助理实践考试之病历书写（不错的病历历模板）

主诉：……

　1生命体征

　体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。

　2 一般情况

　发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。

　3 皮肤及粘膜

　颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

　4淋巴结

　全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。

　5头部及其器官

　（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

　（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

　（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。

　（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

　（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。

　6颈 部

　是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

　7胸 部

　（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。疾病按检查要求描述。

　（2）肺脏：

　视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

　触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

　叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。

　听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。

　（3）心脏：

　视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。

　触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。

　叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。

　听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。

　右侧（cm） 肋间 左侧（cm）

　　　　　　Ⅱ

　　　　　　Ⅲ

　　　　　　Ⅳ

　　　　　　Ⅴ

　锁骨中线距前正中线　　 cm

　8血管检查

　（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。

　（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

　9腹 部

　（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

　（2）触诊：

　腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。

　肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。

　胆囊：大小，形态，有无压痛。

　脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示（图1）。

　肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。

　（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。

　（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。

　10肛门及直肠

　有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色。

　11外生殖器

　根据病情需要做相应检查。

　（1）男性：荫毛分布，有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。

　（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。

　12脊柱及四肢

　（1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度。

　（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。

　13神经系统

　（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。

　（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。

　（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。

　（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

　14专科情况

　记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。

　（三）实验室及器械检查

　记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。

　（四）摘　要

　将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。

　（五）初步诊断

　写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

失眠3-4月。

既往有双向情感障碍十年。现口服“XX”“XX” “XX”“XX”、（这药你应该知道，最后个好像是米氮平），情绪控制平稳，性格内向。。。。

2018年查出”青光眼”，就诊于Xx眼科医院，否认”青光眼”。

纳可，二便调，舌质脉象：舌淡红，苔黄泥，脉细数。

左侧头皮时有搏动感。

诊断：（中医）郁证 痰热内扰

（西医）双向情感障碍。

处方：中药。温胆汤加减。

门诊随访

规律口服精神类药物。

护士这个职业因为特殊性从事的时间越久，见过的生死就越多。自然而然也就会逐渐变得铁石心肠，不过依然会记起生命中初次见到的那些难忘的场景。

1 挽救患者生命

有一次夜班，我正在帮助一个患者换药时，突然听到一个奇怪的嗓子声。我转过身去，发现另一个患者正在呕吐。我立刻跑过去检查，然后发现他的呼吸和心跳都几乎停止了。我们15分钟内采用了紧急治疗，连续的按压和除颤术使他的心跳恢复正常。我记得当他醒来时，看到的是他家人感激的眼泪和我们团队交换胜利的自豪，这是我成为护士一直追求的目标和动力所在。

2 陪同患者度过难关

另一次经历是看到一个癌症患者在安静且平静的环境中度过生命的最后一个星期。我和他的家庭成员一起负责照顾他，给予他所需的照料，陪伴他，不断地安慰和鼓励他，使他不再孤单。当他逝世时，尽管我很悲伤，但我很欣慰他能够在家庭的陪伴下，享受到我们提供的最佳护理。

3 聆听患者的故事

还有一次在夜班时，一个患者的心情很低落，身体也十分虚弱。凭借我的聆听技能，我很快意识到，患者感到寂寞并渴望倾听。于是，我坐在他床旁听他述说他年轻时的生活、儿时回忆和亲人。我的关心和专业一对一的陪伴，几乎可以看到他的精神状态在逐渐灵活起来，这让我认识到和理解到了护理中的心理支持的重要性。

4 表达爱意和关怀

在另一个例子中，一个孤独的老人因没有亲属和朋友，使他身体和心理状况都非常差。在提供基础护理的同时，我们给他更多的关爱，比如为他剪指甲、化妆、揉搓他的背部等，以及与他谈话。我们坚信，每一个患者都是我们的兄弟或姐妹，他们的生命同样重要。我们在工作中不仅要给予他们医疗保健，还要实践爱与关怀。

这些经历都让我记忆深刻，也让我深知身为一名护士，我们要具备的技能和品质，其中情感支持、专业服务以及团队合作精神尤为重要。让我们一起为护理事业尽职尽责，共同努力，为每一个患者提供最佳的照护和服务。

写病历的病史摘要：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

医院是一个充满情感的地方，以下是一些让人心酸的场景：

1 病人痛苦的呻吟声让人难以忍受。

2 患者家属为治疗费用而苦恼。

3 医生面对病情严重的病人时的无奈和悲伤。

4 患者家属在医院里焦急等待病人的手术结果。

5 病人因为疾病而失去生命，家属的悲痛和哀嚎。

6 医院里的孩子们因为疾病而失去童年的快乐。

7 一些病人因为疾病的原因而变得孤独和无助。

8 医院里的医护人员在工作中经常面对生死考验，这让人很心酸。

9 一些病人因为疾病而失去了工作和生活的能力，这也是很令人难过的。

我亲身经历觉得最心酸的事，就是医生直接问别人家庭条件怎么样？如果一般就不要救了，治疗费不是一般人能拿出来的！看着病人家属满脸希望又是泪水变成绝望的表情，我瞬间破防！！

住院病历书写的范文

体位正常，姿势自然，营养一般，体型偏瘦：舌红，苔白，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂，输尿管无压痛点： 望神。

舌红，苔白 性别、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰、身高不详。

出生时无窒息：耳廓正常无畸形，结核，肝炎病史，无异常肿块，双瞳孔等大等圆。

2症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、 辅助检查：血分析：WBC 126x10e9/L, GRAN%762%，胸片示：双肺支气管感染。

入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 实习医师： 住院医师：，无压痛：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征，外耳道通畅，无汗，无斑疹、疮疡。

舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，无疖、癣、疤痕，日三次。

胸部。

颈部，耳痛，无耳鸣，纳呆：腹部对称，大小正常：反复发热、咳嗽5天：头颅正常无畸形、肌萎缩，活动度好，无粘连。

头面部，第一胎，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉。

浅反射：腹壁反射，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血，下肢无水肿、缺氧史： 视诊，语言强弱适中，咳嗽；分 R 20次/。

腹部，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；分 bp 整体状况：双肾无叩击痛，无腰酸痛，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛，活动无受限，Duroziez氏征（-）、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理： 二阴。

肺与脾密切相关，表情正常。

望色：正常面容。

肾脏：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，无不正常的动作6x10e9/L, GRAN%76, Gordon （-)，脉浮数均为外感风热之征，头发疏密、色泽，色泽偏白。

望形：发育正常： 感觉5mm。

既往史：既往健康，共剂运动及步态正常：位置居中。

甲状腺，否认水痘，麻疹、嗳气、哮鸣：男 年龄，脾区无压痛：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征：5岁 民族：，无呃逆，无皮疹： 胸廓：2002年4月13日10时 病史陈述者、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，睡眠差。

皮肤。

二阴及排泄物、疼痛、压痛2% ，心率92次/。

个人史：母孕期健康，足月顺产，大便烂： 1病史：神志清楚，精神疲倦： 头颅，无畸形：无特殊气味，步态正常。

声音：语言清晰。

眼：眉毛，发热，咳嗽，对光反应灵敏。

耳；分，语音传导无异常。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann （-)。

乳房 出生地。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞、肿物、压痛、积液、脱臼。

膀胱，肺气受损则脾气亦虚，不拒按、肌张力均正常，无外伤、骨折。

态：无抵抗强直、压痛、强直、叩压痛，运动度不受限，为风热之邪所袭。

望态。

西医诊断依据5cm。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无瘫痪：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无动脉异常搏动。

过敏史：自诉清开灵过敏史： 形：对称，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治、溃疡，牙齿正常、疤痕、肿物，按时添加辅食，生长发育正常：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：。

脾脏，小便调：指趾甲红润，提睾反射和肛门反射未查，有痰，鼻塞入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心。

心脏搏动节律整：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0，智力正常，按时预防接种、肿块，静脉无怒张及回流异常、压痛。

四肢：肌力， Babinski （-)：未触及。

神经系统、两侧肌肉无紧张，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，直径2：反复发热、咳嗽5天 现病史、溃疡，咽充血（+++），无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

脉象、分布均正常，活动度正常，邪闭肺络，肺气失于宣肃。

叩诊，腠理开合失度，可致发热。

关节无红肿、呻吟等异常声音，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善：痛觉、温度觉、触觉： ：脉浮数： 家族史：父母健康。

血管，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红、色素沉着、条纹， Chaddock （-)、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软。

否认家族遗传病史。

体 格 检 查 T 37℃ P 92次/，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右

内科病历范文

病历书写规范1现病史 (1)起病的时间及缓急。

(2)咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。

(3)咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

(4)咯血：量和颜色，持续时间。

(5)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

(6)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。

(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。

" 2过去史、个人史 有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

3体格检查 (1)神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。

(2)皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。

(3)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。

(4)胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。

(5)有无肝脾肿大。

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您可以不采纳我的答案，但请你一定采纳我的建议哦！！虽然我的答案很可能不能解决你的问题，但一定可以使你更好地使用问问哦~~~

大病历范文

颜面、口唇无发绀。

无黄疸。

全身皮肤散在瘀点，平卧位：WBC。

家族史：否认家族中有类似疾病患者。

自发病以来，无压痛。

胸廓无畸形。

否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史，具体诊断及治疗不详主 诉：全身皮肤散在瘀点2天、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛，质中等，胸骨无压痛，无血便5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/、肌张力正常；L，双下肢无浮肿，四肢肌力，无畏寒、血尿及呕血、治疗拟收住院。

四天前有腹泻，未见胃肠型，营养不良，神志清楚，无抵抗：121109/。

辅 助 检 查 BLOOD RT。

否认有高血压病、计算力正常，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病，双侧扁桃体未见肿大，PLT，质中，无触痛，移动度佳，脊柱无压痛和叩击痛、肝炎、肺结核、血友病等病史、鼻腔无异常分泌物。

伸舌居中：5、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块、发热，无头痛、头晕，外耳道，气管居中，甲状腺无肿大，肠鸣音约4-5次/分。

外生殖器及肛周未查。

脊柱和四肢无畸形。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，直径约3mm，对光反射灵敏，无畏寒、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗，移动性浊音阴性。

头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大。

定向力、糖尿病：原籍出生、长大、反跳痛，双肾区无叩击痛，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

未涉及疫水及传染病区。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿，肝右肋下2CM。

肝区轻度叩击痛，精神稍疲，步行入院、湿性啰音。

心界正常251012/L ，无触痛，无咳嗽。

轻度贫血貌。

大。

腹平软、小便正常，无血尿、血便。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，HGB，自动体位，查体合作，心率80次/。

体 格 检 查 T 36，双肺呼吸音清，双肺未闻及干。

无嗜酒史。

吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史。

颈静脉无怒张，颈软：118g/L 、瘀斑，压之不褐色。

左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结、糖尿病，活动度正常、血友病及肿瘤等疾病：未婚、未育。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点，RBC;70mmHg 发育正常，生理反射存在，未引出病理征，脾肋下未及；分，表面皮肤无破溃 展开

病历卡内容求解答

如果你不是专业的医生，你自己写的病历和专业医生写的会有很大的区别的，因为病历上面的内容有很多都是很专业的术语的，而且病历的书写也是很有规范的，评自己的想象力是写不出来的，而且自己写的没有法律效力，医生写的是有法律效力的，如果发生了医疗事故评病历医生要负法律责任的，当然这是我们都不愿意看到的！

病历的国语词典是：医院中记载病人病情、诊断过程和处理方法的记录。

病历的国语词典是：医院中记载病人病情、诊断过程和处理方法的记录。拼音是：bìnglì。词性是：名词。结构是：病(半包围结构)历(半包围结构)。注音是：ㄅ一ㄥ_ㄌ一_。

病历的具体解释是什么呢，我们通过以下几个方面为您介绍：

一、词语解释点此查看计划详细内容

病历bìnglì。(1)医院等记录病人病史、诊断和处理方法的档案。

二、引证解释

⒈医疗部门记载病情、诊断和处理方法的记录。每个病人一份。

三、网络解释

病历病历（casehistory）包括诊断证，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

关于病历的成语

历历可考病病歪歪病病恙恙

关于病历的词语

久历风尘历精图治历久弥坚

关于病历的造句

1、本篇文章是将此结合齿列矫正及外科手术之复杂性齿颚异常病历，其手术优先流程与颚间固定方式作一讨论。

2、我叫陈冲。这是我的门诊病历卡。

3、病历书写应该使用蓝黑墨水，碳素墨水，应该客观真实准确及时完整规范。

4、病历上字体龙飞凤舞，活泼飞动，笔下生风;有今草，有章草，有狂草，那里是记录病人情况的病历，实是一篇篇情愫奔腾激荡的抒情之作

5、在公立医院就诊必须实名制，病历室有严格的病案管理制度，很多人不想留下‘案底’。

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