吸痰器的消毒与保养？

在吸痰装置吸引器中，有连接安全瓶和贮存瓶的连接管。吸痰连接管用一段时间后会有细菌菌落的生存或其他异物，临床一般用水冲洗管道，使其清洁后用消毒液浸泡消毒备用。但当异物或菌落附着较为牢固时，只用清水冲洗就不能达到清洁的作用了。据此本文将介绍一种新的清洗方法，不仅可以清除异物，还可以起到彻底清洁吸痰连接管的作用。

1 材料

棉线(长度约为所清洗连接管的15倍)2根，纱布1块(8cm25cm)，剪刀1把，500ml空生理盐水瓶1个，能提供自来水的自来水龙头1个，所需清洗的连接管。

2 方法和步骤

(1)用自来水预先冲洗连接管，起到湿润管壁和预先清洗异物的作用。(2)把棉线引入连接管中，使其贯穿整个管道，并露出两端。具体方法：在一根棉线一端打结，同一个点打4～5次，以结能在管中自由滑动且尽可能最大为佳，湿润整根棉线，把打结的一端前面未打结部分剪去。将打的结放入连接管一端内，往里送棉线。此时，把连接管顺直，进线端放在自来水龙头下，另一端放在500ml的空瓶中，边用水往管道中冲洗，边送棉线进入管中，依靠水冲的力量和重力作用，使棉线进入管中(棉线前端打结处相当于漂浮导管的前端，更利于棉线进入管道)，直至整个管道被棉线贯穿。此过程中当瓶中水满时及时倒掉。(3)用棉线系住纱布清洗管道。剪去打结一端的结，在纱布长轴1/3处和2/3处分别系牢进入管道的棉线和另一根棉线。湿润纱布后，用已经在管道中的棉线拉动纱布进入管道，利用纱布对管壁的摩擦清洗管腔(此时纱布应为全长25cm的2/3，其中一半的粗细为4cm宽纱布的粗细，另一半为8cm宽纱布的粗细)把管道放直，这样更容易拉动棉线和纱布，在拉动纱布清洗管腔的同时，另一根棉线被带入管腔，第一根棉线全部拉出来时，第二根也全部进入管腔，要求把纱布全部拉出，清洗纱布，再向反方向拉动第二根棉线，对管腔再次清洗，如此反复，直至洗净为止。(4)洗净后，拉出棉线，用清水冲洗管腔，再放入消毒液中浸泡备用。

3 注意事项

(1)棉线粗细合适，太粗不方便操作，太细强度不够；(2)打结大小合适，太大太小均不利于用水冲入管中(太大因与管壁摩擦太大，太小起不到“漂浮导管”的作用)；(3)纱布要系牢，确保在用棉线拉纱布时纱布不会掉在管中，造成洗管失败；(4)每次一根棉线拉出纱布时一定要拉出来，以利于下一次拉时使纱布形成折，避免因系不牢而导致的纱布掉落在管中；(5)拉棉线时管道放直，有利于减轻线与管壁摩擦力。

4 新法的优点

(1)彻底清洗管腔，确保消毒严格；(2)方法简单易行，操作简便；(3)节省医疗中吸引器连接管的资源，有利于科室成本核算和减轻患者经济负担；(4)可以借鉴此法清洗其他类似管道。

一种吸痰新方法的介绍

关键词：吸痰护理

吸痰是利用机械吸引的方法，经口、鼻或人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的一种治疗手段。昏迷及麻醉后等患者因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，以致不能将痰液咳出；或者呕吐物误吸入气管，可引起吸入性肺炎、肺不张，严重者可发生呼吸困难、发绀，甚至窒息死亡。吸痰的方法有很多种，以往临床教学上，护士给病人吸痰时大多是采用单人操作，我科自2004年5月起，采用双人配合吸痰法，吸痰效果较单人操作好，现将方法介绍如下：

1操作方法

吸痰前，先翻身、叩背5～10min，叩打胸背部，借助震动使分泌物松脱。操作者站于病人的左侧，加大吸氧浓度达2～3L/min来增加病人供氧量，连接吸引器做好准备工作，另一个助手或者家属站于患者的右侧，将右手食指、中指、环指同时按压于患者的喉结部，先旋转按摩数圈，然后向下按压1cm。这使大多病人都会出现咳嗽、吞咽反射，此时咽喉部会厌软骨张开，操作者应趁此机会将吸痰管平稳准确插入到气管，由深部左右旋转，向上提拉吸痰管，吸尽痰液。

2优点

本法优点主要体现在以下几方面：(1)双人操作比传统的单人方法效果彻底，可以将呼吸道的分泌物全部吸出，并可减少呼吸道黏膜的损伤，有利于保障病人的呼吸畅通，防止窒息、肺部感染。(2)有利于病情康复和治疗，减少病人的痛苦，降低了护理工作的难度。而传统方法是单人操作，由于大多病人不配合，吸痰管也插不到主要位置，呼吸道内的分泌物不易被彻底吸出，肺部并发症产生几率高。(3)此方法对中、浅昏迷病人适应性大。(4)有效地避免了因呼吸道分泌物过多不易吸出，呼吸困难而行气管切开。因此降低了病人的住院费用。

3注意事项

使用该方法时应注意以下方面：(1)吸痰管粗细应适宜，吸痰过程中动作应轻柔，不可来回刺激，负压吸引不可过大，成人一般为004MPa，过大可损伤气道黏膜，一次吸痰不超过15s。(2)按摩喉结不可过重，以免损伤、压迫甲状软骨。(3)高血压、脑出血病人一般不采用这种方法，因为刺激过大，易引起颅内压增高。老年人血管脆性大，可能加重病情，使脑出血量增多，易发生脑疝。(4)对深昏迷病人效果不佳。

吸痰法

用品

吸引器装置一套。治疗盘：粗细适宜的吸痰管数根、玻璃T形管一只(连接吸痰管及吸引器导管)、纱布数块、棉签、压舌板、开口器、带盖缸内盛生理盐水或温开水、消毒镊子、冲洗液、注射器、治疗巾、弯盘。

方法

1．吸引前先检查吸引器效能是否良好，吸引导管是否通畅。

2．备齐用物，置床头柜，向患者解释。

3．将患者头偏向一侧，并略向后仰。昏迷患者可用压舌板将口启开，夹持吸痰管由口腔颊部插至咽喉部，乘患者吸气时将吸痰管插入气管。如口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入(颅底骨折患者禁用)；气管插管或气管切开患者，可由插管或套管内插入。

4．插入吸痰管前，打开吸引器开关。但应放松T形管侧孔，待吸痰管插入气管一定深度时，立即按闭侧孔即可吸痰。吸痰时，吸痰管应自下慢慢上提，并左右旋转，以吸净痰液。防止固定一处或上下提插吸引而损伤粘膜。吸痰管取出后，吸水冲洗管内痰液，以免阻塞。关闭吸引器开关。

5．一次吸痰不应超过15s(吸痰后清洁鼻腔、口腔)。同时检查粘膜有无损伤。每次吸痰均应更换消毒吸痰管。气管切开患者更应注意无菌操作。

6．吸痰前后予加大吸氧浓度，吸痰前、中、后应观察生命体征，如有不适应停止操作。

注意点

1．贮液瓶内吸出液应及时倾倒，以免液体吸入马达损坏机器。

2．吸痰管每次用一根不可重复使用，以免感染。

3．治疗盘内吸痰用物每日更换一次。

婴儿喉部有痰

是体质问题

如果宝宝不发烧\不咳嗽\呼吸声音不大,吃饭好，玩的好，睡的好，就一定没问题，千万不要上医院因为大夫会夸张的说这是支气管炎什么的,然后给打针\吃消炎药等等，没病也要说点病让孩子受罪

首先让他多喝水,少洗澡,每三天洗一次就可以了，而且洗时速度要快,但房间不要搞的太热;其次,只要不刮风一定让孩子到户外玩,这样可以锻炼他的呼吸系统,增强抵抗力3,如果孩子的痰不黄,体不热可以每天吃点保婴丹或猴枣散,孩子积痰基本不算病,医生不是解决问题的唯一办法,关键还是妈妈对孩子的锻炼和关注

可经常给孩子翻身或拍背，一则促进肺部的血液循环，二来使支气管内的痰液松动而易于排出。拍背的方法如下：病儿侧卧或抱起侧卧，家长五指微曲成半环状，即半握拳，轻拍病孩的背部，两侧交替进行。拍击力量不宜过大，由上而下，从外向内，依次进行。每侧拍3~5分钟，每天2~3次。

婴儿由于缺乏排痰的能力，当小宝宝咳嗽时您可以：1、将小宝宝横向俯卧在你的膝上，

然后有节奏地轻拍他的背部，不要太当他正在咳嗽时，设法帮他把痰从胸腔咳出来。可以让他用力。鼓励孩子把咳出的痰都吐到盆中；2、当他正在咳嗽时，要确保他不着凉，否则可能引起支气管炎；3、如果孩子干咳，睡觉前给他喝温热的开水可以使孩子的喉咙舒适；4、孩子睡觉时可用几个枕头把孩子撑起，以防止分泌出的粘液滴落到他的喉咙。婴儿可在头部的褥垫下放一个枕头；5、让孩子有一个无烟的环境；

还有从睡梦中哭醒可能是因为受到惊吓了,叫会收惊的人收一下就没事,或吃一下珍珠粉或是猴枣散就会好的祝你宝贝快点好起来!

电动吸痰器

1．构造主要由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表及安全瓶和储液瓶组成。安全瓶和储液瓶是两个容量为1000ml的容器有2根玻璃管，并有橡胶管相互连接。

2．原理接通电源后，马达带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内的空气，并由排气孔排出，这样不断地循环转动，使瓶内产生负压，将痰吸出。

3．用物电动吸引器1台，无菌治疗盘或盒内放有盖罐2只，各盛有无菌生理盐水及12－14号消毒吸痰管数根，气管插管备6号吸痰管，纱布，止血钳，无菌持物钳置于盛有消毒液瓶内，多头电插板，弯盘，必要时备压舌板，开口器，拉舌钳，床栏上系一盛有消毒液的玻璃瓶。地面置一水桶，以盛污吸痰管。

根据病人的清醒水平、合作程度及有无人工气道，选择恰当的吸引途径；经鼻吸痰、经口吸痰、经人工气道吸痰。

4．操作方法

（1）检查吸引器各部连接是否完善，有无漏气。接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节负压。一般成人吸痰负压约40－50kPa，小儿吸痰约13－30kPa，将吸痰管置于水中，试验吸引力，并冲洗皮管。

（2）将病人头部转向护士，铺治疗巾于颌下。

（3）插入吸痰管，其顺序是由口腔前庭→颊部→咽部，将各部吸尽。如口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入（颅底骨折患者禁用），其顺序由鼻腔前庭→下鼻道→鼻后孔→咽部→气管（约20-25cm），将分泌物逐段吸尽。若有气管插管或气管切开时，可由插管或套管内插入，将痰液吸出。昏迷病人可用压舌板或开口器先将口启开，再行吸引。

气管内插管的适应证　　1在全身麻醉时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。　　2气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。　　3某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等这个是不需要家属格外签字的，因为一般气管插管一般是在手术室做，一般是全身麻醉用麻醉时已经签过字了。。

第二章 呼吸系统疾病病人护理

第一节 呼吸系统相关知识要点

一、解剖、生理、病理要点:

呼吸道:鼻腔,咽,喉,气管,支气管;(通气、清洁、温暖、湿润空气)

肺:(气体交换的主要部分)

呼吸系统作用：摄取氧气，排出二氧化碳，确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定。

二、常见症状护理要点:

（一)咳嗽咳痰

1护理评估:（1）了解病史;（2）观察咳嗽咳痰特点：咳嗽的性质,音色,节律,痰的色,质,量,气味,是否容易咳出;（3）了解伴随症状和体征:与体位关系，有无发热、胸痛、呼吸困难、啰音等。（4）了解治疗及相关检查情况:用了哪些祛痰、镇咳药物;（5）了解病人心理状态;

(请思考：痰液颜色、气味与疾病的关系？)

2护理诊断:（1）清理呼吸道无效:与无效咳嗽、痰液粘稠、疲乏、胸痛、意识障碍有关;（2）有窒息的危险:与意识障碍、无力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞呼吸道有关 ;

请思考：如何对有咳嗽、咳痰症状的病人进行护理？

3护理措施★:（1）湿化气道;（2）翻身、扣背;（3）指导有效咳嗽、咳痰;（4）体位引流;（5）机械吸痰;

请思考：对痰液粘稠不易咳出的病人可采取哪些方法稀化痰液？为什么要翻身、扣背

（二）咯血

1护理评估:（1）了解病史;（2）了解咯血量、色、性状★:小量咯血：<100ml/d; 中等量咯血：100ml－500ml/d; 大量咯血：＞500ml/d或300毫升/次;（3）观察病人的生命体征，及时发现窒息;（4）了解治疗及相关检查情况;（5）了解病人心理状态;

思考：如何及时发现病人窒息征兆？

2护理诊断:（1）有窒息的危险:与意识障碍、大量咯血引起气道阻塞等有关;

（2）有感染的危险:与血液潴留在支气管内有关;

3护理措施★:（1）休息与体位:小量咯血：静卧休息;大量咯血：绝对卧床休息。协助病人平卧位,头偏一侧;（2）避免用力排便，稳定病人情绪。（3）保持清洁舒适:及时为病人漱口，擦净血迹;（4）病情观察:观察生命体征、意识、瞳孔、咯血特点，注意有无窒息先兆;[窒息先兆：胸闷、气憋，唇甲发绀，面色苍白,冷汗，烦躁等。]（5）预防窒息:告知病人咯血时不能屏气，保持呼吸道通畅，备好抢救药品及物品(吸引器，气管插管等急救物品）。（6）窒息抢救护理★:1）及时清除呼吸道内积血:▲立即取头低足高俯卧位;▲轻拍背部促进病人将积血咯出;▲迅速鼻导管吸痰，或气管插管或气管镜直视下吸痰;2）高流量吸氧;3）建立静脉通道，遵医嘱用药（止血、镇静、止咳）; 4）稳定病人情绪;[注意：大咯血使用垂体后叶素时，要控制滴速；高血压，冠心病，心衰和孕妇禁用]5）密切观察病情，警惕再次窒息：观察病人的生命体征，咯血的量、色、性质及出血速度等。6）必要时配血、输血;

（三）肺源性呼吸困难(请思考：肺原性呼吸困难的类型及病因)

1护理评估:（1）病史;（2）呼吸困难特点:起病情况、类型 、呼吸频率、深度和节律的变化。评估呼吸困难和缺氧的程度，了解伴随症状;（3）治疗及相关检查情况:使用抗生素、祛痰药情况，胸片、痰液检查、动脉血气分析情况;

（5）病人心理状态、睡眠情况;

2护理诊断:（1）气体交换受损 :与肺部病变使呼吸面积减少，支气管平滑肌痉挛使气道狭窄或肺气肿有关;（2）低效性呼吸形态:与支气管平滑肌痉挛使气道狭窄有关;

3护理措施:（1）休息与环境:采取合适的体位,如半卧位或端坐位，必要时设置跨床小桌，方便病人休息;

（2）协助病人排痰:保持呼吸道通畅;

（3）按医嘱正确氧疗★:

▲ 一般缺氧而无二氧化碳潴留者：可用一般流量（2～4L/min）、浓度（29%～37%）给氧。

▲ 严重缺氧而无二氧化碳潴留者：可用面罩短时间、间歇高流量（4～6L/min）、高浓度（45%～53%）给氧。▲ 缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）：可用鼻导管或鼻塞法持续低流量（1～ 2L/min）低浓度（25%～29%）给氧;

（4）及时观察氧疗疗效：及时调整吸氧浓度和流量;（5）注意湿化氧气：定时更换消毒吸氧装置,防治交叉感染;

（四） 胸 痛

1护理评估:（1）了解病史;（2）了解胸痛部位、性质、程度、持续时间等;（3）观察伴随症状和体征：是否伴有发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、休克等不适。（4）了解治疗及相关检查情况：如用镇痛药情况、胸片、痰液情况。（5）了解病人心理状态;

2护理诊断:（1）疼痛 与胸壁病变、胸腔内脏器疾病有关;（2）焦虑 与担心疾病预后有关;

3护理措施:（1）休息与体位:采取合适体位，保证病人良好的休息;（2）稳定病人情绪;（3）指导缓解疼痛方法;

请结合已学知识思考：如何指导病人缓解疼痛？

课堂小结:1 呼吸系统常见症状有：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛

2 呼吸系统症状的主要护理措施有：（1）促进排痰护理、保持呼吸道通畅；

（2）窒息抢救护理;

（3）正确实施氧疗等;

第二节 急性呼吸道感染(急性上呼吸道感染,急性气管-支气管炎)

思考:1、你生活中有无患感冒的经历？有何表现？病程多长？

2、患感冒的病因有哪些？

急性上呼吸道感染:

评估病人:一、病因与发病机制:1 病毒（多数由病毒引起）2 细菌:机体抵抗力、呼吸道防御功能降低--->上呼吸道原有细菌或外界侵入病毒、细菌繁殖;

二、 临床表现:1．普通感冒; 2．急性病毒性咽炎: 咽部不适;3．急性喉炎:声嘶，疼痛;4．细菌性咽、扁桃体炎:起病急，咽痛,畏寒，发热（高热）;

三、检查及诊断:

（一）检查:1．血象:病毒感染时：白细胞计数正常或偏低,分类淋巴细胞升高;细菌感染时：白细胞计数与中性粒细胞计数增多;2．病毒、病毒抗体的检测，细菌培养;

（二）诊断:1有受凉或与上感病人接触史;2有鼻塞、流涕、咽喉痛、全身乏力、发热、全身酸痛和头痛等症状;3查体仅有上呼吸道粘膜充血和水肿;

制定计划:

四、治疗要点:1对症治疗:退热，止痛，祛痰等;2．病因治疗:抗病毒，抗菌;3．中草药治疗 ;

五、护理诊断/问题 :1体温过高:与病毒和（或）细菌感染有关;

实施护理

六、护理措施★:1．休息和饮食: 发热期间卧床休息，清淡易消化饮食，多饮水。

2．对症护理:（1）高热护理;（2）保持呼吸道通畅;

3 消毒隔离，防止交叉感染;

4病情观察，警惕并发症 ;

(伴有耳痛、耳鸣、听力减退、外耳道流脓――警惕中耳炎发生;

若病人发热、头痛加重，伴脓涕，鼻窦有压痛――警惕鼻窦炎;

恢复期若出现眼脸水肿、心悸、关节痛等症状――警惕心肌炎，肾炎或风湿性关节炎;)

5．用药护理:遵医嘱服药注意疗效

6 健康指导:防寒保暖，增强机体抵抗力，及时诊治;

效果评价:评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应

急性气管-支气管炎

评估病人

一、病因与发病机制

（一）病因:1．感染病毒或细菌;2．理化因素或过敏反应 ;

（二）发病机制:病因刺激--->气管、支气管粘膜充血、水肿、感染;

二、 临床表现:1急性上呼吸道感染症状;2咳嗽、咳痰;3体征:两肺呼吸音粗、两肺散在干湿啰音;

三、检查及诊断:

(一)检查:1 血常规: 结果与急性上呼吸道感染相似;

2 痰涂片或培养: 可发现致病菌;

3 X线胸片：大多正常或肺纹理增粗;

（二）诊断:▲上呼吸道感染病史;▲咳嗽、咳痰，两肺散在干、湿啰音;▲血象和X线胸片检查供参考;

制定计划

四、治疗要点:1．病因治疗:抗病毒，抗菌;2．对症治疗:止咳，祛痰等;

实施护理

五、护理诊断/问题及措施:

（一）护理诊断/问题:1气体交换受损:与支气管痉挛有关;

2体温过高 :与气管-支气管感染有关;

（二）护理措施:基本同上呼吸道感染

效果评价

评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。

课堂小结:1急性上呼吸道感染主要是咽喉部痒痛症状;

2急性气管-支气管炎主要是咳嗽、咳痰

3由病毒引起时，血象不高；由细菌引起时,白细胞增高;

4治疗、护理主要针对病因和对症

第三节 慢性阻塞性肺疾病( COPD )★

慢性支气管炎 阻塞性肺气肿

概 述

1 COPD:(1)一种具有气流受限特征的肺部疾病;

(2)且气流受限不完全可逆,呈进行性发展;

(3)与慢性支气管炎及肺气肿密切相关;

2慢性支气管炎:气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性、非特异性炎症;

3阻塞性肺气肿:肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张并伴有肺泡壁的细支气管的破坏;

4COPD与慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的关系？

当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，可视为COPD。

慢性支气管炎★(简称：慢支)

评估病人

病例导入:病人，男，65岁，咳嗽、咳痰20余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，P130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期)

结合上述病例请思考该病人：

1为什么诊断为慢性支气管炎？2该病的主要病因是什么？ 3怎样治疗、护理？

一、病因与发病机制

（一）病因:1吸烟——导致慢支发生的最重要因素; 2呼吸道感染;3理化因素;4气候因素（寒冷);5其他：过敏反 应、营养状态等;

（二）发病机制:各种病因--->气道粘膜损伤，纤毛运动受抑制巨噬细胞吞噬功能降低，粘液分泌增加--->粘膜、软骨萎缩，细支气管和肺泡壁结构破坏;

二、临床表现

（一）症状:慢性咳嗽，咳痰或伴喘息

（二）体征:1早期可无任何异常体征;2伴感染时双肺可闻及湿啰音;

（三）分型:单纯型（咳，痰）；喘息型（咳、痰、喘）

单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰

喘息型：除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显;

临床分期:

急性发作期：在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧

慢性迁延期：有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上者

临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持在两个月以上者

三、检查及诊断:

辅助检查:1血常规; 2WBC、N^; 3喘息型还伴E^; 4X线检查;早期往往无异常，病程长者有肺纹理增多，增粗，以两肺中下野为著; 5呼吸功能检查; 6痰液检查:涂片可见大量中性粒细胞，培养可检出致病菌;

（二）诊断:每年咳嗽、咳痰3个月以上;连续两年或以上;排除其他已知原因的慢性咳嗽;

制定计划

四、治疗要点

自学、讨论急性发作期常用那些药品？

（一）急性发作期:1控制感染;2止咳祛痰; 3解痉平喘;

（二）慢性迁延期（同上）

（三）临床缓解期:1增强体质;2避免各种致病因素;3加强营养;

五、护理诊断/问题: 1．清理呼吸道无效或低效：与无效咳嗽、痰液粘稠有关;

2．体温过高:与慢支并发感染有关;

实施护理

六、护理措施 ★

1休息与活动:(1)急性发作期就绝对卧床休息;(2)呼吸困难者取半卧位;(3)注意充足的睡眠;

(4)缓解期劳逸结合，避免剧烈运动、突然用力，以防并发症发生

2饮食:(1)能进食者应给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化、含钾丰富饮食;

(2)多饮水，戒烟戒酒，保持大便通;

(3)水肿病人限制水钠的摄入;

3对症护理：咳嗽、咳痰护理：(1)深呼吸和有效咳嗽：有助于气道远端分泌物的排出;

(2)湿化和雾化疗法：多饮水，遵医嘱每天用生理盐水、硫酸庆大霉素、α-糜蛋白酶等药物雾化吸入;

(3)胸部叩击与胸壁震荡; (4)体位引流; (5)机械吸痰;

4遵医嘱合理应用抗生素:结合药理学思考常用抗生素应用护理

根据病原菌药物敏感试验选用抗生素:

如红霉素、罗红霉素对革兰阳性球菌和支原体有效;

羟氨苄青霉素、头孢呋辛、头孢克洛等对革兰阴性和阳性菌均有效;

氧氟沙星对革兰阴性菌作用更强，适用于对青霉素和头孢菌素类过敏者;

▲青霉素：询问过敏史，现配现用，按时用药;

▲头孢菌素：与青霉素类之间有部分交叉过敏反应;

▲大环内酯类：宜餐后服用;

▲氨基糖苷类：注意耳，肾毒性;

5病情观察：(1)观察病人咳、痰、喘的发作时间及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。评估临床分型、分期，如单纯型或喘息型、急性发作期或慢性迁延期。(2)观察有无呼吸困难和剧烈咳嗽、咳痰，有无畏寒、发热、心悸等。

6健康指导:(1)首先是戒烟;(2)向病人及家属进行本病知识的宣传教育;(3)注意保暖，预防感冒;(4)合理饮食;(5)劳逸结合，增强体质;

病例分析

1．诊断分析: 病人有反复慢性咳嗽、咳痰病史，符合慢支诊断标准，因没有喘息证据，属于单纯型。近1周有严重感染，处于急性发作期。

2、护理分析: (1)咳嗽、咳痰10余年，症状加重1周——保持呼吸道通畅，观察排痰情况;(2)咳黄脓痰——配合应用抗生素;(3)发热——发热护理;(4)体弱——饮食、休息护理;(5)本病知识缺乏——健康指导;

课堂小结:1 慢支是支气管非特异性炎症，吸烟、寒冷、呼吸道感染是最重要病因。

2 主要症状咳、痰、喘。咳、痰、喘，每年持续三个月，连续两年或以上，排除其他疾患，即可诊断。

3 治疗护理重点保持呼吸道通畅，急性发作期抗感染。

阻塞性肺气肿★(简称：肺气肿)

评估病人

病例导入:病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。呼吸困难5年。体检：体温386℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，口唇发绀，桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减低，叩诊过清音，双肺满布哮鸣音。血常规：白细胞122×109/L。X线:两肺透亮度增加。初步诊断为:慢支,阻塞性肺气肿。

结合上述病例请思考：1、为什么初步诊断为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿？

2、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、COPD三者之间有什么关系？

3、怎样治疗、护理？

慢性阻塞性肺疾病:(1)COPD：chronic obstructive pulmonary disease;(2)具有共同的不可逆性气道阻塞的病理改变和阻塞性通气功能障碍的一组疾病;(3)包括慢支、肺气肿、合并肺气肿的部分哮喘等疾病;(4)死因顺位：全球第4;(5)发病情况：随年龄增长,男>女,北>南,冬季>夏季;

一、病因与发病机制:

（一）病因吸烟是最重要的因素:(1)外因:理化因素,吸烟,感染,气候,过敏因素,职业因素;

(2)内因:呼吸道局部防御功能及免疫功能降低;

自主神经功能失调：副交感反应性增高;

（二）发病机制:慢性支气管炎持续发展--->支气管壁破坏，管腔狭窄，肺泡壁破坏，空气进大于出。--->肺气肿;

身体评估:(1)原发病的表现：咳、痰、喘;(2)肺气肿的表现：逐渐加重的呼吸困难;

(3)缺氧的表现：紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚;

二、临床表现★

（一）症状:慢性咳嗽，咳痰＋逐渐加重的呼吸困难;

（二）体征:1视诊：胸廓前后径增大（桶状胸）、呼吸运动减弱;

2触诊：语颤减弱或消失;

3叩诊:呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移。

4听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，心音遥远。

（三）分期:1急性加重期;2稳定期;

（四）并发症: 肺心病，自发性气胸，呼吸衰竭等;

（五）临床分型:气肿型、支气管炎型、混合型;

三、检查及诊断:

（一）检查:1X线检查:两肺野透亮度增加,胸腔前后径增大;

2肺功能检查:RV/TLC>40% ，FEV1/FVC＜70%，是判断气流受阻的主要客观指标;

3动脉血气分析：COPD时PaO2降低，PacO2升高。

（二）诊断:慢支病史;逐渐加重的呼吸困难;肺气肿体征;呼吸功能异常及X线改变

制定计划

四、治疗要点★

COPD:1 急性加重期:（1）控制性氧疗：给予持续低流量吸氧★;（2）控制感染;（3）支气管舒张药的应用;（4）糖皮质激素应用;（5）其他：促进排痰，补充水、电解质等

2 稳定期治疗:（1）避免诱因;（2）止咳祛痰：用支气管舒张药;（3）长期家庭氧疗（LTOT ）★

(具体方法见护理)

长期家庭氧疗指征：(1)PaO2≤55mmHg或SaO2≤80%,有或没有高碳酸血症；

(2)PaO255～70mmHg或SaO2≤89%，并有肺动脉高压、右心衰或红细胞增多症;

（4）康复治疗★:呼吸功能锻炼;肌肉训练;营养支持;精神治疗等;

（5）免疫调节治疗：如核酪注射液、胸腺素注射液、死卡介苗精制品注射液等;

五、护理诊断/问题

1．气体交换受损：与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关;

2．清理呼吸道无效或低效：与呼吸道炎症、阻塞、痰多、痰稠、无力咳嗽有关;

实施护理

六、护理措施★

1早期：（同慢支及COPD稳定期护理）

2COPD急性加重期 :（1）休息与体位：协助半卧位、坐位或适当抬高床头;

（2）保持呼吸道通畅;(如何保持？)

（3）氧疗护理：持续低流量吸氧。(为什么？)

（4）用药护理：观察药物疗效及不良反应，禁止随意乱用止咳药、安眠药、镇静药；

（5）病情观察：▲生命体征（尤其呼吸的观察）▲咳嗽咳痰的情况▲缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征▲动脉血气分析等。

3COPD稳定期:(1)休息与体位：合理休息，酌情采取半卧位、上身前倾位，端坐位，站立时后背部要有支撑点;

（2）饮食：高蛋白、热量、维生素,易消化，避免过多的糖类、产气食物;

（3）长期家庭氧疗护理：提醒病人及家属注意用氧安全,严格遵医嘱控制氧流量，氧流量为每分钟1～2L，吸氧时间>15h/d;

（4）呼吸功能锻炼★:缩唇腹式呼吸，呼吸操，全身运动;

（5）心理护理;

（6）健康指导:避免诱因（戒烟）、 康复锻炼 、 家庭氧疗;

效果评价:评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。

病例分析:

1．诊断分析:病人有吸烟、慢支病史，有桶状胸、肺气肿体征，X线胸片显示两肺透亮度增加，符合慢性支气管支、阻塞性肺气肿诊断，又因为病人近期有发热、咳黄脓痰、白细胞升高情况，所以初步诊断为慢支急性发作期 、阻塞性肺气肿。

2、护理分析: (1)黄脓痰不易咳出，发热，白细胞升高——保持呼吸道通畅，观察排痰情况，配合应用抗生素、祛痰药，发热护理;

(2)呼吸困难——持续低流量吸氧;

(3)用支气管扩张药、糖皮质激素——用药护理;

(4)营养失调：低于机体需要量——饮食护理;

(5)吸烟——指导戒烟，避免寒冷等

课堂小结:1、 肺气肿典型症状是咳、痰、喘基础上出现逐渐加重的呼吸困难

2、COPD时，有桶状胸、呼吸运动弱、语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音减弱。

3、病情加重诱因：吸烟、寒冷、呼吸道感染。

4、治疗护理重点是持续低流量吸氧及稳定期呼吸功能锻炼。

第四节 慢性肺源性心脏病 ★(简称：慢性肺心病)

评估病人

病例导入:病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。检查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱,肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外10cm。辅助检查:白细胞110×109／L。X线:双肺透亮度增加,肺动脉扩张。初步诊断为:慢性肺心病。

结合上述病例请思考：1为什么诊断为慢性肺心病？2 慢性肺心病与COPD关系的关系3如何治疗、护理？

概 述:慢性肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。

一、病因与发病机制:

（一）病因:1慢性支气管、肺疾病：我国最常见病因COPD;

2严重的胸廓畸形; 3肺血管疾病 4其他：神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征等;

（二）发病机制:1肺动脉高压的形成:（1）功能性因素:缺氧，高碳酸血症，呼酸；

（2）解剖性因素:慢支反复发作、加重，肺泡壁破坏，毛细血管网毁损，肺血管解剖结构重塑;

病机:(书上图）

二、临床表现★

（一）肺、心功能代偿期：1原发病表现 ；2肺动脉高压表现，右心室肥大表现；

（二）肺、心功能失代偿：1呼吸衰竭：(1)常见诱因：急性呼吸道感染;

(2)表现为：呼吸困难加重，严重者嗜睡、瞻妄等肺性脑病的表现;

请思考：什么是肺性脑病？肺性脑病又称二氧化碳麻醉，呼衰时随二氧化碳潴留的加重而出现。表现为：神志淡漠，肌肉震颤或扑翼样震颤，抽搐，昏睡、昏迷等。

2右心功能衰竭:（1）症状：原发病症状加重，心悸、消化系统症状;

（2）体征：发绀，颈静脉怒张，心率增快、杂音，肝大、压痛，肝颈静脉返流征阳性，水肿;

3．并发症:水、电解质、酸碱平衡紊乱、肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血、DIC等。

(肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因。)

三、检查及诊断 :

（一）检查:1．X线检查：肺动脉高压和右心室肥大的征象;

2．血象检查：红细胞和血红蛋白可升高，急性感染时白细胞总数增加;

3．血气分析：低氧血症和（或）高碳酸血症;

4．心电图检查：右心室肥大、肺型P波;

（二）诊断:慢支、肺气肿或其他胸肺疾病病史;肺动脉高压、右心室增大和或右心衰竭;X线、EKG、超声有右心肥厚增大征象;

制定计划

四、治疗要点★:

（一）肺、心功能代偿期:同肺气肿稳定期

（二）肺、心功能失代偿期:(原则：以治肺为本，治心为辅★)

1．呼吸衰竭治疗：见本章第五节;

2．控制心衰:（1） 控制感染，改善呼吸;（2）使用利尿剂原则：缓慢、小量、间歇;（3）强心剂应用：注意应用指征，警惕洋地黄中毒;（4）血管扩张药;

五、护理诊断/问题:

1．气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关 ;

2．清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关;

3．潜在并发症：肺性脑病;

实施护理

六、护理措施 ★

1．休息、活动:（1）代偿期：同肺气肿护理;

（2）失代偿期：绝对卧床休息，注意生活护理，注意采取利于呼吸的体位;

（3）改善睡眠;

2．饮食:（1）出现腹水，水肿，尿少：限制钠水的摄入;（2）高蛋白，高维生素，高纤维素饮食;（3）少食多餐;

3皮肤护理 注意预防压疮的发生。

4病情观察：生命体征、神志、尿量、呼吸等;

5保持呼吸道通畅：改善通气并给予氧疗,持续低流量低浓度给氧;

6、用药护理注意事项:（1）用利尿剂：观察尿量、电解质情况，及时遵医嘱纠正水电解质紊乱;

（2）用洋地黄：用前遵医嘱纠正缺氧和低钾血症，注意观察副作用及毒副反应;

（3）用血管扩张剂：注意观察心率、血压;

（4）用抗生素：注意观察感染是否得到控制,有无继发真菌感染;

7．心理护理 安慰解释，树立治疗信心;8．健康指导 基本同COPD

病例分析

1．诊断分析:该病人有吸烟史，慢支史；气短5年，桶状胸，双肺叩诊过清音，语颤减弱，呼吸音减弱。X线：透亮度增加，肺气肿诊断；心尖搏动位于锁骨中线外10cm，有肺动脉高压、右心大。初步诊断为：慢性肺心病。

2、护理分析: (1)气短—— 半卧位或坐位，长期家庭氧疗，呼吸功能锻炼;

(2)活动无耐力—— 生活护理;

(3)本病知识缺乏—— 指导戒烟，避免寒冷等不良刺激;

课堂小结:▲ 慢性肺心病主要病因：COPD;

▲表现：失代偿期表现为呼吸衰竭、右心衰竭;

▲治疗：治疗原则治肺为本，治心为辅;

▲护理重点：控制感染、改善通气、合理氧疗;