外科护理——胸腔闭式引流的术后

胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合；平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。对脓胸病人，应尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺功能。

　1、术后护理常规

　11 每日更换引流瓶1～2次（根据引流液情况而定），并观察负压的大小和波动，了解肺膨胀的情况。如引流瓶内有大量泡沫存在影响气体的引流时，可在引流瓶内加入数滴95%的酒精，以降低泡沫的表面张力，消除泡沫，保证引流通畅。为保持引流管通畅，手术后要经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。

　挤压方法：（1）护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。

　方法（2）用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管。

　12 每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下2~4 cm，以免空气进入胸膜腔。引流管长短要考试，大网站适度，一般为60~70 cm过长不易引流，过短易滑脱，质地柔韧。水封瓶内装无菌盐水500ml，液面低于引流管胸腔出口处60~70cm，以防液体倒流进入胸膜腔。水封瓶及外接管应无菌消毒，有刻度。

　13 经常巡视病房，观察引流情况，如瓶内液面是否有气体逸出或玻璃管内液面是否上下波动，引流管是否扭转、被压等，注意保持引流管通畅。引流出液体时，注意观察液体的性质、量、颜色，并作记录。由于开胸手术会有气体在胸腔残留，加上肺段切除或肺裂不全行肺叶切除后造成肺段面漏气，术后病人在咳嗽、深呼吸后会有气体自引流管逸出，这种现象是正常的，均可自行愈合。对于有严重漏气现象的病人不要鼓励病人咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利术后早期拔管。密切观察引流液的量、颜色、性质，正常情况下引流量应少于100ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。其主要原因为术中局部止血不良，在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。若引流量超过100ml/h，持续观察4～6h未见减少，床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血。所以如果胸腔引流量每小时超过100ml，要及时报告医师。术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现乳糜胸，原因是胸导管或其某一主要分支的破裂所致，胸导管的损伤几乎发生于所有胸部外科手术之后，从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有2～10天的潜伏期。观察胸内负压，随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h、72h负压波动范围多为1～3cm水柱，结合胸部X线片，根据病人具体情况考虑拔管。

　14 当发现引流管不通畅时，应积极采取措施，用手挤压引流管或空针抽气或轻轻左右旋动引流管，使之通畅，如仍不通畅，则报告医生并协助再行处理。 医学教 育网搜集整理

　15 搬动病人时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致感染；对有气体逸出的病人，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。

　16 操作过程中，严格无菌操作和消毒隔离，常规应用抗生素，以防继发感染。

　17 加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理，防止护理并发症。

　18 如患者病情好转，呼吸改善，引流管无气体逸出，报告医生，夹管24小时照片复查，考虑拔管。

　拔管指证

　①生命体征稳定。

　②引流瓶内无气体溢出。

　③引流液体很少，24小时内引流量<100ml

　④听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。

　冬季拔管要注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。为防止气胸复发，拔管前胸腔内注射50%葡萄糖40 ml加四环素05g，诱发胸腔内无菌性炎症使胸膜渗出，脏、壁层粘连，此时病人有不同程度的胸痛、发热，给予对症处理，同时鼓励病人不断更换体位。

　19 拔管后24小时内要密切观察病人有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等；观察局部有无渗血渗液，如有变化，要及时报告医生及时处理。

　2、特殊护理

　21 选择合适的体位，病人的体位以斜坡（床头抬高45-60度，床尾抬高10度）卧位为宜，病人血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到减轻切口张力的作用。避免引流管受压，经常挤压引流管，以免纤维素性物质沉着于引流管口内引起堵塞。如体位不当，部分积液残存于胸腔内时间一长，易造成粘连性胸膜炎，甚至造成包裹性积液而影响呼吸功能。临床上出现的引流不畅，多与体位不当有关，特别是脓胸病人采取有效的体位是至关重要的。咳嗽较剧时，给予镇咳剂，痰稠时口服化痰药或雾化吸入及静脉给药。并嘱患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否则引流管易脱落到皮下，导致皮下气肿。全麻术后完全清醒的病人，术后第1日晨协助病人坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动，病人有时疼痛而不愿合作。术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。

　22 咳嗽有利引流鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于考试，大网站胸腔内积气和积液的排出。对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。在术后第1日晨给病人做超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。

　23 此法操作损伤大，易感染。术前做好心理护理，术后使用适当镇痛剂，预防伤口感染，可每天在伤口周围滴入庆大霉素2次，每周可换药2次，如伤口感染，每天换药1次。换管后，用凡士林纱布填塞创口，覆盖纱布，保持伤口周围洁净，敷料干燥。

　24 疼痛较甚者，分别应用止痛剂，如去痛片、安定、强痛定，无堵管现象。若伤口感染化脓，拔管后用甲硝唑换药1周，多数伤口可愈合。

　25 心理护理，如气胸病人多数急诊人院，尤其初患由于疾病的折磨及知识的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院时要热情接待，态度和蔼，语言亲切，适当时机给予必要的解释及对疾病知识的宣教，鼓励病人战胜疾病，并举出类似抢救成功的病例，使病人从紧张状态中安静下来，以利于恢复健康。

为胸膜腔内液体过量积聚

正常情况下,脏层和壁层胸膜表面覆盖有一薄层10~20ml的液体液体的成分与血浆相似,但其蛋白含量较低(＜15g/dl)胸膜液体从胸膜毛细血管渗出,经壁层胸膜间质和淋巴管吸收

胸腔积液分为漏出性和渗出性,前者是因微血管压力增高或渗透压减低引起,后者是因胸膜炎症引起胸膜表面对蛋白性液体的透性增加引起淋巴阻塞也可造成胸液聚积有许多原因引起渗出性和漏出性积液(见下文)

血胸(即胸膜腔内有血液)大多发生于外伤,偶尔见于自发性气胸时胸膜粘连内血管破裂后自发性血胸还可能是凝血缺陷的一种罕见并发症罕见情况下,主动脉瘤破裂,血液可进入胸膜腔,胸膜血液往往不凝固,很容易用针头或通过水封式胸腔引流管抽出

乳糜胸(即有乳样或乳糜样胸膜渗出液)产生原因是外伤或肿瘤(大多为淋巴瘤)破坏胸导管液体的脂肪成分(中性脂肪和脂肪酸)高；显微镜下往往看到嗜苏丹脂肪小体胆固醇含量很低渗出液中甘油三酯水平≥110mg/dl(124mmol/L)时可确诊

胆固醇渗出(乳糜样或假乳糜渗出)极为罕见由于有反光的胆固醇结晶,胸腔穿刺抽出金**或闪光液体显微镜下可见结晶,可测出高浓度的胆固醇(可达1g/dl,26mmol/L),但中性脂肪和脂肪酸浓度低此种渗液是由于长期慢性渗出所致,如TB胸膜炎或类风湿性胸膜渗出应认真寻找渗液的疾病,胆固醇胸膜渗出不能作为完整的诊断

引起漏出液的病变

心力衰竭可增加体循环和肺循环毛细血管压,是漏出性胸液的最常见原因一般双侧性,积液量以右侧为多单侧性的以右侧多见

低蛋白血症可引起胸腔积液一般为双侧性的,伴有身体其他部位的液体积聚

腹水可伴胸水出现,因液体可从腹膜腔纵横膈缺损处或淋巴管道进入胸膜腔；70%该种胸液为右侧的,15%为左侧,15%为双侧性它们出现于5%的肝硬化腹水病人中Meigs综合征(胸腹水伴卵巢纤维瘤和其他卵巢肿瘤)有相似机制,但卵巢肿瘤相关胸水一般为渗出液与腹膜透析和急性胰腺炎有关的胸水也有同样的发病原理

在粘液性水肿中,胸腔积液常为渗出液,但也可为漏出液

产后,在最初24小时可见少量积液,很快可消失

医源性胸腔积液是由于液体输入应置于锁骨下静脉的导管中,但事实上导管置于胸膜腔内(参见第198节中央静脉插管)所致误放的营养管有时也可穿入主支气管进入胸膜腔(参见第19节经鼻胃管或肠腔插管)胸液的特点与输入液一样

引起渗出液的病变

真菌性胸液为渗出液,胸膜活检可显示肉芽肿(参见第158节和第157节)胸液和组织培养可获病原体病史的地区性,皮肤和血清学试验,气道分泌物微生物学检查和组织学检查对诊断很有帮助约10%的酵母菌病人有胸腔积液,常有广泛的基础性肺内疾病7%的球孢子菌病病人胸液量大,呈单侧性约1/2的病人有实质病损,多形性红斑和结节性红斑常见胸液也出现于球孢子菌病的后期,是球孢子腔破裂至胸膜腔的严重并发症组织胞浆菌病和隐球菌病中胸腔积液者极少,常作为播散性疾病的一部分或伴广泛实质病变

在伴肺炎胸腔积液中,炎症累及脏层胸膜常引起急性胸膜炎及浆液渗出性胸液,胸液含许多嗜中性粒细胞和细菌伴肺炎的胸液一般由细菌引起,但少量积液可发生于病毒和支原体肺炎病毒性胸腔积液亦可发生于无明显肺炎者

30%~50%的肺栓塞病人有胸腔积液(参见第72节)约80%为漏出液,常带血性尽管约1/3的肺栓塞引起的胸腔积液病人在X线上无梗死证据,但胸腔积液的形成机制是由于覆盖被梗死肺的脏层胸膜通透性增高然而,当心衰时可发生漏出性胸腔积液肺栓塞引起的肺不张也可造成漏出液

转移性肿瘤为＞60岁病人渗出液的最常见原因肺是最常见的原发部位,乳房是第二位的常见原发部位,但任何部位的癌肿均可转移至胸膜肿瘤种植于胸膜引起淋巴阻塞是胸液形成的主要原因积液常为大量,引起活动后气促常为肉眼血性渗出液大多数癌性胸腔积液可由胸液细胞学检查而明确诊断,但送检的标本需多达3次胸膜活检的敏感性低于胸液的细胞学检查,但有时当细胞学检查阴性时,胸膜活检可阳性在诊断困难的病例,两种方法均需要

<br> 胸腔积液在霍奇金和非霍奇金淋巴瘤均常见,其产生机制不一霍奇金病以淋巴受阻为主,而非霍奇金淋巴瘤以胸膜浸润为主尽管霍奇金病的发展性质并不一定需要明确,但淋巴瘤性胸液常可经胸液细胞学检查和胸膜针吸活检而明确诊断

恶性胸膜间皮瘤(一种起源于胸膜间皮的恶性肿瘤)与接触石棉密切相关(参见第75节石棉沉着症及其相关疾病)在美国,本病的发病率为每年2000例左右隐性非胸膜性胸痛和呼吸困难是最常见的症状肿瘤逐渐将肺包裹且侵犯胸壁,在75%的病人引起胸腔积液CT显示胸膜不规则增厚胸水为浆液性或血性渗出液,约1/3病人胸水糖＜50mg/dl(＜278mmol/L),pH＜72胸水细胞学检查可发现恶性细胞,不易与腺癌区别由于胸膜针刺活检也难以作出诊断,因此常需剖胸活检或通过胸腔镜直视下活检,即电视辅助胸腔手术(VATS)]以明确诊断免疫组织化学和电子显微镜可将该肿瘤与腺癌鉴别开来预后使人担忧,对根治手术,化疗,放疗或综合治疗的反应均差

良性纤维性间皮瘤是一种罕见的胸膜实质性肿瘤在50%的病人可产生胸痛,气促,发热和肥大性骨关节病胸水为渗出性,由于存在透明质酸盐故为粘性通过胸廓切开术和肿瘤切除可诊断和治愈本病

SLE或药物诱发的狼疮样综合征(最常见的是肼苯达嗪,普鲁卡因酰胺,异烟肼,苯妥莫钠和氯丙嗪)在多达40%的病人中引起胸腔积液药物通常已使用了很长时间,且症状在停药后10日内减轻发热,胸痛及某些狼疮的全身症状常见在极少见情情况下可单有胸膜病变胸水为渗出性,早期以中性粒细胞为主,晚期以单核细胞为主胸水中葡萄糖通常＞80mg/dl,(＞444mmol/L),pH＞735,LDH＜500IU/L；胸水补体低,抗核抗体(ANA)滴度高ANA滴度＞1:320呈均一型或胸水与血清中ANA比值≥1高度提示诊断与标准的SLE不同,在药物诱导的狼疮,血中带有抗组蛋白和抗单链DNA抗体常可发现狼疮细胞且认为具有诊断价值,但检测相当费力不必作为常规,因为通常可由临床特点和胸水抗原抗体检测获得诊断依据

药物诱发的胸腔积液不常见呋喃口旦啶偶可与伴肺内浸润,胸腔积液和外周血嗜酸细胞增多的发热性疾病有关伴纤维化的慢性间质性肺炎较少发生且较少产生胸腔积液,这可发生于服用药物多年者,肌肉松弛剂偶可引起双侧胸腔积液伴血及胸水嗜酸细胞增多,但无肺实质浸润其他多巴胺拮抗剂,以及白介素-α不常引起胸腔积液,通常伴肺浸润

类风湿疾病引起的胸腔积液常见于女性,但以男性更多常见胸液为少到中等量,典型地出现于有类风湿疾病数年的老年男性和那些有皮下类风湿结节者胸液的特点是,渗出性伴低葡萄糖含量[＜40mg/dl(＜222mmol/L)],高LDH(＞700IU/L),低pH(＜72),低补体和高类风湿因子滴度(≥1:320),常出现胆固醇结晶

膈下脓肿常出现胸腔积液的症状,是以中性粒细胞为主的无菌渗出液,胸液很少为感染性；3/4的膈下脓肿发生于腹部手术后数周至数月通过超声波检查和腹部CT扫描可明确诊断

约10%急性胰腺炎并发伴腹水的胸腔积液胸液为富含中性粒细胞的渗出液,并含高于血清的淀粉酶胸水量少；约60%为左侧性的,30%为右侧性的,10%为双侧性的

胰腺假囊肿可由主动脉或食道裂孔膨出至纵隔并破裂至一侧或双侧胸膜腔胸液中淀粉酶含量极高(达10万IU/L),血清淀粉酶量正常腹部超声和CT扫描对胰腺假瘤的诊断有价值因胸液在胸穿抽液后很快积聚起来,故必须行假瘤的分流

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北京协和医院乳腺外科原为北京协和医院基本外科乳腺专业组,后在协和医院领导的关心和支持下,于2002年发展为北京协和医院乳腺疾病诊断治疗中心；于2006年初正式成立北京协和医院乳腺外科

北京协和医院乳腺外科目前拥有30张住院病床,分为东西两部,年诊治病人15000余人,手术近1200台,其中乳腺癌400台左右,开展的治疗项目包括：乳腺癌的诊断和包括手术放疗, 化疗,内分泌治疗,生物治疗在内的综合治疗；各种乳腺良性疾病的诊断和治疗；乳腺整形；乳腺癌的宣教等在国内率先开展了X线与B超定位临床不可触及乳腺病变活检手术,大大提高了乳腺疾病的诊断治疗水平