，则为阳性，表示肢二头肌长头腱鞘炎。

3．直尺试验：正常人肩峰位于肽骨外上髁与肱骨大结节连线之内侧。用直尺的边缘贴在上臂外侧，一端靠近肱骨外上髁，另一端如能与肩峰接触，则为阳性，表示肩关节脱位。

肘关节

1．望诊首先观察有无畸形。正常肘关节伸直时，有5°～15°的携带角。一般女性比男性要稍大。若大于此角度称之为肘外翻；若小于此角度称之为肘内翻。肽骨髁间骨折、肘关节脱位、桡骨小头脱位等未经整复时，均可见到肘部轮廓的改变。

其次要观察肘部有无肿胀。当肘关节肿胀时，肘后肱三头肌腱两侧饱满。肽骨内或外上髁骨折时，肿胀区常较局限。挠骨小头骨折，鹰嘴挠侧正常皮肤凹陷消失2触诊首先要注意肘部压痛点位置。肱骨外上髁压痛，多为防骨外上髁炎；肱骨内上髁压痛，多为肱骨内上髁炎；尺骨鹰嘴压痛伴囊性肿物，多为鹰嘴滑囊炎。此外还应包括对肘关节周围皮肤张力，肱动脉的搏动、尺神经硬度及粗细的改变，有无肿块以及肿块大小，硬度、部位，与活动的关系，以及滑车上淋巴结是否肿大等。

3．肘关节活动度检查

肘关节中立位为前臂伸直。屈曲：135～150°过度伸直：10°旋前：80°～90°旋后：80°～90°

4．特殊检查

1．网球肘试验：又称腕伸肌紧张试验。肘关节伸直，同时前臂旋前，腕关节被动屈曲，能引起肱骨外上髁处疼痛者观为阳性，表示肱骨外上髁炎。

2．肘关节外翻挤压试验：肘关节伸直位，检查者一手抵住肘关节外侧，并使肘关节被动外翻，如有疼痛，则为阳性，表示桡骨小头骨折。

3．肘三角（图20）：正常的肘关节于完全伸直时，肽骨外上髁、肱骨内上髁和尺骨鹰嘴三个骨性突起点，在一条直线上；当肘关节于完全屈曲时，这三个骨性突起点构成一等腰三角形。若肘三角关系改变，表示有骨折、脱位。

腕关节与手

1．望诊 对比检查两腕关节与两手，观察有无畸形、肿胀和异常动作等。

常见畸形有桡骨远端骨折引起的银叉样畸形；正中神经损伤所致大鱼际肌萎缩，呈猿手畸形；桡神经损伤所致腕下垂；尺神经损伤所致小鱼际肌和骨间肌萎缩，呈爪形手；以及并指、多指、钮扣畸形、鹅颈畸形等。

腕关节肿胀以背侧指伸总肌腱两侧明显。“鼻烟窝”消失常提示有腕舟状骨骨状。两侧腕关节肿胀伴多发性、对称性近节指间关节棱形肿胀多为类风湿性关节炎。指骨棱形肿胀常见于指骨结核或内生软骨瘤。手指末节呈鼓褪样肿胀，则提示为肺性骨关节病变，也称槌状指。腕背或掌指关节的掌侧面有局限性肿块，与皮肤无粘连，但附着于深部组织，有囊性感，多为健鞘囊肿。

手指震颤，多见于甲状腺机能亢进、震颤性麻痹、慢性酒精中毒等。双手呈搓泥丸的颤动，在运动时减轻，静止时加重，多为巴金森综合征。

2．触诊自尺挠骨远端向指骨方向依次检查腕及手部压痛的部位和程度，是否伴有肿胀、放射痛、异常感觉等。手掌部位应包括大小鱼际肌及屈肌肌健部位有无压痛。局部肿块的性质，是否随肌腱活动等。在屈伸手指过程中，如有弹响，多为弹响指或称为指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。当前臂旋转时，下桡尺关节发生弹响，多为三角纤维软骨盘损伤。

3．腕关节及手部各关节活动度（图21）检查

1．腕关节中立位为手与前臂成直线，手掌向下。

伸；30°～60°掌屈：50°～60°桡侧倾斜：25°～30°尺侧倾斜：30°～40°

2．手指关节中立位为手指伸直。

掌指关节：伸为0°，屈可达90°近节指间关节：伸为0°，屈可达90°远节指间关节：伸为0°，屈可达60°～90°

3．拇指中立位为拇指沿食指方向伸直。

外展：可达40°屈曲：掌拇关节可达20°～50°，指间关节可达90°对掌：不易量出度数，注意拇指横越手掌之程度内收：伸直位可与食指桡侧并贴

4． 特殊检查

1．握拳尺偏试验（图22）：患者握拳，拇指在其余四指之下，使腕关节做被动尺偏运动，引起桡骨茎突部疼痛为阳性。见于挠骨茎突部狭窄性腱鞘炎。（2）桡侧伸腕肌腱摩擦试验：医生握住患肢前臂远端，手掌放在前臂挠侧背部，嘱患者主动做腕屈曲活动或握拳及放松的连续运动。如医生掌下有明显摩擦声则为阳性。见于桡侧伸腕肌腱周围炎。

3．腕关节尺侧挤压试验：腕关节于中立位，并被动使之向尺侧偏斜井挤压，若下桡尺关节疼痛为阳性，见于三角纤维软骨盘损伤或尺骨茎突骨折。

下肢部物理诊断法

髋关节

1．望诊 站立位有无髓关节畸形、臀部肌肉萎缩、腰前凸代偿性增加、大腿皮肤皱折加深，下肢有无内收、外展或内外旋转畸形和下肢短缩或增长的改变；同时还要观察两侧髂嵴和两侧臀皱襞是否在同一水平线上。行走时患肢能否持重，步态是否均匀、稳定，并描述步态的特点。2触诊 髋关节肿胀，可触及其周围皮肤张力增高。髋关节脱位，可在异常部位触到股骨头或扪及股动脉搏动减弱。臀肌挛缩可在臀部触及紧张的束带。弹响髋可在粗隆处触及肌腱的弹跳，并出现弹响声。大粗隆处浅压痛伴有囊性肿块，多为大粗隆滑囊炎。

3．髋关节活动度检查 中立位为髋关节伸直，髌骨向上。

关节活动度（图23）如下：屈曲：130°～140°后伸：10°～15°外展：30°～45°内收：20°～30°内旋：40°～50°外旋：30°～40°4特殊检查

1）单腿独立试验（图24）：患者直立，背向医生，患肢屈髓屈膝上提，用健肢单独站立。正常时，骨盆向健侧倾斜，患侧臀皱襞向上提起，称为阴性。同法使患肢单独站立，如发现健侧骨盆及臀皱襞下降，即为阳性，见于髋关节病变或臀中、臀小肌麻痹。

2）望远镜试验：患者仰卧位，下肢伸直，医生一手握住小腿，沿身体纵轴向上推；另一手摸着同侧大粗隆，此触及有活塞样活动感，为阳性。见于先天性髋关节脱位，尤以幼儿体征更为明显。

3）“4”字试验（图25）：患者仰卧，嘱患肢屈髋屈膝并外旋髋关节，使其外踝置于健侧下肢膝关节上部，形如“4”字。若无法完成“4”字动作而髋部疼痛者，为髋关节病变。若能完成“4”动作时，医生一手压对侧的髂前上棘，另一手将患肢膝关节内侧向下压，如出现骶髂关节部疼痛，则为阳性。见于骶髂关节炎等骶髂部病变。图25

4）屈膝屈髋分腿试验：患者仰卧，双下肢屈曲外旋，两足底相对，医生两手分别置于膝做双膝分腿动作，出现股内侧疼痛，为阳性，提示内收肌痉挛。

5）足跟叩击试验：患者仰卧，两下肢伸直，医生以一手将患肢略作抬高，另一手沿体纵轴叩击其足跟，使髋部产生震痛，为阳性，见于髓部骨折、炎症或下肢骨折。

6）中立位试验：患者仰卧，下肢伸直，医生用手平托患肢足跟，足呈外旋位为阳性，见于股骨颈骨折。

7）髂胫束挛缩试验（图26）：患者侧卧位，患侧在上，将健侧髓膝关节屈曲，抱于胸前；医生站在患者背后，一手固定骨盆，另一手握住患肢踝关节上方，使膝关节屈曲90°，患髓先屈曲后外展再伸直，此时医生除去外力使其自由坠落，如有髂胫束挛缩，则患肢可被动地维持在外展位，则为阳性，并可骼崎与大粗隆之间摸到挛缩的髂胫束。8）托马征（图27）：患者平卧，健侧髓膝关节尽量屈曲，使大腿贴紧躯干，双手抱住膝关节，并使腰部贴于床面，如患髓不能完全伸直，或虽伸直但腰部出现前突，则托马征阳性，并应记录患髓关节屈曲角度。见于髓关节僵硬，腰椎结核或骼腰肌痉挛。

膝关节

1．望诊 比较两侧股四头肌，特别是观察股四头肌内侧头有无明显萎缩。当膝关节屈曲位，骸韧带两侧“膝眼”消失，表明关节有肿胀。站立时双腿并拢，两腿股骨内髁及双足内踝可以接触。若两内踝分离，即为膝外翻，又称“X”型腿；若两内髁分离，即为膝内翻，又称“O”型腿（图28）。膝内、外翻畸形，常见于佝偻病、股骨下端或胫骨上端骨折、骨髓炎或软骨发育不良等引起，因骺板生长不对称所致。在站立时，膝关节呈明显的过伸状态，称为膝反屈或称为军刀腿（图29），常见于小儿麻痹后遗症。股骨内、外髁任何一侧见有局限肿大，伴浅静脉怒张，提示有肿瘤的可能性。2触诊确定压痛的部位，对诊断膝关节疾患十分重要，膝部常见压痛点（如图30）示。若发现肿块（包括胭窝部），应检查其大小，硬度，深度，有无压痛与周围组织及膝关节活动的关系。膝关节周围触及滑膜增厚、变韧，提示慢性滑膜炎。在伸直膝关节时，将骸骨作上下或左右推移时，出现沙沙的摩擦音及痉痛，提示骸骨软化症。膝关节在运动时出现音调清脆的弹响同时伴有疼痛者，提示半月板损伤。

3．膝关节活动度检查 中立位为膝关节伸直。

膝关节活动度（图31）如下：

屈曲：120°～150°过伸：5°～10°内旋约：10°外旋约：20°4 特殊检查

1）浮髌试验（图32）：患者仰卧位，患肢伸直放松，医生一手虎口对着骸骨上缘，手掌压在骸上囊上，使关节积液集中在骸骨之下，另一手食指以垂直方向挤压髌骨，并迅速放开。如感觉髌骨浮动或有撞击股骨髁的感觉，即为阳性，提示膝关节内有积液。

2）髌骨摩擦试验：患者仰卧，患肢伸直放松，医生用一手按压住骸骨，并使其在股骨髁关节面上作上、下及左、右的移动，如有摩擦音或患者感觉疼痛，则为阳性。提示骸骨软化症。

3）麦氏（McMurray征）试验（图33）：患者仰卧，医生一手握住患肢足部，另一手拇指及其余四指分别摸住膝关节内、外侧关节间隙，先使膝关节极度屈曲，然后将小腿内收，外旋，并逐渐伸直膝关节，此时内侧膝关节疼痛或有弹响，说明内侧半月板损伤。反之使小腿外展、内旋，逐渐伸直膝关节，如有外侧膝关节疼痛或弹响，说明外侧半月板损伤。

4）研磨试验（图34）：此试验为鉴别侧副韧带损伤与半月板损伤的方法。患者俯卧位，下肢伸直，患膝屈曲90°，可请一助手将大腿固定不使转动，医生双手握住足踝沿小腿纵轴提起小腿，然后再内外旋转小腿，此时侧副韧带处于紧张状态，如有损伤，在旋转时会引起疼痛，提示侧副韧带损伤。另一方法是医生双手按压足部，并内外旋转小腿，若出现疼痛，提示半月板损伤。5）侧向挤压试验（图35）：患者仰卧，伸直下肢，医生一手握住踝关节向外侧施加压力，另一手在膝关节作向内侧加压，使膝关节内侧副韧带承受外翻张力，如有疼痛或有侧方活动，则为阳性，提示内侧副韧带损伤。如作相反方向施加压力，使膝关节外侧副韧带承受内翻张力，此时有疼痛或侧方活动，提示外侧副韧带损伤。

6）过伸试验：患者仰卧，膝关节伸直，医生一手抬起小腿，另一手按压住膝部，使膝关节出现被动过伸运动，如有疼痛为阳性。可见于半月板前角损伤、股骨髁软骨损伤或脂肪垫肥厚、损伤等。

7）抽屉试验（图36）：患者仰卧，屈膝90°，足平放于床上，医生可坐在患者的足部，以稳定其足，双手握住小腿上端作前拉后推的动作，如小腿上端能向前拉动，说明前交叉韧带损伤；如小腿上端能向后推动测说明后交叉韧带损伤。