肺肿瘤能治好吗

尽管80％的肺FK2的人在明确诊断时已失去手术机会，但手术治疗仍然是肺FK2最重要和最有效的治疗手段。具体的治疗方案应根据肺FK2的分期和TNM分类，病理细胞类型～

尽管80％的肺肿瘤的人在明确诊断时已失去手术机会，但手术治疗仍然是肺肿瘤最重要和最有效的治疗手段。具体的治疗方案应根据肺肿瘤的分期和TNM分类，病理细胞类型，病人的心肺功能和全身情况以及其他有关因素等，进行认真详细的综合分析后再作决定。

一般来讲，凡非小细胞肺肿瘤病灶较小，局限在支气管和肺内，尚未发现远处转移，病人的全身情况较好，心肺功能可以耐受者，均应采用手术治疗。并根据手术时发现的情况、病理类型、细胞分化程度、淋巴结转移情况，决定综合应用化疗、放疗及其他治疗。对于肿瘤肿已侵犯胸膜、胸壁、心包等情况(T3，4)以及纵隔淋巴结已有转移(N2)者，应根据情况(如能切除者)进行扩大的肺切除术，例如合并胸壁切除及重建术、心包部分切除术、胸膜剥脱术、左心房部分切除术及纵隔淋巴结清扫术等。术前后辅助放疗或化疗。扩大的肺肿瘤切除术手术范围大，损伤严重，故在病例选择方面应特别慎重。通常，Tl或T2NoM0病例以根治性手术治疗为主；而Ⅱ期和Ⅲ期病人则应加作术前后化疗、放疗等综合治疗，以提高疗效。小细胞肺肿瘤常在较早阶段就已发生远处转移，手术很难治愈。可采用化疗一手术－－化疗，化疗一放疗一手术一化疗或化疗一放疗一化疗，以及附加预防性全脑照射等积极的综合治疗，已使疗效比过去有明显提高。

1、手术治疗

手术疗法的目的是彻底切除肺部原发肿瘤肿病灶和局部及纵隔淋巴结．并尽可能保留健康的肺组织。肺切除术的范围，决定于病变的部位和大小。对周围型肺肿瘤，一般施行肺叶切除术；对中心型肺肿瘤，一般施行肺叶或一割全肺切除术。有的病例，肿瘤变位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，为了保留正常的邻近肺叶，避免作一侧全肺切除术，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端，临床上称为支气管袖状肺叶切除术。如果相伴的肺动脉局部受侵，也可同时作部分切除，端端吻合，称为支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。

肺肿瘤手术治疗结果：非小细胞肺肿瘤．T，或T2NoMo病例经手术治疗后，约有半数的人能获得长期生存，有的报告其5年生存率可达70％以上。Ⅱ期及Ⅲ期病例生存率则较低。据统计，我国目前肿肿瘤手术的切除率为85％一97％，术后30天死亡率在2％以下，总的5年生存率为30％一40％左右。

手术禁忌证：

①远处转移，如脑、骨、肝等器官转移(即M1病例)；

②心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人：

③广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者；

④严重浸犯周围器官及组织，估计切除团难者；

⑤胸外淋巴结转移，如锁骨上(N3)等，肺切除术应慎重考虑。

2、放射治疗

放射治疗是局部消灭肺肿瘤病灶的一种手段。临床上使用的主要放射疗法设备有“钴治疗机和加速器等。在各种类型的肺肿瘤中，小细胞肿瘤对放射疗法敏感性较高，鳞肿瘤次之，腺肿瘤和细支气管肺泡肿瘤最低。据统计单独应用放射疗法，3年生存率约为10%。通常是将放射疗法、手术与药物疗法综合应用，以提高治愈率。临床上常采用的是手术后放射疗法。对肿瘤肿或肺门转移病灶未能彻底切除的病例，于手术中在残留肿瘤灶区放置小的金属环或金属夹作标记，便于术后放射疗法时准确定位。一般在术后1个月左右病人健康情况改善后开始放射疗法，剂量约为40～60Gy，疗程约6周。为了提高肺肿瘤病灶的切除率，有的病例可手术前进行放射治疗。晚期肺肿瘤病例，并有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征或骨转移引起剧烈疼痛者以及肿瘤肿复发的病例，也可进行姑息性放射疗法，以减轻症状。放射疗法可引起倦乏、胃纳减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和肿瘤肿坏死液化空洞形成等放射反应和并发症，应给予相应处理。

下列情况一般不宜施行放射治疗：

①健康情况不佳，呈现恶病质者；

②高度肺气肿放射治疗后将引起呼吸功能代偿不全者；

③全身或胸膜、肺广泛转移者；

④肿瘤变范围广泛，放射治疗后将引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全者；

⑤肿瘤性空洞或巨大肿瘤，后者放射治疗将促进空洞形成。对于肺肿瘤脑转移病例，若颅内病灶较局限，可采用γ刀放射治疗，有一定的缓解率。

3、化学治疗

有些分化程度低的肺肿瘤．特别是小细胞肿瘤，疗效较好。化学疗法作用遍及全身，临床上可以单独应用于晚期肺肿瘤病例，以缓解症状，或与手术、放射等疗法综合应用，以防止肿瘤肿转移复发，提高治愈率。常用于治疗肺肿瘤的化学药物有：环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、表阿霉素，丙卡巴肼(甲基苄肼)、长春碱，甲氨蝶吟、洛莫司汀(环己亚硝脲)、顺铂、卡铂，紫杉醇等。应根据肺肿瘤的类型和病人的全身情况合理选用药物，并根据单纯化疗还是辅助化疗选择给药方法、决定疗程的长短以及哪几种药物联合应用、间歇给药等，以提高化疗的疗效。需要注意的是，目前化学药物对肺痛疗效仍然较低，症状缓解期较短，副作用较多。临床应用时，要掌握药物的性能和剂量，并密切观察副作用。出现骨髓造血功能抑制、严重胃肠道反应等情况时要及时调整药物剂量或暂缓给药。

4、免疫治疗

近年来，通过实验研究和临床观察肿的生长发展有一定关系，从而促使免疫治疗的应用。免疫治疗的具体措施有：

①特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后，作皮下接种进行治疗。此外尚可应用各种白介素、肿瘤坏死因子、肿瘤核糖核酸等生物制品。

②非特异性免疫疗法：用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺肽等生物制品，或左旋咪唑等药物以激发和增强人体免疫功能。

当前，肺肿瘤的治疗效果仍不能令人满意。由于治疗对象多属晚期，其远期生存率低，预后较差。因此，必须研究和开展以下方面的工作，以提高肺肿瘤治疗的总体效果：

①积极宣传，普及肺肿瘤知识，提高肺肿瘤诊断的警惕性．研究和探索早期诊断方法，提高早期发现率和诊断率；

②进一步研究和开发新的有效药物，改进综合治疗方法；

③改进手术技术，进一步提高根治性切除的程度和同时最大限度地保存正常肺组织的技术；

④研究和开发分子生物学技术，探索肺肿瘤的基因治疗技术，使之能有效地为临床服务。

5、中医中药治疗

按病人临床症状、脉象、舌苔等表现，应用辨证论治法则治疗肺肿瘤，一部分病人的症状得到改善，寿命延长。

目录 1 拼音 2 英文参考 3 手术名称 4 肿瘤细胞减灭术的别名 5 分类 6 ICD编码 7 概述 8 适应症 9 禁忌症 10 术前准备 11 麻醉和 12 手术步骤 121 1腹部切口 122 2做细胞学检查 123 3仔细检查盆、腹腔器官，注意有无肿瘤转移 124 4结扎切断卵巢动静脉，切除原发癌 125 5剥离盆腔侧腹膜及膀胱浆膜 126 6结扎子宫动脉 127 7切除子宫及肿块 128 8切除盆腔及腹膜后腹主动脉旁淋巴结 129 9切除大网膜 1210 10切除腹腔其他转移癌灶和受累器官 1211 11冲洗腹腔，放置塑料管或硅胶管及抗癌药物 13 术中注意要点 14 术后处理 15 并发症 151 1损伤输尿管、膀胱 152 2损伤肠管 153 3泌尿道感染 1 拼音

zhǒng liú xì bāo jiǎn miè shù

2 英文参考

cytoreducingexligating operation on tumor

3 手术名称

肿瘤细胞减灭术

4 肿瘤细胞减灭术的别名

肿瘤减灭术；cytoreductive surgery for ovarian cancer；tumordebulking operation；surgical debulking for ovarian carcinoma

5 分类

妇产科/妇科手术/腹部手术/恶性肿瘤手术/卵巢癌手术

6 ICD编码

686 01

7 概述

肿瘤细胞减灭术用于卵巢癌的手术治疗。 卵巢的解剖及卵巢癌的表现见下图（图11142211～111422116）。

8 适应症

肿瘤细胞减灭术适用于：

1晚期卵巢癌盆腔有大而不规则的肿块，盆腔腹膜有广泛种植转移。

2腹腔内组织器官，包括大网膜，腹膜有种植转移癌灶或脏器有实质性浸润而无手术禁忌证者。

9 禁忌症

1病人因卵巢癌晚期，盆腹腔包块固定，处于衰竭状态，不能耐受手术者。

2有严重的心、肝、肺、肾等脏器的合并症及功能不良者。

10 术前准备

1全面了解病情，对思想有顾虑者，应做好解释工作，帮助病人树立战胜疾病的信心。

2细致地作好全身及局部检查，如血、尿常规、出凝血时间，血小板，血浆蛋白，心、肝、肺、肾等脏器功能的检查。疑有肠道转移者需做钡剂 摄片。

3有异常情况时，术前应及时治疗及纠正。如贫血病人术前需输血，高血压病人给予降压剂，心脏病者术前应予以控制，以达到手术的安全性。

4对进展期卵巢癌病人，估计消化器官有可能受累者，手术前3d应给予肠道抗生素，术前1d清洁 。

5术前进高蛋白饮食。如已侵犯肠道，则需禁食，给予静脉高营养。

6术前3d，每日用1/1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液冲洗 1次，以保持 清洁。

7对术中及术后可能发生的问题，进行细致的术前讨论，以防不测事件的发生及应采取的对策、方法。

8术前备血1000～2000ml。

11 麻醉和

一般行硬膜外或连续硬膜外麻醉，必要时可行气管内插管麻醉，病人取中度头低仰卧位，有利于清楚的暴露手术野，并须有充分的照明条件。

12 手术步骤 121 1腹部切口

可采用下腹部正中切口，为了暴露上腹部，切口须绕脐延长至脐上5cm或更多。

122 2做细胞学检查

切开腹腔后，注意有无腹水及其量、颜色、性质，并取腹水做细胞学检查。如无腹水可用100～200ml生理盐水，从上而下冲洗横膈下，结肠旁沟，子宫直肠窝等处，回收后做细胞学检查。

123 3仔细检查盆、腹腔器官，注意有无肿瘤转移

先检查卵巢肿瘤是原发还是继发，单侧还是双侧，实性还是囊性；包膜是否完整；有无破裂；与周围组织器官的关系，如输卵管、子宫、膀胱、直肠等有无粘连，是否受浸润。即使在早期，也可能有癌转移，应仔细检查高危区如右横膈、大网膜、腹膜、腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结。在可疑的区域，包括粘连区、粗糙、结节等应分别做活体组织检查。

124 4结扎切断卵巢动静脉，切除原发癌

从骨盆漏斗韧带内侧的骨盆边缘剪开后腹膜，暴露髂动脉及输尿管，找到卵巢动静脉后高位切断结扎，卵巢癌的血液供应来自腹膜后，卵巢血管结扎须确实牢固，先以10号丝线结扎，近心端再以7号丝线双重结扎。可能时先切除卵巢原发癌，有利于暴露盆腔和手术操作，暂时无法切除者，要留待以后与种植转移瘤及子宫附件一并切除。

125 5剥离盆腔侧腹膜及膀胱浆膜

卵巢癌常伴有广泛的种植转移，但多限于腹膜内，近年来多主张腹膜外操作，有利于肿瘤的彻底切除（图111422117～111422119）。切开骨盆入口边缘的后腹膜并继续进行，直达阔韧带前叶，切断结扎圆韧带，锐性剥离盆腔侧腹膜达肿瘤的最低点（图111422120）。此时须注意输尿管的走行，以免损伤，如膀胱反褶处也有癌肿浸润，可锐性剥离膀胱浆膜至子宫前反折（图111422121），并下推膀胱至 前穹窿。

126 6结扎子宫动脉

将子宫上提，分离宫旁结缔组织，暴露子宫动脉将其游离后切断结扎。

127 7切除子宫及肿块

如子宫直肠窝肿块较局限，浸润也表浅，即可按常规方法切除子宫及肿块；如子宫直肠窝肿块大而广泛，不能与子宫及直肠分开，陈惠祯提出可行逆行性子宫切除，有利于把肿块与乙状结肠直肠分开。方法先切开前穹窿，横断 （图111422122）。沿 后壁向上分离至穹窿上的疏松间隙，达直肠前的腹膜附着处。缝合 断端，上提宫颈，沿宫颈旁断扎主韧带、宫颈膀胱韧带、 旁组织，将直肠旁及骶骨韧带后之肿块连同被浸润的腹膜分离至子宫直肠窝处，断扎子宫骶骨韧带，此时盆腔肿块和盆腔腹膜仅由直肠前壁牵制（图111422123），对直肠前浆膜受浸润而病灶散在者，可作片状切除，如呈弥漫状浸润浆膜或局限性浅肌层受累时，随同盆腔肿块整块切除或单独行局限性的直肠切除与结肠吻合术均可。

128 8切除盆腔及腹膜后腹主动脉旁淋巴结

卵巢癌容易发生腹主动脉及盆腔淋巴结转移，Ⅲ期及Ⅳ期发生腹膜后淋巴结转移占50%～80%。特别是1986年国际妇产科联盟制定了新的临床分期，根据腹膜后淋巴结转移的有无分为ⅢA，ⅢB，ⅢC，切除腹膜后淋巴结可以了解卵巢癌扩散的方式和病变期别。应按照癌灶淋巴引流区域分组，成片、完整、系统地切除。

切除盆腔各处淋巴结，可在分离盆腔侧腹膜同时进行，也可以在盆腔手术结束后进行。切除盆腔淋巴结可以参照子宫颈癌盆腔淋巴结清扫的方法进行。

切除腹主动脉旁淋巴结一般有2种方法，一种是直接在肠系膜的下方进行手术，先将腹腔内容物用大纱布垫垫好，使腹腔内容物限制在上腹及侧腹部，或用特制的肠袋（图111422124）。使用前将肠袋置于生理盐水中浸湿后展开，将小肠及大网膜轻柔地放入其中，袋口用一组织钳夹住，置于胸腹壁上，然后将腹主动脉与下腔静脉间的腹膜剪开，切口向上延伸至肾血管水平处，下至腹主动脉分叉处稍下方（图111422125），并切除腹主动脉旁及下腔静脉周围的淋巴结；另一种方法是从升、降结肠外侧壁层腹膜与脏层的移行处作纵行切口，上至结肠曲（图111422126，111422127），暴露腹主动脉，清除腹主动脉及下腔静脉旁脂肪组织及其淋巴结，从腹主动脉的分叉处向上至肾动脉分叉处，淋巴管用丝线结扎。有人主张整块取下标本，也有人认为仅切除肿大的淋巴结即可。取出淋巴结后应检查创面并充分止血。间断缝合后腹膜，松开肠袋，将肠管还纳进腹腔内，恢复肠管原来的位置，于腹膜后两侧各放置1根橡皮引流管或T形管，由 断端引出。

另外，还有报道经升结肠外侧沟行腹主动脉旁淋巴结切除术，切开方法与剥离方向如图（图111422128）所示。从手术方式的发展趋势可以看出，其目的主要在于：暴露清楚，操作方便以及减少术中及术后并发症的发生。

129 9切除大网膜

有人主张在切除肿瘤前可先行大网膜切除术。大网膜是肿瘤早期腹腔内转移经常出现的部位。有时肿瘤与大网膜粘连发生转移，晚期病人大网膜常含有大块癌组织，有时彼此融合甚至形成大网膜饼。切除有转移的网膜有助于减少肿瘤的体积，防止产生腹水，应行全切除，先打开网膜囊，沿胃大弯切除大网膜（图111422129），注意结扎胃网膜血管及胃短动脉。

如网膜因癌浸润增生，使血管发生变化隐而不见，可沿横结肠松解小网膜囊（图111422130），使血管位置变得较清楚。

1210 10切除腹腔其他转移癌灶和受累器官

（1）单纯肿瘤转移灶切除：腹腔转移多半是腹膜种植，生长肿瘤的腹膜与组织之间往往有分界线，可以安全地将孤立结节从胃、肝、膈肌的表面连同腹膜一道剥离下来，而不需切除其所在的器官。

（2）切除受累的肠管：病情越晚，侵犯器官实质的可能性越大。大块肿瘤可直接累及腹腔内邻近脏器，如直肠、结肠和小肠，切除受累的肠管已成为卵巢癌细胞减灭术的重要部分，所以肠道手术在晚期卵巢癌手术治疗中有明显的作用。如直肠前壁部分切除术、乙状结肠段切除术及部分小肠切除术等。

1211 11冲洗腹腔，放置塑料管或硅胶管及抗癌药物

根据情况用蒸馏水生理盐水及甲硝唑溶液依次将腹腔彻底清洗后，用塑料管或硅胶管2根，1根达肝脏下方，1根于盆腔处做术后腹腔化疗。腹腔内置抗癌药物，分层关腹。

13 术中注意要点

1在结扎卵巢动静脉时，为防止癌栓子转移，须行高位结扎。

2避免损伤输尿管、膀胱及肠管。

在高位处理骨盆漏斗韧带时，输尿管易被误切或误扎。因此在结扎卵巢血管时，切忌用止血钳钳夹输尿管，或过度牵拉。在剥离膀胱后壁，或剥离肿瘤与肠管的粘连时，如解剖层次不清，可损伤膀胱及肠管，必要时请外科医生协助处理。在手术结束时应仔细检查输尿管、肠管、膀胱是否完整，输尿管蠕动功能是否良好。

3减少渗出和出血  卵巢癌手术创面大，有时渗血较多，在剥离肿瘤时注意少损伤盆腔静脉丛如闭孔区、骶前、子宫 等处的静脉丛。行淋巴结清扫时注意勿伤下腔静脉、髂外静脉及髂内血管，剥离时一定要在直视下操作，按层次分离，则会减少不必要的出血。如预测手术困难，癌组织有广泛粘连及浸润，可能发生大出血，可先行髂内动脉结扎。

4如有必要，为明确卵巢癌的性质及恶性程度，在术中及时做快速冷冻切片病理检查。

14 术后处理

肿瘤细胞减灭术术后做如下处理：

1注意监护病人血压等一般状态。

2保留导尿管1～2d。如肿瘤减灭术时间延长至5～7d。应观察尿的颜色，有无血尿，鼓励病人多饮水，以增加尿量。术后第6天作尿常规加药敏试验，拔出导尿管24h后测残余尿，如尿量超过100ml，应重新留置导尿。

3注意伤口有无渗血，一般术后第3天更换伤口敷料，术后7d拆线。

4如行肠管手术者，术后行胃肠减压，待肠功能完全恢复， 排气后，方能进食。

5适当使用抗生素，预防和控制感染。

6腹腔置导管者，应定时行腹腔及全身化疗，留有引流管者，注意观察引流的量及性质，无特殊则48h内取出。

15 并发症

卵巢癌的手术范围大，粘连剥离面大，并发症也较多，主要并发症有：

151 1损伤输尿管、膀胱

手术时见输尿管近端膨大或蠕动障碍，或切断的管腔有液体流出，应怀疑有输尿管损伤，需进一步检查，明确输尿管有无断裂或结扎，以及损伤的部位。如为部分损伤，应置入硅化输尿管导管，用50肠线缝合。如输尿管完全断裂，须行输尿管端端吻合或输尿管膀胱移植术，术后留置导尿管长期开放3周。如剥离膀胱时发生破损应立即缝合，先用40肠线做全层缝合，再用丝线间断缝合肌层，术后留置导尿管10～12d。或行耻骨上膀胱造瘘术。

152 2损伤肠管

剥离时发现肠管损伤应立即修补，常见有小肠损伤、乙状结肠损伤和直肠损伤。如损伤小可用丝线间断缝合全层及浆肌层即可。如损伤大，应行肠段切除和吻合术，术后须行胃减压和抗生素治疗。

153 3泌尿道感染

观众朋友们，您们好！这里是中央电视台《健康之路》直播节目，今天我们来聊的是乳腺癌的早期治疗和诊治方面的问题。

主持人：乳腺癌是威胁女性生命的最大杀手，而且近年来乳腺癌发病有上升的趋势是吗？

张保宁：20世纪70年代末全球范围内乳腺癌一直居女性恶性肿瘤之首，每年以2%的速度递增，预计在2010年乳腺癌年期发病人数将达到140万左右，虽然中国不是乳腺癌的高发国家但是不容乐观，年增长速度是3-4%高出全球1-2个百分点，中国大城市乳腺癌的发病居女性恶性肿瘤的第一或第二位。

主持人：乳腺癌的典型症状表现是什么？

余子豪：乳腺癌的主要表现是乳房里有肿块，肿块有一定的特点，质地比较硬、表面不太光滑、边界不是很清楚，肿块没有明显的疼痛，少部分病人会有隐疼、刺疼；还有一个特点就是肿块会不断地增大。乳腺癌的临床表现：1、肿块；2、乳头溢液；3、乳腺外形改变；4、乳头变化；5、疼痛；6、皮肤改变；7、腋窝淋巴结肿大，乳头有湿疹一样的改变，皮肤痒、流水、时间长了乳头烂掉。

主持人：什么方法能够及早发现乳腺发生了变化？

张保宁：1、开展普查；2、对于高危人群，如有乳腺家族史进行定期的监测；3、影像学检查的方法，最常用的是乳腺癌的木杷照像，美国50岁以上的妇女每年做一次，40-49岁的人每1-2年做一次，如图：将乳房夹到乳腺照像机里，通过这个仪器可以照出轴位和立位像，照像可以了解有没有肿瘤和异常的改变，木杷照像给医生提供了一个参考，最后确诊要做一个活检检查。另外还有一种方法是自我检查，现在医院收治的一些病人很多都是自己发现乳腺有问题后才去医院。

主持人：如何进行自我检查？

张保宁：1、对镜子看乳腺的外形、皮肤的改变、包括乳头、乳晕是否有异常，2、用手触摸，触摸的方法是：用手撑贴到胸部上，外上象限→外下象限→内下象限→内上象限→腋窝部，按照这样一个顺序，主要是靠手指的辅侧触摸皮肤和胸壁之间是不是有异常的表现，包括是否有节结、肿块，建议经常进行自我检查，这种检查选择在两次月经之间，如果月经规律可以在第9-10天检查，月经不规律或闭经的妇女每月选择一个固定的日子检查。

主持人： 美国85%的乳腺肿块都是自己发现的，她们自检的意识非常强那么我国的情况如何？

余子豪：我国妇女对自检已经普遍重视，很多病人瘤子比较小都是在洗澡、换衣服或其它场合偶然发现，通过自我检查还是可以尽早的发现病变。

主持人：自我检查发现乳腺里有包块是否就是癌？

张保宁：乳腺癌在乳腺中占的比率比较小，90%都是良性的病变，最多的是乳腺腺病和乳腺增生，还一种是乳腺的纤维腺瘤（良性），发现尽快找医生做检查，不要过于紧张。

主持人：乳腺没有肿块但是乳头上会流水这是否不是正常的情况？

张保宁：这种情况叫乳头异液，它分真性、假性乳头异液，乳头发育不良会有炎症并经常有分泌物叫假性乳头异液，乳腺产生经过乳头乳腺导管从乳头流出叫真性乳头异液，真性乳头异液有**、水一样、乳汁一样、血性的液体，血性和浆血性乳腺癌的机率比较高。

主持人：乳腺增生与乳腺癌有什么关系？

余子豪：乳腺增生是妇女的常见病，一般发生在结婚后没有生育前这段时期，临床上的表现主要是乳房疼痛，疼痛有时相当严重，月经来前疼痛比较明显，月经后疼痛又消失了，会反反复复周期性的出现。自我检查发现乳房增厚并且有小节结的感觉，这种病是良性的，医学文献统计女性有良性病这样的病人将来得乳腺癌的机会可能会增加，但是这个比例比较小，有乳腺增生的病人应该积极的治疗，更重要的是要定期的复查。

主持人：发现乳腺癌后是否需要切掉乳房？

张保宁：早期乳腺癌可以做保乳治疗，手术也可以做保乳手术，如图：保乳手术与根治术的美容差异，上图做的是保乳手术，下图做的是乳腺癌根治手术（切除乳房）。保乳手术国外开展的比较多条件放的比较宽，我国做这种手术比较谨慎，一方面是孤立性的肿物，多中心、多灶性不适合做保乳手术，位置是周边形的在乳头、乳晕的部位，或者是离乳晕很近的部位也不适合做保乳手术，国内将肿块的大小限制在2公分以内，没有腋窝和远处的转移，做过大量的放射或有其它的病，包括胶原性疾病、过敏性疾病变态免疫性疾病考虑是否适合做保乳手术，做保乳手术还要根据病人自己的愿意。

主持人：保乳手术的切口在哪里，手术如何进行？

张保宁：保乳手术要求不降低远期生存率，尽量减少局部复发率，提高生活质量。手术切口设计有两个原则：1、有利于手术的进行和解剖还要考虑到美观；2、手术要切除的比较干净特别是肿瘤的切缘，必要时手术中做冰冻检查，腋窝清扫的淋巴结一定要到位；3、术后一定要进行放射治疗。

主持人：经过保乳治疗后乳房是保住了，但过一段时间后会不会复发？

余子豪：为了保留乳房只将肿块切掉复发的机会很多，科学证明虽然检查出是一个单独的病变，但是在乳腺其它地方还会有小的病变，只切掉肿块不做其它的处理肯定会复发，肿块切除后一定要做放射治疗再配合全身的化学治疗，综合治疗的基础上才充许保留乳房。

主持人：如果是早期发现的乳腺癌，这种情况下也不能做保乳手术是吗？

张保宁：是的，需要做根治性手术。现在做的比较多的是改良根治性手术，切除乳房，保留胸大小肌，解剖腋静脉。

主持人：安徽 李先生 我爱人1年前发现乳房有肿块，1个月前做了手术，发现是浸润导管炎，做了彻底清除，病理没发现扩散，已做过2次化疗，请问今后应该注意什么？

张保宁：如果是癌做手术、化疗，如果可以做内分泌治疗继续做内分泌治疗，内分泌治疗有多种方法，如用三苯氧胺治疗时间是5年，重要的一点是定期随诊、复查，防止复发和转移，第一年3个月复查一次，第二年6个月复查一次，第三年6-12个月复查一次，以后每年复查一次。

主持人：广西 何女士 我患有左侧乳腺癌，已做了根治术，请问术后如何恢复？

余子豪：乳腺手术后主要影响上肢的功能，很多病人手抬不起并有疼痛，所以术后早期就要做上肢的运动，可以用爬墙的方法尽量恢复到正常的水平。不要吃雌激素，如蜂王浆、蜂乳等，也不要过度肥胖。

主持人：石家庄 张先生 我爱人有浸润性小叶癌，有淋巴转移，请问如何治疗？

张保宁：可能需要做化疗或内分泌治疗。

主持人：北京 高女士 我去年1月份做了乳腺癌根除手术，肿瘤2乘15cm，化疗6次，淋巴无转移，受体PR、ER都高，请问现在该如何治疗？

张保宁：建议采取内分泌治疗，内分泌治疗在化疗结束后进行。

主持人：陕西 程女士 我女儿18岁，有乳腺增生，请问是月经不准的原因吗？月经准了，乳腺增生会好吗？

余子豪：乳腺增生与内分泌失调有关系，国内人员做研究发现90%的人内分泌失调，内分泌失调治好，月经准后再决定是否做乳腺增生的治疗。

主持人：吉林 金先生 我老伴4个月以前诊断为左侧单纯乳腺癌，并做了全切手术，淋巴切片没有扩散、转移，现在她左臂总疼，请问是怎么回事？该怎么办？

张保宁：做了淋巴清扫手术后淋巴回流受阻，像交通堵塞一样，如图。随着时间的推移有侧肢循环的建立能够有所改善，但是改善效果不明显，现在开展一种手术将淋巴扩张管与腋静脉做吻合，效果并不是很理想，其它还有一些保守治疗的方法，晚上睡觉时可以将上肢抬高。

主持人：湖南 张女士 我两年前得了乳腺癌，术后放、化疗，现在恢复得很好，请问还需要治疗吗？

余子豪：肿瘤治疗并不是治疗时间越长效果越好，该做的治疗完成后主要的任务是定期的复查。

主持人：乳腺癌的发生与哪些因素有关？

张保宁：乳腺癌的危险因素有：月经来潮早（13岁以前）；停经晚（54、55岁还没有停经）；未婚未育或生育比较晚（30、35岁以后才生育）；生育后没有哺乳；闭经后妇女体重明显增加、肥胖；家族史，母系或姐妹有乳腺癌那么这样的人发生机率比较高；乳腺的其它病变；年轻时胸部受过反复的放射；大量饮酒、吸烟，乳腺癌的病因目前并不清楚，乳腺癌与内分泌激素关系非常密切。内分泌激素与营养有关，如儿童时期大量摄入脂肪、蛋白月经来得就过早，家长要合理的调整儿童的饮食，青春期女孩也要注意，除此之外还要做运动，闭经后的妇女也要控制体重，多吃蔬菜、水果，加强锻炼，提倡母乳喂养。

主持人：宁夏 刘先生 我爱人得的是乳腺癌，已经做了外科手术，可是医生为什么还要为她做放疗呢？有哪些副作用？

余子豪：术后都要做综合治疗，放疗是其中的一部分，放射治疗可以减少它的复发机会，并不是所有的病人都做，对于乳腺肿块比较大（超过5公分），术后淋巴结转移个数比较多（4个或4个以上）需要做放疗。放疗后皮肤颜色有改变，比较干燥，有脱皮的现象，但是过一段时间后会恢复。

主持人：浙江 季女士 我做乳腺根治术3年半，现在我一直在服用三苯氧胺，请问这种药有没有副作用？

张保宁：有副作用，最大的一个可能性是会诱发子宫内膜癌，但是发生率很低，建议定期去医院检查子宫内膜的厚度。

主持人：沈阳 王女士 我经医院检查已经发展为4期乳腺癌，右腋窝下及颈部都有肿块，医院说不能手术，只能化疗，请问有没有更好的治疗方法，化疗后能否再手术？

余子豪：做综合治疗，首先做化疗，化疗一定阶段后观察肿瘤褪色的情况，如果可以手术还是要切除，术后还需要做放疗及全身的化学治疗。

主持人：北京 岳女士 我做乳腺癌手术1年多，现在两侧腹股沟和左侧颈上有淋巴结，请问是不是转移了？该怎么办？

张保宁：建议做进一步检查，做细胞学或穿刺的检查，确诊后要及时治疗。

主持人：北京 贾女士 请问什么叫浸润性乳腺癌，如果是早期不做放疗可以吗？

余子豪：浸润性乳腺癌就是通常所说的恶性肿瘤，恶性肿瘤会向周边扩散，早期发现并做手术后要根据具体情况决定是否做放、化疗。

主持人：天津 杨女士 我的乳房上发现一个包块，为了确诊到底是不是恶性的，我跑了很多家医院，有的医生建议我做活检，有的医生则认为尽量不做活检，我到底应不应该做呢？

张保宁：建议应该做活检，避免误诊误治，做针刺活检痛苦小一些，如果医院条件不具备需要做切除活检，确诊后最好在2个星期内进行手术，时间太长会影响术后的治愈。

主持人：河北 李女士 乳腺癌的病人能不能生育和哺乳？

余子豪：据国外文献报道乳腺癌病人治愈后观察2年，2年以没有发生任何事可以生育，需要病人自己决定，一般不主张生育。

主持人：黑龙江 张先生 我爱人98年做了乳腺导管2期根治术，放疗、化疗都做了，术后一直吃三苯氧胺，已经吃了4年，请问还需要吃多少年？

张保宁：吃5年比吃2年的效果好，国际正在开展另一项研究就是5年与10年的对照，目前为止吃5年比吃2、3年的效果好。

主持人：江西 鳌女士 我女儿20岁，去年发现一侧乳房增大，检查有拇指大的硬块，医生说要等到乳房有变化时才能做手术，请问会不会耽误病情？

余子豪：建议去医院做检查，如乳腺的照像、超生。

参考资料：

http://wwwcctvcomcn/life/jiankangzhilu/benqi020418html

目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 疾病名称 5 英文名称 6 睾丸肿瘤的别名 7 分类 8 ICD号 9 流行病学 10 睾丸肿瘤的病因 11 发病机制 111 睾丸肿瘤的分类（WHO，1994） 1111 1生殖细胞肿瘤 1112 2性索间质肿瘤 1113 3生殖细胞和性索间质混合肿瘤 1114 4睾丸网肿瘤 1115 5其他睾丸组织来源肿瘤 1116 6转移性肿瘤  造血系统来源的。 112 睾丸肿瘤的分期 1121 Ⅰ期：无转移。 1122 Ⅱ期：有膈下的淋巴结转移。 1123 Ⅲ期：纵隔及锁骨上淋巴结转移和（或）有远处转移。 12 睾丸肿瘤的临床表现 13 实验室检查 131 1AFP 132 2HCG 133 3LDH乳酸脱氢酶 134 4PLAP胎盘堿性磷酸酶 14 辅助检查 15 睾丸肿瘤的诊断 16 鉴别诊断 161 1睾丸鞘膜积液 162 2急性附睾、睾丸炎 163 3睾丸血肿 164 4附睾结核 165 5睾丸扭转 166 6 囊肿 17 睾丸肿瘤的治疗 171 1精原细胞瘤行根治性睾丸切除后行放疗和（或）化疗 172 2腹膜后淋巴结清扫术 173 3化疗 174 4放疗 18 预后 19 相关药品 20 相关检查 附： 1 治疗睾丸肿瘤的穴位 1 拼音

gāo wán zhǒng liú

2 英文参考

tumor of testis

3 概述

睾丸肿瘤占男性恶性肿瘤的1%～2%，分为原发性和继发性两类。绝大多数为原发性，分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两大类。生殖细胞肿瘤发生于曲细精管的生殖上皮，占睾丸肿瘤的90%～95%，其中精原细胞瘤最为常见，生长速度较缓慢，预后一般较好；非精原细胞瘤如胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上皮癌等，比较少见，但恶性程度高，较早出现淋巴和血行转移，预后较差。非生殖细胞肿瘤发生于睾丸间质细胞，占5%～10%，来源于纤维组织、平滑肌、血管和淋巴组织等睾丸间质细胞。继发性睾丸肿瘤较为罕见。

睾丸肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1％。根据世界各地的统计资料，睾丸肿瘤的发病有地区和种族差异，欧美发病率较高，中国较低，但因为以下原因睾丸肿瘤受到特别重视。①70年代以后治疗上有突破性进展，使死亡率从50％降至10％左右。②是15～35岁青年最常见癌，因为年轻人所以能承受手术、放疗、化疗等严格的综合治疗。③有分化的倾向，自发的或治疗后由恶性变为良性，如转移癌经化疗后转为良性畸胎瘤。若能弄清其机制，有可能使恶性肿瘤分化为良性肿瘤。④肿瘤分泌标记物质，可以从血中查出，其他肿瘤不常见。

4 疾病名称

睾丸肿瘤

5 英文名称

tumor of testis

6 睾丸肿瘤的别名

orcele；testiculoma；睾丸突出；男胚瘤；男性细胞瘤；阴囊疝

7 分类

1泌尿外科 > 泌尿生殖系肿瘤 > 男性生殖系肿瘤

2肿瘤科 > 腹部肿瘤 > 男性生殖系肿瘤

8 ICD号

D417

9 流行病学

发病率美国37/10万，丹麦64/10万，中国1/10万。发病高峰年龄20～40岁，60岁以上及0～10岁，且有明显的地区和种族差异，美国黑人睾丸肿瘤的发病率为白人的1/3，而10倍于非洲黑人，以色列犹太人是非犹太人的8倍。睾丸肿瘤在双胞胎、兄弟及家庭成员中发病率较高以及双侧睾丸肿瘤发病率为2%～3%，提示遗传因素在致病中的重要性。在睾丸肿瘤中，生殖细胞肿瘤占90%～95%，其中精原细胞瘤40%，胚胎瘤20%～25%，畸胎癌25%～30%，畸胎瘤5%～10%，纯绒毛膜上皮癌1%。

10 睾丸肿瘤的病因

肿瘤的病因仍不完全明确，可能与病毒感染、环境污染、内分泌异常、损伤及遗传等有关。目前有关资料已证明有5个因素可促使睾丸肿瘤的发生：隐睾、以前患过睾丸生殖细胞肿瘤、有家族史、真两性畸形和不育症患者。隐睾恶变的发生率比正常下降至阴囊内的睾丸要高30～50倍。据文献报道每20只腹腔型隐睾或每80只腹股沟型隐睾中就有1例发生睾丸肿瘤。

隐睾被认为发生睾丸肿瘤的危险因素，其发生肿瘤的机会比正常睾丸高3倍～4倍。睾丸肿瘤中有7％～10％发生在隐睾。据观察10岁以后手术者不能防止，10岁前手术可明显减少，3岁前手术能避免发生肿瘤。

另外睾丸肿瘤与遗传、多乳症、以及外伤睾丸萎缩、激素等亦有一定关系。

11 发病机制

睾丸肿瘤根据其组织起源分为4大类：①生殖细胞肿瘤；②间质肿瘤；③生殖细胞和间质混合性肿瘤；④睾丸网肿瘤。其中睾丸生殖细胞肿瘤的组织发生一直存有争议，近年来有一些新的认识，认为各类型的睾丸生殖细胞肿瘤，除精母细胞型精原细胞瘤外，均起源于一个共同的前体，即睾丸原位癌，这类肿瘤在病理上称之为不能分类的精曲小管内生殖细胞肿瘤（intratubular germ cell neoplasia of the unclassified ，IGCNU）。这些IGCNU的细胞和精原细胞瘤在形态和DNA组成等均相同，是发生其他生殖细胞肿瘤的前体，即纯的精原细胞瘤可分化出非精原细胞瘤的生殖细胞肿瘤（nonseminoma germ cell tumors ，NSGCT）。

111 睾丸肿瘤的分类（WHO，1994） 1111 1生殖细胞肿瘤

癌前病变。

曲细精管内生殖细胞肿瘤（原位癌）。

（1）一种组织类型的肿瘤：

①精母细胞型精原细胞瘤。

②变异型：伴有肉瘤样成分。

③精原细胞瘤（可伴有合体滋养层细胞）。

④胚胎癌。

⑤卵黄囊瘤（内胚窦瘤）。

⑥绒毛膜上皮癌。

⑦畸胎瘤：

A成熟畸胎瘤。

B皮样囊肿。

C不成熟畸胎瘤。

D畸胎瘤伴明显恶性成分。

E类癌（纯的类癌或伴有畸胎瘤成分）。

F原始神经外胚层肿瘤。

（2）多于一种组织类型的肿瘤：

①混合性生殖细胞肿瘤。

②多胚瘤。

1112 2性索间质肿瘤

（1）性索间质细胞瘤（Leydig细胞）。

（2）支持细胞瘤（Sertoli细胞）：

①典型型。

②硬化型。

③大细胞钙化型。

（3）颗粒细胞瘤（成人C型、幼年型）。

（4）混合性性索间质细胞肿瘤。

（5）未分化类的性索间质肿瘤。

1113 3生殖细胞和性索间质混合肿瘤

（1）睾丸母细胞瘤。

（2）其他。

1114 4睾丸网肿瘤

（1）腺瘤。

（2）腺癌。

（3）腺瘤样增生。

1115 5其他睾丸组织来源肿瘤

（1）表皮样囊肿。

（2）间叶组织来源的肿瘤。

1116 6转移性肿瘤  造血系统来源的。

（1）淋巴瘤。

（2）浆细胞瘤。

（3）白血病。

睾丸肿瘤以淋巴结转移为主。半数患者在初诊时已发生了不同程度的转移。睾丸的淋巴引流起源于第二腰椎附近的生殖嵴，在腹膜后区域形成，睾丸下降到阴囊的过程中带着淋巴和血管通过腹股沟内环下降至阴囊，因此淋巴转移的第一站在肾蒂血管水平的腰椎旁，双侧的淋巴可以跨越中线相互交通。其上界可达肾蒂以上2cm，侧界为两侧肾及输尿管上端的内侧缘，下界至腹主动脉交叉和髂血管的上1/3为止。腹股沟淋巴结的转移常发生在肿瘤穿破白膜而发生附睾、精索及阴囊皮肤等部位的转移。经阴囊睾丸肿瘤切除和睾丸穿刺活检可造成局部的转移。远处转移最常见的是肺、肝，其次是腹腔内转移。多数发生是直接邻近侵犯。

另一个重要问题是睾丸肿瘤的临床分期，因为局部和全身有无播散对治疗和预后有重要影响。至今为止至少9种分期系统在全世界应用。比较传统的分期（Boden和Gibb在1951年提出）是：①肿瘤仅限于睾丸内的为Ⅰ（A）期，②有区域淋巴结（即腹膜后的淋巴结）转移，而无膈上及内脏转移的为Ⅱ（B）期，③肿瘤转移超腹膜后淋巴结以上，如纵隔、肺或其他内脏的为Ⅲ（C）期。以后的学者在此基础上又把Ⅰ和Ⅱ期又分为几个亚期（等级）。1992年国际抗癌联盟（UICC）推荐肿瘤分期为TNM系统：T代表原发肿瘤；N是指膈以下区域性淋巴结受侵犯；M是代表有无远处器官或膈以上区域性淋巴结转移。临床分期是基于临床体检、影像学检查和病理检查，为便于记忆，可用简化的TNM分期，即0～Ⅲ期（表1）。

112 睾丸肿瘤的分期 1121 Ⅰ期：无转移。

ⅠA：肿瘤局限于睾丸及附睾。

ⅠB：肿瘤侵及精索或肿瘤发生于未下降的睾丸。

ⅠC：肿瘤侵及阴囊或腹股沟及阴囊手术后出现。

ⅠD：原发肿瘤的侵及范围不能确定。

1122 Ⅱ期：有膈下的淋巴结转移。

ⅡA：转移的淋巴结＜2cm。

ⅡB：至少一个转移淋巴结为2～5cm。

ⅡC：腹膜后淋巴结＞5cm。

ⅡD：腹部可扪及肿块或腹股沟淋巴结固定。

1123 Ⅲ期：纵隔及锁骨上淋巴结转移和（或）有远处转移。

ⅢA：有纵隔和（或）锁骨上淋巴结转移，但无远处转移。

ⅢB：远处转移但仅见肺：

“少量肺转移”每侧肺转移数目＜5，病灶直径＞2cm。

“晚期肺转移”每侧肺转移数目＞5，病灶直径＞2cm。

ⅢC：任何肺以外的血行转移。

ⅢD：根治性手术后，无明显残存病灶，但瘤标阳性。

肿瘤标记物（简称瘤标）在睾丸肿瘤诊治中的应用较早，对早期诊断、分类、治疗方案的决定，监测治疗效果和远期随访都很重要。特异性和敏感性较高的睾丸肿瘤的瘤标有甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）和人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），两者均是糖蛋白。70%～80% NSGCT类睾丸肿瘤患者可有AFP和（或）HCG水平增高，AFP增高表明睾丸肿瘤中存在胚胎癌成分，因此在治疗上要以手术治疗为主。HCG增高要考虑绒毛膜上皮癌或胚胎癌的成分存在。此外还有一些非特异性的瘤标在睾丸肿瘤时有表现增高，如癌胚抗原（CEA）、乳酸脱氢酶（LDH）的同工酶、胎盘堿性磷酸酶（PALP）等。

12 睾丸肿瘤的临床表现

睾丸肿瘤好发于20～40岁的青壮年，临床症状多变。可能没有症状，常被偶然发现，随着肿块逐渐增大，可能出现下坠或沉重感；少数病人可出现局部皮肤发红、疼痛等症状；隐睾病人可表现为腹股沟区域下腹部的肿块；晚期病人出现相应转移部位如骨关节疼痛、咳嗽和呼吸困难等症状。体格检查时睾丸肿大，质地坚实并有沉重感，失去正常弹性；肿块与睾丸关系密切，分界不清，表面光滑或有数个较大的结节；少数有HCG分泌的睾丸肿瘤病人可见 肿大。

一个萎缩的睾丸突然增大应想到肿瘤，急性疼痛不常见，但10％可有类似睾丸炎或附阜炎的病状。大约10％病人主要表现为转移癌病状，如锁骨上肿大淋巴结，肺转移咳嗽和呼吸困难等。

睾丸检查从健侧开始，作为对比大小、硬度和轮廓。肿瘤一般不敏感，不像正常组织的感觉。附睾清楚分开，鞘膜和阴囊无粘连，常无积液。肿瘤的大小和有无转移癌常表现为正常睾丸组织内的不规则肿物。扩散至附睾和精索的占10％～15％，预后不良。

13 实验室检查

肿瘤标志物（瘤标），尤其是AFP和HCG对睾丸生殖细胞的诊断、分期、治疗反应的监测及预后提供极有价值的参考。生殖细胞肿瘤瘤标分为两类：①与胚胎发生有关的癌胚物质（甲胎蛋白AFP和人绒毛膜促性腺腺素HCG）；②某些细胞酶（乳酸脱氢酶LDH和胎盘堿性磷酸酶PLAP）。

瘤标可作为观察疗效的指标，手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好，下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。所以一旦临床上诊断皋丸肿瘤后应立即行辜九切除术，不必等候瘤标结果。

131 1AFP

单链糖蛋白，分子量约7万，半衰期5～7天。纯胚胎癌、畸胎癌、卵黄囊肿瘤，AFP增高70%～90%。纯绒毛膜上皮癌和纯精原细胞瘤AFP正常。

132 2HCG

多肽糖蛋白，由α和β链组成，半衰期24～36h[但亚基清除相当迅速α亚基（αuCG）20min，β亚基（βuCG）45min]。绒毛膜上皮癌和40%～60%胚胎癌HCG增高，纯精原细胞瘤5%～10%增高。

133 3LDH乳酸脱氢酶

细胞酶，分子量134万，LDH普遍存在不同组织细胞中，故特异性较低，易出现假阳性。生殖细胞肿瘤可引起LDH增高，并与肿瘤大小、分期有关。如Ⅰ期LDH增高8%，Ⅱ期32%，Ⅲ期81%，Ⅰ、Ⅱ期治疗前LDH高则复发率为77%，LDH正常为40%。

134 4PLAP胎盘堿性磷酸酶

堿性磷酸酶之同工酶，结构异于成人型堿性磷酸酶，95%精原细胞瘤，PLAP增高，特异性57%～90%。

14 辅助检查

1超声检查对阴囊内容物疾病的诊断有重要价值，诊断正确率97%，能直接而准确测定睾丸肿瘤的大小和形态。此外对睾丸肿瘤淋巴结转移、腹腔脏器转移有诊断价值。

2胸部正、侧位片，以了解肺部和纵隔情况。

3CT：更能敏感发现肺部转移和腹膜后淋巴结转移，已取代静脉尿路造影和淋巴管造影，且能发现直径小于2cm淋巴结转移灶。

4另外还有足背淋巴造影和泌尿系造影等。

15 睾丸肿瘤的诊断

详细完整的病史、细致的体格检查是睾丸肿瘤重要的诊断根据。除做睾丸肿块的局部检查外，还应做全身的系统检查，以了解有无转移病灶。睾丸肿瘤禁忌穿刺活检，避免肿瘤扩散。

16 鉴别诊断 161 1睾丸鞘膜积液

体格检查肿块有囊性感、质韧、有弹性，透光试验阳性，但鞘膜壁厚或部分钙化时不易鉴别。睾丸肿瘤有时可发生少量鞘膜积液，但有沉重感，透光试验阴性。B超、CT检查有助于鉴别。

162 2急性附睾、睾丸炎

附睾、睾丸肿大可与睾丸肿瘤相混淆，但病人有畏寒、高热，局部疼痛较重，睾丸触痛明显，并常累及输精管。血白细胞增高。

163 3睾丸血肿

有外伤史，体格检查阴囊有淤血斑。B超检查示睾丸回声内出现低回声区。

164 4附睾结核

可累及睾丸，产生结节，与睾丸肿瘤相混淆。但附睾结核常常累及输精管，形成串珠样结节。附睾尾部的病灶可与阴囊皮肤粘连形成窦道。

165 5睾丸扭转

临床表现以突发性睾丸剧痛、肿胀、压痛为特征。体格检查睾丸位置常在阴囊上部，彩色多普勒超声和动态放射性核素扫描显示血流量明显减少或消失。

166 6 囊肿

囊肿是 集聚所形成的位于睾丸附睾部的囊肿，多发生于青壮年，病史长，进展慢。肿块界限较清。透光试验阳性。B超、CT检查示肿块为液性。

17 睾丸肿瘤的治疗

睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期，治疗可分为手术、放疗和化疗。首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。标本应作详细检查，最好行节段切片，了解肿瘤性质，尤其是精原细胞瘤是纯的还是混合的，治疗上有相当大的差别，一般统计精原细胞瘤65％～70％已有转移。如果纯精原细胞瘤无腹膜后淋巴结转移而已有肺、肝转移灶，应想到非精原细胞瘤成分。

睾丸肿瘤的组织类型，瘤标的水平是决定治疗方案的重要参数，因此睾丸肿瘤的治疗有如下方案（图1）。

171 1精原细胞瘤行根治性睾丸切除后行放疗和（或）化疗

但如果同时瘤标阳性，则其治疗应该同NSGCT类。

172 2腹膜后淋巴结清扫术

适合于NSGCT类睾丸肿瘤（绒毛膜上皮癌除外）以及瘤标（AFP）阳性的精原细胞瘤和成人的睾丸成熟畸胎瘤。目前的手术方式是1958年Mallis和Patton报告的经腹部正中切口，双侧腹膜后淋巴结清扫术的基础上的改良手术，如扩大的单侧腹膜后淋巴结清扫术。切口也有诸多改良，如胸腹联合切口，胸膜外、腹联合切口等。清除的范围包括双侧肾蒂上2cm、肾蒂周围、下腔静脉和腹主动脉间的淋巴纤维脂肪组织。对病变侧尚需切除肾周脂肪囊，全部精索血管以及髂血管上1/3处淋巴结缔组织。在切除下腔静脉和主动脉间的淋巴结时，可以结扎肾蒂水平以下的腰动、静脉以利于血管的游离。对不能切除的淋巴结可用银夹标记。在分离右肾动脉上方、主动脉及下腔静脉膈肌脚间区域时，可遇到乳糜池，需将其结扎以免术后发生乳糜腹水。但要注意这类手术也可发生并发症，如严重的切口感染和裂开、慢性切口瘘、术后出血、腹膜后纤维化致肾盂输尿管狭窄、直疝、肾蒂意外、大量胃肠道出血、不 等。做改良单侧扩大淋巴结清扫可减少并发症，特别是不影响 功能。

173 3化疗

睾丸肿瘤的化疗效果较好，是少数能达到临床治愈的肿瘤之一。对精原细胞瘤的化疗效果好于NSGCT类。也可用于术前、术后的辅助化疗。目前多主张联合化疗，化疗方案很多（表2），但主要的化疗药物有：

（1）顺铂（DDP）属破坏DNA结构和功能的药物中的金属化合物，具有细胞周期非特异性，是治疗睾丸癌的主要药物。主要不良反应是消化道反应、肾毒性及听力减退。卡铂（carboplatin，碳铂）为第2代铂类抗肿瘤药，近又有奥沙力铂（奥沙利铂）（Oxaliplatin）上市应用，作用与顺铂相似但是不良反应低，主要是骨髓抑制。

（2）博来霉素（bleomycin，BLM）又称争光霉素，国产平阳霉素与之相似，属破坏DNA结构和功能抗生素类，作用在细胞周期的G2和M期。不良反应为过敏性休克样反应，严重者肺间质纤维化，老年和肺功能差者慎用。

（3）多柔比星（doxorubicin，adriamycin，阿霉素，ADM）属嵌入DNA干扰转录RNA类药中的蒽环类抗生素，又如柔红霉素（daunorubicin，DNR），属非周期特异性抗肿瘤药。不良反应为心脏毒性和骨髓抑制。

（4）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX），破坏DNA结构和功能类的烷化剂，体外无抗肿瘤作用，进入体内经肝微粒体酶系氧化成中间产物醛磷酰胺，与DNA发生烷化，对各周期细胞均有杀伤作用。主要不良反应是骨髓抑制，消化道反应和胃肠道出血，特有的化学性膀胱炎、脱发等。新药有异磷酰胺（异环磷酰胺）（IFO）。

（5）依托泊苷（鬼臼乙叉苷,VP16）类属干扰蛋白质合成的药物，主要药物有依托泊苷（etoposide）和替尼泊苷（teniposide）。有效成分鬼臼毒素（podophyllotoxin）能与微量蛋白结合，使有丝分裂停于中期，抑制肿瘤生长。主要不良反应为骨髓抑制，胃肠反应，大剂量引起肝毒性。

（6） 紫杉醇（紫衫醇）（paclitaxel），从红豆杉属植物中分离出的新的紫衫烷成分，也可半合成。本药是化学结构新、作用机制独特的新型抗癌药。选择性促进微管蛋白的聚合并抑制其解聚，从而影响纺锤体的功能和组织结合。抑制肿瘤细胞的有丝分裂。适于二线用药，特别是对顺铂耐药、复发者有效。

其他常用药物还有甲氨蝶呤（MTX），羟基脲（hydroxycarbamide，HV）、长春新堿（Viucristine，VCR）、放线菌素D（dactinomycin，更生霉素，ACTD）、光辉霉素（普卡霉素,MTH）、氮甲（NF）等。

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174 4放疗

不同的睾丸肿瘤组织成分对放疗的敏感性明显不同，精原细胞瘤对放疗敏感，而NSGCT类睾丸癌对放疗的敏感性差，放疗只起辅助作用。精原细胞瘤在行根治性睾丸切除后按分期不同作规定淋巴引流区的放疗。Ⅰ期常规作腹主动脉旁及同侧髂血管周围淋巴结预防性照射。Ⅱ期照射范围与Ⅰ期相同，但剂量要增加。其疗效与病灶的大小有关。是否行纵隔及锁骨上淋巴结预防照射仍有不同看法。Ⅲ期以化疗为主，放疗为辅，放射治疗可巩固化疗效果及明显的姑息作用，有时对残留病灶或复发转移灶可达到局部根治作用。对NSGCT类，放疗有3种方式：①单纯放疗；②腹膜后淋巴结清扫术＋淋巴结阳性者做术后放疗；③术前放疗＋腹膜后淋巴结清扫术＋术后放疗。

18 预后

尽管睾丸位于体表，但睾丸肿瘤患者就诊时30%以上已有转移发生，因此严重影响到预后。精原细胞瘤预后一般好于NSGCT，5年生存率＞80%以上。

（一）罕见完全自发消退。

（二）所有成人生殖细胞肿瘤应视为恶性，所谓“良性畸胎瘤”镜下有向管侵犯最终29％单纯睾丸切除者死于肿瘤。小儿畸胎瘤为良性。

（三）白膜为天然屏障，肿瘤穿破常在肿瘤纵隔，该处是血管、淋巴管、神经和小管通过部位，10％～15％扩展到附睾和精索者淋巴和血行转移危险增加。

（四）全部睾丸肿瘤好发于淋巴转移，虽然纯绒癌也有血液播散。精索4根～8根淋巴管向上扇形散开至腹膜后淋巴链。右侧睾丸的最初到达的淋巴结是L3椎体主动脉区间的淋巴结，左侧睾丸第一梯队淋巴结主动脉旁区：左输尿管、肾静脉、肠系膜下动脉起始部与主动脉间。向上可达乳糜池、胸导管、锁骨上淋巴结（左侧为主），亦可向下逆行转移至髂、腹股沟淋巴结。腹股沟病亦可由阴囊病变转移引起。

（五）淋巴结以外转移可直接侵入血管或瘤栓从淋巴静脉吻合处播散，大多数血行转移在淋巴转移之后。如果A期非精原细胞仅做睾丸切除术则20％扩散，其中大多数即80％为腹膜后转移淋巴结，20％转移与之无关。纯精原细胞瘤转移常为精原细胞瘤，少于10％为其他成分转移，而有其他成分转移者占纯精原细胞瘤死亡的30％～45％。

非精原细胞瘤发展迅速，倍增时间仅10天～30天，治疗无效者85％二年内死亡，其余在三年以内。精原细胞瘤可以在有效的治疗后经2年～10年复发。

19 相关药品

顺铂、卡铂、奥沙利铂、博来霉素、平阳霉素、阿霉素、柔红霉素、红霉素、环磷酰胺、氧、异磷酰胺、异环磷酰胺、依托泊苷、替尼泊苷、鬼臼毒素、紫杉醇、甲氨蝶呤、羟基脲、长春新堿、放线菌素D、光辉霉素、氮甲

20 相关检查

浆细胞、人绒毛膜促性腺激素

治疗睾丸肿瘤的穴位 对屏尖

对屏尖穴主治哮喘、腮腺炎、皮肤瘙痒症、睾丸炎、副睾炎。 方法：一般用毫针、埋针、压籽、刺血法等进

外生殖器

下脚上缘同水平的耳轮处。主治病症：主治睾丸炎、副睾炎、外阴瘙痒等。 方法：一般用毫针、埋针、压籽

腰眼

月经不调，带下等妇人诸疾，痨瘵，小腹痛，肾下垂，睾丸炎，腰肌劳损，腰部软组织扭挫伤，尿频，遗尿，虚劳

蠡沟

胫酸，小便不利，遗尿，带下，下肢痿痹，外阴瘙痒，睾丸肿痛，腰痛不可俯仰，足胫疼痛，阴痒，小腹满，腰背

交仪

　　外科手术治疗

　　手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一。术式有多种，对其选择尚乏统一意见，总的发展趋势是，尽量减少手术破坏，在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形。无论选用何种术式，都必须严格掌握以根治为主，保留功能及外形为辅的原则。

　　(一)手术适应症

　　Halsted首创乳癌根治术，因手术合理，疗效明确，近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式。近半个世纪以来，对乳癌术式进行了不少探索性修改，总的趋势不外保守和扩大两方面，至今仍争论不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术。术后需辅以放疗，放射剂量不一，一般为30～70Gy，对严格选择的局限性早期癌，可以收到较好的疗效。但是否作为早期乳癌的常规治疗方法，以及如何准确无误地选择此类早期癌，还难得出结论。

　　(二)手术禁忌症

　　1．全身性禁忌症：①肿瘤远处转移者。②年老体弱不能耐受手术者。③一般情况差，呈现恶液质者。④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

　　2．局部病灶的禁忌症：Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半；②乳房皮肤出现卫星状结节；③乳腺癌侵犯胸壁；④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移；⑤患侧上肢水肿；⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移；⑦炎性乳腺癌。有下列五种情况之二者：①肿瘤破溃；②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l／3以内；②癌瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结最大长径超过2．5cm；⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤、深部组织粘连。

　　(三)手术方式

　　1．乳腺癌根治术：1894年Halsted及Meger分别发表乳腺癌根治术操作方法的手术原则：

　　①原发灶及区域淋巴结应作整块切除；

　　②切除全部乳腺及胸大、小肌；

　　③腋淋巴结作整块彻底的切除。

　　Haagensen改进了乳腺癌根治手术，强调了手术操作应特别彻底，主要有：

　　①细致剥离皮瓣；

　　②皮瓣完全分离后，从胸壁上将胸大、小肌切断，向外翻起；

　　③解剖腋窝，胸长神径应予以保留，如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留；

　　④胸壁缺损一律予以植皮。

　　术中常见并发症有：

　　①腋静脉损伤：多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋巴组织时，解剖不清，或因切断腋静脉分支时，过于接近腋静脉主干所致。因此，清楚暴露及保留少许分支断端，甚为重要。

　　②气胸：在切断胸大肌、胸小肌的肋骨止端时，有时因钳夹胸壁的小血管穿通支，下钳过深，而致触破肋间肌及胸膜，造成张力性气胸。术后并发症有：①皮下积液：多因皮片固定不佳或引流不畅所致。可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引流而防止。②皮片坏死：皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因。皮肤缺损较多时，宜采用植皮。

　　③患侧上肢水肿。患侧上肢抬举受限：主要是术后活动减少，皮下疤痕牵引所致。因此，要求术后及早进行功能锻炼，一般应在术后一个月左右基本可达到抬举自如程度。

　　2．乳腺癌扩大根治术：乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术，即清除1—4肋间淋巴结，本时需切除第二、三、四肋软骨。手术方式有胸膜内法及胸膜外法，前者创伤大，并发症多，因而多用后者。

　　3．仿根治术(改良根治术)：主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌。Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者，亦可选择应用。

　　(1)Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌。皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，将全乳解剖至腋侧，然后行腋淋巴结清除，清除范围基本同根治术。胸前神径应予保留。最后，将全乳和腋淋巴组织整块切除。

　　(2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌。皮肤切口等步骤同前，将乳房解离至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点并翻向上方以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，以下步骤同根治术，但须注意保留胸前神经及伴行血管，最后将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。

　　4．乳房单纯切除术：作为一种古老术式而曾经被乳癌根治术所取代。近年来随着乳癌生物学的发展，而全乳切除术又重新引起重视。它的适应症：一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例，术后可以不加放疗。二是对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗。如果从日益增长的美容学要求看，全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术。将不适于中青年妇女的早期病。因此它的主要适应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。

　　5．小于全乳切除的术式：近年来，由于放射治疗设备的进步，发现的病灶较以往为早以及病人对术后生存质量的要求提高，因而报道有很多小于全乳房切除的保守手术方式。手术的方式自局部切除直到l／4乳房切除，术后有些应用放射治疗。

　　保留乳房的手术并非适合于所有乳腺癌病例，亦不能代替所有的根治术，而是一种乳房癌治疗的改良方式，应注意避免局部复发。其适应症大致如下：①肿瘤较小，适用于临床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶；②周围型肿瘤，位于乳晕下者常不适宜；③单发性病灶；④肿瘤边界清楚，如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜；⑤腋淋巴结无明确转移者。治疗的效果与以下因素有关：①肿瘤切缘必须有正常的边界，如果切缘有足够的正常组织者预后较好；②原发肿瘤的大小及组织学分级；③术后放射治疗，术后如不作放射治疗，局部复发率较高。

　　是复发：

　　乳房肿瘤、肺肿瘤、肝肿瘤三合一，病理和药理论：

　　乳房肿瘤在中国古代称之中医理论中称之于“乳疳”、“乳痈”等，肺肿瘤称之于“食积”，肺癌称之于“结”，肝肿瘤称之于“死血”。肝癌有三种，称之于“肝痨”、“痞满”、“黄疸”等。乳房肿瘤有左右之分，左边乳房作痛是肝经受邪所产生的乳腺肿瘤，右边乳房作痛是肺经受邪所产生的乳房肿瘤，虽然两个乳房有左右之分有不同之处，但是治疗的方法是一致的。还有一种导致乳房肿瘤的原因，夫妻之间抚摸或用嘴和口舌添乳房时不卫生，特别是在早上，早上每个人的嘴是有毒，如果早上没刷牙，用牙齿咬破他人的皮肤，可将此人致于死地。所以说，早上用嘴添乳房，将毒气进入乳房，使乳房发生病变，导致乳腺肿瘤的发生。肺肿瘤称为食积，是由于吃食物时打喷啶，不小心，将食物挟到肺气管内，没有作及时的处理，食物在肺部日长月久，发生腐蚀导致肺脏发炎，形成肺肿瘤的诞生。肝肿瘤是由肝神经受得邪气所伤害，将血液排到神经系统外，无法回去，变成死血，导致肝肿瘤的发生。虽此三种肿瘤的病因和病理不同，但是治疗的方法是一致的。以下给大家说说此三种肿瘤的病理和药理。

　　乳腺肿瘤：乳腺肿瘤是发生于乳房里肿块，在中医文献中又称“乳疳”、“乳痈”等。现中医临床多采用乳房肿瘤和乳腺癌之名，其主要病因病机为七情太过，肝肺气郁结，肝肺经受邪，使肝肺脾虚失运，气滞痰凝，或年高体虚，冲任失调，日久致气滞血瘀，经络阻塞，结于乳房而成。乳腺肿瘤的发生与脾胃、肺、肝、肾、冲任等脏腑经脉失调关系密切，正气不足，邪毒留滞有关。肺肝肾气不足，气虚血弱，冲任二脉空虚，气血运行失常，以致冲任失调，气滞血瘀，久则聚痰酿毒相互结于乳房中而成癌瘤。正如《医宗金签积聚篇》：正气不足，而后邪气踞之，正气和邪气势不两立，一胜一负。从乳腺癌形成病因来看，肝、肺脾郁怒。如《格致佘论》曰：忧怒抑郁，朝夕积累，脾气郁阻，肝气横逆，肺气逐成隐核。所以，肝肺郁怒是导致乳房部位凝结成核的病因。从乳癌之肿块，均在肝经，肺经循行之处生长，且伴有情绪忧郁，胃纳欠佳，胸肋闷痛不舒，时有患痛，脉沉弦等气郁之象。乳房肿瘤或癌，在各种肿瘤和癌症当中，用中药是最容易治疗，最减单，治疗时间最短的一种肿瘤。如果用药不当造成乳腺肿瘤死亡的，这是一种中医药中的遗憾。

　　肺肿瘤在中医理论中称之于“食积”，食积是指发生于支气粘膜、腺体，肺胞上皮的肿块。形成肺肿瘤的原因是由于饮食不主意，打喷啶时，将食物进入肺气管内膜，使肺组织细胞在这些因素的刺激下，不及时处理的情况下发生病变，使肺组织异常增生肿大。近年来世界各国的发病率和死亡率急剧上升，尤其是发达国家最为明显，肺肿瘤在男性肿瘤中占第四位，在女性肿瘤中占第五位，现在已成为严重威胁人类健康的常见病之一，故而中医药疗法在肺癌和肺肿瘤中，特别是晚期肺肿瘤的治疗和康复方面占有重要的地位。如果发现右胁有块或作痛者，是肺肿瘤的形成或病变。肺和肝的神经是交叉的，肝脏在右，而肝的神经在于左，肺脏在左，而肺的神经在于右。所以说：左胁有块或作痛是死血（肝肿瘤），右胁有块或作痛是食积（肺肿瘤）。

　　肝肿瘤是指发生于肝神经细胞组织的恶性肝肿瘤。本病早期临床症状表现为左胁有块或作痛者，就应考虑有肝肿块，肝瘤，如患者出现肿瘤破裂出血，消化道出血等，为晚期症状。肝和肺的神经是交叉的肝肿瘤、肝癌的病灶在于左。由于肝经受邪气所伤，肝神经系统将血液排出肝神经系统外，无法回流，变成死血，导致肝肿瘤的产生，肝癌和肝肿瘤临床表现不太明显，故在中国古代中医理论中称之于“死血”既肝肿瘤也，肝炎引起的肝癌称之于“黄疸”、“癖黄”，而肝硬化肝肿引起的肝癌称之于“鼓胀”、“肥气”等，肝结核引起的肝癌，称之于“肝痨”，以此别之。如《圣济总录》：积气在腹中，以不差，牢固推之不移者癖也，此由寒湿失宣饮食不节，致脏气虚弱，饮食不消。肝肿瘤的发生多由饮食内伤，情志失调，或外邪侵袭，致肝脾受损，气机阻滞，瘀血内停，湿热火毒蕴结，日久渐积而成，本病以肝脾为主，涉及肾，病属虚实夹杂，虚以脾气虚，肝肾虚为主，实以气滞血瘀，痰湿，热毒为患。肝气抑郁，气血瘀滞，脾虚湿聚，热毒内蕴，肝主情志，喜条达，性主疏泄，情志不随肝气抑郁，则气机不畅，气血受阻，日久而成积聚。气血，经络阻滞，蕴积不散，形成积聚肝块。

　　以上三种疾病，其药方药理如下：

　　柴胡：柴胡入心、肝、脾三经。和解表理，疏肝，升阳。《纲目》：治寒热往来，胸满胁痛。劳有五劳，病在五脏。若劳在肝胆，心及包络有热，或少阳经寒热者，则柴胡乃手足厥阴、少阳心用之药。劳在脾胃有热，或阳下陷，则柴胡乃引清气退热必用之药，惟劳在肺肾者不用可尔。《本草经疏》：柴胡，为少阳经表药，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，除伤寒心下烦者，足少阳胆也。胆为清净之府，无出无入，不可汗，不可吐，不可下，其经在半表里，故法从和解。邪结则心下烦热，邪散则烦热自解。阳气下陷，则为饮食积聚，阳升则清气上行，脾胃之气行阳道，则饮食积聚自消散矣。诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气者，少阳实热之邪所生病也。砦胡苦平而微寒，能除热散结而解表，故能愈以上绪病。 ～～：入心、肝、肺经，清热泻火凉血，治热病虚烦不眠，主五脏邪气，胃中热气，泻三焦火，治热厥心痛，解热郁，行结气。～～清少阳之热，则五脏之内邪气自去，胃中热气亦除。 ～～：其治心、肝胃者多，在肺者少。若寒绦热，而所绦为瘀郁之热泪盈眶，非浮散之热，亦非坚结之热。能解郁不能坚攻，亦不能平逆，故阳之腹满有燥屎，肺病之表热咳逆，皆非其所司。心烦或懊惋结痛，黄疸或寒热不食或腹满便赤，皆郁也。心烦下濡者为虚，胸中窒者为实。 ～～：“滋阴补血，填骨髓，长肌肉，生精血补五脏，滋肾水利血脉，补益真阴。～～治手心热及心热，能益肾水而治血脉洪实者宜用之。能补肾中元气，～～性凉变温，专入肝脏补血。因肝苦急，用甘缓之，兼主温胆，能益心血，更补肾水，凡内伤不足，苦急劳神，忧患伤血，纵欲耗精，皆宜用之。安五脏，和血脉，润肌肤，养心神，宁魂魄，滋补真阴，封填骨髓，为圣药也”。 ～～：“健脾补肺，固肾益精，除寒热邪气，补中益气，补五劳七伤，去冷风止腰痛，镇心神，补心气不足，助五脏，益肾气。～～能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤。主伤中补虚赢，既补中益气也。主伤中补虚赢，除寒热邪恶气。《别录》所主补虚劳赢瘦，充五脏，录像片烦热”。 ～～：“补肝肾，涩精气，固虚脱。主心下邪气寒热，温中，逐寒湿痹，除一切风，逐一切气，破瘕结。～～本湿剂也，何以能通发邪，盖诸病皆系下部虚寒，用之补养肝肾，以益其源，则五脏安利，闭者通而利者之。～～大能收敛元气，振用精神，固涩滑脱。收敛之中兼具条畅之性，故又通利七窍，流通血脉，治肝虚汗，肝虚胁痛腰痛，肝虚内风萌动，且敛正气而不敛邪气。与其它酸敛不同，凡人元气之脱，皆脱在肝，故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，既气欲脱之兆也。又肝与胆，脏腑相依相食，胆为少阳，有病主寒热往来，肝为厥阴，虚极亦为寒热往来，为有寒热，故多出汗。既能敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者，服之最效”。 ～～：“主治清热凉血，和血，消瘀。治热入血分，发斑，惊阐，吐，衄，便血，骨蒸劳热。破血，行血，消瘕之痰，除血之热。～～，其味苦而微辛，其气寒而无毒，辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药也。寒热者，阴虚血热之候也。中风瘛疬，痉，惊痫，皆阴虚内热，营血不足之故，热去则血凉，凉则新血生，阴气复，阴复则火不炎而无因热热生风之证矣，故悉主之。痫疮者，热壅血瘀而成也。凉血行血，故疗痫疮，辛能散血，苦能泻热，故能除血分邪气，及瘕坚瘀血留舒肠胃，脏属阴而藏精，喜清而恶热，热除则五脏自安矣。《别录》：并主时气头痛客热，五劳营气，头腰痛者，泄热凉血之功也。又主经脉不通，血沥腰痛，此皆血因热而枯之候也。血中伏火，非此不除，故治骨蒸无汗，及注儿天行痘疮，血热。东亘谓心虚弱肠胃积热，心火炽甚，心气不足者，以此药为君，亦此意也。” ～～：“健脾和胃宁心安神，主胸胁遂气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干。 ～～其味甘平，性则无毒，入手足阴，手太阳，足太阴阳明经，阳中之阴也。胸胁逆气，邪在少阴也，忧恚惊邪，皆心气不足也。恐悸者，肾志不足也，心下结痛，寒热烦满，咳逆。口焦舌干，亦手少阴受邪也。甘能补中，淡而利窍，补中则心脾实，利窍则邪热解，心脾实则忧恚惊邪自止，邪热解则心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干自除。中焦受湿热，则口发渴，湿在脾，脾气弱则好睡，大腹者，脾虚不能利水故腹胀大也。淋沥者，脾受湿邪，则水道不利也，隔中痰水水肿，皆缘脾虚所致，中焦者脾土之所治也。中焦不治，故见斯病，利水实脾，则其证自退矣。开胸腑，调脏气，伐肾邪者何莫非利水除湿，解热结之功也。白者入气分，赤者入血分，补心益脾，白优开赤。”泽泻：“补虚损五劳，除五脏痞满，起阴气止泄精，消渴，淋沥，逐膀胱，三焦停水，～～，气平，味甘而淡，淡能渗泄，气味俱薄，所以利水而泄下。脾胃有湿热，则头重而目昏耳鸣，～～，渗去其湿，则热亦随去，而土气得令，清上行，天气明爽，故～～有养五脏益气力，治头旋，聪明耳目之功，若久服则降冷太过，清气不升，真阴潜耗，安得不目昏耶。” ～～～：“滋肾生津，养五脏，除热，生阴中肌。～～～，入补药熟用，入嗽药生用。～～～酸能入肝而补肾，辛苦入心而补肺，甘入中宫益脾胃。”麦冬：养阴润肺，清心除烦，益胃生津。治吐血，咯血，虚劳，烦热。能清心益肝，补心气之劳伤，止血家之呕吐，益精强阴，解烦止渴。清心肺之圣药也。主心气不足，惊悸怔忡。但世人为知其妙用，往往少用之而不能成功为可惜也。不知麦冬必须多用，力量效大，盖火伏于肺中，烁中内液，不用麦冬之多，则火不能制矣，热炽于胃中熬尽其阴，不用麦冬之多则火不能息矣。更有膀胱之火，上逆于心胸，小便点滴不能出，人以为小便火闭，由于膀胱之热也，因通水之药不效，用降火之药剂不效，此又何用乎，盖膀胱之气，必得上焦清肃清之令行，而火乃下降，而水乃下通也。

　　概述

　　脊髓髓内肿瘤相对少见，约占椎管内肿瘤的10％～15％，较多见于颈段及胸段，80％为神经胶质瘤，其中以室管膜瘤最多，约占55％～60％；其次为星形细胞瘤，约占30％。其他较少见的尚有血管瘤、脂肪瘤、转移瘤和先天性肿瘤等。病理上主要侵犯灰质，有垂直发展倾向。肿瘤累及脊髓灰质，出现相应的结构损害之征象，如感觉障碍或感觉分离，肌肉萎缩等。椎管梗阻比髓外肿瘤出现得晚。脊髓内肿瘤患者20～40岁者为多，占765％。从发病到入院手术2月～14年，平均28月，2年内者占705％。

　　诊断

　　对出现以下临床表现的患者应考虑颈脊髓内肿瘤的可能，并进行相应的进一步的影像学检查：

　　1麻木无力及痛觉和温觉减退或消失而触觉存在的感觉分离现象，且感觉障碍逐渐由上向下发展。

　　2其疼痛症状出现较晚且范围广泛。

　　3可伴有下运动神经元症状，脊髓半切综合征少见或不明显。

　　4椎管梗阻出现较晚或不明显，脑脊液蛋白含量增高不明显，放出脑脊液后症状改善不明显。

　　5脊突叩痛少见，脊柱骨质改变较少见。

　　治疗措施

　　髓内肿瘤因其部位特殊，周围被“脆弱”的、损伤后不易恢复的脊髓包围，治疗方法选择上存在着一些分歧。一些学者主张起源于髓内胶质的肿瘤应以放射治疗为主，如有的作者认为手术以活检确立诊断的程度为宜，放疗为最好的治疗方法。但是另一些学者诊断脊髓内肿瘤界限清楚的应尽量予根治性手术切除。有作者报告11例髓内肿瘤完全切除9例，其中5例星形细胞瘤3例完整切除，术后神经功能稳定或恢复良好。李有忠等报告17例脊髓髓内肿瘤，9例全部切除，其中室管膜瘤7例，星形细胞瘤1例，血管瘤1例。解放军总医院的一组资料认为肿瘤ⅰ期切除是比较积极的治疗方法。

　　鉴于室管膜瘤以膨胀性生长为主，肿瘤与邻近脊髓组织分界较清，为髓内肿瘤中最有希望根治性切除的一种。室管膜瘤mri常表现为实质和囊性两部分组成。前者为肿瘤存活部分，也是手术切除的重要部分。由于周围脊髓水肿部分在t2加权象也呈高信号，故t2异常信号要比实际的肿瘤；而且室管膜瘤为富血管性肿瘤，因此手术时应特别注意。

　　星形细胞瘤多以浸润性生长为主，肿瘤与邻近组织多分界不清，除个别具有假包膜者外大多都难以完全切除。李有忠等报告17例脊髓髓内肿瘤中4例星形细胞瘤仅1例完整切除。

　　脊髓脂肪瘤来源不清。肿瘤多位于软脊膜下，部分外生性生长，在髓内浸润性生长与脊髓缺乏明确界限，难以完全切除，应分块切除减压。虽不能根治全切，术后神经症状也可缓解。

　　血管性肿瘤髓骨少见，占髓内肿瘤的1%～3%。多位于胸段和颈段。绝大多数发生在脊髓背侧，并可同时合并小脑部的血管性肿瘤。故对此种病变在行颈段mri或ct检查时，应把小脑纳入扫描野，以便同时检出小脑部的血管瘤。脊髓内血管畸形无并发症时可不表现症状。

　　脊髓内肿瘤手术时操作细致轻柔颇为重要，即使轻微损伤也能造成其节段以下的严重功能障碍。为确保手术成功应特别注意的技术要点：

　　1主前根据临床特征及mri、ct（ctm）、椎管造影对病变性质及范围尽可能作出精确估计。

　　2脊髓背侧切开：在脊髓背侧膨胀最明显处双极电凝止血后先锐刀切开脊髓2mm～3mm，通常肿瘤实质部分位于脊髓表面下1mm～5mm。探清病变界限，界限清者多具有菲薄的包膜或假包膜，与脊髓组织连接不紧密，易分开，应力争完整切除；反之肿瘤呈浸润性生长，对此，应将能辨清的肿瘤组织尽量分块切除，尽可能缩小肿瘤体积，以期最大限度地改善神经功能，勿追求彻底切除而损伤脊髓，残余肿瘤组织可结合放疗等补救。必要时行显微镜下手术，但是界限不清者肿瘤组织多与正常脊髓组织交织在一起，即使在显微镜下也很难分清完整切除。

　　3仔细双极电凝止血，保持视野清晰，有利于辨认肿瘤边界，防止术后连连。应紧贴肿瘤壁电灼供应肿瘤血管。电压不宜过大，以免灼伤脊髓。瘤床出血用冰盐水或稀释双氧水棉片轻敷，勿用钳夹止血。

　　4髓内肿瘤并发囊变或脊髓空洞者多位于肿瘤上下端。其内通常含有蛋白质丰富的**液体，推测可能由肿瘤组织产生，囊壁为神经胶质组织造成。手术应将囊腔敞开引流于蛛网膜下腔，勿切除囊壁。

　　5肿瘤完整切除者通常能严密关闭硬膜囊。否则应沿肿瘤原始长度纵行切开脊髓背侧，硬膜敞开充分减低，一般不放引流，防止脑脊液漏及继发感染。

　　6位于高位颈脊髓内者，术中应特别注意患者呼吸功能障碍及麻醉管理。

　　病理改变

　　室管膜瘤

　　约占髓内肿瘤的60%，是由脊髓中央管膜上皮细胞分化而成，故肿瘤多在中央管部。病理性质有良性与恶性之分（有人将其分为4级）。室管膜细胞瘤偏于良性，因为其具有假包膜，与脊髓可有明显分界。显微镜下所见为典型的菊花状结构，有时可见瘤体内空腔形成。而室管膜母细胞瘤则分化不良，呈恶性浸润性生长，病程较短。

　　星形细胞瘤

　　约占髓内肿瘤的30%左右，多见于年轻女性。好发于颈椎和胸段。此种肿瘤主要由成熟的星形细胞构成。生长缓慢，可浸润性生长，也可边界清楚而成囊性。肿瘤质地柔软，色灰红，可有出血。星形细胞瘤可分为两型即弥漫（或局限）性纤维型及原浆型。有时星形细胞胞浆膨胀称之为伺肥星形细胞瘤，其中以弥漫纤维型为最多见。显微镜下见细胞浆内由神经胶质细胞构成之纤维状结构，间有星形细胞核。

　　多形性胶质母细胞瘤

　　又称多行性成胶质细胞瘤，简称胶母细胞瘤。为恶性肿瘤。可很快侵及整个脊髓断面。病情发展快，病程短，平均病程5～6个月。预后凶险。

　　脂肪瘤

　　脊髓脂肪瘤来源不清。有人认为源于脊髓内存在的胚胎性剩余组织或由异位组织形成。肿瘤多位于软脊髓下，部分外生性生长。在髓内浸润性生长者与脊髓缺乏明确界限，难以全切，应分块切除减压，虽不能根治全切，术后神经症状也可缓解。

　　临床表现

　　脊髓肿瘤早期多表现为神经根受压症状及逐渐出现的脊髓受压症状。早期症状主要为麻木无力及感觉异常，为髓内肿瘤的特征之一。而这种麻木和感觉异常一般按自然皮节分布而不是按神经节段平面分布。同时或稍后，伴有脊髓长传导束的刺激或受压征。早期主要侵犯脊髓灰质，有垂直发展倾向，在脊髓中心上下纵行生长。其对脊髓丘脑束的影响与髓外肿瘤相反，感觉障碍常首先起于病变相应节段。随病变发展，逐渐由上向下发展，为髓内肿瘤的特有临床表现，有助于肿瘤的定位诊断。

　　如果病变完全局限于髓内中央管附近灰质，损及痛温觉纤维相交叉的灰质前连合，出现痛觉和温觉减退或消失而触觉存在，呈感觉分离现象，且在病程中出现节段型感觉障碍区，酷似“脊髓空洞症”。其疼痛症状出现较晚且范围广泛。当肿瘤侵及固有神经元和脊髓丘脑束交叉纤维或下行纤维，则引起疼痛。因而髓内肿瘤常表现为感觉缺失在先，疼痛在后。此种疼痛具有疼痛剧烈，部位固定，持续存在，因咳嗽用力加重等特点，不具有定位诊断的价值。

　　颈脊髓内肿瘤可有下运动神经元损害症状，肌肉萎缩，椎体束征出现晚且不明显，脊髓半切综合征少见或不明显；病程短者只有上肢症状而下肢正常，当累及四肢时，上肢常重于下肢，一般不出现brown-sequard综合征。皆有四肢疼痛觉及触觉降低，如手或双足冷或灼热感，有感觉障碍平面。椎管梗阻出现较晚或不明显，脑脊液蛋白含量增高不明显，放出脑脊液后症状改善不明显；棘突叩痛少见，脊柱骨质改变较少见。

　　辅助检查

　　椎管穿刺与脑脊液检查

　　椎管梗阻出现较晚或不明显，放出脑脊液后症状改善不明显。脑脊液蛋白含量增高不明显。

　　影像学检查

　　椎管造影、ct、ctm，特别是mri检查是明确诊断髓内肿瘤的重要手段，能较准确地判断肿瘤所在部位、大小、性质及其与邻近组织的关系，并为治疗提供依据。虽然椎管造影可显示肿瘤所在节段脊髓梭形膨大，但由于髓内肿瘤椎管梗阻较髓外肿瘤出现晚，因此难以发现早期病变。ctm能较准确地显示肿瘤所在部位及其性质，特别是延迟扫描能清楚地显示肿瘤上下端之囊变部分。

　　mri检查颇为重要，为目前诊断脊髓内肿瘤最先进的检查方法。室管膜瘤mri常表现为实质和囊性两部分组成。前者为肿瘤存活部分，也是手术切除的重要部分，t1加权象信号比邻近正常脊髓信号低，而t2加权象信号较高。由于周围脊髓水肿部分在t2加权象也呈高信号，故t2异常信号区要比肿瘤实际大小要大，手术时应注意。室管膜瘤为富血管性肿瘤，其实质部分均可发生显著的异常对比增强，因而术前gd-dtda增强扫描颇为重要。其囊性部分为坏死液化所致，继发脊髓空洞形成。其坏死液化部分的t1、t2加权象信号强度介于肿瘤实质部分与脑脊液之间，而继发脊髓空洞信号与脑脊液相似。星形细胞瘤mri表现与室管膜瘤相似，有时两者难以鉴别，增强扫描有一定鉴别价值，即位于脊髓中央异常对比增强者以室管膜瘤为多，不发生异常对比增强者以星形细胞瘤居多。

　　鉴别诊断

　　颈椎病

　　脊髓肿瘤的临床表现与颈椎病十分相似，并由于脊柱退行性疾病的高发病率，使脊髓肿瘤常被忽视。对此，临床医师应予以高度重视。脊髓肿瘤早期多表现为根性痛及逐渐出现的脊髓受压症状。具有部位固定，疼痛剧烈，持续存在，因咳嗽用力加重等特点。同时或稍后，伴有脊髓长传导束的刺激或受压征。故而对这类患者应常规进行神经系统检查，并进行相应的影像学检查。

　　髓外肿瘤

　　常见临床病理类型为神经纤维瘤、脊膜瘤。神经根痛较常见，且具有定位诊断的价值。感觉改变以下肢远端感觉改变明显，且由下往上发展，无感觉分离现象。锥体束征出现较早且显著，下运动神经元症状不明显，脊髓半切综合征明显多见。椎管梗阻出现较早或明显，脑脊液蛋白明显增高，放出脑脊液后由于髓外肿瘤下移而症状加重。脊突叩痛多见，尤以硬膜外肿瘤明显，脊柱骨质改变较多见。

　　脊髓空洞症

　　发病徐缓。常见于20～30岁成人的下颈段和上胸段。一侧或双侧的多数节段有感觉分离现象及下运动神经元瘫痪。若空洞向下延伸，侵及侧角细胞则常伴有颈交感神经麻痹综合征（horner's syndrome）及上肢皮肤营养障碍。早期无椎管梗阻现象，晚期可引椎管梗阻。mri检查可明确诊断并与髓内肿瘤相鉴别。

　　预后

　　脊髓髓内肿瘤因其部位特殊，包绕的脊髓组织被轻微损伤后便易导致严重神经机能障碍，在诊断及治疗上均存在一定困难，手术往往难以完整切除，术后效果常不理想，甚至加重。

　　食管癌是发生于食管黏膜部位的恶性消化道肿瘤

，给患者身心造成巨大痛苦，近年来随着医疗诊治技术的迅猛发展，食管癌的治疗方法日益多样化，比如在胸腔镜引导下进行食管癌治疗，但是这种技术在一定程度上存在缺点和不足。　　1缺乏直接触感

　　缺乏对病变的直接触觉感受是胸腔镜手术的一个非常关键性的限制因素。较大的肿瘤和临近重要器官如气管、支气管、主动脉的淋巴结转移不是胸腔镜手术的适应证。放疗或化疗后形成瘢痕的患者也不适合胸腔镜手术治疗，其安全系数不高。　　2过度依赖手术器械

　　胸腔镜手术中胸部操作过度依赖器械，手术器械灵活性及稳定性大大影响止血效果和手术时间。由于手术器械的限制，在处理纵隔及胸顶组织时有一定局限性，可能影响手术效果，操作不熟练时还可能加重患者痛苦。

　　3对胃的损伤

　　胸腔镜手术会造成胃部的损害，它是在腹部把胃做成管状胃，从腹部拉至颈部的时候，不像从胸腔拉至颈部受到的影响小，有可能出现胃扭转而必须重新把胃拉出腹腔调整，这样手术时间延长，且加重对胃的损伤，可能出现较多的术后并发症，术后患者生活质量可能有所降低。

　　4乳糜胸的出现

　　肺癌常规手术中通常用缝线结扎胸导管，但是在胸腔镜手术中常用血管夹结扎胸导管，在操作过程中由于视野不清或在钳夹过程中出现胸导管稍滑脱一部分，使得血管夹没有完全夹闭胸导管，术后或因其受损或没有完全结扎而出现乳糜胸。