神经系统检查格式——颅神经

（一）嗅神经。

　（二）视神经。

　1、视力。

　2、视野。

　3、眼底。

　（三）动眼、滑车、外展神经

　1、眼裂。

　2、眼外肌：

　（1）眼外肌运动

　（2）眼肌同向运动

　（3）辐辏反射

　3瞳孔：

　（1）外形。

　（2）对光反应（同时观察调视反射）。

　（四）三叉神经。

　1、颜面痛触觉。

　2、角膜反射。

　3、咀嚼肌肌力及容积。

　（五）面神经。

　1、上下组面肌运动。

　2、舌前2/3味觉（需要时）。

　（六）位听神经。

　1、听力：Rinne试验、Weber试验、Schwabach试验。

　2、眼球震颤。

　（七）舌咽、迷走神经。

　1、发音和吞咽情况。

　2、软腭动度和悬雍垂位置。

　3、咽反射。

　（八）付神经。

　1、转颈。

　2、耸肩。

　3、胸锁乳突肌及斜方肌容积。

　（九）舌下神经。

　伸舌和舌肌容积。

　二、运动系统

　（一）肌容积

　（二）肌力

　（三）肌张力

　（四）共济运动

　1、肢体共济运动：指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验等。

　2、躯干共济运动（平衡试验）：错定物位试验、Romberg试验、行走等。

　（五）不自主运动。

　（六）联带运动（需要时）

　附：步态

　三、感觉系统

　（一）浅感觉

　（1）痛觉

　（2）触觉

　（二）深感觉

　（1）震颤觉

　（2）关节位置觉

　（三）皮层觉（需要时）

　图形觉、两点辨别觉、实体觉等。

　四、反 射

　（一）深反射：二头肌腱反射、三头肌腱反射、骨膜反射、膝反射、跟腱反射。

　（二）浅反射：腹壁反射、提睾反射。

　（三）病理反射：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征等。

　五、植物神经系统

　（一）皮肤颜色、温度及营养情况。

　（二）出汗情况。

　（三）肛门和膀胱括约肌情况。

膝腱反射的三种方法分别是小物体敲击，微电压点击以及神经药物刺激。肌腱反射包括膝反射，其实是指快速牵拉肌腱时发生的不自主的肌肉收缩，是肌牵张反射的另一种为肌紧张；腱反射，其实是指快速牵拉肌腱时发生的不自主的肌肉收缩，是肌牵张反射的另一种为肌紧张。

腱反射，又称深反射，其实是指快速牵拉肌腱时发生的不自主的肌肉收缩，其实是肌牵张反射的一种(另一种为肌紧张)。腱反射的传入纤维直径较粗(12至20微米)，传导速度较快(90m/s以上)。腱反射是单突触反射，反射的潜伏期很短(约07ms)。例如膝反射，叩击膝关节下的股四头肌肌腱，股四头肌即发生一次收缩。腱反射是体内唯一的单突触反射。

腱反射的感受器是肌梭，中枢在脊髓前角，效应器主要是肌肉收缩较快的快肌纤维。若腱反射减弱或者消失，提示反射弧受损，而腱反射亢进，提示高位中枢病变。临床上常通过腱反射来了解神经系统的功能状态。

近远端骨的肌腱位置上，用叩诊锤快速叩诊引出反射。

(1)肱二头肌腱反射

临床表现 检查者用拇指按拄肘关节稍上方的肱二头肌肌腱，叩击检查者之拇指，出现前臂屈曲。

意义如反射亢进、减低或消失均为病理性改变。

(2)肱三头肌腱反射

临床表现 仰卧位是此反射检查的最佳办法:肘关节稍呈直角屈角，前臂在肋弓外与体轴呈直角，上臂靠近胸廓的上外缘，检查者握住上臂，叩击肱三头肌稍上方(鹰嘴上方15~2厘米处)，反应为前臂伸直。另一种方法是患者处展上臂，并曲肘关节，用叩诊锤叩击三头肌肌腱，检查者以左手握住检查者的手，被检查者放松，引起前臂伸直。

意义此反射属于生理反射，如亢进或减低、消失为异常。

(3)桡骨膜反射

临床表现 检查时肌肉放松，患者的肘关节应屈成直角或略呈钝角，手的位置应介于旋前及旋后之间，检查者的左手托住被检查者的右手，叩诊锤叩击桡骨茎突，其反应为肽关节弯曲、旋前和手指屈曲。

意义肱桡肌、三头肌、旋前肌、二头肌损伤出现此反射减弱或消失。

(4)霍夫曼氏征

临床表现 检查者以右手的食指、中指夹持患者的中指末节使其腕关节背屈，其余各指处于自然放松屈曲状态。检查者以拇指迅速弹刮患者中指指甲，此时由于中指深屈肌突然受牵拉，而引起各指之掌屈曲反射是为阳。

意义如果一侧阳性，表示该侧腱反射亢进，提示锥体束损害，如两侧阳性，且无神经系统体征则无定位意义。

在诊断学教材中，霍夫曼正被归类为病理征，但事实上，霍夫曼征和巴彬斯基征不同，只是屈肌反射增强的一种表现，因此霍夫曼征阳性并不代表一定为病理状况。

(5)膝反射异常

临床表现 患者仰卧位，检查者用左手或前臂托住患者部，髋关节与膝关节呈钝角屈曲，足跟不要离开床面 ，以免影响反射性运动而不易得出正确的结果。检查者用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱，出现小腿伸直。坐位时小腿完全检弛下垂与大腿成直角，叩击膝盖下部四头肌肌腱，反应为小腿伸展。

意义反射增强多见于锥体束损害，膝反射高度亢进常可伴有膑阵挛。

(6)踝反射异常

临床表现 患者仰卧位，膝关节屈曲并外展，检查者把持患者足尖并使稍背屈，叩击跟腱。另一种方法是患者跪于椅子上，两足悬空，检查者用左手把持使足轻度背屈而叩击跟腱，或坐位两足悬垂，使患者足轻度背屈而叩击跟腱，这些方法优点是肌肉容易检弛，有利于反射 的引出。

(7)阵挛:

临床表现是腱反射高度亢进的表现，见于锥体束损害。常见的有:①髌阵挛:病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指捏住髌骨上缘，突然而迅速地向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。

②踝阵挛:检查者用左手托患者腘窝，使膝关节半屈曲，右手握足前部，迅速而突然用力，使足背屈，并用手持续压于足底，跟腱反射发生节律性收缩，导致足部交替性屈伸动作。

　　一、公共卫生职业素质

　（一）团队协作能力

　（二）组织协调能力

　（三）沟通交流能力

　（四）社会动员能力

　二、临床基本技能

　（一）体格检查

　1一般检查

　（1）全身状况检查（生命征、发育、体型、营养状态、意识状态、面容、体位、姿势、步态）；

　（2）皮肤检查（颜色、湿度与出汗、弹性、皮疹、出血点和紫癜、蜘蛛痣、毛发、水肿、其他）；

　（3）淋巴结检查（颌下淋巴结、颈部淋巴结、锁骨上窝淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结）。

　2头部

　（1）眼（眼眉、眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、眼球）；

　（2）耳（外耳、乳突、听力）；

　（3）鼻（鼻外形、鼻中隔、鼻出血和鼻腔分泌物、鼻窦）；

　（4）口（口唇、黏膜、牙齿、牙龈、舌、咽及扁桃体、口腔异味）。

　3颈部

　（1）颈部血管；

　（2）甲状腺；

　（3）气管。

　4胸部检查

　（1）胸部视诊（胸部体表标志、胸壁、胸廓、呼吸运动）；

　（2）胸部触诊（胸部＜廓＞扩张度检查、语音震颤、胸膜摩擦感）；

　（3）胸部叩诊（肺界、肺底移动度、对比叩诊、肺界叩诊、肺下界移动度）；

　（4）胸部听诊（正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。

　5心脏检查

　（1）心脏视诊（心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动）；

　（2）心脏触诊（心尖搏动、心前区震颤、心包摩擦感）；

　（3）心脏叩诊（心界）；

　（4）心脏听诊（心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容）。

　6腹部检查

　（1）腹部视诊（腹部的体表标志及分区、视诊主要内容）；

　（2）腹部触诊（肝脏、脾脏、压痛及反跳痛、腹部包块）；

　（3）腹部叩诊（腹部叩诊手法和叩诊音、肝浊音界叩诊、移动性浊音、脾脏叩诊、肾区、膀胱叩诊）；

　（4）腹部听诊（肠鸣音、血管杂音）。

　7神经系统

　（1）神经反射（膝反射、跟腱反射、腹壁反射、肱二头肌反射、浅反射）；

　（2）病理反射（Babinski征）、脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）。

　（二）辅助检查

　1实验室检测

　（1）血常规；

　（2）尿常规；

　（3）便常规；

　（4）脑脊液常规及生化检查；

　（5）肝功能；

　（6）肾功能；

　（7）血糖；

　（8）血脂；

　（9）病原学检测；

　（1O）血清学检测。

　2胸部X线片

　（三）现场急救技术

　心肺复苏

　三、公共卫生案例分析

　（一）传染病

　1病种范围

　（1）鼠疫；

　（2）霍乱；

　（3）艾滋病；

　（4）病毒性肝炎；

　（5）脊髓灰质炎；

　（6）人感染高致病性禽流感；

　（7）麻疹；

　（8）流行性出血热；

　（9）狂犬病；

　（1O）流行性乙型脑炎；

　（11）登革热；

　（12）细菌性痢疾；

　（13）肺结核；

　（14）伤寒和副伤寒；

　（15）流行性脑脊髓膜炎；

　（16）血吸虫病；

　（17）疟疾；

　（18）流行性感冒；

　（19）手足口病。

　2考核要点

　（1）传染病的基本特征和诊断依据；

　（2）传染病的流行特征；

　（3）传染病疫情的报告；

　（4）传染病监测；

　（5）个案调查和处置；

　（6）暴发疫情的调查和处置；

　（7）传染病的预防；

　（8）传染病突发公共卫生事件的报告与管理；

　（9）免疫规划。

　（二）慢性非传染性疾病

　1病种范围

　（1）高血压；

　（2）糖尿病；

　（3）脑卒中；

　（4）恶性肿瘤。

　2考核要点

　（1）慢性非传染性疾病的基本特征和诊断依据；

　（2）慢性非传染性疾病的行为危险因素；

　（3）慢性非传染性疾病的流行病学调查与监测；

　（4）慢性非传染性疾病的三级预防及效果评估。

　（三）职业卫生与职业医学

　1案例范围

　（1）尘肺；

　（2）硫化氢中毒；

　（3）氯气中毒；

　（4）一氧化碳中毒；

　（5）苯中毒；

　（6）铅中毒；

　（7）汞中毒；

　（8）有机磷农药中毒。

　2考核要点

　（1）职业病诊断原则及报告；

　（2）职业病危害事件调查与分析；

　（3）职业病危害因素检测与评价；

　（4）职业健康检查；

　（5）职业病危害事件现场处置及预防控制措施。

　（四）营养与食品卫生

　1案例范围

　（1）营养调查与监测；

　（2）食物中毒（细菌性食物中毒、真菌及其毒 素食物中毒、有毒动植物食物中毒、化学性食物中毒）。

　2考核要点

　（1）营养调查与监测；

　（2）食物中毒事件的判定与报告；

　（3）食物中毒事件的调查与处理；

　（4）食物中毒的预防。

　（五）环境卫生

　1案例范围

　水和室内空气卫生状况及污染事件。

　2考核要点

　（1）水、室内空气卫生状况调查、监测；

　（2）水、室内空气污染对健康影响的调查、监测与控制对策；

　（3）水、室内空气污染突发公共卫生事件报告、调查、处置及预防。

　四、公共卫生基本操作技能

　（一）个人防护

　1呼吸道传染病的个人二级防护用品穿脱。

　2消化道传染病的个人防护用品穿脱。

　（二）样品采集

　1环境样品

　（1）水样品采集；

　（2）空气样品采集；

　（3）公共用品样品采集。

　2食品样品

　散装食品（固态、液态）的微生物样品采集。

　3医院消毒效果监测

　空气、手、物体表面、医疗用品、消毒剂的样品采集。

　（三）现场检测仪器的操作

　1噪声测定仪。

　2风速仪。

　3照度仪。

　4紫外辐照计。

　（四）卫生处理

　1消毒的分类和方法。

　2消毒剂的配制与使用（戊二醛、含氯消毒剂、过氧乙酸、二氧化氯）。

　3预防性消毒和疫源地消毒。

　4手提式喷雾器的使用。

一、职业素质

（一）医德医风

（二）沟通能力

（三）人文关怀

二、病史采集

（一）发热

（二）皮肤黏膜出血

（三）疼痛

头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛。

（四）咳嗽与咳痰

（五）咯血

（六）呼吸困难

（七）心悸

（八）水肿

（九）恶心与呕吐

（十）呕血与便血

（十一）腹泻与便秘

（十二）黄疸

（十三）消瘦

（十四）无尿、少尿与多尿

（十五）尿频、尿急与尿痛

（十六）血尿

（十七）抽搐与惊厥

（十八）眩晕

（十九）意识障碍

三、体格检查

（一）一般检查

1全身状况

生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育（包括身高、体重、头围）、体型、营养状态、意识状态、面容、体位、姿势、步态。

2皮肤

3淋巴结

（二）头颈部

1眼

外眼检查（包括眼睑、巩膜、结膜、眼球运动）、瞳孔的大小与形状、对光反射（直、间接）、集合反射。

2口

咽部、扁桃体。

3颈部

甲状腺、气管、血管。

（三）胸部

1胸部视诊

（1）胸部的体表标志

包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。

（2）胸壁、胸廓、胸围

（3）呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律

2胸部触诊

胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。

3胸部叩诊

叩诊方法、肺界叩诊、肺下界移动度。

4胸部听诊

听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。

5乳房检查（视诊、触诊）

6心脏视诊

心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动。

7心脏触诊

心尖搏动及心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感。

8心脏叩诊

心界叩诊及左锁骨中线距前正中线距离的测量。

9心脏听诊

心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容（心率、心律、心音、心音改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）

10外周血管检查

（1）脉搏

脉率、脉律。

（2）血管杂音

静脉杂音、动脉杂音。

（3）周围血管征

（四）腹部

1腹部视诊

（1）腹部的体表标志及分区

（2）腹部外形、腹围

（3）呼吸运动

（4）腹壁静脉

（5）胃肠型和蠕动波

2腹部触诊

（1）腹壁紧张度

（2）压痛及反跳痛

（3）肝脾触诊及测量方法

（4）腹部包块

（5）液波震颤

（6）振水音

3腹部叩诊

（1）腹部叩诊音

（2）肝浊音界

（3）移动性浊音

（4）肋脊角叩击痛

（5）膀胱叩诊

4腹部听诊

（1）肠鸣音

（2）血管杂音

（五）脊柱、四肢、肛门

1脊柱检查

（1）脊柱弯曲度

（2）脊柱活动度

（3）脊柱压痛与叩击痛

2四肢、关节检查

3肛门指诊

（六）神经

1神经反射

（1）深反射

跟腱、肱二头肌、膝反射。

（2）浅反射（腹壁反射）

2脑膜刺激征

颈强直、kernig征、Brudzinski征。

3病理反射（Babinski征）

四、基本操作

（一）手术区消毒、铺巾

（二）手术刷手法

（三）穿、脱手术衣

（四）戴无菌手套

（五）手术基本操作

切开、缝合、结扎、止血。

（六）清创术

（七）开放性伤口的止血包扎

（八）脓肿切开术

（九）换药与拆线

（十）吸氧术

（十一）吸痰术

（十二）胃管置入术

（十三）三腔二囊管止血法

（十四）导尿术

（十五）动、静脉穿刺术

（十六）胸腔穿刺术

（十七）腹腔穿刺术

（十八）腰椎穿刺术

（十九）骨髓穿刺术

（二十）脊柱损伤的搬运

（二十一）四肢骨折现场急救外固定技术

（二十二）心肺复苏

（二十三）简易呼吸器的应用

（二十四）穿、脱隔离衣

五、辅助检查

（一）心电图

1正常心电图

2窦性心动过速

3窦性心动过缓

4房性期前收缩

5心房颤动

6阵发性室上性心动过速

7室性期前收缩

8室性心动过速

9心室颤动

10房室传导阻滞

11左、右束支传导阻滞

12左、右心室肥厚

13急性心肌梗死

（二）X线平片影像诊断

1正常胸片

2肺炎

3浸润型肺结核

4肺癌

5心脏增大

二尖瓣型、主动脉型和普大型。

6气胸

7胸腔积液

8正常腹平片

9消化道穿孔

10肠梗阻

11泌尿系统阳性结石

12长骨骨折

13肋骨骨折

（三）X线胃肠道造影影像诊断

1食管静脉曲张

2食管癌

3消化性溃疡

4胃癌

5结肠癌

PT、APTT、血浆纤维蛋白原、D-二聚体。

5痰液病原学检查

6脑脊液常规及生化检查

7胸水常规及生化检查

8腹水常规及生化检查

9肝功能

10肾功能

11血清电解质

12血糖及糖化血红蛋白

13血脂

14心肌损伤标志物

CK、CK-MB、肌钙蛋白。

15血、尿淀粉酶

16血清铁、铁蛋白、总铁结合力

17甲状腺功能

18乙肝病毒免疫标志物

19自身抗体（ANA、RF、抗环瓜氨酸肽抗体、抗双链DNA抗体）

20血气分析

21肿瘤标志物

AFP、CEA、CA19-9、CA125

19血、尿hCG检测

六、病例分析

（一）呼吸系统

1慢性阻塞性肺疾病

2支气管哮喘

3支气管扩张

4肺炎

5肺结核

6肺癌

7呼吸衰竭

8血胸和气胸

9肋骨骨折

（二）心血管系统

1心力衰竭

2心律失常

3冠心病

4高血压

5心脏瓣膜病

6结核性心包炎

（三）消化系统

1胃食管反流病

2食管癌

3胃炎

4消化性溃疡

5消化道穿孔

6胃癌

7肝硬化

8肝癌

9胆石病、胆道感染

10急性胰腺炎

11溃疡性结肠炎

12肠梗阻

13结、直肠癌

14肠结核

15结核性腹膜炎

16急性阑尾炎

17肛管、直肠良性病变

18腹外疝

19腹部闭合性损伤

肝、脾、肠、肾损伤

（四）泌尿系统（含男性生殖系统）

1急性肾小球肾炎

2慢性肾小球肾炎

3尿路感染

4尿路结石

5前列腺增生

6慢性肾脏病（慢性肾衰竭）

（五）女性生殖系统

1异位妊娠

2急性盆腔炎

3子宫颈癌

4子宫肌瘤

5卵巢癌

6卵巢囊肿蒂扭转或破裂

（六）血液系统

1缺铁性贫血

2再生障碍性贫血

3急性白血病

4淋巴瘤

5特发性血小板减少性紫癜

（七）内分泌系统

1甲状腺功能亢进症

2单纯性甲状腺肿

3糖尿病

（八）神经系统

1脑出血

2脑梗死

3蛛网膜下腔出血

4急性硬膜外血肿

（九）运动系统

1四肢长管状骨骨折

2大关节脱位

（十）风湿免疫性疾病

1系统性红斑狼疮

2类风湿关节炎

（十一）儿科疾病

1肺炎

2腹泻

3维生素D缺乏性佝偻病

4小儿常见发疹性疾病

麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、手足口病、猩红热

（十二）传染病

1病毒性肝炎

2细菌性痢疾

3流行性脑脊髓膜炎

4艾滋病

（十三）其他

1软组织急性化脓性感染

2急性乳腺炎

3乳腺癌

4一氧化碳中毒

5急性有机磷农药中毒 考试机构或组织的基本要求承担医师资格实践技能考试的机构或组织，除符合《中华人民共和国卫生部令》第4号第四章第十八条规定外，还应符合： 实践技能考试机构或组织，应根据考试内容设置若干考站，具备实践技能考试条件，便于管理； 考试机构或组织应设候考室，并必须明示考生须知、考试流程图和考站分布图等； 考试机构或组织须设考试引导员，负责引导考生进入每个考站和传递考生评分册，保证考试秩序和纪律。 承担中医资格实践技能考试的考点，其下设的实践技能考试基地标准除符合《医师资格考试暂行办法》（卫生部令第4号）第十八条规定外，还应符合：

（一）根据考试内容设置若干个考站，具备实践技能考试实施条件，便于管理。

（二）醒目位置张贴考生须知和考站分布图等有关内容。

（三）设置考生候考区，方便考生等候参加考试。

（四）有符合条件的保密室，以存放试卷与其他保密资料。

（五）配备引导员，负责引导考生进入每个考站，维护考试秩序和纪律。 考试实施的基本要求 实践技能考试采用多站测试的方式，考生依次通过考站接受实践技能的测试。考点根据考试机构或组织的设置规模，合理安排考生的考试时间； 考点在准考证上注明考生应携带的物品（如身份证明（军官证、护照）、工作服、口罩、帽子以及口腔类所需的离体牙等），并提前10天通告考生； 考生持“准考证”应考，考试机构或组织要严格把关，考前认真核对考生准考证和身份证明，并对应试者所提交的试用期一年的实践材料进行审核； 每位考生必须在同一考试机构或组织进行测试； 医师资格实践技能考试总分值为100分，合格分数线为60分； 医师资格实践技能考试过程中，不得对人体进行创伤性操作； 在体格检查和基本操作采用2名考生相互操作时，要男女考生分开，并至少为女考生安排1名女考官。 考官担任医师资格实践技能考试的考官，应符合《中华人民共和国卫生部令》第4号第四章第十九条、第二十条、第二十一条规定。在同一考试机构或组织的各考站的考官原则上不能来自同一单位（医院）。