8个月的婴幼儿，2次游泳的间隔时间最短应是几天？

　　小儿年龄分期及其意义

　　小儿生长发育是一个连续的过程，又具有一定的阶段性。据此，可划分为不同的年龄期。不同的年龄期各具有一定的特点，了解各年龄期的特点及保健措施，将有助于掌握小儿特点及保健措施，小儿时期大致划分为6个年龄期，各年龄期的主要特征和保健教育原则如下：

　　一、胎儿期：妊娠前8周为胚胎期，第9周到分娩为胎儿期。自孕期28周至出生后1周为围产期。遗传因素、孕期感染、中毒、孕妇营养、心理状态均为影响胎儿发育的因素。孕妇的保健，充分营养供应，预防感染，保持良好的的精神状态，定期检查均有助于胎儿的发育。围产期小儿死亡率约占新生儿死亡率的70%，因此尤其应重视围产期保健，防止胎内感染和早产，必要时进行羊水脱落细胞染色体以及其它生化检查，对某些遗传性疾病和先天性畸形作出产前诊断，并采取相应措施，可减低围产期小儿死亡率。

　　胎儿期的保健措施包括孕妇咨询、孕母营养、孕母感染性疾病的防治(如弓形体、巨细胞病毒、风疹、疱疹病毒以及梅毒等)、高危妊娠的监测及早期处理、胎儿生长的监测及一些遗传性疾病的筛查等。

　　二、新生儿期：从胎儿娩出、脐带结扎后至满28天。新生儿期是胎儿出生后生理功能进行调节并适应宫外环境的时期，其问题多由于适应不良所引起，如环境过冷、过热均不相适应。其它如先天性缺陷、早产、畸形等。新生儿期免疫功能不足，皮肤粘膜及其它屏障功能差易于感染。生长发育快而消化功能差，故开始喂养起即应十分重视逐渐适应其消化功能等。

　　新生儿期的保健措施重点是合理喂养，最好选用母乳喂养，保护隔离，预防感染，近年来强调产妇与新生儿即刻接触并于数小时内开始哺乳，不仅可以促进母乳分泌，而且对建立母婴相依感情有重要作用。

　　三、婴儿期：自出生28天至1岁，此期以乳类为主食，生长发育迅速，如身长增长50%，体重增加200%，头围增加30%，开始出乳牙，能坐，会爬并开始学走，其生理功能仍在发育中，如此快的生长发育就需要的足够的营养供应，而消化功能不足，免疫功能差，易患急性感染性疾病及消化功能紊乱，营养不良等。

　　婴儿期保健措施：提供母乳喂养，合理人工喂养及时添加辅食，有计划地进行各种预防接种，注意预防呼吸道感染，促进正常生长发育。

　　四、幼儿期：1～3岁。该期生长发育速度减慢，大脑皮质功能进一步完善，语言表达能力逐渐丰富，模仿性增强，智能发育快，要求增多，能独立行走、活动，见识范围迅速扩大，接触事物增多，但仍缺乏自我识别能力。感染性疾病及传染病多。

　　保健措施：进行合理喂养并养成良好的饮食及卫生习惯，进行语言训练及早期教育，注意安全护理及预防传染病。

　　五、学龄前期：3～6岁。学龄前期儿童的体格发育速度减慢，智能发育进一步加快，求知欲强，好问，好奇心强，自我控制能力仍差。

　　保健措施：本期应重视潜在智能的开发，但应循序渐进，避免强求，以适应其发育速度，是进行学前教育的重要时期。应培养热爱劳动，爱集体的共产主义思想，仍应注意供应充分营养及安全护理。

　　六、学龄期：6～12岁。学龄期儿童除生殖系统以外大部分器官已发育成熟，脏器功能特别是大脑发育更加完善，记忆力强，智力发育迅速，基本接近成人，机体抵抗力增强，感染性疾病减少，但变态反应性疾病如结缔组织病、肾炎、过敏性紫瘢等增多，疾病的表现基本上与成人相似。

　　其保健措施，更应重视思想教育，加强体格锻炼，并宜参加适当劳动。

　　小儿体格及精神发育

　　一、体格生长：体格生长具有一定的规律性，年龄越小，增长越快，了解其发育的正常规律便于识别异常情况，从而可及时予以纠正。

　　1．体重：体重反映了机体生长发育的综合情况，所以是判断健康水平的重要指标，是临床工作中计算药物剂量、输液量和热卡供应等的主要根据，因此十分重要。体重增长有一定的的规律性，但年龄越大体重变动的正常范围也越明显，个体差异平均体重±10%。体重不足或增加缓慢、停滞提示营养不良或有慢性疾患。体重增长过速，超过一般规律，应检查是否为肥胖病。

　　体重增长的一律规律：

　　⑴新生儿体重：初生体重与母亲营养状况、胎次、婴儿性别等有关，足月新生儿出生体重男婴平均为33公斤，女婴平均为32公斤。出生体重不足25公斤者称未成熟儿。

　　⑵一岁以内体重增长规律，前半年每月增长约700克，后半年平均每月增长250克，因此，4～5月小儿的体重为初生的2倍66公斤。1岁体重为出生的3倍约9公斤。

　　半岁内体重等于初生体重(公斤)+月龄×07

　　7～12个月体重等于初生体重(公斤)+6×07+(月龄- 6) ×025

　　1～2岁体重每月增长025公斤，故为9+3=12公斤

　　2～10岁体重(每年平均增加2公斤)=(年龄- 2)×2+12=年龄×2+8

　　10～12岁以后进入青春期，体重增加极快，不能按公式计算。

　　2．身长：足月初生儿的身长约为50厘米。身长增长的规律也是年龄越小，增长越快。第一年增长最快，全年约增长25厘米，因此一岁时身长约为75厘米，一岁后增长减慢，全年增长10厘米，因此2岁小儿身长约85厘米，2岁以后增长更慢平均每年增长5厘米，故2～10岁小儿身长可按下列公式计算:

　　(年龄-2) ×5+85=年龄×5+75

　　小儿身长是头、脊柱及下肢的总和，但三者的发育速度是不平衡的，如新生儿头长约占身长的1/4，成人则占1/8，是因为长骨增长较快所致。[附注] 百分位法 关于儿童体格发育测量值的统计，除用算术均数外，国际上多采用百分位法，百分位数法就是把一组的数量值如体重的公斤数或身长的厘米数按大小顺序排列，求出某个百分位上的数值。当变量值不完全呈正态分布时，百分位数能更准确地反映出所测数值的分布情况。

　　3．身体各部的生长：

　　⑴头颅：以头围的增长代表头颅的发育，其测量法平眉弓及枕骨粗隆处的周长。头围增长规律年龄越小增长越快，第一年特别是前半年增长最快，六个月头围约为42厘米，以后更慢，10岁约为50厘米。头围过小及过大均为病理情况，应查明原因及时防治。

　　囟门：在新生儿，组成头颅的的各骨彼此分离，在枕骨鳞部和顶骨之间有小囟门或后囟门；在额骨与顶骨之间是大囟门即前囟门，随着头颅的增长和颅骨的骨化，囟门渐闭合，有的小儿后囟门于出生时已闭合或微开，最迟于生后2～4月闭合，前囟门最迟18个月时闭合，过早闭合或超过18个月未闭合均为异常。

　　头围的大小，囟门关闭的早晚在某种程度上与脑的发育及疾病影响有关，囟门关闭过早，头围过小，多见于大脑发育障碍、小头畸形等。囟门关闭过晚，头围过大多见于脑积水、佝偻病、大头畸形等。

　　前囟门饱满或隆起紧张、波动增强可见于各种原因的颅内压增高，前囟门凹陷可见于脱水或重度营养不良。

　　⑵胸围：胸围的测量法为平乳头处全胸围的量度，新生儿胸围比头围约小15厘米，1～2岁时胸围与头围相等，2岁以后胸围超过头围。

　　⑶上臂围：上臂围的测量法，使上肢放松下垂，在肱二头肌最突出处进行测量，测量时软尺只须紧挨皮肤即可，勿压迫皮下组织。上臂围是骨骼、肌肉和皮肤，皮下组织的综合指标，可用以反映皮下脂肪厚度及营养状况。营养良好及营养不良二者相比差别很大，主要用于早期发现营养不良。

　　⑷上、下部量：身长可分为上部量及下部量。自头顶至耻骨联合上缘为上部量，代表扁骨的生长；自

　　耻骨联合上缘至脚底为下部量，代表长骨的生长。新生儿的上部量占身长的60%，下部量占身长的40%，

　　12岁以前各年龄期有一定的比例(图1-1)。对矮小症患者，除测量身长外，尚需测量上下部量，如下部

　　量过短表示长骨发育障碍，见于克汀病(甲状腺功能低下)及软骨营养障碍。

　　⑸坐高：头顶至坐骨结节的长度。测量方法：使患儿坐于坐高计的坐盘或一定高度的矮橙上，先使身躯前倾，骶部紧靠坐高计立柱或墙壁，然后坐直，大腿伸面与身躯成直角，与地面平行，大腿与橙面完全接触。膝关节屈曲成直角，足尖向前，两脚平放在地面上，然后测量，一般3岁以上小儿测坐高。出生时坐高占身长的66%，以后下肢增长比躯干快，4岁时坐高占身长的60%，6～7岁后坐高小于身长的60%。

　　⑹牙齿的发育：小儿乳牙一般多于6～7月开始萌出，也可早于4个月出牙，最迟不超过10个月。若10个月后未出牙，多系异常，应查明原因。乳牙共20颗，最晚于2岁半出齐，若2岁半乳牙仍未出齐也属异常。克汀病、佝偻病，营养不良等患儿出牙较晚。

　　乳牙数=月龄-6

　　恒牙于6岁时开始长出，顺序见表1-1。

　　出牙时一般不伴随任何症状，有的小儿可有暂时流涎、烦躁不安或低热。

　　⑺骨龄：骨的成熟与生长有直接关系，骨化中心的出现和骨骺与骨干的融合标志着骨的生长结束，故骨龄(骨成熟龄)是生长的较好指标。

　　评价骨龄最简单的依据是X线片所显示的骨化中心的数目及大小。手及腕X线平片最多用于儿童期，婴儿早期也摄膝及髋关节平片。

　　免疫系统发育特点

　　小儿免疫系统总的来说是发育尚不够完善，但由于IgG可通过胎盘传给胎儿，于是出生后6个月以内小儿有母体来的IgG以及自身产生的IgG等，此段时间患麻疹等传染病较少，主要是被动免疫在起作用。

　　一、非特异性免疫系统

　　1．单核-吞噬细胞系统：血液中具有吞噬功能的细胞，主要为中性多核粒细胞和单核细胞，胎儿期开始发育，至出生后可达8～13×109个/L(8000～13000个/mm3)，72小时后下降至04×109/L(400个/mm3)，维持一定低水平，2～3周后再度上升达正常。小儿时期血清中的促吞噬因子功能比成人低，使中性粒细胞的游走能力及吞噬功能差，但其直接杀菌功能与成人相似。另外，单核-吞噬细胞系统还有清除血中微血栓的作用。

　　2屏障作用：小儿皮肤粘膜屏障功能差，尤其是新生儿期，易因皮肤粘膜感染而患败血症。血脑屏障发育不成熟，易患颅内感染。其它如胎盘屏障的发育也较差，尤其是前三个月，此时若孕妇患病毒感染，均可通过胎盘引起胎儿先天性病毒感染，常见者有风疹、疱疹、巨细胞病毒等。3．体液因素：正常体液中有多种非特异性抗微生物的物质，如补体、溶菌酶、乙型溶解素、备解素及干扰素等均处于一种低水平，因此抗病能力较差。

　　二、特异性免疫系统

　　1．体液免疫：免疫球蛋白是体液免疫的物质基础。

　　⑴IgG：IgG是免疫球蛋白含量最高者，也是唯一可以通过胎盘传给胎儿的免疫球蛋白。10～12周胎龄可自身合成IgG，含量甚微，但因母体IgG可通过胎盘传给胎儿，而且其含量也随着胎龄增长而不断增加，胎龄8个月时为成人的56%，9个月时为88%，足月新生儿脐血IgG含量可超过母体，而早产儿IgG含量较足月儿低的多。出生后IgG逐步消耗，而自身合成能力尚不足。至1～3岁相当于成人的60%，10～12岁后基本达成人水平。

　　⑵IgA：胎龄30周左右开始合成极少量IgA，IgA不能通过胎盘，新生儿的IgA来自母亲初乳。生后一个月含量仅成人的26%左右，10岁左右达成人水平。分泌型IgA于新生儿、至晚6个月可接近成人水平。对保护婴儿免受损害起着一定的作用。

　　⑶IgM：胎儿10～12周开始合成IgM，出生时约为成人的10%，以后逐渐上升，1～2岁达成人水平，IgM不能通过胎盘，宫内感染时IgM含量升高。因此，脐血IgM升高，则提示宫内感染。

　　⑷IgD：胎龄31周开始出现，其自身合成较少，生后脐血含量仅为成人的1%，1岁为10%，2～3岁达成人水平。

　　⑸IgE：胎龄11周开始合成，7岁左右达成人水平，合胞病毒感染及哮喘患儿均有IgE升高，推测可能与其发病机制有关。

　　2 细胞免疫：胎龄15周时，T细胞即随血流从胸腺迁移至全身周围淋巴组织，并参与细胞免疫反应，但其功能尚欠成熟，出生时，T细胞功能已近完善，但因从未接触过抗原，因而须较强抗原刺激才有反应。T辅助淋巴细胞功能在新生儿期尚不成熟，因此辅助B淋巴细胞合成抗体能力较差。

　　婴儿喂养

　　婴儿期是小儿生长发育最快的时期，需要摄入适量的营养素，才能保证正常的生长发育、并预防营养不良、佝偻病、贫血等。但此时消化与吸收功能尚不够完善，与摄入需要很不适应，因此易发生腹泻等消化系统疾病，并导致小儿生长发育障碍。这一时期提供母乳喂养与及时合理添加辅食极为重要。

　　一、小儿能量代射特点及各种营养素的需要量

　　1．小儿能量的需要分以下五个方面：

　　⑴基础代谢：比成人高，按每日每公斤体重计算，1岁以内约需2302KJ (55KCal)，12岁1842KJ(44KCal),7岁以后与成人相近1046～1256KJ (25～30KCal)。

　　⑵活动所需：新生儿只能啼哭、吮奶，这项需要较少，婴儿约为628～837KJ (15～20KCal/kg·d),需要量随年龄增长而增加，12岁时约为1256KJ/kg·d (30KCal/kg·d)。

　　⑶生长所需：这一部分热能消耗为小儿所特有。所需热量与生长速度成正比，若饮食所供给的热量不足，生长发育即会停顿或迟缓。婴儿此项热量约占总热量之25～30%。初生数月的婴儿达1674～2093KJ(40～50KCal/kg·d)，1岁时为628KJ (15KCal)。每增加1kg体重需要摄入18410～23849KJ的能量。

　　⑷食物特殊动力作用，婴儿饮食中虽然蛋白质所占比例较成人高，但小儿食物特殊运力作用低，平均为占总热量6%与成人相仿。

　　⑸排泄的消耗：每天摄入的食物不能完全吸收，一部分食物未经消化吸收即排泄于体外，此项热量损失不超过10%，但腹泻时，此项热量丢失大增。

　　综上所述，婴儿用于维持安静状态所需热量(包括基础代谢与食物特殊动力作用)，约占总热量50%，用于生长发育所需热量约占25%，用于活动所需约占25%，按单位体表面积计算，能量需要量以婴儿为最高。如总热量长期供给不足可致消瘦、发育迟缓、体重不增、抵抗力降低易患疾病。而总热量长期供给过多时，又可发生肥胖。

　　实际应用时，主要依据年龄、体重来估计总热量的需要。每公斤体重每日所需热量：新生儿第一周约为60 Kcal，第2～3周为100 Kcal，第2～6个月约需110～120 Kcal。简单计算法：< 1岁110 Kcal/kg·d，以后每3岁减去10 Kcal，至15岁时为60 Kcal左右，成人为30 Kcal左右。

　　2．营养素的需要：人体必需的营养素包括水、蛋白质、脂肪、糖、维生素、矿物质及微量元素等。

　　⑴水：水是人类赖以生存的重要条件，小儿处于生长发育时期，新陈代谢旺盛，热量需要多，但肾脏浓缩功能差，因此所需水分相对地较多。摄入蛋白质和无机盐多者，水的需要量增加，牛乳中含蛋白质及盐类较多，婴儿需水100～150ml/ kg/d，3～7岁90～110ml，10岁70～85ml，14岁时约40～60ml。婴幼儿每日摄入量少于60ml/kg，即可发生脱水症状。

　　⑵蛋白质：由于小儿生长发育需要正氮平衡，故蛋白质按体重计算需要量比成人高。婴儿饮食中蛋白质含量约占总热量的15%，母乳喂养每日需蛋白质2g/kg，牛乳喂养为每日35g/kg,混合喂养为每日30g/kg。

　　⑶脂肪：是供给能量的重要物质，主要来源于乳类、肉类、植物油。婴幼儿饮食中脂肪供给占总热量的35%，每日约需4～6g/kg，6岁以上约为每日2～3g/kg。

　　⑷糖类：是供给热量的主要来源，其供热量约占总热量的50%，婴儿每日约需10～12g/kg，儿童每日约需8～12g/kg。食物中糖类过多发酵过盛刺激肠蠕动可引起腹泻。

　　⑸维生素：是维持正常生长及生理功能所必需的营养素，与酶关系密切，是构成许多辅酶的成份。维生素种类很多，水溶性包括维生素B1、B2、B6、C等，在烹饪过程中易损失，体内不能贮存。脂溶性包括维生素A、D、E、K，吸收后可在体内贮存，过量则易蓄积中毒。造成维生素缺乏的原因除膳食摄入不足外，还可因消化吸收障碍、分解破坏增强、生理需要量增加以及肠道细菌合成障碍引起。其中，维生素A、B1、B2、C、D、B12、叶酸等容易发生膳食中含量不足。

　　⑹元素：离子化元素如钙、磷是正常凝血和神经肌肉功能所必需。由于它们是骨骼的重要组成部分，故又称大元素。必需微量元素具有明显营养作用及生理功能，例如铜、铁、锌、锰、硒、碘、铬等。缺乏后产生特征性生化紊乱、病理改变及疾病。儿童易因微量元素代谢不平衡引起疾病。例如肠病性肢端皮炎是遗传性缺锌病，钢发综合征是遗传性缺铜症，缺碘引起克汀病，缺硒引起克山病，缺铁引起贫血。

　　二、人乳

　　(一)人乳的营养成份

　　1．蛋白质：人乳蛋白质含量较低，11～13g/dl由酪蛋白和乳白蛋白组成，前者提供氨基酸和无机磷。乳白蛋白约占总蛋白的2/3，主要成份有α- 乳白蛋白、乳铁蛋白、溶菌酶、白蛋白，富含必需氨基酸、营养价值高，在胃内形成凝块小，有利于消化吸收。

　　2碳水化合物：人乳中的乳糖含65～70g/dl，较牛乳中乳糖含量(45～50g /dl)高。是生后6个月内婴儿热能的主要来源。

　　3．脂肪：以细颗粒(直径< 10μm)的乳剂形态存在，其中较易吸收的油酸脂含量比牛乳多一倍，而挥发性短链脂酸比牛乳少7倍，长链不饱和脂酸较多，易于消化吸收。

　　4．维生素：正常营养的乳母乳汁中维生素A、E、C较高，而维生素B1、B2、B6、B12、K、叶酸含量较少，但能满足生理需要。维生素D在人乳及牛乳中的含量均低。

　　5．矿物质：人乳矿物质含量约为牛乳的1/3。人乳钙、磷含量(33：15)比牛乳(125：99)低，但钙、磷比例适宜(人乳为2：1，牛乳为12：1)，钙的吸收良好，故人乳喂养儿较少发生低钙血症。铁在人乳和牛乳中含量均低，但人乳中铁的吸收率明显高于牛乳。但如不及时添加辅食和补充含铁食品，仍易出现缺铁性贫血。人乳锌含量比牛乳低(人乳017～302mg/L，牛乳17～66mg/L)但其生物利用率高，因人乳中存在一种小分子量的配位体(ligand)与锌结合，可促使锌的吸收，而牛乳中的锌与大分子量的蛋白质相结合，吸收困难。

　　(二)人乳的免疫成分

　　大量研究证明，人乳含有多种抗细菌、病毒和真菌感染的物质，对预防新生儿和婴儿感染有重要意义。

　　1．体液免疫成分：人乳中含有IgG、IgA和IgM，以初乳(产后2～4天内的乳汁)中浓度最高，其中分泌型IgA(S IgA)是所有外分泌液中含量最高者，随泌乳期延长，IgG和IgM含量显著下降。S IgA在成熟乳(产后2～9月的乳汁)中的含量也有明显下降，但由于成熟乳的泌乳量增加，婴儿摄入S IgA的总量并无明显减少。此外，人乳中尚含有多种抗体，主要成份为IgA。这些抗体分布在婴儿的咽部、鼻咽部和胃肠道局部粘膜表面，中和毒素、凝集病原体，以防浸入人体。乳铁蛋白在人乳中含量丰富，明显高于牛乳，能与细菌竞争结合乳汁中的元素铁，阻碍细菌的代谢和分裂繁殖，而达抑菌效果，在预防新生儿和婴儿肠道感染中起重要作用。

　　2．细胞成份：人乳中含大量免疫活性细胞，包括巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞。具有吞噬和杀灭葡萄球菌、致病性大肠杆菌和酵母菌的能力，能合成C3、C4、溶菌酶和乳铁蛋白，在预防疾病方面有重要意义。

　　3．其他因子：双歧因子在人乳中含量高而稳定，可促进肠道内乳酸杆菌生长，从而抑制大肠杆菌、痢疾杆菌的生长繁殖。人乳中溶菌酶较牛乳中高300倍，能水解细菌细胞膜上的粘多糖，溶解其细胞膜而杀伤细菌。初乳中的C3、C4经活化后具调理性的趋化性，可溶解破坏与特异性抗体结合的细菌。

　　(三)人乳喂养的优点：

　　1．人乳营养丰富、热量高、营养素比例适合小儿消化能力与需要，尤其最初4～6月最为适宜，在此时期单独母乳喂养即可满足营养需要。

　　2．人乳含丰富的免疫成分，有抗感染作用，此点是牛乳无法相比的。

　　3．人乳为直接喂哺，无感染变质的可能，且方便经济，乳量随小儿生长而增加。

　　4．喂哺母乳可增进母子感情，并可密切观察小儿微细变化。

　　5．母亲产后即哺乳，有助于子宫收缩促其早日恢复，推迟月经复潮，有利于计划生育。

　　(四)哺乳方法和影响乳汁分泌及成分的因素

　　1．哺乳方法

　　⑴开奶时间：产后应尽早开始哺喂母乳，如母子情况良好，可在产后1～2小时开始吸吮母亲乳头，以促进乳汁的分泌和排出。生后数日内乳汁分泌少，可适当加喂糖水。

　　⑵喂乳次数：可根据婴儿饥饱和吸吮情况掌握，不宜严格规定间隔时间及次数。有利于通过吸吮刺激催乳素及催产素的分泌，以促进泌乳及产乳反射的建立。

　　⑶喂乳时间和方法：出生2～3天，每次每侧乳房喂2～4分钟，以后延长至10分钟左右，一般最初5分钟内已吸出大半乳量，10分钟后乳汁几乎吸空，故每次最长喂乳时间不超过15～20分钟。喂哺时，应抱起婴儿呈半坐姿势躺在母亲怀里，保持呼吸道通畅。哺乳后应将婴儿抱起，头放在母亲肩上，轻轻拍背，使胃内空气排出，以防止吐奶。

　　⑷影响乳汁分泌及成分的因素

　　1．人乳分泌是一个复杂的生理过程，包括多种内分泌的参与和影响。妊娠期由于胎盘雌激素、孕激素的产生。促进乳腺进一步发育，血中催乳素浓度超过正常时的10～20倍以上，由于雌、孕激素与催乳素竞争同乳腺受体结合，此时催乳素浓度虽高，但不泌乳。分娩后，胎盘脱离母体，雌、孕激素水平下降，只有催乳素与乳腺腺泡上皮受体结合而开始泌乳。婴儿吸吮乳头和乳晕的刺激使垂体分泌催乳素，随之引起乳腺肌上皮细胞收缩，将腺泡中的乳汁挤入导管，迅速达到乳头而射出。在婴儿开始吸吮后的30～45秒内，突然双侧乳房射出乳汁，称为射乳反射，可使婴儿在短时间内获得大量乳汁。母血中催乳素的浓度和婴儿吸吮的强度和频繁度有关。吸吮次数愈多，愈有力，乳腺排空愈好，可使催乳素血液度增加，而促进乳汁的合成和分泌。如果没有催乳素引起的射乳反射，乳汁不能大量排出，乳腺排空不好，乳量即明显下降。

　　2．影响乳汁分泌及成分的因素：乳母膳食均衡、营养充足，所分泌的乳量及成分的差异不大，一般能保证婴儿的营养需要。但乳母饮食量少或营养较差，总泌乳量常常减少，实际也影响了婴儿对蛋白质和其它营养物质的摄入量。因此，乳母在哺乳期应保持充足的营养，以保证充足的泌乳量。焦虑、愤怒、抑郁、疲劳、怕痛等都可减少或抑制催乳素分泌，阻止射乳反射的建立，使泌乳量减少。此外，乳母饮酒、疾病、怀孕等均影响泌乳。

　　三、人工喂养、断乳及辅助食品的添加

　　(一)人工喂养的对象：①母亲没有乳汁分泌；②乳母患有较严重的器质性疾病，如心、肺、肾脏病、内分泌病，或患有慢性传染病如肝炎、肺结核等，均不宜哺喂婴儿；③婴儿患有苯丙酮尿病、半乳糖血症等遗传代谢病，不适于母乳喂养。

　　(二)人工喂养的选择与喂养技术

　　1．鲜牛奶为最常用人工喂养的乳品，其与人乳的区别点为：①牛乳中含蛋白质为33%，较人乳高但以酪蛋白为主。酪蛋白遇胃酸后容易凝结成坚韧的乳块，不易消化，因而食用前应采取加水稀释，加热煮沸或加酸以使凝块变小变软；②牛乳中不饱和脂酸较人乳少，脂肪球大不易消化；③牛乳中各种矿物质浓度均高于人乳，需要加水稀释，以降低渗透压负荷；④人乳中所含的免疫成分及酶等成分在牛乳中含量极少无法弥补。

　　2．鲜牛乳的调制：婴儿的需热量为每日418～460KJ/kg，需水量为每日150ml/kg，每日1000ml牛乳含热量2761KJ，含蛋白质33g，加糖5%，故5%糖牛乳100ml含热量为360KJ。

　　举例：4个月婴儿体重6公斤

　　每日需热量为6×460KJ=2760KJ

　　每日需5%糖牛乳量为100：360=X：2760

　　X=100×2760/360=767ml(约750ml左右)

　　每日需糖量为750×5%=375g

　　每日需水量为150×6-750=150ml，可加入牛乳中或另以米汤、水、果汁补充。

　　3．喂养技术：①最好选用大口玻璃奶瓶，易于清洗，便于煮沸消毒；②将每日小儿所需之牛乳、蔗糖及应加入水的总量，一并加热，直至煮沸；③喂哺时婴儿半卧位于母亲怀中，奶瓶前端充满乳汁，以免小儿吸入过多空气。喂完后拍背几分钟，排出空气以防止吐奶；④以3～4小时一次为宜，但由于婴儿食量个体差异很大，很难统一。

　　(三)混合喂养与断奶：

　　1．人乳不足需同时添加牛乳者称为混合喂养。添加量和方法取于婴儿的需要量及人乳缺乏的程度。可于下午或傍晚母乳缺乏时，喂以牛乳。也可在每次喂哺人乳后加喂一定量的牛乳，这样哺乳次数并未减少，仍能保持按时刺激乳房以维持乳汁分泌。

　　2．婴儿生后头6个月内生长发育迅速，母乳喂养是最理想的。但6个月以后单纯人乳已不能满足小儿生长发育的需要，而且小儿常因眷恋母乳而拒绝其他食品，出现食欲缺乏或食欲异常，常有体重减轻、营养不良或贫血等。因此人乳喂养儿应在适当时期断奶。断奶应逐渐进行，在正常添加辅助食品的条件下，8～12个月为断奶最适当的时期。一般先从6～8个月起每日先减少一次哺乳，用辅助食品代替，以后逐渐减少哺乳次数直至断奶。在乳品缺乏地

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延伸阅读——给秦岭大熊猫当铲屎官既是“野战医生”更是保姆

在距离古城西安约70公里的秦岭终南山脚下，有一群略显孤独的熊猫保护者，他们身兼数职，既是“野战医生”，又是“繁育师”“稳婆”，更是“保姆”，有时候甚至还要做“铲屎官”。

他们的日常工作是照顾“国宝”的生活起居，管好它们的吃喝拉撒，但最重要的是让秦岭大熊猫家族“开枝散叶”“绵延子嗣”，以及将一代代的“新生儿”抚养长大。

　影响宝宝体格发育的因素很多，遗传、营养、运动、内分泌及生长环境等都包含在内，周岁内是重要的时期，错过这个时期，未来的发育可能就会受到影响。baby宝宝的头围、体重、身高、胸围，是观察生长发育最简易的指标，但掌握头型、四肢（骨骼）、肠胃、口腔、皮肤等健康指标，才是奠定宝宝日后强健体魄的根本。你知道宝宝正常的体格发展情形吗？如何从宝宝出生起，就着手培育计划？本文会给你详尽的解答。

　 1头型

　baby婴儿的头较大，约占身体的1/4。刚出生的宝宝骨质柔软、头颅骨还未完全闭合，可塑性很强，到了三个月大左右，头骨逐渐变硬，因此，要塑造宝宝完美的头型，前三个月是关键。

　常见头型种类

　baby人的头型与种族、遗传有关，形状大致可归类为四种：

　蛋型上宽下略窄，据说这种脸型是标准的baby face，最容易赢得他人的好感。

　长椭圆形头型略长，容易给人脸长、五官小的感觉。

　前凸型头部看起来比较大，中国人认为这是聪明的象征。

　扁头型前圆后扁，可能是婴幼儿时期习惯仰着睡的缘故，长大后有头发覆盖，就不会那么明显。

　囟门的重要性

　baby囟门的位置有两处，一般人知道的是前囟门，位于头顶前方，较其他部位略凹陷、柔软，用手去触摸，会有轻微鼓动。大部分的宝宝1岁大时，囟门会骨化闭合，有些会提早或延迟，若是在六个月以前闭合，必须注意头围是否按照正常曲线长大，如果有异常情形，将影响智力的发展。囟门闭合太晚的宝宝，可能有水脑、甲状腺功能低下、骨骼发育不良的问题。后囟门位于脑后方，位于枕骨与两块顶骨之间，约在出生2—4个月闭合。

　 完美头型塑造计划

　不要使用太硬材质的枕头，如绿豆枕、砂枕，否则宝宝头部容易变形。

　不要固定一个睡姿，想要宝宝的头型完美，就要经常为他翻翻身，改变一下睡姿。

　宝宝喜欢光线，如果他习惯侧向某一边睡，可以在另一侧用强光吸引他。

　当宝宝左右侧躺时，避免他的耳轮被挤压变形。

　斜颈会影响脸部形状发育，如有斜颈现象，应在宝宝三个月大时，开始训练。

　头型太凸的宝宝，可以多让他仰着睡；头型太扁的则可趴睡（但要注意安全）。

　注意家中家具，避免尖锐硬角弄伤宝宝的头部。

　 2骨骼、四肢

　baby宝宝成长的过程中，四肢很容易受到受伤或新陈代谢的影响，造成长短不齐或变形。虽然有些问题无法预防，却可以因为提早发现，而获得较好的疗效。

　正常发育情况

　baby婴儿刚出生时，身体有许多软骨，一周之后才逐渐变硬。出生至3岁前，大部分的宝宝腿部呈弯曲弓形、足尖朝内，也就是所谓的o型腿，开始走路之后，足尖会朝外发展。到了2岁以后，足尖又会变为朝内，3岁以后才会足尖朝前。最初发展的特征是胸部、骨盆小于头部、四肢短小，坐起来时的高度是身长的70%，到了3、4岁以后，四肢就会慢慢抽长。

　异常发育情况

　baby宝宝肢体的异常有很多种，诸如斜颈、先天肢体缺损、鸡胸、漏斗胸、锁骨骨折、臂神经丛伤害、多指症、并指症、脑性麻痹、髋关节发育不良及脱臼……其中手部与脚部异常较为单一，最常见的有臂神经丛伤害、内外八字脚与扁平足。

　臂神经丛伤害

　baby宝宝出生时，肩膀被产道卡住，手臂神经丛受到伤害，导致手掌合起来时无法对称。

　内、外八字脚

　baby正常人走路足底的纵轴应该与走路方向平行，或是稍微向外，如果向内太多，就是内八字，如果向外太多，就是外八字。先天性疾病所引起的`内外八字不会得到改善，发育性的问题所引起的内外八字，在6岁左右时约有九成的儿童会得到改善或恢复正常。

　扁平足

　baby沿着宝宝的脚跟腱画一条直线，或放一把尺，如果线往内弯，就是所谓的扁平足。宝宝如果是扁平足，多半不耐久站或长时间走路。一般而言，宝宝会自然恢复，过了10岁未恢复正常，才需要找康复科医生矫正。

　 完美骨骼与四肢打造计划

　不要让10个月以内的宝宝使用学步车。

　扁平足宝宝可以穿内侧加高足弓垫的矫正鞋。

　多做足部肌肉训练，尤其是后胫骨肌，训练的方法包括垫脚尖（如芭蕾）及跳跃（打球）。

　避免宝宝以胎儿姿势睡觉。

　避免宝宝坐着的时候，将腿部压在屁股下面。

　鼓励宝宝盘腿或伸直腿坐着。

　多带宝宝到宽广的场地伸展四肢。

　多带宝宝到户外晒太阳。

　多补充含钙质食物。

　 3肠胃

　baby肠胃的功能在于吸收食物营养，提供身体发育所需之能量。一般而言，宝宝的体重若逐步增加，就表示他的肠胃吸收是正常的，理想的状况为：出生十天后，每天增加体重的百分之一。

　正常肠胃发育

　baby婴儿的肠胃在四个月以前尚未成熟，同时因为肠道酵素不足，只能接受液体食物（水或牛奶），四个月以后才能喂食辅食。六个月以内的宝宝正常奶量每天每公斤体重为100cc左右，所以10公斤的宝宝一天喝1000cc奶水便足够了，若是以4小时一次计算，那么每次大约要喝150-160cc。另外，开始喂食辅食，奶量就可以减少。周岁内的宝宝要注意肠胃炎疾病，若是病程超过两个礼拜，容易演变为慢性肠炎，造成易拉肚子的体质。

　中医健胃整肠疗方

　胃胰肝胆消化分泌不足，应以内金、麦芽、豆芽、山楂、大黄为主方，配合越鞠丸、六和丸、香砂六君子汤。

　消化道或胃酸过多者，食物、水、药保持冷食，多吞口水，多吃生豆腐、梨、藕……

　有虫积症宝宝，可以将做种子用的槟榔捶破或切开，煮水给他喝，其次也可以使用芜荑、使君子、阿魏之类的杀虫中药。

　因唾液腺分泌不足导致胃口不佳者，可用青皮、陈皮、枳实、枳豆、五味子、山茱萸、山楂、梅子等酸味药开胃。

　 完美肠胃打造计划

　不要强迫或催促喂食，喂食时要保持愉快的心情，不要大声喝叫斥责，以免影响宝宝的食欲。

　喂食之后，将宝宝右侧卧或俯卧，扶头抬高20～30度，可以帮助他排出胃中的空气，不易反胃。

　每日至少应给予1000卡的热量，多供给高热量、高蛋白质的点心和正餐，并且以全脂牛奶取代低脂的食物。

　保持每日按时进食习惯（包含正餐及点心），不必因一两餐不肯吃完，反而扰乱原有规律。

　辅食一次不要过多，以免挑食。

　不可让宝宝一边玩玩具，一边吃饭，以免分散注意力。

　可将宝宝喜欢的辅食，每餐平均调配。

　容易便秘的宝宝，可以提早给予高纤维质的食物。

　吃得多的宝宝，也要多做运动，以免过度肥胖。

　父母亲不挑食，宝宝就不会有偏食的习惯。

　不要给宝宝太油腻、口味太重的食物。

　养成宝宝良好的排便习惯。

　 4口腔

　baby口腔是消化系统的最前端，一旦发生疾病，不仅造成疼痛，更会破坏身体对食物的消化、吸收能力。此外，口腔的形状与外观息息相关，如果有暴牙或畸形等现象，将会影响到个人的自尊，因此，家长应趁早建立宝宝正确的口腔清洁观念。

　口腔检查范围

　唇部检查有无溃烂、水泡、伤口等现象。

　牙龈检查颜色、形状有无异常，发炎或长牙时可能会改变。

　牙齿检查大小、数目、排列、咬合及颜色。

　舌头检查舌系带的松紧、颜色与舌头的大小，舌根是否有溃烂、肿胀情形。

　上颚检查颜色深浅或有无长异物。

　咽喉、扁桃腺检查有无感染、肿胀、溃烂等现象。

　颊部检查有无肿胀、疼痛、溃烂或颜色改变情形。

　下巴检查咀嚼、说话、发音及关节组织有无异常。

　正常牙齿发育

　baba一般乳齿约在半岁便长出，此时下牙床前面的门齿部分会冒出白点，接着长出上牙床的门牙，然后是下侧门齿、上侧门齿、犬齿或第一臼齿（下牙床犬齿多半比第一臼齿先长出，但上牙床则相反），最后冒出第二臼齿，周岁左右，宝宝便可长出4—8颗牙。

　 完美口腔保健计划

　饭后睡前，家长可让宝宝躺着，头部靠在自己的大腿或小腹上，使用纱布或刷头小、刷毛软的牙刷帮他清洁牙齿。

　正确的刷牙方法是以短距离横刷方式，每一地方轻刷15至20下，刷完每一处可让宝宝吞一口水。此时注意勿将宝宝的嘴巴过于用力撑开，以免引起不适，造成宝宝对刷牙的反感。

　宝宝喝完牛奶之后，让他喝一、两口水，以免感染鹅口疮（白色念珠菌）。

　不要让宝宝一边喝牛奶、一边睡觉，否则容易产生蛀牙。

　10—12个月大时，训练宝宝使用杯子，替代用奶瓶进食的方式。

　避免宝宝养成爱吃糖的习惯，吃完东西之后，一定要漱口。

　 5皮肤

　baby皮肤的重要性不亚于其他身体器官，具有调节体温、排泄废物、感受冷暖、抵御感染的功能。

　正常皮肤发育情形

　baby婴儿刚出生时，皮肤呈现暗红色或粉红色，1～2周内会变得更红。新生儿的皮肤很薄、很敏感，遇到轻微的刺激，也会产生红肿、破裂，表皮会脱落，而显得干燥，但是足月之后，由于皮下脂肪充足，宝宝的皮肤开始变得柔软、有弹性。

　常见婴儿皮肤问题

　脂漏性皮肤炎很多婴儿都有过脂漏性皮肤炎的问题，这种皮肤病好发于前额、两颊，患部皮肤会出现一些**带鳞屑的斑块，情形严重时会流出黄水。脂漏性皮肤炎的原因不明，一般认为和遗传体质有关，也有人认为和皮肤上的皮屑芽孢菌过度增生有关，往往只能暂时改善症状，而无法根治。不过家长也不需要太过担心，因为这种皮肤病往往在宝宝周岁后便可自然改善。

　尿布疹尿布疹多半是因为宝宝的小屁屁长期受湿尿布的刺激所引起，症状为皮肤发红、潮湿、破皮，最初出现在生殖器周围，然后会逐渐向外蔓延。改善的方法是尽量让皮肤保持干爽、勤换尿布，同时每次宝宝大小便时，用温水洗净，并擦干他的屁股。

　痱子有些宝宝因为天气炎热，或穿太多衣服，结果大量流汗，而刺激皮肤产生轻度发炎症状，此时皮肤会出现许多粉红色小丘疹，这就是大家常见的痱子。痱子常长在宝宝的前胸、后背或颈部、大腿根部，改善的方法是尽量保持身体干爽、勤洗澡。

　异位性皮肤炎

　baby这是过敏体质的一种，常发生在脸、手及足部，症状多在宝宝两、三个月大时出现。改善的方法是尽量不要用过热的水或肥皂给宝宝洗澡，洗澡后可以替他擦上婴儿润肤乳液，衣物的材质最好为棉质，同时避免食用蛋类等过敏性食物。

　 完美皮肤养护计划

　为宝宝选择性质温和的护肤用品，避免任何刺激伤害宝宝肌肤。

　避免宝宝受到过度日晒，夏日外出时让宝宝穿戴宽边帽子及宽松的长袖衣裳。

　不要让宝宝穿着过紧或硬质料的衣服。

　平时不要给宝宝穿过多衣服，尽量让他处于恒温环境，且避免突然的温度转变。

　不要带宝宝到空气混浊的地方。

　每隔1—2小时就察看并更换宝宝的尿布，更换时用温水洗净他的屁股，再用柔细纱布巾擦干，之后等5-10分钟再包裹尿布。

　宝宝经常流口水及吐奶，应用柔软湿润的毛巾替他擦干净脸部。

　宝宝的身体、四肢若经常出汗，应该用毛巾为他擦拭身体，以防着凉，并且更换棉质内衣。

　宝宝头部皮肤分泌特别旺盛，头垢容易形成，应先用婴儿油软化头垢，再用水彻底洗净。

　 宝宝体格发育的三个指标

　衡量小儿体格发育最重要的指标是身长、体重和牙齿。

　身长是头、脊柱、下肢长的总和，能反映生长速度和营养状况。这一指标比较稳定，不受暂时因素的影响。初生小儿的身长在50厘米左右，1岁时为75厘米，第二年约增长10厘米，以后每年约增长5厘米。

　1岁以后的身长的推算公式如下：

　身长=年龄x5十80厘米

　体重是身体各部分重量的总和，是反映营养状况最易获得的指标。

　刚出生的婴儿体重为3000克左右，生后第一年的前半年增长很快，后半年渐渐缓慢。

　体重的推算公式如下：

　1一6月的小儿体重=出生时体重（克）+月龄x700（克）；7一12月的小儿体重=6000（克）+月龄x250（克）；l岁以后城市内小儿体重=年龄x2+7或8（公斤）；

　1岁以后农村小儿体重=年龄x2+6或7（公斤）。

　评价方法：将测得的身长或体重数值与本国同年龄同性别同身长正常小儿体重的平均数值比较。必须定期连续测量，观察身长或体重增长的趋势，不能以某次测量的数值来评价。

　牙齿发育状况是衡量宝宝骨骼发育的重要指标。新生儿出生后6个月－8个月，宝宝开始萌出乳牙，到2岁至2岁半时牙齿逐渐长齐，达到20颗。而宝宝出牙是否顺利，与钙、磷的供给关系很大。如果缺钙，将会导致严重的牙齿钙化不佳，影响咀嚼和消化功能，从而影响其对营养的吸收和利用。

　 宝宝体格发育指标的意义及测量

　常用的体格发育指标有体重、身长（高）、头围等。

　 一、体重

　体重是近期营养状况的指标，容易被家长理解，也容易测量。婴儿出生体重平均为3千克，1岁时体重约为出生时的3倍（9千克），是生后体重增长的第一个生长高峰；2岁时体重约为12千克；2岁至青春前期体重增长减慢，每年约长2千克。

　小儿体重可按以下公式粗略估计。

　1—6月：体重（千克）=出生体重（千克）+月龄x07（千克）7—12月：体重（千克）=出生体重（千克）+月龄x05（千克）2岁~青春期前：体重（千克）=年龄x2（千克）+8（千克）体重测量方法：0-3岁用婴儿磅秤，3岁以上小儿用杠杆式体重计。测量前，小儿应排大小便，脱鞋、袜、帽子和外面的衣股，仅穿背心（或短袖衫）、短裤衩。婴儿卧于秤盘中（无婴儿磅秤者可于台秤上放一个固定重量的箩，称后减去箩重），l—3岁小儿可采用坐位测量。

　 二、身长（高）

　身长（高）指头部、脊柱与下肢长度的总和，是营养状况的远期指标。身长（高）的增长规律与体重相似。年龄越小增长越快，出生时身长平均为50厘米，1岁时身长约为75厘米；2岁时身长约85厘米；2岁以后身高每年增长5—7厘米。2岁~青春期身高粗略估计为：身高（厘米）=年龄x7+70（厘米）。

　身高测量方法：3岁以下小儿取卧位。小儿去鞋袜，仅穿单裤，仰卧于量床底板中线上，助手固定小儿头使其接触头板。测量者位于小儿右侧，左手握住两膝，使两下肢互相接触并贴紧底板，右手移足板，使其接触两侧足跟，读数。3岁以上小儿和青少年量身高取立位。

　 三、头围

　头围的测量在2岁以内最有价值。头围的增长与脑和颅骨的生长与双亲的头围有关。出生时头相对大，平均32—34厘米，1岁时头围约为46厘米；2岁时头围约48厘米；2—15岁头围仅增加6～7厘米。较小的头围常提示脑发育不良；头围增长过速往往提示脑积水。 头围测量方法：小儿取立位、坐位或仰卧位，测量者立于被测者之前或右方，用左手拇指特软尺零点固定于头部右侧齐眉弓上缘处，软尺从头部右侧经过枕骨粗隆最高处而回至零点，读至01厘米j量时软尺应紧贴皮肤，左右对称，长发者应先将头发在软尺经过处向上下分开。

　 四、胸围

　胸围代表肺与胸廓的生长，也是评价营养状况的指标。婴儿出生时胸围约32厘米，略小于头围1-2厘米。1岁左右胸围约等于头围。以后胸围超过头围，胸围与头围的差数等于实足年龄数。

　胸围的测量方法：小儿取卧位或立位，被测者应处于平静状态，两手自然平放（卧位时）或下垂，两眼平视，测量者立于其前或右方，用左手拇指将软尺零点固定于被测者胸前乳头下缘，右手拉软尺使其绕经右侧后背以两肩胛下角下缘为准，经左侧而回至零点。

　注意前后左右对称，取呼、吸气时的中间值。

　 五、上臂围

　上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长，是评价营养的简易指标。1岁以内上臂围增长迅速，1—5岁增长缓慢，约1-2厘米。1-5岁儿童上臂围125~135厘米为中等，小于125厘米表示营养状况低下，超过135厘米为营养良好。

　上臂围的测量方法：被测者上肢放松下垂，在肱二头肌最突出处进行测量。测处系肩峰与尺骨鹰嘴连线中点，周径与肱骨成直角。测量时软尺只需紧贴皮肤即可，勿压迫皮下组织。

　　由于孩子在不同阶段的睡眠姿势不同，父母和朋友们必须事先学习婴幼儿的知识，并将其活用于日常带婴儿的生活中。 第一个是横抱时期。 这种姿势多见于儿童满月阶段。 孩子到了1~2月，身体各方面都处于弱势状态。 特别是脊梁骨很弱，哪怕一点疏忽，孩子也有可能骨折。 因此，需要父母将孩子横抱着，轻轻敲击后入睡。 

第二个是斜抱的时期。 斜抱，正如其名，是孩子横抱时期的升级版。 孩子到了2~3月，这时的孩子会发生头重脚轻的现象。 这时，他们脊柱发育良好，开始有一定的耐受性。 这时，父母抱着孩子时，会考虑把孩子的头靠在母亲手臂的上端，也就是肱二头肌的位置上，用手掌支撑孩子的臀部。 这是母亲手臂的部分成为天然支柱，正好在孩子背上的位置。 这在一定程度上保护了孩子的脊柱，也能缓解有点沉重的头部，防止孩子充血。 

第三个是直抱阶段，孩子到了6、7月左右，这个抱着姿势从父亲手里，面向孩子抱着，用一只手支撑孩子的后脑勺位置，另一只手托放到孩子的大腿上，孩子不会向后弯曲这样的拥抱姿势有助于孩子和父母与孩子的交流，也可以关注孩子是否有喂奶的现象，还有孩子背对父母的情况。 在这种情况下，通过用右手支撑孩子的屁股，左手放在孩子腹部以上胸骨以下的位置，可以有效地保护孩子。

　　1~2个月的婴儿，主要是平抱，也可以采用角度小的斜抱。 抱的时候让婴儿躺在大人的怀里，斜抱着的时候让孩子斜着睡在大人的怀里。 无论是平抱还是斜抱，大人的一只胳膊都必须支撑着婴儿的头。 另一只手臂支撑婴儿的臀部和腰部。 对容易吐奶的孩子要斜抱着，防止吐奶，减轻吐奶的程度。 3个月的婴儿主要采取斜抱或直立抱。 斜抱着的时候，孩子向上倾斜的角度可以大一点。 儿童直立抱抱时，可以从两种姿势中选择。 一种直立的拥抱姿势是婴儿面向大人背对着一只前臂坐着，大人的另一只手挡住婴儿的胸部，婴儿的头和背靠在大人的前胸上； 另一种直立抱抱的姿势是，婴儿面向大人坐在大人的一只手臂上，大人的另一只手支撑着婴儿的头和背，让婴儿的胸部紧贴在大人的前胸和肩膀上。