气胸的胸膜粘连术

胸膜粘连术
由于自发性气胸复发率高 为了预防复发 用单纯理化剂 免疫赋活剂 纤维蛋白补充剂 医用黏合剂及生物刺激剂等引入胸膜腔 使脏层和壁层两层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙 使空气无处积存 即所谓“胸膜固定术”(pleurodesis)

本方法的缺点是：①刺激性较大易引起感染;②肺源发病灶仍保留 遗有后患;③部分刺激剂效果不肯定;部分牢固粘连 给今后开胸手术带来极大困难
(1)适应证：①持续性或复发性自发性气胸患者 ②有两侧气胸史者 ③合并肺大疱者 ④已有肺功能不全 不能耐受剖胸手术者
(2)禁忌证：①张力性气胸持续负压吸引无效者 ②血气胸或同时双侧性气胸患者 ③创伤性气胸者 ④有显著的胸膜增厚 经胸腔引流肺不能完全膨胀者
(3)胸膜粘连剂类型：①刺激胸膜炎症类：属理化刺激剂的有高渗糖 白陶土 橄榄油 维生素C 米帕林(阿的平) 硝酸银 碘 滑石粉 盐酸四环素及其衍生物等 后2种是目前临床上常用的 余者均已弃用;属生物刺激剂的有支气管炎菌苗 链激酶(链球菌激酶)及DNA酶合剂等;属免疫赋活剂的有卡介苗 卡介苗细胞壁骨架(BCG-CWS) CP及OK-432等 其作用机制可能是通过理化 生物刺激及免疫赋活作用产生无菌性及变态反应性胸膜炎 使两层胸膜发生粘连而阻止漏气 ②纤维蛋白类：属直接补充的有自家血 血浆 纤维蛋白糊等;属间接补充的有冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)加凝血酶;属稳定纤维蛋白的有血液凝固第Ⅷ因子 对抗纤维蛋白溶解的有氨甲环酸(止血环酸)等 其作用是增加纤维蛋白对漏气口的覆盖 又称谓“小野寺内科胸膜粘连术” ③直接黏合作用类：医用胶黏合剂氰基丙烯酸酯(cyanoacrylate)直接黏合胸膜裂口
(4)方法：①胸腔引流管注入法：通常用硅胶管或橡皮管插入病变部位 连续持续负压吸引使肺完全复张 随后经引流管注入黏合剂如：2～4g滑石粉混悬液 或1g盐酸四环素液 或冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)1g 多西环素30～50mg及凝血酶500μg的混合物等 注药毕 须夹管2～6h 嘱患者不断变动体位 使药液分布均匀 尤其须使药液流至好发肺大疱的肺尖部 最后再持续负压吸引 证实肺复张后拔管 若经1次无效者 可重复注药2～3次 渴望有效 本法优点：操作简便 安全 不增加患者痛苦 缺点：胸膜腔注入药物是盲目的 因此药物分布不均匀 完全性粘连效果差 ②经胸腔套管喷粉法：先在患者前上及后下胸部各插进一根胸膜套管 将盐酸四环素粉或碘化滑石粉从一套管口喷入胸腔 至粉末从另一套管口冒出为止 随后按反方向再做1次 术毕分别置入2根引流管让肺完全复张 本法优 缺点同上 但与上述方法比较 用药量减少 药粉分布相对较均匀 ③经胸腔镜用药法：在局部麻醉下插入单插孔式胸腔镜 在直视下可用二氧化碳激光或Nd-YAG激光烧灼烙断粘连带 烧灼凝固大泡漏气口 或直接将氰基丙烯酸酯约05ml喷在漏气口上 随后在肉眼控制下将药物(如滑石粉等)均匀地喷洒在胸膜上 术毕留置胸腔导管 持续负压吸引至肺复张后拔管 本法优点：诊断准确 撒药均匀 用药少 治疗效果好 缺点：需较贵重的胸腔镜器械和熟练的操作人员
(5)目前常用的几种胸膜固定术及其疗效和不良反应：①滑石粉法：为使用最早 疗效肯定的传统治疗方法 目前以在胸腔镜直视下撒滑石粉效果最好 一般在胸膜上喷2～4g可致胸膜固定 其并发症很少 常见有发热和胸痛 为滑石粉刺激胸膜所致炎症反应 大多在2～4天消失 Weissberg对200例气胸患者经胸腔镜喷入2g滑石粉治疗 首次成功率为88% 在失败的12%患者再次喷入滑石粉治疗 使成功率提高到97% 随访只有3%复发 上海医科大学中山医院对40例持续性或复发性气胸患者 经胸膜腔喷入3g滑石粉治疗 在1～3天内肺完全复张 随访2～7年复发率为5% Viskum等报道99例自发性气胸患者经胸腔镜作滑石粉固定术 仅2例(2%)复发;随访时间超过20年 资料完整的50例患者胸部X线片显示11例正常 两侧肋膈角锐利;37例轻至中等度胸膜变化 如肋膈窦闭锁或小的胸膜斑 部分钙化;另2例双侧胸膜明显增厚钙化 经14～40年随访 未发现纯化滑石粉诱发恶性病 上述资料显示：经胸腔镜喷入滑石粉治疗气胸成功率高 肺完全复张时间缩短 复发率显著降低 几乎可与开胸手术相媲美 并发症比手术切除少 而且不良反应轻 认为本法是治疗气胸的一种完全有效的方法 也是预防复发的有效措施 ②盐酸四环素及其衍生物法：本法是现在较多使用的一种治疗气胸方法 通常用盐酸四环素1g 或盐酸多西环素 或米诺环素(二甲胺四环素) 或米诺环素(二甲胺四环素)加维生素C混合 经胸腔引流管或胸腔镜喷入胸膜腔 刺激胸膜产生粘连 近期疗效较高 在80%以上 但3个月后复发率达20%～40% 平均为26% 术后均有发热和胸痛 ③纤维蛋白胶法：即经胸腔引流管或经胸腔镜将纤维蛋白和凝血酶喷涂在病侧胸膜上 产生胸膜固定 由于这些制剂属人体生理物质 因此不良反应轻微 仅173%患者可致一过性肝功能损害 多在1个月内康复 这种方法成功率较高 平均复发率24% 石氏等人用纤维蛋白原1g 盐酸多西环素30～50mg及凝血酶500μg[或加2%氯化钙10ml和氨甲环酸(止血环酸)10ml]分别喷注1～5次 复发率仅37%;术后胸痛704%