1 谁能给我一份病历范文啊,3000字以上的,急
1）一般项目： 籍贯（须写明省、市或县别）、入院日期：急症或重症应注明时刻。
均应填年月日 病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。 2）主诉 ●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。
以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。 ●患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
●不宜用诊断或检验结果代替症状。 ●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
3）现病史 ●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。
●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。 ●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。
●过去检查及治疗情况。 ●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。
●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。 4） 过去史 ●一般健康状况 强壮或虚弱。
●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。 ●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。
●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。 ●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。
电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏， 写为“对青霉素过敏” 5） 个人史 ●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。
●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。 ●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
●月经史 自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，，闭经年龄，可用下列的简单方式表示： 初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或 初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述 例如： 16 3~4 30~32 48或 电子病历可用语言描述或下面格式 “16Y,(3~5D)/(30~32D),48Y或1999,8,23。” 并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。
●婚姻状况及生产史 何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。 ●冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁 史。
6）家族史 ●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。
●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。 注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。
7）体格检查 ●一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）； 和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。 ●皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。
●淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
2 住院病历书写的范文中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名： 性别：男 年龄：5岁 民族： 出生地： 婚况：未婚 职业： 单位： 邮政编码： 常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态： 正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、 等异常声音。
气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径25mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内05cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和 反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC 126x10e9/L, GRAN%762% 。
胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气。
3 什么是病历体式作文（附：例文）快病历报告体这是用医生给病人写病历的形式，写成文章的一种写作体式特点是形式新颖，语言幽默风趣，结构不拘一格针砭时弊可用它，揭露内幕可用它，抒发胸臆也可用它不过，如果考试要用这种体式，平时要多加练习，因为病历毕竟离我们学生生活太远王小成的病历报告姓名：王小成 性别：男职业：学生 病例：缺心眼子一家长诉说：5岁一天下午，妈妈给王小成一个又大又红的苹果，同班的一个小朋友说他愿意用他的大瓷猫换苹果，但忘了带，他答应第二天带来，病人把苹果给了那个同学第二天，病人去要大瓷猫，但人家说没那回事，还将病人揍了一顿诊断：典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症意见：家长要多给孩子传授深奥的涉世之术，鉴于病人幼小，可先教些基本的见风驶舵之法处方：脑灵通，50盒补脑增智口服液，70盒《涉世之初》（幼儿本）、《方与圆漫画读本》二病人自诉：12岁小学六年级升学考试中，病人被一道难题难住了这时，一个纸团飞到了病人的脚下，过道边的好友小灵挤了挤眼，病人拾起纸团一瞧，正好是“拦路虎”的答案，病人毫不犹豫地举报了小灵送答案结果小灵受到处分，病人又挨了一顿揍诊断：心眼残缺症严重恶化意见：家长要言传身教圆滑之理之法，暑假家长最好带病人到社会中参加“锻炼”处方：脑灵通，50盒补脑增智口服液，80盒《趋利避害入门术》、《方与圆》三病人自诉：17岁高中二年级病人放假回家，路遇车匪，在众目睽睽之下，只身一人奋勇擒贼，身受多处刀伤诊断：心眼残缺症病入膏肓意见：为了王家的香火延续，建议取个聪明的媳妇（以“诚实”为话题或以“环境”为话题）评点：病例诊断形式，幽默风趣三则病历分别代表学前、小学、中学三个学段王小成以诚实正直待人处事，却处处受阻，愈正直愈倒霉，以致被诊断为“典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症”等，究竟是王小成有病，还是家长、医生和社会有病呢？。
4 什么是病历体式作文（附：例文）快病历报告体
这是用医生给病人写病历的形式，写成文章的一种写作体式特点是形式新颖，语言幽默风趣，结构不拘一格针砭时弊可用它，揭露内幕可用它，抒发胸臆也可用它不过，如果考试要用这种体式，平时要多加练习，因为病历毕竟离我们学生生活太远
王小成的病历报告
姓名：王小成 性别：男
职业：学生 病例：缺心眼子
一
家长诉说：5岁一天下午，妈妈给王小成一个又大又红的苹果，同班的一个小朋友说他愿意用他的大瓷猫换苹果，但忘了带，他答应第二天带来，病人把苹果给了那个同学第二天，病人去要大瓷猫，但人家说没那回事，还将病人揍了一顿
诊断：典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症
意见：家长要多给孩子传授深奥的涉世之术，鉴于病人幼小，可先教些基本的见风驶舵之法
处方：脑灵通，50盒补脑增智口服液，70盒《涉世之初》（幼儿本）、《方与圆漫画读本》
二
病人自诉：12岁小学六年级升学考试中，病人被一道难题难住了这时，一个纸团飞到了病人的脚下，过道边的好友小灵挤了挤眼，病人拾起纸团一瞧，正好是“拦路虎”的答案，病人毫不犹豫地举报了小灵送答案结果小灵受到处分，病人又挨了一顿揍
诊断：心眼残缺症严重恶化
意见：家长要言传身教圆滑之理之法，暑假家长最好带病人到社会中参加“锻炼”
处方：脑灵通，50盒补脑增智口服液，80盒《趋利避害入门术》、《方与圆》
三
病人自诉：17岁高中二年级病人放假回家，路遇车匪，在众目睽睽之下，只身一人奋勇擒贼，身受多处刀伤
诊断：心眼残缺症病入膏肓
意见：为了王家的香火延续，建议取个聪明的媳妇（以“诚实”为话题或以“环境”为话题）
评点：病例诊断形式，幽默风趣三则病历分别代表学前、小学、中学三个学段王小成以诚实正直待人处事，却处处受阻，愈正直愈倒霉，以致被诊断为“典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症”等，究竟是王小成有病，还是家长、医生和社会有病呢？
5 我的病历诊断书作文一、认识自我 1、我是一个 的男（女）孩 2、我的衣食住行 3、我的病历诊断书（台灯下的自我解剖） 4、我在 （家族、班级、小组……）中的角色 5、下一次，我将闪亮登场 6、我为我骄傲 7、能够帮助他（你），我感到荣幸 8、从那以后，我变得 二、关注家庭 1、快乐双休（难休的双休） 2、今天我当家 3、孩儿难断家务事 4、爸（妈）今天特（不）高兴 5、家庭趣语趣事录 6、温馨的一刻 7、我当小小太史公（撰写家庭简史） 8、量入为出—有关家庭收支情况的分析 三、回归自然 1、乡村黄昏 2、秋天如约而至 3、天光浅黛，我们去上学 4、我所居住的（小镇、小山村、居民区……） 5、家乡的（菜、果、花、竹……） 园 6、假日里，我们去 （野炊、郊游、远征、踏青、垂钓……） 7、我最喜欢的一种（动物、植物） 8、我所发现的一种自然现象四、放飞想象 1、假如人能而复生 2、地球突然掉了一个头 3、今天我是（校长、班主任） 4、月球运动会 5、就读三味书屋 6漫步天街 7我有 （一对翅膀一副鹿角等） 8我的一个怪念头五、理解他人 1、我撒了一个美丽的谎 2、爸（妈）不容易 3、他也很可爱 4、原谅，是一枚开心果 5、何不潇洒走一回 6、有话尽管说 7、请接受我的安慰 8、让我们携手共进六、初识社会。
6 病例怎么写第一节 病案书写的一般要求及注意点
1新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
7 内科完整大病历范文（病历举例二：完整病历） 呼伦贝尔市第二人民医院 住 院 病 历 科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx 姓名 性别 男、√女 年龄：xx 岁 婚姻 ： 已、√未 籍贯 x x x 自治区（省、市） x x x 旗（县） 民族： x x 工作单位或地址 x x x x x x 职业 x x x 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 病史陈述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 过敏史： x x x过敏 主 诉： 现 病 史： 既 往 史 个 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上项目与住院志相同） 系 统 回 顾 呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。
循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。 消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。 内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无 性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。 神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力 障碍、感觉异常史等病史。
运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外 伤、骨折史等 病史。 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 体 格 检 查 t:xxx0c, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。
一般情况 ：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良）， （自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合 皮肤及粘膜 ：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性， 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 淋巴结 ：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动 性、瘘管、疤痕等）。
头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。 眼：眼睑（水肿、运动下垂 ），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染）， 角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ）， 咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
胸 部：胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）， 有无异常搏动、静脉曲张。 疾病按 检查要求描述。
肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
第 2 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩 擦音，语音传导（注意对称部位）等。
心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间） 和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示， 并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx 锁骨中线距前正中线 xx cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、p2与a2的比较、额外心音、奔 马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包 摩擦音。 周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
腹 部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大 小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。
有腹水或腹部包块时应 测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左 叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有 无压痛和搏动。
肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。 第 3 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。 外生殖器及 ：无特殊情况可以写未查；如有特殊情况应认真检查，并注明相 关情况。
如为女性患者而又必需做妇科检查时，男医师检查必 有女医护人员。
8 病历记事作文病历里开了一张药方子初春的第一苞嫩芽，新荷，黄雏菊，就着第一场雪还没落到地上。
你要一口喝下去不能冥思，药引子就是你还在微弱的跳动的心脏，你不需捧出来就让它闭上眼，深深的吸上一口清香在四季里散开了，你的血这时才可以自由流淌从胎衣开始，自幼你就身娇体弱泪水里的盐在手心里结痂，终于，初春里就干了一条断掌的纹，割裂了未来的爱情和家庭禁不住倒春的寒，你将门窗关上帘后的落寞，风从远方来没有亲一亲那棵歪脖子小树，就走了这一年，你从绷着脸的护士手里里拿到了第一份病历“忧郁，冷漠，恐高症建议远行”低着头，你轻轻的飘荡在千里之外甚至忘记去扫一扫墓前的落叶，火车将一个模糊的背影丢失了你开始长胖，无休无止的胖安于一个空洞的角落和旧**的无声荷花开的时候，青蛙并没有安眠你逼迫着一只，一堆泥水飞进了眼睛你疼痛，失明，如树枝上不安的鸟雀那个戴眼镜的温和中年男人，在你的病历上龙飞凤舞“轻度失明，梦游，想入非非，有强迫、幻想症趁势建议静养”你茫然的走入一个园子有张旧藤椅，并没有南山园子里黄花小小的开，你不敢对着黄花照镜子不敢修眉，搽粉，滋润干裂的失去水份的唇在一只手温柔的拂过你的发丝之后，你把脚印留在了那儿没有开展，没有结局，你的一瞥收进了酸涩的历史，云淡风轻叹一声：好个秋。一个小于你的皱纹的男孩，面无表情从白大褂的上衣口袋里掏出蓝色园珠笔，正楷，不如钢笔的粗“缺铁，缺钙，缺血建议勤晒太阳”暮秋，太阳温和皮肤细腻，红润，眼睛亮晶晶，只是心思和头发一起少了你拿着一张药方子，是献血车里的老头给你的他很健谈，是个好父亲初春的第一苞嫩芽，新荷，黄雏菊，就着第一场雪还没落到地上。
他说，你要一口喝下去你一口喝下去，你的病历就要失效了。
可以的，只要你验兵验起了，这跟有没有女朋友没有关系。
附：当兵体检标准，希望对你有帮助。
当兵体检包括：
外科：
第一条 身长、体重不低于下列标准合格：
（一）男性：
陆勤、潜艇、水面舰艇人员（含海军陆战队员，以下各条均同），空降兵，坦克乘员，身长162厘米（坦克乘员不超过175厘米），体重50千克。
潜水员，身长168厘米（不超过185厘米），体重54千克。
边远地区的少数民族陆勤人员身长可放宽至158厘米，体重可放宽至48千克。
（二）女性：身长158厘米，体重45千克。
（三）过于肥胖或瘦弱者，不合格。
第二条 外伤所致的颅骨缺损、骨折、凹陷、颅内异物存留等，颅脑外伤后遗症，颅脑畸形，颅脑手术史，不合格。
第三条 颈强直，不能自行矫正的斜颈，三度单纯性甲状腺肿，结核性淋巴结炎不合格。
第四条 骨、关节、滑囊、腱鞘疾病或损伤及其后遗症，骨、关节畸形，习惯性脱臼，脊柱慢性疾病，慢性腰腿痛，不合格。
下列情况合格：
（一）轻度胸廓畸形（潜水员除外）；可自行矫正的轻度脊柱侧弯、驼背。
（二）单纯性骨折，治愈一年后，复位良好，无功能障碍及后遗症。
（三）大骨节病仅指（趾）关节粗大，无自觉症状，无功能障碍，陆勤人员合格。
第五条 两下肢不等长超过2厘米，膝内翻股骨内髁间距离和膝外翻胫骨内踝间距离超过7厘米（空降兵超过4厘米），或虽在上述规定范围内但步态异常，不合格。
第六条 影响功能的指（趾）残缺、畸形、足底弓完全消失的扁平足，影响长途行走的鸡眼、胼胝、重度皲裂症，不合格。
第七条 恶性肿瘤，影响面容或功能的各部位良性肿瘤、囊肿、瘢痕、瘢痕体质不合格。
第八条 脉管炎，动脉瘤，重度下肢静脉曲张、精索静脉曲张，不合格。
第九条 有胸、腹腔手术史，疝，脱肛，肛痿，陈旧性肛裂，环状痔，混合痔（直径大于05厘米或超过二个），经常发炎、出血的内外痔，不合格。
阑尾炎手术后半年以上，腹股沟疝、股疝手术后一年以上无后遗症，各类人员合格。
第十条 泌尿生殖系统炎症、结核、结石等疾病或损伤及其后遗症，影响功能的生殖器官畸形或发育不全，隐睾，不合格。
下列情况合格：
（一）无自觉症状的轻度非交通性精索鞘膜积液（不大于健侧睾丸），睾丸鞘膜积液（包括睾丸在内部不大于健侧睾丸一倍）。
（二）交通性鞘膜积液，手术治愈后一年以上无复发、无后遗症。
（三）无压痛、无自觉症状的精索、副睾小结节（不超过二个，直径小于05厘米）。
第十一条 腋臭、头癣，泛发性体癣，疥疮，慢性湿疹，，慢性寻麻疹，神经性皮炎，白癜风，银屑病，与传染性麻风病人有密切接触史（共同生活）及其它有传染性或难以治愈的皮肤病，影响面容的血管痣和色素痣，不合格。
下列情况合格：
(一) 轻度腋臭（潜艇、水面舰艇人员、潜水员、坦克乘员除外）。
(二) 局限性神经性皮炎（直径不超过3厘米），孤立散在的白癜风（着夏装
非裸露部位）、花斑癣、股癣，轻度手（足）癣、指（趾）癣、冻疮。
第十二条 淋病，梅毒，软下疳和性病淋巴肉芽肿，非淋球菌性尿道炎，尖锐湿疣，艾滋病及病毒携带者，不合格。
内科：
第十三条 血压超出下述范围，不合格。
收缩压：1200--1866千帕（96--140毫米汞柱）；
舒张压：80--1146千帕（60--86毫米汞柱）。
第十四条 器质性心脏、血管疾病，不合格。
下列情况合格：
（一）卧位听诊，心脏收缩期杂音经改变体位反复听诊确系生理性，合格。
（二）偶发的期前收缩，一分钟不超过三次，确无心脏病变者。
（三）心率每分钟56至110次之间。
潜水员、空降兵和补入高原地区的新兵，上述三项从严掌握。
第十五条 慢性支气管炎，支气管哮喘，肺结核，结核性胸膜炎及其它呼吸系统慢性疾病，不合格。
下列情况合格：
（一）孤立孤立散在的钙化点，数量在3个以下，直径不超过05厘米，密度高，边缘清晰，周围无浸润现象。
（二）肺纹理增强不超过中带、数量少、纤细、分布均匀、无扭曲变形。
第十六条 胃、十二指肠、肝脏、胆囊、脾脏、胰腺疾病，细菌性痢疾，慢性肠炎，内脏下垂，腹部包块，不合格。
下列情况合格：
（一）仰卧位，平静呼吸，在右锁骨中线肋缘下扪到肝脏不超过15厘米（剑突下不超过3厘米），质软，边薄，平滑，无触痛、叩击痛，肝上界在正常范围，无贫血，营养状况良好
（二）五年前患过甲型病毒性肝炎，治愈后再未复发，无症状和体征者。
（三）既往患过疟疾、血吸虫病、黑热病引起的脾脏肿大，在左肋缘下不超过1厘米，无自觉症状，无贫血，营养状况良好。
（四）肝、脾同时触及，符合上述（一）、（三）两项，陆勤人员、空降兵合格。
第十七条 肝功能和乙型肝炎表面抗原检查，具有下列情况之一者不合格。
（一）谷丙转氨酶改良金氏法180单位以上或赖氏法40单位以上。
（二）谷丙转氨酶改良金氏法130单位以上或赖氏法25单位以上，并伴有麝香草酚浊度试验超过6单位或硫酸锌浊度试验超过12单位。
（三）乙型肝炎表面抗原反向被动血凝法滴度大于1：16。
第十八条 泌尿、血液、内分泌及代谢系统疾病，结缔组织疾病，不合格。
第十九条 钩虫病（伴有贫血），慢性疟疾，血吸虫病，黑热病，阿米巴痢疾，丝虫病，不合格， 丝虫病治愈半年以上，疟疾、黑热病、血吸虫病、阿米巴痢疾、钩端螺旋体病治愈两年以上无后遗症，全身情况良好，能担负重体力劳动，合格。
第二十条 有癫痫病、精神病、梦游、晕劂史及神经官能症、智力低下、遗尿症，不合格
下列情况合格：
（一）食物或药物中毒所引起的短时精神障碍，治愈后无后遗症。
（二）十三周岁后未发生过遗尿。
第二十一条 中枢神经系统及周围神经系统疾病及其后遗症，不合格。
第二十二条 口吃，不合格。
轻度口吃（一句话中有两个字重复两次），除潜艇人员、潜水员、坦克乘员外，合格。
耳、鼻、喉科：
二十三条 嗅觉丧失，不合格。
嗅觉迟钝，各类人员合格（防化兵除外）。
第二十四条 听力，每侧耳语低于5米，不合格。
一侧耳语5米、它侧不低于3米，陆勤人员合格。
第二十五条 眩晕症，重度晕车、晕船，不合格。
轻度晕车、晕船，陆勤人员合格。
第二十六条 耳廓畸形，外耳道闭锁，反复发炎的耳前瘘管，耳廓、外耳道湿疹，耳霉菌病，不合格。
轻度耳霉菌病，陆勤人员合格。
第二十七条：鼓膜穿孔，化脓性中耳炎，乳突炎及其它难以治愈的耳病，不合格。
鼓膜内陷，鼓膜粘连、萎缩、瘢痕、石灰沉着，陆勤、水面舰艇人员、坦克乘员合格。
鼓膜轻度内陷，鼓膜瘢痕或石灰沉着不超过鼓膜的三分之一，耳气压功能及鼓膜活动良好，潜艇人员、空降兵合格。
第二十八条 鼻畸形，慢性副鼻窦炎，重度肥厚性鼻炎，萎缩性鼻炎、鼻息肉，中鼻甲息肉样变及其它影响鼻功能的慢性鼻病，不合格。
不影响副鼻窦引流的中鼻甲肥大，中鼻道有少量粘液脓性分泌物，轻度萎缩性鼻炎，陆勤人员、空降兵、坦克乘员合格。
第二十九条 慢性扁桃体炎，影响吞咽、发音功能难以治愈的咽、喉疾病，不合格。
眼科：
第三十条 视力，低于下列标准不合格：
（一）陆勤人员：右眼裸眼视力49，左眼裸眼视力48。
（二）潜艇、水面舰艇人员、潜水员、空降兵、坦克乘员每一眼裸眼视50。
高中、职业高中、中专毕业生视力可放宽至49。
第三十一条 色觉异常，不合格。
能够识别红、绿、黄、蓝、紫各单色者，陆勤人员合格。
第三十二条 影响眼功能的眼睑、睑缘、结膜、泪器疾病，不合格。
假性翼状胬肉，深入角膜不超过2毫米，陆勤学员合格。
第三十三条 眼球突出，眼球震颤，眼肌疾病，不合格。
共同性内、外斜视在15度以内，陆勤学员合格。
第三十四条 角膜、巩膜、虹膜睫状体疾病，瞳孔变形、运动障碍，不合格。
不影响视力的角膜云翳，各类人员合格。
第三十五条 晶状体、玻璃体、脉络膜、视神经疾病，青光眼，不合格。
先天性少数散在的晶状体小混浊点，各类人员合格。
口腔科：
第三十六 三度龋齿、齿缺失并列在一起的超过二个，不在一起的超过三个；颌关节疾病，重度牙周病及影响咀嚼功能的口腔疾病，不合格。
第三十七条 切牙、尖牙、双尖牙缺损，超咬合超过05厘米，开咬合超过03厘米，深复合超过三分之二，反咬合，牙列不齐，轻度牙周病，潜艇人员、潜水员不合格。
下列情况合格：
（一）上下两侧三、四齿咬合相距03厘米以内。
（二）切牙缺失一个固定义齿修复后功能良好。
（三）个别切牙牙列不齐或重迭。
（四）不影响咬合的上颌侧切牙反咬合。
第三十八条 慢性腮腺炎，腮腺囊肿，不合格。
妇科：
第三十九条 外生殖器发育异常，功能性子宫出血，生殖器官结核，肿块，慢性盆腔炎，不合格。
住院病历书写的范文
体位正常，姿势自然，营养一般，体型偏瘦：舌红，苔白，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂，输尿管无压痛点： 望神。
舌红，苔白 性别、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰、身高不详。
出生时无窒息：耳廓正常无畸形，结核，肝炎病史，无异常肿块，双瞳孔等大等圆。
2症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血（+++），双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、 辅助检查：血分析：WBC 126x10e9/L, GRAN%762%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 实习医师： 住院医师：，无压痛：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征，外耳道通畅，无汗，无斑疹、疮疡。
舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，无疖、癣、疤痕，日三次。
胸部。
颈部，耳痛，无耳鸣，纳呆：腹部对称，大小正常：反复发热、咳嗽5天：头颅正常无畸形、肌萎缩，活动度好，无粘连。
头面部，第一胎，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉。
浅反射：腹壁反射，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血，下肢无水肿、缺氧史： 视诊，语言强弱适中，咳嗽；分 R 20次/。
腹部，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；分 bp 整体状况：双肾无叩击痛，无腰酸痛，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛，活动无受限，Duroziez氏征（-）、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理： 二阴。
肺与脾密切相关，表情正常。
望色：正常面容。
肾脏：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，无不正常的动作6x10e9/L, GRAN%76, Gordon （-)，脉浮数均为外感风热之征，头发疏密、色泽，色泽偏白。
望形：发育正常： 感觉5mm。
既往史：既往健康，共剂运动及步态正常：位置居中。
甲状腺，否认水痘，麻疹、嗳气、哮鸣：男 年龄，脾区无压痛：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征：5岁 民族：，无呃逆，无皮疹： 胸廓：2002年4月13日10时 病史陈述者、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，睡眠差。
皮肤。
二阴及排泄物、疼痛、压痛2% ，心率92次/。
个人史：母孕期健康，足月顺产，大便烂： 1病史：神志清楚，精神疲倦： 头颅，无畸形：无特殊气味，步态正常。
声音：语言清晰。
眼：眉毛，发热，咳嗽，对光反应灵敏。
耳；分，语音传导无异常。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann （-)。
乳房 出生地。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞、肿物、压痛、积液、脱臼。
膀胱，肺气受损则脾气亦虚，不拒按、肌张力均正常，无外伤、骨折。
态：无抵抗强直、压痛、强直、叩压痛，运动度不受限，为风热之邪所袭。
望态。
西医诊断依据5cm。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无瘫痪：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无动脉异常搏动。
过敏史：自诉清开灵过敏史： 形：对称，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治、溃疡，牙齿正常、疤痕、肿物，按时添加辅食，生长发育正常：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：。
脾脏，小便调：指趾甲红润，提睾反射和肛门反射未查，有痰，鼻塞入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心。
心脏搏动节律整：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0，智力正常，按时预防接种、肿块，静脉无怒张及回流异常、压痛。
四肢：肌力， Babinski （-)：未触及。
神经系统、两侧肌肉无紧张，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，直径2：反复发热、咳嗽5天 现病史、溃疡，咽充血（+++），无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
脉象、分布均正常，活动度正常，邪闭肺络，肺气失于宣肃。
叩诊，腠理开合失度，可致发热。
关节无红肿、呻吟等异常声音，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善：痛觉、温度觉、触觉： ：脉浮数： 家族史：父母健康。
血管，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红、色素沉着、条纹， Chaddock （-)、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软。
否认家族遗传病史。
体 格 检 查 T 37℃ P 92次/，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右
你好,你有中医门诊病历书写范例么,能给我传一份么,谢谢！
1：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧 上级大夫签字 /、患者的口腔卫生习惯，其他与治疗相关的像是心脏病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史，可能有多个诊断、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史、3 这样写下去处置、糖尿病、时间现病史，其他就写否认特殊诊断：写在右侧、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有：药敏史一定要写、2：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎：根据诊断写出治疗的顺序：有关主诉的病程发展，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计主诉、妊辰期龈炎：一定要有部位、症状，没特殊的情况就写无特殊全身病史
尾脊椎骨折门诊病历书写范文怎么写
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2、传播软件时应清空病案资料库的内容以保护病人隐私。
方法： ＂单机病案管理＂菜单中点选病案管理菜单项，选中病案记录后按Contol + Del组合键删除。
3、软件开发环境：WinXP+SP2（分辨率：1024x768），小于此分辨率不建议使用。
使 用 指 南 1、模板的调用方法：双击现病史编辑框空白处，则激活模板窗口，模板内容调用自“data emplates”文件夹下的相应的文本文件，故可随意自行修改或重新设计，双击模板中的一行，可将此行内容添加至现病史编辑框中，亦可于模板行中编辑后再双击加入现病史中。
2、体格检查表格的填写：如某一部分的查体项目无阳性体征，则应将相应的表格部分留空，即不要填写，最终生成的病历中将自动生成正常的阴性体征描述。
如有阳性体征则使用下拉框中的模板并编辑生成，如肺部听诊阴性，则可以不填，软件将在最终结果中生成如下描述（可定制）：“双肺呼吸音清，未闻及显著干湿罗音”，最终结果由主菜单“TOOLS”中 “Geneate”菜单项生成。
优点有：A、仅填写阳性的查体项目以快速的完成病历书写。
B、使显示更清晰、直观，阳性体征更加突出。
3、表格式书写模板，使病历书写更为快捷。
由F1键启动，如单击“现病史”编辑框，按F1键，新窗口启用表格式现病史书写模板模板。
同样适用于“既往史”、“个人史”、“辅助检查” 等编辑框。
4、最终病历由“TOOLS”主菜单下“Geneate”菜单项生成。
病历生成窗口中，Ctl+A组合键为全部选中，Ctl+C 为复制，Ctl+V可粘贴在其它的字处理软件中以供它用，亦可调用相应的右键菜单功能实现。
5、首次病程记录可自动依据入院记录生成，功能有待于进一步完善。
6、Ctl+D组合键：在所有超过一行的编辑框中按Ctl+D组合键，可将光标所在的行整行删除，加快编辑速度。
有谁知道皮肤科门诊病历的书写规范
听诊：肠蠕动3~4/，睫毛无倒生；min，如右表，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓>90°。
检验及其他检查 血像：红细胞计数41012/L(400万)，血红蛋白125g/，无皮疹，加压有凹陷，身高162cm;107kPa，于停经24周来院产前检查，血压16/、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史 主诉 停经41+5周，健在。
母60岁，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏 动、黄染、紫癜，先露头-2，有高血压病史10多年，最高达266/17，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦，血压227/14，预产期1991-4-19。
28~30 婚产史 27岁结婚。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，先露头、全腹无压痛，白细胞计数96109/L(9600)，中性76%，淋巴20%，嗜酸2%、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失，供史不详。
系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、脱位及骨折史。
外伤及手术史，舌无震颤，伸舌居中、反酸、喛气。
颈部 对称；A2，未闻及杂音，无心包摩擦 音，平时波动于16~187/10：心尖搏动在第5肋间、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张，质软，宫口未开。
兄妹各一，均健康。
否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查 一般情况 体温367℃7kPa(170/110mmHg)、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥，无流产，溃疡及异常分泌物。
肛门未见裂创。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕、压痛，发黑有光泽，分布均匀，经卧床休息后，稍有好转，各鼻窦无压痛。
口腔，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强0 3：无。
二头肌腱反射、腹壁反射，加重1小时，糖，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛7/，镜检无异常， 结膜无充血水肿、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛、右心界正常，巩膜无黄染，无触痛，肋间平坦，运动正常；12kPa，无外伤。
末次月经1991-7-12：无 个人史 生于上海，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性、瘘管、皮疹、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动。
今晨5时头痛、头晕加重5 Ⅴ 8，脉搏90/min，呼吸18/，肋弓角约90°。
中毒及药物等过敏史8℃，自服感冒冲剂，头痛、头晕2天；四肢无畸形：无畸形，神志清晰，应答切题。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37，无眼花，未见异常。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称；110mmHg），下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。
4月28日第7次检查，血压17。
脊柱及四肢 脊柱无畸形。
粪黄软。
神经系 四肢运动及感觉良好，每日一次，小便量少：近两年偶有胃部不适：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间。
小结 患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。
停经后发现血压高已13周。
以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。
入院检查血压227/147kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。
宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。
初步诊断 1妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2妊娠高血压综合征，重度，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外阴发育正常，无过度回响及移动性浊音，悬雍垂居中0 Ⅲ 4，最高达18、心慌病史。
大便正常，肝肋缘下未触及；桡动脉搏动正常、皮疹病史。
过去史 平时身体健康、出血，乳突无压痛，听力正常：左、无外痔；股动脉及肱动脉无枪击音，P2>，心前区无膨隆。
触诊0 Ⅱ 27/90 Ⅳ 6，律齐，各瓣音区心音正常，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 好，到过北京、南京，无脓性分泌物。
咽后壁无充血、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍，3天治愈。
停经后无阴道流血。
消化系。
口腔粘膜无出血及溃疡。
扁桃体不肿 大：呼气无臭味，营养良好，平卧位，表情安静，甲状腺不肿大。
胸部 胸廓 形状正常，双侧对称；L,3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗。
否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。
无烟酒嗜好。
月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。
眼部：大小正常，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm） 肋间 左（cm） 2，体重75kg。
发育正常。
现病史 患者末次月经去年7月12日，并感下腹胀痛，急诊检查血压22;min5 25 听诊：心率90/、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史、早产史，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，无红肿，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，镜检无特殊，无摩擦感。
叩诊，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病。
丈夫30岁。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm、规则；估计胎儿体重3600g。
直肠指诊 宫颈30%消失。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对
中医(中西医结合)病历书写范文
住 院 病 历
姓名： 性别：男 年龄：5岁 民族： 出生地：
婚况：未婚 职业： 单位： 邮政编码：
常住地址：
入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径25mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内05cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。
实验室检查：血分析：WBC 126x10e9/L， GRAN%762% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1病史：反复发热、咳嗽5天。
2症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、 辅助检查：血分析：WBC 126x10e9/L， GRAN%762%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断：咳嗽
风热型
西医诊断：急性支气管炎
实习医师：
住院医师：
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