2018年内科主治医师常规考点：结核性胸膜炎

2018年内科主治医师常规考点：结核性胸膜炎

　结核性胸膜炎([tuberculous pleurisy]是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结核杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症，是最常见的感染性胸膜疾病，好发于青壮年，男性多于女性。

病因

　引起结核性胸膜炎的病原体是结核分枝杆菌。结核菌到达胸膜的途径有三种：

　1结核杆菌经淋巴管到达胸膜;

　2胸膜下结核病灶直接波及胸膜;

　3经血行播散至胸膜。

病理

　早期表现为胸膜充血、毛细血管通透性增加、白细胞和淋巴细胞浸润、胸膜表面有纤维素样物质渗出，随后可出现浆液渗出。典型者胸膜上可有结核结节形成。肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶感染胸膜可引起结核性脓胸。

　 诊断

　1症状;多急性起病，类似于急性肺炎;也可呈亚急性或慢性形式。典型者早期表现为轻中度发热、刺激性咳嗽和胸痛，其中胸痛性质为尖锐的针刺样，多在患侧腋下较明显，深吸气或咳嗽时加重，患侧卧位时减轻。此时胸膜表面主要表现为充血、少量纤维素渗出，故称干性胸膜炎。

　随着病情进一步发展，胸膜腔出现积液，称渗出性胸膜炎。胸痛逐渐减轻，患者感胸闷，积液量大时可出现气急，尤以活动后明显，严重时不能平卧，呈端坐呼吸。当胸水基本吸收后又可出现胸痛。

　结核性脓胸急性起病者毒性症状较明显，如恶寒、高热或多汗等。伴支气管胸膜瘘时则咳出大量脓“痰”(即脓胸液)，有时呈血性。慢性者多无发热，但常有较明显的贫血和消瘦。

　2体征：早期体征不明显，忠侧胸部可有局部压痛及呼吸音减低，有时能闻及胸膜摩擦音。出现胸膜腔积液时，表现为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。如积液量较少，或为叶间积液、包裹性积液时，上述体征可不明显。结核性脓胸慢性者多伴胸廓塌陷、肋间隙变窄。

　3胸部x线检查：干性胸膜炎可无异常发现。少量积液时示肋膈角变钝;积液量较大时表现为肺野下部密度增高阴影，阴影上缘呈外高内低的弧形。叶间积液、包裹性积液需侧位胸片证实。

　4超声波检查：可以准确地判断有无胸膜腔积液的存在，并能引导胸腔穿刺定位，尤其是少量或包裹性积液时。此外，对有无胸膜增厚也有一定提示作用。

　5胸液实验室检查：结核性胸膜炎胸液一般呈草**，也可呈血性。化验检查为渗出液改变，以淋巴细胞为主，但在急性期中性粒细胞可占多数。胸液经涂片或集菌较难找到结核杆菌，结核杆菌培养的阳性率也不高，约30%。可试用PCR技术检测，但应注意假阳性及假阴性情况。测定胸液乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶及溶菌酶升高也有一定价值。结核性脓胸者外观呈稀薄脓性，可含有干酪样物质，普通细菌培养阴性，而抗酸杆菌涂片或培养阳性。

　6胸膜活检：如发现结核性肉芽肿可助确诊。

　7其他：患者血白细胞计数及分类可正常，血沉多增快。

　8鉴别诊断：

　(1)细菌性肺炎：结核性胸膜炎急性期常有发热、胸痛、咳嗽或气促，肺部叩诊浊音，胸部x线检查表现为高密度阴影，可与肺炎球菌性肺炎混淆，尤其当后者伴有胸膜浆液纤维蛋白渗出时。但肺炎患者多急性起病，常有咳铁锈色痰，肺部呈实变体征，痰培养可发现病原菌，常规抗感染治疗有效。胸液穿刺检查有助于两者的鉴别。

　(2)癌性胸膜腔积液：当患者年龄在40岁以上且结核中毒症状不明显时，尤其为血性胸液时要注意与恶性肿瘤(如支气管肺癌、乳腺癌、淋巴瘤或胸膜间皮瘤)并发的胸液进行鉴别。后者胸液性质大多为血性，胸水增长快，反复胸穿刺抽液而胸水仍不消退，试验性抗结核治疗无效。测定胸液乳酸脱氢酶、癌胚抗原、铁蛋白及胸液细胞学和染色体检查有一定参考意义。胸部CT检查可见肺内肿瘤征，必要时可考虑胸膜活检或胸腔镜检查。

　(3)其他：干性胸膜炎主要表现为胸痛时还应与带状疱疹、流行性胸痛相鉴别。渗出性胸膜炎也应与其他少见疾病引起的胸膜腔积液鉴别，包括各种风湿性疾病、胃肠道疾病或药物诱发的胸膜腔积液等。结核性脓胸应与普通细菌感染引起的脓胸鉴别，脓液作结核菌和普通细菌涂片和培养检查，有助诊断。

　 治疗

　1一般治疗：有发热等结核中毒症状时卧床休息;胸痛明显者可给予镇痛剂。

　2抗结核药物治疗：参考肺结核治疗。切忌过早停药，以免发生远期肺或肺外结核。

　3胸腔穿刺抽液：可减轻症状，还能防止纤维蛋白沉着引起的胸膜肥厚粘连，保护肺功能。一般每周抽液2～3次每次抽液量不要超过1000ml，直至胸液完全吸收或不能抽出。抽液过多过快，有时会引起复张性肺水肿。

　4肾上腺糖皮质激素，具有减轻结核中毒症状和促进胸液吸收的作用，对于减轻胸膜肥厚粘连尚缺乏科学的依据。由于激素有一定的不良反应，并且能掩盖疗效的观察，因此应从严掌握其适应证。对于诊断明确、结核中毒症状重、陶液渗出较多时，在抗结核药物治疗同时，可加用糖皮质激素，如泼尼松(强的松)每日30mg口服，至全身症状消除、胸液吸收好转后可逐渐减量，一般用6周左右。停药不宜过快，否则易出现反跳现象。对于诊断不明而采用抗结核药物试验性治疗时，不要盲目使用激素，以免延误诊断。

　5结核性脓胸的治疗;单纯性结核性脓胸除全身应用抗结核药物外，采取反复胸膜腔抽脓、冲洗和局部使用抗结核药物。一般每周抽脓2～3次，每次用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液冲洗脓腔，然后注入异烟肼加400～600mg或链霉素O5-1g，脓腔可望缩小乃至消失。慢性脓胸如抗结核治疗效果不佳或胸膜增厚显著而明显影响呼吸功能者，在有效的抗结核治疗基础上应作手术治疗。通常，只作脓腔切除术，如病侧肺严重毁损或有支气管狭窄估计肺不能复张者，可将胸膜连同肺叶或全肺一并切除。若有支气管胸膜瘘，则同时作瘘管修补术。

预后

　结核性胸膜炎如能得到及时正规的抗结核治疗胸水可迅速吸收，预后良好。治疗不当者，可遗留胸膜增厚或包裹性积液。

结核性胸膜炎对很多朋友的身体健康有很大影响，大多数患者的呼吸困难、胸痛严重，给正常生活带来更多的苦恼和不便，要彻底了解这种病，熟悉这种病的症状。一般来说，急性发病，患者症状轻重，部分患者会产生全身中毒的症状。

一、患有结核性胸膜炎的症状

早期患者出现轻微或中度发热症状，还可能出现刺激性咳嗽及胸痛症状。一般来说，疼痛和呼吸有直接的相关性。患者朋友深呼吸或咳嗽时明显加重，暂停呼吸时症状减轻。这时患者可以强迫浅呼吸，减少疼痛症状。这种病多发生在患者胸腔扩张度较大的部位，如腋下侧胸下、季节性肋骨部位，部分患者会有胸部疼痛明显，出现干咳、咳嗽、局部针刺等胸痛，影响了患者的正常生活。

二、如何预防结核性胸膜炎

结核性胸膜炎属于结核性胸膜炎，传染性数值较高，日常生活中也应采取充分的预防措施，避免感染结核性胸膜炎。对于小儿结核性胸膜炎，可以接种卡介苗预防结核性胸膜炎。如果患者经检查发现结核杆菌涂层呈阳性，则患者是结核性胸膜炎的主要感染源，必须隔离，以免将结核性胸膜炎传染给他人。老年结核性胸膜炎的发生是因为老年人免疫力低下，肺部钙化的病灶恢复了，发生了结核性胸膜炎。而患有结核性胸膜炎的老年人大多没有出现典型的临床症状，结核性胸膜炎的发病较为隐蔽，需要及时就诊。

综上所述，出现结核性胸膜炎相关症状时，应及时到医院接受检查，。结核性胸膜炎的早期治疗主要通过抗结核化疗、加强营养、提高患者免疫力来治疗，同时对患者糖尿病等慢性疾病也要采取适当的治疗措施。

病情分析： 您好，根据您复查肺CT对比结果，血沉17，下午4点后体温在37度-372度之间（低烧体温应该在37度4到38度之间）。可判断结核没有复发。意见建议：虽然您很多症状像，但可能与你患过肺炎，好后一直感冒，体质差有关，ppd阳性也与上述原因有关，建议您增加高蛋白质饮食，锻炼身体增强体质。

病情分析：

可见于咽喉部感染，上消化道疾病，

指导意见：

肝胆疾病等胃动力不足,饮食过快、过饱，摄入很热或冷的食物饮料、饮酒、饮碳酸饮料等，外界温度变化和过度吸烟亦可引起。试试西沙比利、莫沙比利等。

手出汗与身体其他部分出汗不同。

其他部分出汗，是因为热，越热汗就越多。

手心出汗，与身体素质、内分泌等等都有关系的。身体健康的人，即使全身大汗，手心也应该是干的。而手常出汗的人，往往是身上没有汗，手心却满是冷汗，感觉冰凉的。有的人越到冬天手越出汗。手心出汗是体质虚寒的表现，如果你同时很怕冷，并且冬天手脚冰凉的话，应该就没错了吧。多吃些温补的食物调理身体，还要加强锻炼，目的是加速血液循环和促进新陈代谢，应该会有不错的效果。

详细版：

多汗症的常见问题解答

什么是手汗症？

手汗症是因紧张、兴奋、压力或夏天高温时，交感神经机能亢进造成手掌排汗异常增加所致。

为什么会得手汗症？

手汗症不分男女都有可能发生，在东方民族的年轻人中相当常见（约3%），且可能有家族遗传性（约125%）。

手汗症治疗有方式有哪些？

分内科疗法和外科疗法；治疗手汗症的内科疗法有口服药、外用药，但其效果短暂且有副作用，无法长期根本治疗；最近也有人尝试局部打腊肠杆菌毒素（BOTOX）,但其有效时间仅有数个月，所以，目前治疗手汗症最有效的方式是外科手术治疗。

治疗手汗症手术的方式？

传统的手术方式是从背部中央切入，把两侧第二、第三交感神经节切除，此法手术时间、复原时间较长，术后有一5~7厘米的伤口，疼痛较严重。而目前的手术方法已经改用胸腔内镜烧灼术，伤口在两侧腋下约15厘米，采用全身麻醉，其手术时间、复原期较短，疼痛轻，术后1~2天即可出院，偶有胸痛感。

手汗症术后需要特别护理吗？

手汗症患者术后觉得有点胸闷，这是正常现象，两侧伤口在拆线前不要碰水，若不小心弄湿，立即更换消毒过的纱布让伤口保持干燥。

所有手汗症的都可以用胸腔内视镜烧灼术治疗吗？

当然胸腔镜内视镜烧灼术也有一些限制；例如：先天性肺粘连或曾患过胸膜炎、肺疾病，以及曾接受过手汗症手术治疗的人都不适用此种方法，故需由医师评估后再做决定，而现在也有越来越多12岁以下的小朋友有此问题；手汗症可能会造成学习过程不便，但不影响学习成绩，所以，家长们不必为此过度担心，等小孩子长大后，由他自己决定是否接受手术治疗。

手汗减少了，是不是流汗就减少了？

有些人手汗症术后除了手汗减少，其腋下的汗也变得少了些，但正常人借流汗来散热降低体温，所以，每天流的汗量是固定的，若手的汗量减少了，相对其他地方如：身体、背部、臀部、大腿的汗量会增加，形成代偿作用。

手汗症手术后有什么副作用？

手汗症手术后副作用除了上述的代偿性流汗外，有的人冬天会觉得手太干燥而需要擦护手霜，另外，少数人会有复发的现象（约<2%）。

参考资料：

http://wwwdaoyicom/jbzt/articleaspid=9140

出汗是人体排泄和调节体温的一种生理功能，但如果出汗的方式，汗液的量、色和气味发生改变，则可作为某些疾病的一种前兆，应引起重视。以下就是从传统中医学角度对一些常见出汗现象的解释：

自汗

不是因为天气闷热服用发汗药及其他刺激因素而经常出汗称“自汗”。自汗多因肺气虚弱、卫阳不固、津液外泄所致，故常伴有神疲、乏力、气短、畏寒等阳气虚损的症状。多见于患有佝偻病的孩子及甲状腺机能亢进的患者。

盗汗

入睡则汗出，醒后则汗止。盗汗多因阴虚而致，阴虚则阳亢，阴不御阳，津随液为汗，故常伴有五心烦热、失眠、口咽干燥等症状。常见于肺结核浸润期患者者。

战汗

即全身战栗后汗出，是热性病过程中正邪抗争的一种表现。如战汗后热退，脉静身凉，表示邪去正安，元气恢复，是一种好现象。若汗出后四肢厥冷、烦躁不安，表示正不胜邪，正气随着虚弱下去，则是危重症候。战汗多见于各种传染病的初、中期。

绝汗

指病情危重，正气衰弱、阳气欲脱时，汗淋漓不止，多伴有呼吸急促、四肢厥冷、脉象微弱，时有时无等危症，是阳气将绝之象，多见于心衰、虚脱的病人。

头汗

出汗仅限头部。多因上焦邪热，或中焦湿热郁蒸所致，多见于阳明热症和湿热症。若见于大病之后，或老年人气喘而头额汗出，则多为虚症。如重病末期突然额汗大出，是属虚阴上越，阴虚不能附阳，阴津随气而脱的危象。但小孩睡觉时也常常头部出汗，若无其他症状，则不属病象。

偏汗

俗称“半身汗”。它见于左侧或右侧，上半身或下半身。皆为风痰或风湿之邪阻滞经脉，或营卫不周，或气血不和所致。多见于风湿或偏瘫患者。若老人出偏汗可能为中风先兆。

冷汗

指畏寒、肢冷而出汗。汗前并不发热，口不渴，常伴有精神不振、面色苍白、大便稀溏、小便清长、脉迟沉、舌淡等寒症表现。多因平素阳虚、卫气不足所致，也可因受惊吓引起。

此外，手心出汗往往是精神过于紧张；胸口出汗是思虑过度；经常稍一动就出汗者，不是过于肥胖就是体质过于虚弱；糖尿病人的汗微带芳香；肝硬化病人的汗带有一种特殊的肝腥味。

多汗药膳

(1) 百合粥

[功效] 润肺止汗、适用於肺热汗多。

[材料] 百合20克、粳米50克、白糖少许。

[用法] 将百合洗净与米同煮，待熟时加入白糖再煮10分钟，

即可食用，吃饱。

百合甘，微寒。润肺止咳，宁心安神。

(2) 黄蓍粥

[功效] 固表止汗，用於表虚自汗。

[材料] 黄蓍20克、粳米50克、白糖适量。

[用法] 将黄蓍煎汁，用汁煮米为粥，放入白糖调味温服。

黄蓍甘，微温。补气升阳，固表止汗。

(3) 浮小麦饮

[功效] 益气固表止汗。

适用于小儿夜间盗汗或白天睡著出汗等症。

[材料] 浮小麦15克，红糖适量。

[用法] 熬浮小麦汁100毫升，加红糖调味。

浮小麦甘，凉。入心经。止汗。

(4) 小麦山药汤

[功效] 补气敛汗。

[材料] 浮小麦15克，山药15克，白糖少许。

[用法] 二药同煎取汁150毫升，加糖调味，

每服50毫升，早晚各服1次。

(5) 参归腰子

[功效] 补虚敛汗。主治病后虚弱而致的自汗或盗汗。

[材料] 人参10克，当归8克，

猪腰子1个，姜、葱、盐适量。

[用法] 将参、归切薄片，腰子去肾盂切碎，

与姜、葱、盐同放于盆内，加水适量，煮烂食之。

人参甘，平。大补元气，补肺益脾，生津，安神。

当归甘、辛，温。补血，活血。

(6) 生地黄鸡

[功效] 滋阴止盗汗。

[材料] 生地黄150克，乌肉鸡1只，饴糖100克。

[用法] 将生地黄切碎与饴糖拌匀，放入鸡腹内蒸熟即成。

生地黄甘，寒。滋阴凉血。

乌鸡甘、平。

补虚劳亏损，治消渴，中恶心腹痛。

(7) 黑豆小麦饮

[功效] 祛风敛汗。

[材料] 黑豆15克，浮小麦15克。

[用法] 熬取二物汁液200毫升，加入糖调味频服，

每次服10毫升左右。

黑豆味甘，平。

补肾，明目镇心，久服，好颜色，不老。

止腹胀消谷。黑豆加甘草，大解百药毒。

(8) 韭菜根汤

[功效] 主治小儿盗汗自汗，手足心热。

[材料] 韭菜根15根。

[用法] 将韭菜根加水适量，煎服。

韭菜味辛、微酸，温、涩。

归心，安五脏六腑，除胃中热。

归肾壮阳，止泄精，暖腰膝，

治吐血、尿血、唾血、衄血。

充肺气。韭菜根治诸癣。

(9) 泥鳅汤

[功效] 多汗、自汗、盗汗等症。

[材料] 泥鳅90克，食油适量。

[用法] 用热水洗去泥鳅身上粘液，剖腹取内脏，

再用清水洗净，滤去水份，用适量油煎至焦黄，

再加水一碗煮熟可服。

引用别处的希望会对你有点帮助，呵呵！

和吃药是有一定的关系的，但是结合症状考虑还是由于年龄以及病情有关的。老年人受到结核菌的感染后会出现身体的虚弱的，加上药物的刺激会更加的严重。

所以，建议还是要先停止服用药物的，如果症状已经控制的话现在主要是通过静脉输液的方式给患者应用营养药物治疗保持好的身体状况下可以的。

　　您好！

　　正常人的肝，一般在肋缘下是摸不到的，但是腹壁松软而且偏瘦的人，于深吸气时可于肋弓下扪到肝下缘，但在1厘米以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3 厘米以内，超过上述标准者，如果肝上界也相应降低，肝上下径正常者，即为肝下垂或称肝下移，可由肺气肿、右侧胸腔大量积液、肝癌等因素造成。肝下垂者可自行或无意中摸到右上腹肿块，下垂严重者可出现压迫和牵拉症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。超声波检查可以探测肝上下界的位置，及其活动度。由于肝脏比较脆弱，所以肝下垂者应积极预防外力对下垂肝脏的损伤

　　1肝的检查一切正常，排除肝炎合格。不影响公务员入职,(第七条)

　　2 附2009年国家公务员体检标准:

　　第一条 风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者，合格。

　　遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变，合格：

　　(一)心脏听诊有生理性杂音；

　　(二)每分钟少于6次的偶发期前收缩(有心肌炎史者从严掌握)；

　　(三)心率每分钟5O-60次或100-110次；

　　(四)心电图有异常的其他情况。

　　第二条 血压在下列范围内，合格：

　　收缩压90mmHg-140mmHg(1200-1866Kpa)；

　　舒张压60mmHg-90mmHg (800-1200Kpa)。

　　第三条 血液病，不合格。单纯性缺铁性贫血，血红蛋白男性高于90g／L、女性高于80g／L，合格。

　　第四条 结核病不合格。但下列情况合格：

　　(一)原发性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎，临床治愈后稳定1年无变化者；

　　(二)肺外结核病：肾结核、骨结核、腹膜结核、淋巴结核等，临床治愈后2年无复发，经专科医院检查无变化者。

　　第五条 慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘，不合格。

　　第六条 严重慢性胃、肠疾病，不合格。胃溃疡或十二指肠溃疡已愈合，1年内无出血史，1年以上无症状者，合格；胃次全切除术后无严重并发症者，合格。

　　第七条 各种急慢性肝炎，不合格。乙肝病原携带者，经检查排除肝炎的，合格。

　　第八条 各种恶性肿瘤和肝硬化，不合格。

　　第九条 急慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全，不合格。

　　第十条 糖尿病、尿崩症、肢端肥大症等内分泌系统疾病，不合格。甲状腺功能亢进治愈后1年无症状和体征者，合格。

　　第十一条 有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症(经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等)，精神活性物质滥用和依赖者，不合格。

　　第十二条 红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎，不合格。

　　第十三条 晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有橡皮肿或有乳糜尿，不合格。

　　第十四条 颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征，不合格。

　　第十五条 严重的慢性骨髓炎，不合格。

　　第十六条 三度单纯性甲状腺肿，不合格。

　　第十七条 有梗阻的胆结石或泌尿系结石，不合格。

　　第十八条 淋病、梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、生殖器疱疹，艾滋病，不合格。

　　第十九条 双眼矫正视力均低于08(标准对数视力49)或有明显视功能损害眼病者，不合格。

　　第二十条 双耳均有听力障碍，在佩戴助听器情况下，双耳在3米以内耳语仍听不见者，不合格。

　　第二十一条 未纳入体检标准，影响正常履行职责的其他严重疾病，不合格。