口腔执业医师实践技能病例分析:慢性根尖周炎

九、慢性根尖周炎

　[概述]

　慢性根尖周炎多为牙髓病的继发病，是根管内长期病源刺激物的存在导致根尖周组织出现的慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。此外，急性根尖周炎未经彻底治疗也可迁延转化为慢性根周炎。

　慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状，临床根据其病理变化不同，分为根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。

　[诊断要点]

　1病史特点 多无明显自觉症状，但有咬合无力、叩诊不适或异样感。检查时患牙多有深龋洞，牙体暗灰色，牙髓活力测试无反应。

　2患牙根尖部黏膜或皮肤可有窦道形成。

　3X线片示患牙根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。根尖脓肿可见弥散性骨质稀疏区；根尖肉芽肿可见骨质稀疏区呈圆形或卵圆形，与正常骨质界限明显，且病变范围小；根尖囊肿则在圆形或卵圆形的骨质稀疏区外有致密的骨白线。

　[鉴别诊断及其依据]

　注意与非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物的鉴别。后者牙髓活力多为正常，牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像。

　[治疗原则]

　1彻底清除患牙根管内病源刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促使根尖周组织愈合、恢复健康。

　2区分不同类型，制定不同治疗计划。一般可选行根管治疗术或牙髓塑化术，但大面积的根尖肉芽肿和根尖囊肿常需辅以根管外科手术。

　3根尖周致密性骨炎患牙，一般无不适症状，无需治疗。

　[病例分析]

　某患者，男，45岁。自诉左下后牙处反复流脓1周。

　检查：左下6牙合面深龋露髓，牙冠变黑，洞底探诊不敏感，叩诊不适；患牙根尖部有一粟粒大小的状牙龈窦道，挤之有脓液溢出；患牙无明显松动，冷热诊无反应。

　X线片示：左下6根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。

　据此，请你：①作出诊断。②简述发病机理。③拟定治疗计划。 ‘1诊断 左下6慢性根尖周炎（慢性根尖周脓肿）。

　诊断依据：患牙为深龋死髓牙，根尖有龈窦；更主要的是x线片示根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。

　2发病机理 左下6因深龋不治引发牙髓炎，感染牙髓未能及时治疗导致牙髓坏死成为根管感染源；根尖部牙周膜因受根管内病原刺激物的作用，使其正常的组织结构被破坏，形成炎性肉芽组织；随着病变的发展，炎性肉芽组织不断增大，血运难以抵达肉芽中心，病变中央组织细胞发生坏死、液化，最终形成脓液并潴留于根尖部的脓腔内，成为慢性根尖脓肿，又称慢性牙槽脓肿。

　3治疗计划

　（1）选行根管治疗术。龈窦根管治疗1-2周后即可封闭，一般无需另行处理。

　（2）术后定期复查。如3个月后复诊窦道未消失，阴影未缩小，表示根管治疗失败情况重新根管治疗或行根尖刮治术，病灶多可痊愈。

　[思考题]

　1试述慢性根尖周炎的诊断要点。

　2试述根尖周囊肿与非牙源性颌骨内囊肿的诊断要点。

　3试述慢性根尖周炎的治疗原则。

目录 1 拼音 2 概述 3 骶髂关节结核 4 肩关节结核 5 肘关节结核 6 腕关节结核 7 髋关节结核 8 膝关节结核 9 踝关节结核 附： 1 治疗关节结核的穴位 2 治疗关节结核的中成药 1 拼音

guān jíe jié hé

2 概述

关节结核根据病变各期对关节结构，骨质、关节软骨面和滑膜三种组织的影响不同，可发生单纯滑膜结核或单纯骨结核和后期的全关节结核。治疗的关键是早期诊断和早期治疗，尽量努力保存关节功能。关节结核在骨科当中比较常见，具体的临床表现：首先，有全身症状，特别是在关节结核的活动期会有午后的盗汗，另外还有乏力，全身的营养状况比较差，还有发热、低热等等。关节结核的治疗原则，除不需要保存关节功能的骶髂关节外，都应根据不同的病理发展阶段，给予不同的治疗。①单纯骨结核，无明显死骨的可采取保守治疗，有脓肿的可定期吸脓并注入抗结核药。保守治疗无效，或有明显死骨，或有经久不愈窦道的，如无手术禁忌，都应行病灶清除术。②单纯滑膜结核，早期可采取以全身和局部用异烟肼等为主的保守治疗。滑膜如已明显增厚或保守治疗无效的，如无手术禁忌，可行滑膜切除术。③早期全关节结核，为了使病变立即停止发展，抢救关节功能，如无手术禁忌，应尽快施行滑膜切除术和病灶清除术。④晚期全关节结核，因已不存在挽救关节功能的问题，可先采取保守治疗。保守治疗无效的，如无手术禁忌，可施行病灶清除术。在病灶清除的同时，对于成年病人，可根据病人意愿和局部的病理，生理特点，选用关节融合术，关节切除术，截骨术或关节成形术。对骨与关节结核病例采用手术治疗时，必须在抗结核药物及抗生素等控制下进行。

3 骶髂关节结核

比较常见。多见于青壮年，儿童很少，女性稍多。常侵犯一侧骶髂关节，偶有双侧者。疼痛可局限于臀部，但多沿坐骨神经放射。脓肿和窦道常发生在臀部，少数出现在同侧髂凹。X线片早期可见关节边缘模糊，关节间隙增宽、晚期可见关节间隙狭窄或消失，局部常见死骨，关节破坏严重的可见同侧髂骨和耻骨向上脱位，脱位多见于女性。长期混合感染则局部骨质明显硬化。本病应与化脓性关节炎，强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、致密性髂骨炎鉴别。在无抗结核药物时代该病死亡率极高，因保守疗法不能控制该关节活动。治疗一般可按全身及局部情况作病灶清除及关节融合术。

4 肩关节结核

较少见。病人多为20～30岁的壮年。初起时感局部隐痛，以后出现运动障碍，患臂不能上举，旋转受限尤甚，穿衣脱衣均感困难。局部肿胀一般不显著。有时出现寒性脓肿或窦道。患侧三角肌、冈上、下肌明显萎缩，甚至出现“方肩”畸形。因患肢长期下垂可使肱骨头向下脱位。X线片可见肱骨头和肩胛盂破坏，有时可见肱骨头向下半脱位。本病应与肩周炎、产瘫、小儿麻痹、化脓性关节炎等鉴别。

治疗可根据关节结核的治疗原则进行。需作关节融合术的可将肩关节融合在30°～40°外展，30°前屈和手掌对准口部的位置，术后用肩人字石膏至发生骨性融合为止。

5 肘关节结核

比较常见，临床所见以全关节结核最多，单纯骨结核次之，单纯滑膜结核最少。在单纯骨结核中，以鹰嘴结核最多，肱骨外髁次之，内髁最少。多见于青壮年。局部症状主要是疼痛、肿胀和功能障碍。这些症状在单纯结核较轻，在全关节结核较重。关节肿胀加上肌肉萎缩而呈梭形的外观。脓肿和窦道常出现在鹰嘴的周围。滑车上淋巴结和腋窝淋巴结偶可肿大，关节破坏严重者桡尺骨可向后方或侧方脱位。X线片可见关节破坏或脱位，长期混合感染的骨质明显硬化。本病应与化脓性关节炎、类风湿性关节炎、骨性关节炎或神经原性关节病鉴别。

治疗可按该关节结核病变情况进行。可作单纯的骨病灶清除、滑膜切除术，或全关节切除术。按工作需要，在病灶清除后亦可作关节融合术。

6 腕关节结核

比较常见。病人多为青壮年。腕关节背侧肿胀是早期症状，继而发生疼痛和功能限制。寒性脓肿和窦道也常见于腕背侧。关节破坏严重者可发生腕下垂和尺偏畸形，偶可合并腱鞘结核、滑车上或腋窝淋巴结结核。X线片早期可见软组织肿胀和骨质疏松或破坏，晚期可见关节破坏或畸形。本病应与类风湿性关节炎、月骨坏死等鉴别。治疗按关节结核的原则处理。病灶清除术可采用腕背侧横切口或弧形切口。

7 髋关节结核

本病常见，临床上以全关节结核最多，单纯滑膜结核次之，单纯骨结核最少。在单纯骨结核中以髋臼结核最多，股骨颈结核次之，股骨头结核最少。髋臼结核所产生的脓液向外可穿破至关节内，向后可流注到臀部，向内可穿破至髂凹。股骨颈结核的脓液或流注到关节内，或流注到大腿外方。股骨头结核的脓液一般多在早期即破入关节内。晚期关节破坏严重者可发生病理性后脱位。因屈髋肌和内收肌挛缩常见屈曲内收畸形。本病多见于10岁以下的儿童，男孩比女孩稍多。开始时局部疼痛比较轻微，以后则渐加重，儿童对疼痛的定位能力较差，常诉膝痛。成人有时疼痛剧烈。跛行在单纯结核较轻，全关节结核较重。检查可见股三角和臀部饱满，有压痛。患髋活动受限，不能完全伸直，Thomas征阳性。X线早期可见骨破坏或滑膜肿胀，晚期可见关节破坏或脱位。本病应与暂时性滑膜炎、股骨头缺血性坏死、类风湿性关节炎和骨性关节病鉴别。

治疗可按病人的年龄、关节结核的病理不同情况处理。可作病灶清除或单纯的滑膜切除术。或在病灶清除后将关节融合在功能位置。

8 膝关节结核

本病很常见，临床上以全关节结核最多，单纯滑膜结核次之，单纯骨结核最少。骨结核多见于股骨下端，次为胫骨上端，髌骨结核少见。多发生于儿童和青壮年。常为单发，同时累及双侧的少见。单纯滑膜结核呈弥漫性肿胀，浮髌试验阳性，穿刺可得**混浊的液体。单纯骨结核仅在局部有肿胀和压痛，有时可见到寒性脓肿。晚期全关节结核则症状明显，跛行严重，甚至发生屈曲挛缩畸形、脱位或强直。X线片可见各型的典型改变。本病须与类风湿性关节炎、骨脓肿、色素性绒毛结节性滑膜炎、血友病性关节病、神经原性关节病、膝部肿瘤鉴别。

治疗可按关节结核的病理情况处理，如滑膜切除术病灶清除术，晚期全关节结核须作关节融合术的可作加压融合术。

9 踝关节结核

较少见。临床上以全关节结核最多，单纯骨结核次之，单纯滑膜结核最少。青壮年。发病缓慢，常有扭伤史。脓肿和窦道常见于前方和外侧。晚期可见足下垂和内翻畸形。X线片可见各期典型改变。本病应与类风湿性关节炎、大骨节病、骨脓肿等鉴别。

治疗可按关节结核的病变情况处理。如滑膜切除术，病灶清除术后加压融合术，如病灶在距骨则作距骨切除术。

治疗关节结核的穴位 天井

按1次，每次左右各1～3分钟,可治疗麦粒肿、淋巴结核。文献摘要：《针灸甲乙经》：疟，食时发，心痛，悲

头冲

里、大迎，有豁痰行瘀，温经散结作用，主治颈部淋巴结核。文献摘要：《针灸甲乙经》：寒热，颈疬，肩臂不可

臂脑

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颈冲

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背臑

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更多治疗关节结核的穴位

治疗关节结核的中成药 骨痨敌注射液

治：益气养血，补肾壮骨，活血化瘀。用于骨关节结核，淋巴结核，肺结核等各种结核病以及瘤型麻风病等症，

健步虎潜丸

剂，明显好转。肌电图正常。8其他：用于治疗膝关节结核、佝偻病等有报道。健步虎潜丸补肝肾。强筋骨。用

虎潜丸

剂，明显好转。肌电图正常。8其他：用于治疗膝关节结核、佝偻病等有报道。健步虎潜丸补肝肾。强筋骨。用

祛风湿药酒

量：口服，一次25ml，一日3次。注意：开放性肺结核，胃溃疡及其他溃疡出血，急性肝炎，风湿性心脏病，

大阴补丸

症状：①自发性阵发性痛（化脓时有搏动性跳痛）；②夜间痛；③温度刺激加剧疼痛（牙髓化脓或坏死时表现为热痛冷缓解）；④疼痛不能定位。

　检查：①患牙可查及近髓腔的深龋或其他硬组织疾病，牙冠有充填体或深牙周袋；②探诊引起剧痛，可探及微小穿髓孔，可见少许脓血自穿髓孔流出；③温度刺激敏感；④早期叩痛不明显，晚期垂直轻度叩痛。

　鉴别诊断：①三叉神经痛；②龈炎；③急性上颌窦炎。

　应急处理：①开髓引流；②消炎止痛；③针刺镇痛。

　⒉慢性牙髓炎：

　病和较长，有长期冷热刺激痛史，咬合不适，轻叩痛，可定位患牙。

　慢性闭锁型牙髓炎：①无自发痛，有长期的冷热刺激痛史；②可查及 医学教育网 深龋洞，冠部充填体或其他牙硬组织疾患；③洞内探诊迟钝，去腐后无肉眼可见的露髓孔；④温度测验反应迟钝或迟缓；⑤多有轻度叩痛（+）或叩诊不适（±）。

　慢性溃疡型牙髓炎：①无自发痛，当食物嵌入洞内出现剧烈疼痛；②冷热刺激剧痛；③查及深龋洞或近髓牙体损害，患牙长期废用，或见大量软垢、牙石堆积，洞内食物嵌塞；④去腐有穿髓孔，浅探不痛，深探剧痛或有暗红色血渗出；⑤温度测验敏感；⑥没有叩痛或轻微不适。

　慢性增生性牙髓炎：①无自发痛，有进食痛或进食出血现象，长期不敢用患侧咀嚼食物；②患牙深龋洞中有红色肉芽组织━牙髓息肉，探之无痛易出血，患牙长期废用。

　慢性牙髓炎诊断要点：①可定位患牙，有长期冷热刺激痛病史或自发痛史；②患牙有牙体硬组织疾病；③患牙对温度测验异常；④叩诊反应作为重要指标。

　慢性牙髓炎鉴别诊断：①深龋；②可复性牙髓炎；③干槽症。

　牙龈息肉和牙周膜息肉的鉴别：

　牙龈息肉：是患牙邻牙合面出现龋洞时，由于食物长期嵌塞和患牙缺损处粗糙边缘的刺激，牙龈向龋洞增生所形成的息肉样物体。

　牙周膜息肉：多根牙的龋损发展过程中，骨腔穿通，髓室底遭到破坏，外界刺激使根分叉处的牙周膜反应性增生，息肉状肉芽组织穿过髓底穿孔进入髓室，外观极像牙髓息肉。

　⒊牙髓坏死：

　症状：①无自觉症状；②牙冠变色；③有自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填修复史；

　检查：①牙冠可存有深龋洞或其他牙体硬组织疾患或有充填体深牙周袋，也可见完整牙冠者；②牙冠呈暗**或灰色，失去光泽；③牙髓无反应；④叩（-）或不适感（±）；⑤无窦道；⑥X线无明显异常。

关键词胆道手术 胆漏 护理

胆漏是胆囊切除术的常见并发症，无论开腹手术或腹腔镜手术均可能发生，其发生率为13%～27%，常于术后3～7天发生，胆漏不但延长患者住院时间，还会给患者带来一定生命危险，处理相对棘手，容易引发医患纠纷，需引起重视。我院自2008年9月至2010年9月，共处理胆漏患者8例，经治疗和护理，除1例因晚期肿瘤抢救无效死亡外，均治愈出院。现将胆道术后胆漏的护理体会 总结 报道如下。

1 临床资料

11一般资料 8例患者中男7例，女1例，年龄39～76岁，平均535岁。本组病例胆囊结石1例，行腹腔镜胆囊切除术；急性结石性胆囊炎合并糖尿病2例；胆源性胰腺炎合并糖尿病2例；胆囊癌1例；胆管下端癌1例；胰腺癌术后胆总管空肠吻合术1例。全部病例均放置腹腔引流管引出胆汁。临床表现为胆道手术后患者出现局限性、弥漫性腹膜炎表现，或从腹腔引流管，伤口引流出过多的异常的胆汁。

12治疗 方法 8例胆漏患者均予以非手术治疗，即抗感染，营养支持，生长抑制激素及质子泵抑制剂的应用等治疗，其中1例患者行腹腔冲洗，1例已经拔除引流管者在经原先的引流孔重新置入引流管引流，引流管早期用负压引流，引流量明显减少后，改为普通压引流。

13治疗结果 8例胆漏中，7例愈合，平均住院25～30天，1例因晚期肿瘤抢救无效死亡。

2 护理

21病情观察 术后应多倾听患者主诉并密切观察其腹部体征，以便及早发现胆漏。如患者有明显的压痛，反跳痛等腹膜刺激征，需警惕胆漏的发生。一旦出现腹膜炎体征，应首先考虑胆漏的可能，及时 报告 医生，做好多项配合 措施 ；若患者出现持续性右上腹胀痛，肩背部放射痛，恶心，呕吐，低热等全身症状时，也应考虑胆漏的可能[1]。

22营养支持 胆漏早期应禁食，并行胃肠减压，可减少胆汁分泌，在禁食期间，采取肠外营养，可静脉输入脂肪乳剂，氨基酸等。在患者行肠外营养期间必须做好护理，减少高氨血症、脂肪超载现象、感染性等并发症的发生。监测患者的重要脏器功能，24小时体液平衡，实验室检查等。

23药物治疗的护理 生长抑制激素临床最常见的是醋酸奥曲肽，可抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌，从而促进漏口的愈合。药液应达到室温再用，以减少局部不适感；避免同一部位短期多次注射；直到马上用药前方可打开，任何剩余不用的药液都应抛弃。其最常见的不良反应为腹泻、腹痛、恶心、头晕，偶有过敏反应。有些药物（如氯化钾）静脉输注时对血管刺激大，常引起患者局部或同侧肢体疼痛，因此患者感觉不愉快，甚至拒绝治疗的情况，我们采用2%利多卡因于针眼上方沿血管走向湿敷并抬高输液的肢体，以减少液体在局部停留的时间，从而减少患者的痛苦和提高临床护理工作效果。

24引流管的护理

241普通腹腔引流管的护理 胆道手术后一般放置腹腔引流管进行腹腔引流，而引流管一般放置48～72小时，引流液颜色由血性液向血浆样变化。胆漏时，引流液颜色为棕色或金**胆汁样，这是胆漏早期表现，引流液的性状是诊断胆漏的直接依据。护士应了解腹腔引流管的放置部位，进行正确连接，然后用别针妥善固定于床旁，保持适宜长度，防止翻身活动时牵拉滑脱，密切观察引流管是否通畅，定期挤压引流管一次每小时，观察记录引流液量及性状变化，同时应避免引流液回流和负压器无负压。压力一般维持在001～004Mpa。

242腹腔冲洗的护理 腹腔冲洗的目的是及时，彻底地排出外漏在腹腔的胆汁及坏死组织，使创腔缩小，促进漏口愈合。一般1～2小时进行腹腔冲洗一次，若引流液较粘稠或伴有血凝块时，可适当增加冲洗次数。冲洗后必须观察冲洗液是否能被顺利吸出，否则液体积聚在腹腔内，引起腹胀，患者予以半坐卧位或平卧位，每2小时更换体位一次，有利于彻底冲洗及引流，预防膈下脓肿的发生。胆漏时冲洗出的引流液是黄绿色或金**胆汁样液，随着冲洗时间延长，漏口的愈合，引流液的颜色应变浅。负压连接管及引流瓶每天更换，更换时连接管口用安尔碘棉签消毒，严格遵守无菌操作原则，引流瓶内液体不能超过3∕4，避免发生逆行感染[2]。

25皮肤护理 注意保护引流管周围皮肤，观察有无红、肿、热、痛等炎症表现，可用凡士林纱布覆盖或涂氧化锌软膏，如伤口有渗血渗液应及时换药处理。

26心理护理 观察了解病人及家属对手术的心理反应，耐心倾听病人及家属的诉说，根据具体情况给予详细解释。鼓励病人保持乐观情绪，正确对待疾病和预后，尤其对晚期肿瘤患者，心理上给予开导，生活上给予关心照顾，尽量满足其要求，鼓励其主动配合治疗，提高生活质量。

3 讨论

胆漏是胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出。术中胆管损伤未能及时发现，组织水肿脆烂致缝合不满意，常于术后早期发生胆漏，多数胆漏发生在术后3～7天，与组织坏死、结扎线脱落、局部感染等有关，对年龄大、全身情况差、合并糖尿病以及黄疸较重的病人，因其组织愈合能力差，还应警惕迟发胆漏的可能，对这类病人只能放置腹腔引流管并推迟拔管，从而降低漏一旦发生之后的危害，即使引流管无液体引出，也宜推迟至术后一周之后拔除引流管。黄权[3]在报道胆漏的综合治疗中，以非手术治疗为主，且非手术治疗中关键是充分引流，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流；黄志强则以其 经验 提醒人们：“事实上，我们并未见正确的腹腔引流带来严重并发症，而只是遇到引流不当或不引流造成的严重后果。”已拔T管者，置带侧孔导尿管于原窦道处引流，直接或超声波引导下穿刺置管引流。非手术治疗费用省，恢复快，医患纠纷相对少，已作为治疗术后胆漏的首选方法。汪兆军[4]等报道26例T管长臂旁常规置管窦道造影术，发现窦道完整形成所需时间悬殊，临床上可以根据T管窦道造影显示的窦道形成状况作为拔T管的客观依据，是预防拔除T管后胆漏的根本性措施。

总之，术前充分准备，术中仔细操作，术后完善处理以及可能引起胆漏各种因素有深刻的理解，提高警惕，强化责任心，才能从跟不上预防胆漏的发生。

参 考 文 献

[1] 保红平，方登华，高瑞岗，等腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析[J]中华普通外科杂志，2004,19（10）:598-599

[2] 倪元红，彭南海腹腔冲洗与双套管负压引流的护理进展[J]实用临床医药杂志，2007,3（3）:61

[3] 黄权肝胆手术后胆漏的综合治疗[J]肝胆外科杂志，2005,10113（5）:379-80

[4] 汪兆军，梁钊T管长臂旁常规留管窦道造影术（附26例报告）[J]肝胆胰外科杂志，2005,13（3）:222,176

化脓性汗腺炎是手臂下、腹股沟、乳头和肛门周围皮肤毛囊的炎症，会引起皮下疤痕、炎症和疼痛性脓液蓄积。根据《默沙东诊疗手册》的表述，化脓性汗腺炎的治疗取决于其严重程度，治疗目标是防止新的病灶，减轻炎症反应，并消除窦道。

1对于轻度化脓性汗腺炎患者，医生可在病变部位注射皮质类固醇并开具口服抗生素，如四环素、米诺环素、红霉素或克林霉素（口服），使用大约 7 至 10 天。还可给予皮肤外用克林霉素和间苯二酚乳膏（外用），且患者应用过氧化苯甲酰洗涤该部位。这几种药物可以单独使用或一起使用。

2对于中度化脓性汗腺炎患者，医生给予与轻度病例相同的口服抗生素，有时给予利福平（另一种口服抗生素），但使用时间较长（2-3 个月）。医生给予女性阻断雄性激素作用的药物，如口服避孕药、安体舒通或非那雄胺。医生可能会切开脓肿来排出脓液。打开窦道并引流。

3对于重度化脓性汗腺炎病例，医生给予英夫利昔单抗（经静脉）或阿达木单抗（经皮肤注射）来减轻炎症。使用异维 A 酸或阿维 A 酸（口服）数月即可减轻炎症。如果这种疾病继续，医生可切除受累部位，之后修复皮肤或进行植皮。还可通过 激光治疗来去除损伤皮肤或毛发。

虽然无法治愈这种病，但所有化脓性汗腺炎患者应保持良好的皮肤卫生，并轻柔地处理皮肤。给予心理支持和避免摄入富含简单或加工碳水化合物和糖类的饮食（高升糖指数饮食）可能有用，因为这有助于减肥。