注射因素 多数学者认同该病与反复多次的臀部注射有关，肌注后局部形成硬块即为肌纤维炎表现。Lloycl-Roberts和Thomas提出在肌肉注射的患儿病理组织检查中发现注射部位有水肿和出血，这些地方可能发生纤维化，以后疤痕收缩导致挛缩。1968年Williama报道动物实验注射抗生素部位产生炎症反应，以含2%苯甲醇稀释的青霉素注入肌肉的反应最大，为变性坏死，而致纤维化。儿童易感因素 免疫因素。大量儿童接受肌肉注射，但发病者仅为少数。研究发现儿童臀肌挛缩患者存在免疫调节功能紊乱，TS细胞显著低下，导致TH细胞相对亢进；患儿在接受苯甲醇注射后对药物半抗原所引起的免疫反应不能及时中止，容易引起免疫损伤。同时观察到患儿血清IgG升高、C3降低为此提供间接证据。
人红细胞膜具有受体，该受体是一种糖蛋白，红细胞可通过其膜上的受体的粘附作用而识别、捕捉体内的免疫复合物。循环血中95%的受体位于红细胞膜上，因此人们清除免疫复合物的主要细胞是红细胞。试验显示臀肌挛缩症患儿红细胞受体活性及红细胞膜免疫复合物水平明显低于正常人，提示患儿红细胞免疫功能低下，不能及时有效地粘附和清除药物注射后产生的免疫复合物。
连接切片法显示挛缩臀肌小血管壁内有免疫复合物的沉积。免疫复合物可造成血管壁损伤，引起血管内凝血导致组织的缺氧状态，进而肌细胞损伤、成纤维细胞活化最终引起臀肌纤维化。
疤痕体质
遗传因素。
国外报道1例患儿为双侧三角肌挛缩和臀肌挛缩，而其母也有双侧三角肌挛缩，单纯用肌注无法解释，可认为与遗传有关。外伤、感染等因素 先天性髋关节脱位术后并发症。国内曾报道数例双侧先天性髋关节脱位行开放复位、Salter截骨术后3～4月发现臀肌挛缩。
臀肌筋膜间室综合征后遗症
臀部感染
病理变化肉眼观察 外观可见患儿臀部有凹陷、肿块或束状带，术中可见红色的肌肉纤维被灰白色的纤维组织所替代，股骨大粗隆上更为明显，增厚之筋膜挛缩，深入臀大肌、臀中肌部分肌纤维，成灰**，可夹杂于正常肌纤维中，严重者较少有正常肌纤维。臀大肌外上部分可见有纤维挛缩带，宽度不一致，一般为2～7厘米，累及臀大肌全层，色泽苍白 ，无弹性，为腱样组织。镜检 大部分挛缩臀肌可见肌细胞萎缩，多为局灶性或肌束外围性，越接近纤维化部位萎缩越明显。肌细胞横纹消失，核皱缩溶解，部分形成均质无结构物质。肌细胞间及肌束间纤维间隔增大，形成纤维束，其内可见许多成纤维细胞。肌间血管数目减少，管壁增厚，管腔小而不规则，有的闭塞，管周可见中性粒细胞及淋巴细胞浸润。
临床分型临床外观不同 根据临床外观不同分为：
①肿块型：臀部可及节结状硬块；
②膜型：臀肌筋膜成片状挛缩；
③束带型：臀肌筋膜成束状挛缩。涉及的肌肉 根据涉及的肌肉可分为：
①单纯臀大肌挛缩型；
②单纯臀中肌挛缩型；
③臀大肌、臀中肌复合挛缩型(包括臀小肌挛缩)。
临床表现 本病常为双侧性，单侧少见，亦有报道男多于女。髋关节功能障碍 患者髋关节内旋内收活动受限。站立时下肢外旋位，不能完全靠拢。行走常有外八、摇摆步态，快步呈跳跃状态。坐下时双腿不能并拢，双髋分开蛙式位，一侧大腿难以搁在另一侧大腿上（交腿试验）。下蹲活动时轻者蹲时双膝先分开，然后下蹲后再并拢（划圈征）。重者只能在外展、外旋位下蹲，蹲下时双髋关节呈外展、外旋姿势，双膝不能靠拢，足跟不着地，呈蛙式样。
体检可发现臀部外上部有皮肤凹陷，髋内收时凹陷更明显，臀部可及紧缩感，下肢呈外展外旋位，髋内收、内旋受限，下肢中立位屈髋活动受限，必须患髋外展、外旋，使患侧髋向外划一半圆形方能再回入原矢状面完全屈曲。股骨大粗隆弹跳感。Ober征阳性。骨盆变型 病程长程度重者可有髋臼底凸向盆腔，形成Otto氏骨盆。臀中小肌挛缩的患儿有大转子骨骺肥大。双侧不对称性臀肌挛缩患儿可有骨盆倾斜及继发性腰段脊柱侧凸。严重侧髂前上棘较轻侧低，重侧脐踝距离长于轻侧，而两侧大转子到踝部距离相等。辅助检查 X线表现多报道为正常。房论光、韩镜明对挛缩患儿X线研究发现CE角增大（X=3662），颈干角增大（X=153），股骨头指数下降（X=044）。术后随访时早期手术有助于以上继发性改变的恢复。刘瑞林对臀肌挛缩患者术前行CT断层扫描显示早期炎症病变可见密度减低区，晚期随着病情的发展累计多组肌束，肌纤维为结缔组织替代，表现为肌肉体积缩小、密度增高，肌筋膜间隙增宽，最后形成瘢痕时呈索条影。扫描可明确病变的部位、范围及严重程度提供有价值的临床资料。
臀肌挛缩分度Fernandez分度法 按屈髋90°外层挛缩角分度：轻度：<15°；中度：15°～30°；重度：>30°。中国人民解放军第455医院松江分院采用以下标准进行分度 臀肌挛缩临床评分内容
既往史：有多次反复的臀肌注射史1分
症状：步态异常(八字、摇摆步态)1分
不能翘二郎腿1分
双膝并拢、下蹲受限1分
体征：屈髋受限或屈髋90°双膝分开1分
Ober征阳性1分
双膝划圈征或髋部弹响1分
骨盆畸形或肢体假性不等长1分
X线片：髋臼指数减少1分
股骨颈干角增大1分
根据评分进行臀肌挛缩分度：轻度：3～4分；中度：5～7分；重度：8～10分。
手术治疗局部解剖 臀大肌肌纤维从内上斜向外下，其上半部纤维延伸入髂胫束，下半部浅层也延伸髂胫束，深层纤维止于肌骨臀肌粗线，其近侧缘与髂胫束相连。股骨大转子内后方即臀大肌上半部纤维延伸入髂胫束深层存在一个与股骨纵轴平行的间隙，可作为松解标志。术时只要切开臀大肌近侧缘和髂胫束相连处即可显露，坐骨神经在其深部偏内筋膜下。在其浅面进行臀大肌松解较安全简便。手术方式 可简单分为以下几种：
①臀肌挛缩带切除术：该手术创伤大，出血多，易损伤坐骨神经，术后残留空腔，松解不彻底，尤其重型病例，臀大肌挛缩带范围大，在切除内侧挛缩带时因担心损伤坐骨神经而切除不彻底，影响疗效。故现已少用。
②臀肌挛缩带切断术：手术简单，创伤小。对重型病例因大粗隆臀大肌腱板紧张部分未松解，疗效常不满意。
③臀肌挛缩带切断术加臀大肌止点松解术：采用关节镜下两切口手术，能够暴露阔筋膜后缘、臀肌挛缩带的下缘及臀大肌腱板的下部，手术切口小、创伤小、在术野能够充分解决致病因素，疗效满意。手术治疗方法 以关节镜下松解为例介绍臀肌挛缩手术治疗方法:
①消毒铺单：患者侧卧，按双侧臀部手术消毒铺单。铺好单后患者应能在手术台上左右翻转、屈伸髋关节而不污染手术野。
②麻醉：以氯胺酮基础麻醉或腰硬联合麻醉。
③手术松解：患者侧卧位，手术侧在上，伸直位内收患髋关节，使纤维条索紧张。大部分病例都存在臀肌上半部纤维、臀中肌表面髂胫束及不同程度的阔筋膜张肌前面臀筋膜挛缩，此为本病的主要松解部位。大转子后上1cm,3cm作04cm切口，剥离子创造操作空间。镜下可显露深面挛缩增厚的变性纤维组织。切开臀中肌表面之髂胫束，向后至臀大肌缘，即可清楚的显露股骨大转子内后方的臀大肌-髂胫束下间隙，用射频刀头将挛缩组织逐一松解。按需要向前松解阔筋膜张肌及其浅面臀筋膜。至此大部分病例可达彻底松解。关于臀中小肌挛缩，处理要谨慎。如系肌纤维内部分间隔挛缩者可行挛缩纤维切开。如系多数纤维挛缩者则宜行延长术，以保留髋外展功能，保持髋稳定，避免屈氏步态。
④松解程度：活动范围达到：在内收和内旋各约10°位，髋关节由伸直位屈曲到120°以上 。或者查Ober征时屈髋90°位，髋内收大于30°；伸髋位时髋内收大于10°，极度内收内旋位时作屈髋试验无弹跳可结束手术。
⑤术毕处理：经射频彻底止血，深层挛缩必要时硅胶管引流，皮下组织、皮肤不缝合。术后切口局部纱布垫加压固定24～48小时。术后48小时拔管。
非手术治疗
微创针刀治疗臀肌挛缩
小针刀由针柄、针体、针刃三部分组成，将中医的针灸针和西医的手术刀，两者取长补短，有机结合的新型医疗器械。外形似针而末端带有刀刃，并将开放性手术变为闭合性手术。 针刀松解臀肌挛缩症，一般2-4个针眼，02毫米，不易感染，没有疤痕。
针刀松解组织粘连、消除硬结条索、减轻组织压力、改善血液循环、促进炎症消退、加快水肿吸收、解除血管神经卡压。整体松解，剥离臀部肌肉（包括浅层肌肉、中层肌肉和深层肌肉）的挛缩，严重的还有关节囊的挛缩。针刀可以闭合性切断挛缩带（挛缩的肌肉），和挛缩的关节囊。
术后并发症局部血肿形成 与术中止血不彻底、术后引流欠佳有关。血肿形成后局部隆起并持续疼痛，易导致感染；血肿压迫可致切口缘皮肤缺血坏死。因而术中应彻底止血，术毕旋转引流，局部加压包扎；术后使用必要的止血药物。发现血肿形成及早处理。感染 与术中无菌原则处理不好及术后血肿形成有关。症状不完全缓解或复发 症状不完全缓解与松解不彻底或软组织紧张有关。复发可为挛缩组织未完全切断而随发育相对变短，或术后未及时行功能锻炼，疤痕重新粘连有关。切口疤痕 尽管术中皮缘对合很好，大部分患儿术后切口处都留有较大疤痕。考虑与其疤痕体质有关。故有人认为应将疤痕体质视为臀肌挛缩综合征的一个表现。臀中肌无力 臀中肌大部切断者术后可出现摇摆步态，随着术后时间的推移瘢痕组织将臀中肌断端连接，臀中肌无力会最终消失。术中动脉性出血 较少见，但需特别注意。在松解大转子后下方臀大肌筋膜时，很容易碰到来自臀下动脉的小分支，仔细分离可避开，或作结扎处理。不慎切断应可靠地缝扎止血。
术后功能锻炼简介 挛缩松解术后可因臀肌再粘连而复发，故术后采用主动运动及功能锻炼以克服弹响征及蛙腿征、延长残存的挛缩组织、改善肢体不等长障碍，防止浅层阔筋膜张肌髂胫束断端再粘连，
巩固松解效果是很重要的。步骤 术后6小时良好肢位：去枕平卧，用绷带将双膝并拢缠绕，膝下垫软枕，屈髋60°，屈膝30°，固定24小时。观察伤口渗血情况，渗血或引流不多时可拔除引流，开始功能锻炼。
术后24～48小时内，协助与指导病人在床上作双下肢的交叉运动，屈曲内收双髋关节，练习起坐，3次/天，30分钟/次。
术后48小时，协助患儿下床走一字步：挺胸抬头双肩水平，双下肢交叉直线行走。3次/天，30分钟/次。
术后3～4天，在走一字步的基础上逐步增加紧臀外展并膝下蹲练习：双脚并拢，双手平举，
足跟不能离地，腰背部挺直。3次/天，重复运动200次。
术后第7天，在纠正异常步态的基础上，进行腿部锻炼(翘二郎腿)，翘腿时端坐于靠背椅上，背部紧贴靠背，一腿过膝，交叉架于另一腿上，左右腿交叉，进行左右摆臀主动伸展运动。3次/天，30分钟/次。上述功能锻炼时要循序渐进，防止活动过度引起伤口渗血切口裂开。出院前指导 在巩固上述功能锻炼的基础上，出院后作膝关节功能锻炼操，其方法：
①坐位，双髋、双膝屈曲，然后双髋再向外分开至最大，并使两脚心在体前相对并拢，双手按压膝关节内侧，双腿尽量内靠拢，还原。重复5次。
②平卧位，一侧患肢髋膝关节屈曲，向内倾倒至最大位，然后再向外倾倒至最大位，还原。左右重复交替5次。
③站立位，两足前后分开，位于前面的膝关节屈曲，后面的膝关节伸直，双手压于前膝关节，身体慢慢向前倾，维持5秒。还原。左右交替重复5次，出院后坚持作6～2月，以下蹲、坐起自如为自理标准。
疗效评估 手术效果除与年龄、病情有关外，与松解得是否彻底密切相关。可用以下指标判断疗效：
臀肌挛缩症病人护理 臀肌挛缩症多发生于儿童，主要是因臀肌长期反复接受药物注射后引起臀肌纤维性挛缩，而造成髋关节功能异常。手术彻底松解和切除挛缩组织是最有效的治疗方法。由于创面大，出血多，术后需严密观察伤口渗血情况。另外术后妥善的体位与适当的功能锻炼也是辅助改善髋关节功能的重要措施。常见护理问题包括：①恐惧；②自理缺陷；③疼痛；④有发生褥疮的可能；⑤潜在并发症--伤口渗血较多；⑥知识缺乏：特殊体位和功能锻炼知识。
一、恐惧
二、自理缺陷
三、疼痛
以上一～三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
四、有发生褥疮的可能
相关因素：
1 手术创面大，臀部局部血液循环受影响。
2 局部受压。
主要表现：骶尾部、肋弓皮肤变红、变暗甚至坏死。
护理目标：病人未出现褥疮。
护理措施：
1 术后4小时后更换体位，由仰卧位转为俯卧位。俯卧位时间依病人耐受程度及切口渗血决定：若病人耐受能力强，伤口渗血少则俯卧位时间长；反之则缩短俯卧位时间。一般仰卧位时间2-3小时后更换到俯卧位。
2 俯卧位时，胸前垫枕，预防肋弓处压疮。
3 术后24小时内严格交接班，一旦发现骶尾部变红、变暗，立即俯卧位，尽量避免仰卧位或减少仰卧位时间，以解除局部受压，减少皮肤损害。
重点评价：病人是否有骶尾部褥疮、肋弓处压疮发生。
五、潜在并发症--伤口渗血较多
相关因素：手术创面大，需彻底松解和切除挛缩组织。
主要表现：
1 伤口血性引流量较多。
2 伤口敷料被血液渗湿。
3 严重者脉搏加快、呼吸增快、血压下降。
护理目标：
护理措施：
重点评价：以上各项均参照"先天性髋关节脱位病人标准护理计划"中的相关内容。
六、知识缺乏：特殊体位和功能锻炼知识
相关因素：
1 未接受专业知识教育。
2 由于疼痛而害怕锻炼。
主要表现：
1 不能维持特殊体位。
2 不知道功能锻炼方法与程序。
3 拒绝进行功能锻炼。
护理目标：
1 患儿家属了解特殊体位及功能锻炼的意义，并配合维持特殊体位、进行功能锻炼。
2 患儿能配合特殊体位和功能锻炼。
3 患儿体位正确，功能锻炼能循序渐进。
护理措施：
1 向患儿及家属说明采取特殊体位和功能锻炼对髋关节功能改善的意义，并嘱其配合维持特殊体位和坚持功能锻炼。
2 术后用绷带将双膝并拢约束，使下肢呈内收位。
3 术日用枕头将双下肢垫起，使髋关节、膝关节呈屈曲位，以减轻疼痛。
4 术后3天：
（1）若疼痛缓解，去除枕头及双膝约束，鼓励患儿坐起，双下肢伸直，双膝并拢。
（2）若伤口无继续出血及血肿，可扶患儿下地行走，避免下支外展外旋步态。
（3）床上被动训练的方法是：①患儿平卧于床上，逐渐屈曲膝关节、髋关节，使屈膝的下肢贴于腹部。②护士一手托住患儿头颈部，一手压住屈曲的膝关节，使患儿由卧位改为蹲位，蹲在床上。
（4）被动训练几天后，开始主动锻炼。其方法是：①患儿下地时，护士牵住其双手使其下蹲。②患儿扶着床栏杆下蹲。③下蹲时足跟要着地，并用双手抱膝。④锻炼时遵守循序渐进的原则。用力过大致伤口出血时，应暂停锻炼，且卧床休息，以免增加切口感染机会、延缓愈合。
（5）由于患儿对疼痛比成人具有更强烈的恐惧感，且缺乏耐力，故应对每项进步给予鼓励，增强其信心。
5 2周拆线后练习翘"二郎腿"，对锻炼尚有困难的患儿可行理疗。一般经1-2个月锻炼后可恢复正常。
重点评价
1 患儿及家属能否配合采取治疗体位和功能锻炼。
2 术后髋关节功能改善程度。
讨论 有关GMC的致病原因目前尚不完全明确，多认为与臀部反复肌肉注射有关。文献报道的病例大多数因注射引起，对GMC尚无确切的分类方法。我们认为GMC是多种原因引起的一组以髋关节功能障碍为主要表现的临床症候群。根据病因结合病变程度分类有助于更好地认识并指导治疗GMC。 注射性GMC国内外已有大量文献报道，多见于有臀部肌肉注射习惯的国家和地区[2]。国内区域性调查显示儿童患病率为1%～249%[3,4]，并指出苯甲醇作青霉素溶媒是最危险的致病因素[4]。本组病例显示开始肌肉注射的年龄越小，发病机率越高（平均发病年龄为27岁），说明婴幼儿免疫功能及解剖学的特点与GMC的发生有直接关系。尤其值得注意的是本组中6例（85%）合并坐骨神经伤的患者中5例漏诊GMC，1例长期误诊为“婴儿瘫”，提示二者间的关系密切。神经松解与挛缩带松解手术应尽量同时并及早进行。我们体会，注射性GMC大部分患者通过挛缩带部分切除松解术可获得良好的疗效。多数情况下无需显露坐骨神经，但病变广泛尤其在合并小外旋肌群或髋关节囊挛缩者，为防止损伤神经宜先显露坐骨神经。臀肌呈板状挛缩及估计松解手术困难的患者可采取髂嵴切开、髂骨外板剥离臀肌起点下移术。其优点是既能获得良好的手术效果，又可防止误伤坐骨神经和挛缩带广泛松解术后并发伸髋无力。 特发性GMC发病原因不明，病前无肌肉注射史，无外伤史，无其它肌肉挛缩及家族病史。发病年龄不等，可为3岁以后或青春期发病。起病后症状逐渐加重，多为对称性双侧病变，病变较轻，多位于臀大肌外下移行于髂胫束处，呈片状挛缩，臀肌变性相对较轻，以筋膜变性增厚为主。手术切除该处片状挛缩条可取得满意疗效。 先天性髋脱位术后并发的GMC多发生于年龄偏大、股骨头脱位位置高、行开放复位、骨盆截骨术后的患儿，发生率为04%[5]。由于手术范围广、组织损伤重、易发生纤维变性；高脱位的股骨头复位于原发髋臼以及骨盆截骨旋转、延长，张力下缝合髂嵴骨膜使臀肌相对延长、肌张力明显增高；加之术后外展位长期石膏制动等都可能加剧肌肉紧张度和缺血状态而发生纤维变性。其次髋关节囊缝合过紧亦可引起外展挛缩畸形。有作者认为是部分患者术前 GMC症状轻微被忽视，骨盆延长后症状明显所致[6]。其预防措施包括术前充分牵引，术中髋关节囊不宜过紧缝合，髂嵴骨膜缝合时若张力过高可不在原位缝合。由于此类GMC的形成主要与术后臀肌张力过高和纤维瘢痕化有关，我们体会髂嵴切开、臀肌起点下移手术比较适用于该型患者。 臀筋膜间室综合征很少见[7]，多为单侧发生。主要病因是意识丧失后固定体位导致臀部长期受压或者外伤所致，前者由于全身并发症的存在常被忽视而延误诊断；后者因为伴发剧烈疼痛若能及时切开减压可不致引起此并发症。其病理机制与四肢筋膜间室综合征相同，最终造成间室内臀肌缺血坏死挛缩。但由于坐骨神经未直接穿过臀筋膜间室内，故无神经损伤症状或症状轻微。及时切开减压挽救活力尚存的肌肉组织可避免GMC的发生，术后将患髋置于内收屈髋位并早期进行功能锻炼。出现GMC症状应择期手术松解。 感染性GMC有臀部软组织感染病史，臀部及感染区域内可见引流或脓肿窦道形成的皮肤瘢痕。臀部软组织深在、广泛的感染可扩散到大腿造成股四头肌挛缩。臀筋膜、阔筋膜感染及肌肉坏死而形成的纤维瘢痕组织广泛而坚韧呈板状挛缩。对臀部感染的及时处理、预防感染扩散和感染控制后早期功能锻炼均有助于防止 GMC的发生。挛缩松解手术需要感染完全控制后3个月以上进行，若合并股四头肌挛缩应一并处理。 部分病例为多发性肌筋膜挛缩症的局部表现，挛缩症状缓慢出现逐渐加剧，病变侵及臀肌筋膜时出现GMC症状。手术治疗仅改善关节局部功能，对病情的自然进展无影响，病残率高。文献尚有报道部分GMC有遗传倾向，可有家族史，认为可能是在某种环境因素作用下以不同方式遗传的先天性疾病[8]。 此外，臀部软组织肿瘤在儿童中最为常见的是韧带样瘤，由于大多数肿瘤无痛或疼痛不明显而易被忽视。因肿瘤侵及臀肌及其筋膜导致功能障碍，常因GMC的临床表现而就诊。故对单侧GMC的儿童要高度警惕，臀部饱满无尖臀征并触及浸润臀肌、筋膜的包块是其最主要的鉴别点。早期诊断，广泛彻底切除肿瘤及其受累组织包括周围部分健康组织是手术成功的关键。 尚有作者报告[9]，股骨粗隆间骨折股骨颈后倾25°畸形连接引起酷似臀大肌挛缩症者表现，下蹲时两膝不能并拢，患髋最少外展30°才能下蹲。经截骨术将股骨颈前倾角纠正为10°时，GMC症状体征消失。
慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次[1] ，文中以括号内斜体罗马数字表示。
本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、病原学
乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约32kb ，为部分双链环状DNA。
HBV 侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA 进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA 为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA) ，然后以cccDNA 为模板，在宿主RNA 聚合酶II 的作用下，转录成几种不同长短的mRNA ，其中35kb 的mRNA 含有HBV DNA 序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV 逆转录酶作用下，合成负链DNA； 再以负链DNA 为模板，在HBV DNA 聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA， 最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA 也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA 并继续复制。cccDNA 半寿 (衰) 期长，很难从体内彻底清除[1, 2]。
HBV 含4个部分重叠的开放读码框 (ORF)，即前S／S 区、前C／C 区、P 区和X 区。前S/S 区编码大 (前S1、前S2 及S)、中 (前S2 及S)、小 (S) 3 种包膜蛋白；前C/C 区编码HBeAg 及HBcAg；P 区编码聚合酶；X 区编码X 蛋白。
前C 区和基本核心启动子 (BCP) 的变异可产生HBeAg 阴性变异株。前C 区最常见的变异为G1896A 点突变，形成终止密码子 (TAG) ，不表达HBeAg。BCP 区最常见的变异是A1762T/G1764A 联合点突变，选择性地抑制前C mRNA 的转录，降低HBeAg 合成[3]。
P 基因变异主要见于POL/RT 基因片段 (349~692 aa ，即rt1~rt344) 。在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸 (YMDD) 变异，即由YMDD 变异为YIDD (rtM204I) 或YVDD (rtM204V)，并常伴有rtL180M 变异，且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4] (Ⅰ)。
S 基因变异可导致隐匿性HBV 感染(occult HBV infection) ，表现为血清HBsAg 阴性，但仍可有HBV 低水平复制 (血清HBV DNA 常 < 104 拷贝/ml)[5]。
根据HBV 全基因序列差异≥8%或S 区基因序列差异≥4%，目前HBV 分为A~H 8 个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型。A 基因型慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答率高于D 基因型，B 基因型高于C 基因型；A 和D 基因型又高于B 和C 基因型[6] (Ⅰ)。基因型是否影响核苷 (酸) 类似物的疗效尚未确定。
HBV 易发生变异。在HBV 感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种 (quasispecies)，其确切的临床意义有待进一步证实。
HBV 的抵抗力较强，但65℃10 h 、煮沸10 min 或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。
二、流行病学
HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中35亿人为慢性HBV感染者，每年约有100 万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC) [7]。
我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为909% 。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为451% 和951%[8] (Ⅲ)。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为[9]ayw3 (主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区)；基因型主要为C型和B型[7] 。
HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。围生 (产) 期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV 阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术[1, 10] (Ⅱ-2)，以及静脉内滥用毒品等 (Ⅰ)。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。与HBV 阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV 的危险性明显增高(Ⅰ)。
由于对献血员实施严格的HBsAg 筛查，经输血或血液制品引起的HBV 感染已较少发生。
日常工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实[27]。
三、自然史
人感染HBV 后，病毒持续6 个月仍未被清除者称为慢性HBV 感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV 者中，分别有90% 和25%~30% 将发展成慢性感染[11] (Ⅰ)。其HBV 感染的自然史一般可分为3 个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期[12]。免疫耐受期的特点是HBV 复制活跃，血清HBsAg 和HBeAg 阳性，HBV DNA 滴度较高 (>105 拷贝/ml) ，血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常。免疫清除期表现为血清HBV DNA 滴度 >105 拷贝/ml ， 但一般低于免疫耐受期，ALT/ 天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低 (非) 复制期表现为HBeAg 阴性，抗-HBe 阳性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，ALT／AST 水平正常，肝组织学无明显炎症。
在青少年和成人期感染HBV 者中，仅5%~10% 发展成慢性，一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性慢性乙型肝炎；后期可为非活动或低 (非) 复制期，肝脏疾病缓解。无论是围生 (产) 期和婴幼儿时期，或是在青少年和成人期感染HBV 者，在其非活动或低 (非) 复制期的HBV 感染者中，部分患者又可再活动，出现HBeAg 阳转；或发生前C 或C 区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg 阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。
儿童和成人HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者中，于5 和10 年后发展为非活动或低 (非) 复制期的比例分别为50% 和70%[13,14] (Ⅱ-3,Ⅱ-2)。在我国和亚太地区对非活动或低[8](非) 复制期慢性HBV 感染者自然史的研究尚不充分，但有资料表明，这些患者可有肝炎反复发作。对一项684 例慢性乙型肝炎的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为21%[15]。另一项对HBeAg 阴性慢性乙型肝炎进行平均9 年 (1~184 年) 随访，进展为肝硬化和HCC 的发生率分别为23%和44%[16,17] 。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg 持续阳性、ALT 水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV 或HIV 感染等[18-20] (I)。HBeAg 阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg 阴性者[1,10, 15] (Ⅱ-2)。
慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5 年累计发生率约16%[10] (Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5 年病死率分别为0%~2% 、14%~20% 和70%~86% 。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等[10] (Ⅱ-2)。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg 血清学转换，且HBV DNA 持续转阴和ALT 持续正常者的生存率较高[10, 21] (Ⅰ,Ⅱ-3,)。
HBV 感染是HCC 的重要相关因素，HBsAg 和HBeAg 均阳性者的HCC 发生率显著高于单纯HBsAg 阳性者[22] (Ⅱ-2)。肝硬化患者发生HCC 的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV 或HDV 感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg 阳性及HBV DNA 持续高水平 (≥105 拷贝/ml) 等[10] (Ⅰ)。在6 岁以前受感染的人群中，约25% 在成年时将发展成肝硬化和HCC[23]（Ⅱ-2）。但有少部分与HBV 感染相关的HCC 患者无肝硬化证据。HCC 家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV 病毒载量更为重要[24] (Ⅱ-3)。
四、预防
（一）乙型肝炎疫苗预防
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。
乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25]，其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3 针，按照0、1、6 个月程序，即接种第1 针疫苗后，间隔1 及6 个月注射
第2 及第3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h 内接种。接种部位新生儿为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为878% [26] (Ⅱ-3)。
对HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h 内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生后12 h 内，剂量应≥100 IU ，同时在不同部位接种10 μg 重组酵母或20μg 中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[10, 26, 27] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h 内先注射1 针HBIG，1 个月后再注射第2 针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗，间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗) [28]。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h 内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳[29] (III)。
对HBsAg 阴性母亲的新生儿可用5μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3 针免疫程序无应答者可再接种3 针，并于第2次接种3 针乙型肝炎疫苗后1~2 个月检测血清中抗-HBs。
接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12 年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs 监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs 监测，如抗-HBs< 10 mIU/ml ，可给予加
强免疫[30] (Ⅲ)。
(二) 传播途径预防
大力推广安全注射 (包括针刺的针具)，对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防的原则，在接触患者的血液、体液及分泌物时，均应戴手套，严格防止医源性传播。服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，
不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg 阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，性交时应用安全套。对HBsAg 阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。
(三)意外暴露HBV 后预防[31]
在意外接触HBV 感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：
1．血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在3 和6 个月内复查。
2．主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10 mIU/ml 者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 mIU/ml 或抗-HBs 水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU ，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 (20μg)，于1 和
6 个月后分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各20μg)。
(四) 对患者和携带者的管理
各级医务人员诊断急性或慢性乙型肝炎患者时，应按照中华人民共和国传染病防治法，及时向当地疾病预防控制中心 (CDC) 报告，并应注明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎。建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc 和抗-HBs 检测，并对其中的易感者 (该3 种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。
对急性或慢性乙型肝炎患者，可根据其病情确定是否住院或在家治疗。患者用过的医疗器械及用具 (如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内镜及口腔科钻头等) 应严格消毒，尤其应加强对带血污染物的消毒处理。
对慢性HBV 携带者及HBsAg 携带者 (见本《指南》“五、临床诊断”)，除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业 (如服兵役等) 外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访。
乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA 水平，而与血清ALT 、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“二十一、患者的随访”。
五、临床诊断
有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6 个月，现HBsAg 和 (或) HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。根据HBV 感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为：
(一) 慢性乙型肝炎
1．HBeAg 阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 阳性，抗-HBe 阴性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
2．HBeAg 阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，血清ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度 (见2000 年《病毒性肝炎防治方案》[32])
(二) 乙型肝炎肝硬化
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。
1．代偿期肝硬化一般属Child-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。
2．失代偿期肝硬化一般属Child-Pugh B 、C 级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μ mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) <60% 。亦可参照2001 年《病毒性肝炎防治方案》将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[32]。
(三) 携带者
1．慢性HBV 携带者血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 或抗-HBe 阳性，但1 年内连续随访3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA 阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。
2．非活动性HBsAg 携带者血清HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于最低检测限，1 年内连续随访3 次以上，ALT 均在正常范围。肝组织学 检查显示：Knodell 肝炎活动指数( HAI) <4 或其他的半定量计分系统病变轻微。
(四) 隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg 阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和 (或) 抗-HBc 阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA 阳性外，其余HBV 血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
六、实验室检查
(一) 生化学检查
1．ALT 和AST 血清ALT 和AST 水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。
2．胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每天上升≥1 倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出现胆红素与ALT 和AST 分离现象。
3．凝血酶原时间 (PT) 及 PTA PT 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA 是PT 测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA 进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20% 者提示预后不良。亦有用国际标准化比值 (INR) 来表示此项指标者，INR 值的升高同PTA 值的下降有同样意义。
4．胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。
5．血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白／球蛋白比值降低。
6．甲胎蛋白 (AFP) 明显升高往往提示HCC，故用于监测HCC 的发生；AFP 升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP 升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT 、AST 的关系，并结合患者的临床表现和B 超等影像学检查结果进行综合分析。
(二) HBV 血清学检测
HBV 血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和抗-HBc Ig M，目前常采用酶免疫法 (EIA)、放射免疫法 (RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA) 或化学发光法等检测。HBsAg
阳性表示HBV 感染；抗-HBs 为保护性抗体，其阳性表示对HBV 有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg 转阴而抗-HBs 转阳，称为HBsAg 血清学转换；HBeAg 阳性可作为HBV
复制和传染性高的指标；抗-HBe 阳性表示HBV 复制水平低 (但有前C 区突变者例外)；HBeAg 转阴而抗-HBe 转阳，称为HBeAg 血清学转换；抗-HBc IgM 阳性提示HBV 复制，多见于乙型肝炎急性期；抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc IgG, 只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。
为了解有无HBV 与丁型肝炎病毒 (HDV) 同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM 和HDV RNA 。
(三) HBV DNA 、基因型和变异检测
1．HBV DNA 定性和定量检测反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断、血清HBVDNA 及其水平的监测，以及抗病毒疗效。
2．HBV 基因分型常用的方法有：(1) 基因型特异性引物PCR 法；(2) 限制性片段长度多态性分析法 (RFLP)；(3) 线性探针反向杂交法 (INNO-LiPA)；(4) PCR 微量板核酸杂交酶联免疫法；(5) 基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局 (SFDA) 正式批准的HBV 基因分型试剂盒。
3．HBV 耐药突变株检测[33, 34] 常用的方法有：(1) HBV 聚合酶区基因序列分析法；(2) 限制性片段长度多态性分析法 (RFLP)；(3) 荧光实时PCR 法；(4) 线性探针反向杂交法等。
七、影像学诊断
可对肝脏、胆囊、脾脏进行B 超、电子计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC 等。
八、病理学诊断
慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎 (interface hepatitis ) ，又称碎屑样坏死 (piecemeal necrosis) 。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。
免疫组织化学法检测可显示肝细胞中有无HBsAg 和HBcAg 表达。HBsAg 胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg 胞浆型和胞膜型表达提示HBV 复制活跃；HBsAg 包涵体型和周边型及HBcAg 核型表达则提示肝细胞内存在HBV。
慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级 (G)、纤维化程度的分期 (S)，可参照 2001 年《病毒性肝
炎防治方案》[32]。目前国际上常用Knodell HAI 评分系统，亦可采用Ishak、Scheuer 和Chevallier 等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效[35-38]。
九、治疗的总体目标
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
十、抗病毒治疗的一般适应证[39-42]
一般适应证包括：(1) HBV DNA ≥105 拷贝/m l (HBeAg 阴性者为≥104 拷贝/ml)；(2) ALT
≥ 2×ULN；如用干扰素治疗，ALT 应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；(3) 如ALT <2 ×ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症坏死。
具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA 阳性，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗 (III)。
应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT 升高，也应排除因应用降酶药物后ALT 暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST 水平可高于ALT ，对此种患者可参考AST 水平。
十一、抗病毒治疗应答[39-42]
治疗应答包含多项内容，有多种分类方法。
(一) 单项应答
1．病毒学应答 (virological response) 指血清HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，或较基线下降≥2 log10。
2．血清学应答 (serological response) 指血清HBeAg 转阴或HBeAg 血清学转换或HBsAg 转阴或HBsAg 血清学转换。
3．生化学应答 (biochemical response) 指血清ALT 和AST 恢复正常。
4．组织学应答 (histological response) 指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规
定值。
(二) 时间顺序应答
1 初始或早期应答(initial or early response) 治疗12 周时的应答。
2．治疗结束时应答 (end-of-treatment response) 治疗结束时应答。
3．持久应答 (sustained response) 治疗结束后随访6 个月或12 个月以上，疗效维持不变，无复发。
4．维持应答 (maintained response) 在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA 检测不到 (PCR 法)
或低于检测下限，或ALT 正常。
5．反弹 (breakthrough) 达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV DNA 水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT 升高。有时也指ALT 和AST 复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT 和AST 升高。
6．复发 (relapse) 达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNA 重新升高或阳转，有时亦指ALT 和AST 在停药后的再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT 和AST 升高。
（三）联合应答 (combined response)
1．完全应答(complete response, CR) HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT 恢复正常， HBV DNA 检测不出 (PCR 法) 和HBeAg 血清学转换； HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT 恢复正常， HBV DNA 检测不出 (PCR 法)。
2．部分应答(partial response, PR) 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT 恢复正常，HBV DNA <105 拷贝/ml ，但无HBeAg 血清学转换。
3．无应答 (non- response, NR) 未达到以上应答者。
十二、干扰素治疗
荟萃分析表明，HBeAg 阳性患者经普通干扰素α (普通IFN α) 治疗4~6 个月后，治疗组和未治疗组HBV DNA 转阴率 (杂交法) 分别为37% 和17%，HBeAg 转阴率分别为33%和12%，HBsAg 转阴率分别为78% 和18% ，其疗效与基线血清ALT 水平和肝组织学病变程度呈正相关[39] (Ⅱ)。有关HBeAg 阴性患者的4 次随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90% ，但持久应答率仅为10%~47% ( 平均24%) [40, 41] (Ⅰ)。有人报道，普通IFNα 疗程至少1 年才能获得较好的疗效[42-44]（Ⅱ）。
普通IFN α (5MU 皮下注射，每日1 次) 治疗慢性乙型肝炎患者，其中部分患者可出现ALT 升高，少数患者甚至出现黄疸。治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者时，肝功能失代偿的发生率为<1%[45] (Ⅱ)。
国际多中心随机对照临床试验显示，用聚乙二醇化干扰素α-2a (PegIFNα-2a) (40 KD) 治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 (87%为亚洲人) 48 周并停药随访24 周， HBeAg 血清学转换率为32%[46, 47]；BeAg 阴性患者 (60%为亚洲人) 治疗48 周后随访24 周，HBV DNA <2×104 拷贝/ml 的患者为43%[48] ，随访48 周时为42%。亚太地区一项II 期临床研究显示，每周1 次PegIFN α-2a (40 KD) 治疗24 周，随访24 周时的HBeAg 血清学转换率高于普通IFNα (32%:25%，P<005)[49]。单用PegIFNα-2b (12 KD) 或与拉米夫定联合应用治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎52 周，停药后随访26 周，两组HBeAg 血清学转换率均为29%[6]。PegIFN α-2a (40 KD) 在我国已被批准用于治疗慢性乙
慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次[1] ，文中以括号内斜体罗马数字表示。
本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、病原学
乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约32kb ，为部分双链环状DNA。
HBV 侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA 进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA 为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA) ，然后以cccDNA 为模板，在宿主RNA 聚合酶II 的作用下，转录成几种不同长短的mRNA ，其中35kb 的mRNA 含有HBV DNA 序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV 逆转录酶作用下，合成负链DNA； 再以负链DNA 为模板，在HBV DNA 聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA， 最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA 也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA 并继续复制。cccDNA 半寿 (衰) 期长，很难从体内彻底清除[1, 2]。
HBV 含4个部分重叠的开放读码框 (ORF)，即前S／S 区、前C／C 区、P 区和X 区。前S/S 区编码大 (前S1、前S2 及S)、中 (前S2 及S)、小 (S) 3 种包膜蛋白；前C/C 区编码HBeAg 及HBcAg；P 区编码聚合酶；X 区编码X 蛋白。
前C 区和基本核心启动子 (BCP) 的变异可产生HBeAg 阴性变异株。前C 区最常见的变异为G1896A 点突变，形成终止密码子 (TAG) ，不表达HBeAg。BCP 区最常见的变异是A1762T/G1764A 联合点突变，选择性地抑制前C mRNA 的转录，降低HBeAg 合成[3]。
P 基因变异主要见于POL/RT 基因片段 (349~692 aa ，即rt1~rt344) 。在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸 (YMDD) 变异，即由YMDD 变异为YIDD (rtM204I) 或YVDD (rtM204V)，并常伴有rtL180M 变异，且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4] (Ⅰ)。
S 基因变异可导致隐匿性HBV 感染(occult HBV infection) ，表现为血清HBsAg 阴性，但仍可有HBV 低水平复制 (血清HBV DNA 常 < 104 拷贝/ml)[5]。
根据HBV 全基因序列差异≥8%或S 区基因序列差异≥4%，目前HBV 分为A~H 8 个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型。A 基因型慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答率高于D 基因型，B 基因型高于C 基因型；A 和D 基因型又高于B 和C 基因型[6] (Ⅰ)。基因型是否影响核苷 (酸) 类似物的疗效尚未确定。
HBV 易发生变异。在HBV 感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种 (quasispecies)，其确切的临床意义有待进一步证实。
HBV 的抵抗力较强，但65℃10 h 、煮沸10 min 或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。
二、流行病学
HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中35亿人为慢性HBV感染者，每年约有100 万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC) [7]。
我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为909% 。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为451% 和951%[8] (Ⅲ)。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为[9]ayw3 (主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区)；基因型主要为C型和B型[7] 。
HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。围生 (产) 期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV 阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术[1, 10] (Ⅱ-2)，以及静脉内滥用毒品等 (Ⅰ)。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。与HBV 阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV 的危险性明显增高(Ⅰ)。
由于对献血员实施严格的HBsAg 筛查，经输血或血液制品引起的HBV 感染已较少发生。
日常工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实[27]。
三、自然史
人感染HBV 后，病毒持续6 个月仍未被清除者称为慢性HBV 感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV 者中，分别有90% 和25%~30% 将发展成慢性感染[11] (Ⅰ)。其HBV 感染的自然史一般可分为3 个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期[12]。免疫耐受期的特点是HBV 复制活跃，血清HBsAg 和HBeAg 阳性，HBV DNA 滴度较高 (>105 拷贝/ml) ，血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常。免疫清除期表现为血清HBV DNA 滴度 >105 拷贝/ml ， 但一般低于免疫耐受期，ALT/ 天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低 (非) 复制期表现为HBeAg 阴性，抗-HBe 阳性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，ALT／AST 水平正常，肝组织学无明显炎症。
在青少年和成人期感染HBV 者中，仅5%~10% 发展成慢性，一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性慢性乙型肝炎；后期可为非活动或低 (非) 复制期，肝脏疾病缓解。无论是围生 (产) 期和婴幼儿时期，或是在青少年和成人期感染HBV 者，在其非活动或低 (非) 复制期的HBV 感染者中，部分患者又可再活动，出现HBeAg 阳转；或发生前C 或C 区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg 阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。
儿童和成人HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者中，于5 和10 年后发展为非活动或低 (非) 复制期的比例分别为50% 和70%[13,14] (Ⅱ-3,Ⅱ-2)。在我国和亚太地区对非活动或低[8](非) 复制期慢性HBV 感染者自然史的研究尚不充分，但有资料表明，这些患者可有肝炎反复发作。对一项684 例慢性乙型肝炎的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为21%[15]。另一项对HBeAg 阴性慢性乙型肝炎进行平均9 年 (1~184 年) 随访，进展为肝硬化和HCC 的发生率分别为23%和44%[16,17] 。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg 持续阳性、ALT 水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV 或HIV 感染等[18-20] (I)。HBeAg 阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg 阴性者[1,10, 15] (Ⅱ-2)。
慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5 年累计发生率约16%[10] (Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5 年病死率分别为0%~2% 、14%~20% 和70%~86% 。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等[10] (Ⅱ-2)。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg 血清学转换，且HBV DNA 持续转阴和ALT 持续正常者的生存率较高[10, 21] (Ⅰ,Ⅱ-3,)。
HBV 感染是HCC 的重要相关因素，HBsAg 和HBeAg 均阳性者的HCC 发生率显著高于单纯HBsAg 阳性者[22] (Ⅱ-2)。肝硬化患者发生HCC 的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV 或HDV 感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg 阳性及HBV DNA 持续高水平 (≥105 拷贝/ml) 等[10] (Ⅰ)。在6 岁以前受感染的人群中，约25% 在成年时将发展成肝硬化和HCC[23]（Ⅱ-2）。但有少部分与HBV 感染相关的HCC 患者无肝硬化证据。HCC 家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV 病毒载量更为重要[24] (Ⅱ-3)。
四、预防
（一）乙型肝炎疫苗预防
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。
乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25]，其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3 针，按照0、1、6 个月程序，即接种第1 针疫苗后，间隔1 及6 个月注射
第2 及第3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h 内接种。接种部位新生儿为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为878% [26] (Ⅱ-3)。
对HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h 内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生后12 h 内，剂量应≥100 IU ，同时在不同部位接种10 μg 重组酵母或20μg 中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[10, 26, 27] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h 内先注射1 针HBIG，1 个月后再注射第2 针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗，间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗) [28]。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h 内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳[29] (III)。
对HBsAg 阴性母亲的新生儿可用5μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3 针免疫程序无应答者可再接种3 针，并于第2次接种3 针乙型肝炎疫苗后1~2 个月检测血清中抗-HBs。
接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12 年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs 监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs 监测，如抗-HBs< 10 mIU/ml ，可给予加
强免疫[30] (Ⅲ)。
(二) 传播途径预防
大力推广安全注射 (包括针刺的针具)，对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防的原则，在接触患者的血液、体液及分泌物时，均应戴手套，严格防止医源性传播。服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，
不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg 阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，性交时应用安全套。对HBsAg 阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。
(三)意外暴露HBV 后预防[31]
在意外接触HBV 感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：
1．血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在3 和6 个月内复查。
2．主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10 mIU/ml 者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 mIU/ml 或抗-HBs 水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU ，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 (20μg)，于1 和
6 个月后分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各20μg)。
(四) 对患者和携带者的管理
各级医务人员诊断急性或慢性乙型肝炎患者时，应按照中华人民共和国传染病防治法，及时向当地疾病预防控制中心 (CDC) 报告，并应注明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎。建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc 和抗-HBs 检测，并对其中的易感者 (该3 种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。
对急性或慢性乙型肝炎患者，可根据其病情确定是否住院或在家治疗。患者用过的医疗器械及用具 (如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内镜及口腔科钻头等) 应严格消毒，尤其应加强对带血污染物的消毒处理。
对慢性HBV 携带者及HBsAg 携带者 (见本《指南》“五、临床诊断”)，除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业 (如服兵役等) 外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访。
乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA 水平，而与血清ALT 、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“二十一、患者的随访”。
五、临床诊断
有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6 个月，现HBsAg 和 (或) HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。根据HBV 感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为：
(一) 慢性乙型肝炎
1．HBeAg 阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 阳性，抗-HBe 阴性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
2．HBeAg 阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，血清ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度 (见2000 年《病毒性肝炎防治方案》[32])
(二) 乙型肝炎肝硬化
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。
1．代偿期肝硬化一般属Child-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。
2．失代偿期肝硬化一般属Child-Pugh B 、C 级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μ mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) <60% 。亦可参照2001 年《病毒性肝炎防治方案》将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[32]。
(三) 携带者
1．慢性HBV 携带者血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 或抗-HBe 阳性，但1 年内连续随访3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA 阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。
2．非活动性HBsAg 携带者血清HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于最低检测限，1 年内连续随访3 次以上，ALT 均在正常范围。肝组织学 检查显示：Knodell 肝炎活动指数( HAI) <4 或其他的半定量计分系统病变轻微。
(四) 隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg 阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和 (或) 抗-HBc 阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA 阳性外，其余HBV 血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
六、实验室检查
(一) 生化学检查
1．ALT 和AST 血清ALT 和AST 水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。
2．胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每天上升≥1 倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出现胆红素与ALT 和AST 分离现象。
3．凝血酶原时间 (PT) 及 PTA PT 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA 是PT 测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA 进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20% 者提示预后不良。亦有用国际标准化比值 (INR) 来表示此项指标者，INR 值的升高同PTA 值的下降有同样意义。
4．胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。
5．血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白／球蛋白比值降低。
6．甲胎蛋白 (AFP) 明显升高往往提示HCC，故用于监测HCC 的发生；AFP 升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP 升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT 、AST 的关系，并结合患者的临床表现和B 超等影像学检查结果进行综合分析。
(二) HBV 血清学检测
HBV 血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和抗-HBc Ig M，目前常采用酶免疫法 (EIA)、放射免疫法 (RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA) 或化学发光法等检测。HBsAg
阳性表示HBV 感染；抗-HBs 为保护性抗体，其阳性表示对HBV 有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg 转阴而抗-HBs 转阳，称为HBsAg 血清学转换；HBeAg 阳性可作为HBV
复制和传染性高的指标；抗-HBe 阳性表示HBV 复制水平低 (但有前C 区突变者例外)；HBeAg 转阴而抗-HBe 转阳，称为HBeAg 血清学转换；抗-HBc IgM 阳性提示HBV 复制，多见于乙型肝炎急性期；抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc IgG, 只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。
为了解有无HBV 与丁型肝炎病毒 (HDV) 同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM 和HDV RNA 。
(三) HBV DNA 、基因型和变异检测
1．HBV DNA 定性和定量检测反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断、血清HBVDNA 及其水平的监测，以及抗病毒疗效。
2．HBV 基因分型常用的方法有：(1) 基因型特异性引物PCR 法；(2) 限制性片段长度多态性分析法 (RFLP)；(3) 线性探针反向杂交法 (INNO-LiPA)；(4) PCR 微量板核酸杂交酶联免疫法；(5) 基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局 (SFDA) 正式批准的HBV 基因分型试剂盒。
3．HBV 耐药突变株检测[33, 34] 常用的方法有：(1) HBV 聚合酶区基因序列分析法；(2) 限制性片段长度多态性分析法 (RFLP)；(3) 荧光实时PCR 法；(4) 线性探针反向杂交法等。
七、影像学诊断
可对肝脏、胆囊、脾脏进行B 超、电子计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC 等。
八、病理学诊断
慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎 (interface hepatitis ) ，又称碎屑样坏死 (piecemeal necrosis) 。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。
免疫组织化学法检测可显示肝细胞中有无HBsAg 和HBcAg 表达。HBsAg 胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg 胞浆型和胞膜型表达提示HBV 复制活跃；HBsAg 包涵体型和周边型及HBcAg 核型表达则提示肝细胞内存在HBV。
慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级 (G)、纤维化程度的分期 (S)，可参照 2001 年《病毒性肝
炎防治方案》[32]。目前国际上常用Knodell HAI 评分系统，亦可采用Ishak、Scheuer 和Chevallier 等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效[35-38]。
九、治疗的总体目标
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
十、抗病毒治疗的一般适应证[39-42]
一般适应证包括：(1) HBV DNA ≥105 拷贝/m l (HBeAg 阴性者为≥104 拷贝/ml)；(2) ALT
≥ 2×ULN；如用干扰素治疗，ALT 应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；(3) 如ALT <2 ×ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症坏死。
具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA 阳性，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗 (III)。
应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT 升高，也应排除因应用降酶药物后ALT 暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST 水平可高于ALT ，对此种患者可参考AST 水平。
十一、抗病毒治疗应答[39-42]
治疗应答包含多项内容，有多种分类方法。
(一) 单项应答
1．病毒学应答 (virological response) 指血清HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，或较基线下降≥2 log10。
2．血清学应答 (serological response) 指血清HBeAg 转阴或HBeAg 血清学转换或HBsAg 转阴或HBsAg 血清学转换。
3．生化学应答 (biochemical response) 指血清ALT 和AST 恢复正常。
4．组织学应答 (histological response) 指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规
定值。
攀岩运动集健身、娱乐和竞技于一体，是一项深受人们欢迎的运动项目，它要求运动员能够在各种不同的高度及角度的岩壁上轻松舒展、准确的完成腾挪、跳跃、引体等惊险动作。给人们以优美、惊险的享受，被称为"峭壁上的芭蕾"。那么攀岩运动的装备有哪些呢？下面我为大家整理了攀岩运动所需提要的装备，供大家参考。
攀岩的装备主要有两种用途：一是用来保证此项运动的安全，另一类则为了让攀登者的表现更出色。前者包括主绳，安全带，铁锁，保护器，扁带，快挂，岩石塞，岩钉，膨胀钉，挂片，冲击钻，抱石垫，头盔，后一类较简洁，主要有攀岩鞋，镁粉袋等。
1、主绳
贯穿攀登者、保护点和保护器的结合线。主绳是攀岩保护中不可或缺的生命线。主绳内部是缠绕在一起的多股尼龙绳，外部则包有绳皮起到固定和防磨的作用。
主绳可分为动力绳和静力绳，它们的弹性不同。动力绳的弹性系数为6%至8%，100米的动力绳在受力80KG时可延伸6至8米，这样攀登者在脱落时会得到一个缓冲，减少冲力。动力绳是各种攀岩活动的主要用具。静力绳的延展性很小，弹性约为2%，一般用于下降和探洞。
只有通过UIAA或CE检测并带有其认证标志的主绳才可使用，不使用历史不明的主绳。
主绳使用中的注意事项：绝对避免在锐利的岩角上横向切割；不可踩踏或在地上拖拽，以防岩屑、细沙进入纤维造成内部磨损；避免接触油类、酒精、汽油、油漆和酸碱性化学药品；每次使用前后进行检查，定期淘汰；不用时存放于阴凉、干燥处。
2、安全带
安全带穿在攀登者身上，承载因攀登者脱落或下降而产生的重量和冲力。安全带的腰带为受力部分，其余腿带等则为了舒适、便利而设计。
攀登之前攀登者和保护者要互相检查安全带是否穿戴正确。只有腰带和保护环是承重的，其它部分不可承载人体重量；装备环的承重在5公斤以下。
腰带、腿带上带有宽厚海绵垫的安全带，舒适但笨重，适用于室内攀登、定线过程中；竞技攀登时需要轻巧型安全带；传统攀登或器械攀登时，要考虑装备环的数量和位置是否合适。
3、主锁
铁锁可自由开合的金属环状物，将各类保护器械、装备连接在一起。
丝扣铁锁在扣紧螺丝时能使铁锁门锁定在闭合状态，避免了不慎碰开的危险；普通铁锁不带丝扣装置，重量轻、操作便利，可用于临时保护点，若使用普通锁做固定保护，须遵循双重铁锁且对开门的原则。
铁锁的纵向抗拉力大于横向抗拉力；铁锁门打开时，纵向抗拉力会降低；铁锁门是最薄弱的环节，不可直接受力。正确的使用方式是保持铁锁门闭合且纵向受力。
避免高空跌落或硬物撞击；这样会带来内部的裂痕导致铁锁作废。
先锋攀登等可能出现冲坠的情况下，攀登者应直接将主绳和安全带连接，不能使用铁锁作为中间环节。
使用UIAA或ICC认证的铁锁，铁锁历史不明不可使用。
4、保护器
当主绳以正确方式通过保护器时，其特殊构造能增加摩擦力，使得主绳的制动端只需较小的握力即可控制受力端的较大重量。
8字形保护器以前最常用，但会使主绳反复拧转缠绕，ATC较好地解决了这一问题。
GRIGRI，REVERSO等保护器在一定条件下会自锁，但一定要正确使用。保证主绳以正确方式通过，分清制动端和受力端；对于不能自锁的保护器，使用中永远要握住主绳的制动端。
5、岩石锥
固定于岩壁上的各种锥状、钉状、板状金属材料作成的保护器械，可根据裂缝的不同而使用不同形状的岩石锥。
6、扁带
扁带：软性带状物，通过机械缝合或手工打结成为长度不一的闭合圈，提供保护器械之间的软性连接。
机械缝合的强度大于手工打结，但手工方式可自由调整扁带长度使其适合需要。移动中的主绳不可直接从扁带中穿过，否则，移动带来的摩擦热会损毁扁带。
架设固定保护点时可能用扁带连接两个或更多的临时保护点，此时须注意扁带的连接方式以区分主受力点和备用受力点；还要保证一个临时保护点失效时，不冲击其它保护点，不影响整体保护效果。
7、快挂
快挂：扁带的两端分别连接一个铁锁成为快挂，使用时一端扣入保护点，一端连接人体安全带或主绳，带来操作便利。
快挂两端的铁锁都不带丝扣，存在不慎打开或收力压开的危险，所以只有一个快挂时，不能作为固定保护点使用。
先锋攀登或传统攀登的路线中使用快挂作为临时保护点，此时主绳的扣入方式和快挂开口方向非常重要。要求主绳从快挂与岩壁之间穿入，从外侧穿出，也就是说攀登者这一端的绳头在外侧；若路线存在横向走向，快挂扣入端的铁锁门要朝向路线走向的反方向，比如路线是从左至右，铁锁开口须朝左。这样可防止脱落时绳子压开铁锁门。
8、岩石塞
岩石塞：规格、形状不一的金属制品，可放入岩缝、石洞、石桥等地形中并固定住，成为保护点。
以放置岩塞作为保护点需要丰富的器械经验，操作者必须非常谨慎，确保岩塞在可能出现的受力方向上不会移动或脱出。
不带机械部件的岩石塞主要利用自身的各向不对称性和岩缝内部的形状变化，固定在岩缝狭窄处。
9、机械塞
机械塞的形状大小可以调控，以收缩状态进入岩缝，弹开后即可卡住，操作便利，适用范围广，是攀登传统路线的上佳选择。
熟悉各类岩塞的直径和适用范围将大大提高操作速度，必要时可在岩塞杆上进行标记。
10、岩钉
提供另一种建立保护点的方式；一头是楔形，通过敲击楔进岩缝提供保护力，另一头是环状，可连接铁锁或扁带。要提醒的是，敲入同一条岩缝的两个岩钉存在撬开岩石的可能。
11、膨胀钉
利用冲击钻和锤子，膨胀钉可打入整块岩石中，加上挂片就成为非常稳固的保护点。
12、挂片
一侧通过膨胀钉或螺丝钉固定在岩壁上，另一侧则可扣入铁锁或快挂，或接上扁带；是保护点的重要组成部分。
13、镁粉袋
辅助装备，镁粉可吸收手上的汗液和岩壁表面的水份，增大摩擦力。
14、抱石垫
抱石运动中的保护手段，提供缓冲和减震作用。
抱石垫内部是两层或更多不同质地的海绵。最上面是硬体封闭式海绵，最下面是较厚的软体开放式海绵。软体海绵使脱落者下陷而不是分散压力，易挫伤手腕脚踝，所以抱石垫要硬体海绵层向上放置。
可能脱落的地方都需要抱石垫；若数量不够，保护者可随着攀登者的动作拖动垫子。
15、头盔
有效防止落石以及非正常脱落姿态带来的头部伤害。头盔要端正佩戴才能护住前额后脑及侧面。出现落石千万不要仰头观望或以手抱头，无处可躲时让头盔发生作用。
16、攀岩鞋
鞋底采用特殊的橡胶，摩擦力大大增加。从普通鞋到攀岩鞋是提高攀登水平的重要变革。
使用时应选择号码偏小的，穿进去将脚裹得很紧，这样能使脚成为一个整体，有利于增强脚感，便于精确踩点和发力。
攀岩鞋种类繁多，适应于不同的石质、岩壁角度以及不同的攀登方式。
17、悬挂式帐篷
当准备在岩壁上过夜时使用的夜间休息帐篷，须通过固定点用绳子固定保护起来悬挂于岩壁。
攀岩运动的简介
攀岩运动，相信很多人都有听说过这一项运动，又或者电视上和现场看见过，然而相信大多数人都没有尝试过，因为攀岩并不像其他普通的体育运动那样，攀岩是带有很大的挑战性，那需要有足够的勇气，足够的胆量才能够迎接这些挑战。
攀岩是一项带有危险性的活动，但是并不要把攀岩想象的那么的恐怖，只要你能够够克服内心的恐惧，能够在事前做好充分的了解和准备工作，还要了解一切攀岩的基本方法，只要安全措施做得好，保证你万无一失！
攀岩可以让上半身得到很好的锻炼，练出很好的漂亮线条，这是其他一些运动达不到的效果，在攀岩中身体的协调性和柔韧性也会得到很大的提高，这对我们以后的工作生活都是有帮助的，在攀岩的过程中需要时刻保持着高度的注意力，所以对于提高自身专注度也是有好处的。
攀岩运动的好处
1、增加身体柔软度与协调感
这是攀岩的关键能力，其重要性更胜于体力；国外已有医疗领域，将攀岩用来矫治。孩童肌肉发展及手、眼、身体之协调训练上。
2、增强体力
攀岩运动要的是手脚均衡的力与美，并且足以负荷自己的体重、对抗地心引力，这件事，女孩可是一点儿也不输男孩的。
3、集中力
脚下全神贯注地踏着岩块，留意身体在岩块上位移的每个细节，可以培养一个人对事物的专注程度。
4、进取心
当自己靠着攀登绳承受体重、挂在高高的岩壁或岩塔上时，是放弃、还是继续坚持？已经不只是勇气可形容，还有意志力、荣誉感，及自我超越的决心。
5、自信心
面对比自己身高还高至少3、4倍的岩场，仍毅然中的困难，心性自然要比常人自重与自信。
6、平衡感
被称为在岩壁上行走的「蜘蛛人」，行走的基本姿势是三点不动一点动，靠的就是平衡感！而在意志方面的好处更是不少。总之攀岩运动是一项深受青年人喜欢的运动，对我们的身心健康大有好处。
攀岩运动的伤害与预防
依照1995年一项针对‘美国运动攀登协会(ASCF)’42名职业攀岩选手的医学调查报告指出，攀岩者最常见的运动伤害包含下列11种手部、肩部及肘部之损伤。接着，我们将针对前八项伤害之病因、症状及诊疗作进一步的分析与介绍。
(一) 手部运动伤害
1、 手指侧副韧带伤害：手指侧副韧带之扭伤或断裂是攀岩最常见的运动伤害，其中以中指、食指或无名指的‘近端指骨间关节’和姆指的‘掌骨与指骨间关节’损伤为主。当攀岩者以动态动作去抠一个岩穴(pocket)时，中间三指的‘近端指骨间关节’将在x那间承受极大施力及大幅弯曲;而捏点(pinch)的动作则易使姆指的‘掌骨与指骨间关节’扭伤。患者最常见的症状是关节的肿涨、僵硬、慢性疼痛、及运动受限，若对患部施压时手指呈现弯屈及不稳定，则表侧副韧带已完全断裂;如果患者仅感到疼痛，但患部仍稳定，则可能只是扭伤。至于治疗方法，倘若韧带仅是扭伤，须使患部休息并施以冰敷及消肿。接着，可以‘邻指合并固定法’将患指及邻近手指缠绑在一起，并对关节变形部位背侧施予轻压，以引导其整复。固定两周后，便可让手指作试度运动。患部的肿胀及疼痛将持续数月之久，但仍可攀岩。倘若韧带完全断裂，患者便须就诊作进一步诊疗，评估手术治疗的可行性。若采非手术方式治疗，痊愈后手指可能会有难以施力的情形发生。
2、屈肌肌腱伤害：每一根手指皆有两条屈肌肌腱(姆指除外)，其中‘屈指浅肌’可将‘近端指骨间关节’及‘掌骨与指骨间关节’弯曲;而‘屈指深肌’则可将‘远程指骨间关节’、‘近端指骨间关节’及‘掌骨与指骨间关节’弯曲。攀岩时，闭锁型抓法(close)容易导致‘屈指浅肌’的肌腱撕裂;而抠岩穴(pocket)则易使‘屈指深肌’肌腱撕裂。当‘屈指浅肌’肌腱撕裂时，‘近端指骨间关节’将难以弯曲;当‘屈指深肌’肌腱撕裂时，‘远程指骨间关节’则难以弯曲，患部的疼痛、肿胀与握力和捏力消失则是两者共同的症状。检查时，可先将‘近端指骨间关节’伸直，并尝试弯曲指尖，若患指无法将‘远程指骨间关节’屈曲，则表示‘屈指深肌’肌腱发生伤害;至于‘屈指浅肌’肌腱的检查，则可将手掌朝上置于桌面，将患指外之四指维持伸展姿势并令患指弯曲，若无法屈曲则表该指的‘屈指浅肌’肌腱受伤。至于诊疗，受伤后患者应迅速就诊以正确判断病情，并评估手术修复的可能性。倘若决定采手术治疗，则须在两周内进行。
3、 第二环状滑车(A2 pulley)伤害：每一根手指内皆有5个环状滑车用以连接、固定骨指与肌腱(姆指除外)，而肌腱的经常弯曲便会与滑车发生摩擦，并导致其撕裂。‘第二环状滑车’位于‘近端指骨’近‘掌骨与指骨间关节’处，攀岩者常因闭锁型抓法(close)时过度用力而导致其撕裂，其中以中指及无名指最常见。据统计，约有40%的职业攀岩者患有‘第二环状滑车’伤害之病历。严重时，第二环状滑车将完全断裂，导致屈肌肌腱无法再贴进指骨，并呈现弓形弯曲，即所谓的‘弓弦现象’(bowstringing)。第二环状滑车伤害之诊断较为不易，须藉由核子共振或计算机断层方能正确察出病因。至于治疗，倘若仅是滑车裂伤，可将患指以胶布缠裹，并停止攀岩2-3个月;但如果环状滑车已完全断裂，则须以手术来整复。
4、板机指：是一种手指屈肌腱鞘发炎的病况，最常发生在中指、无名指或姆指内的‘第一节环状滑车’(A1 pully)。正常的肌腱会在维持活动空间的滑车内前后滑动，但若肌腱因发炎而产生结节，手指弯曲时结节仍可通过滑车，但在伸展时却会卡在滑车的掌侧。轻微时，须靠外力方能将手指拉开，且在结节挤过滑车时产生如扣板机的响声。严重发炎及肿胀时，手指甚至会卡在弯曲处动弹不得。至于检查，一般可直接在患部摸到具压痛性的结节，且多位于‘掌骨及指骨间关节’。严重的话，‘近端指骨关节’亦会发生伸展或弯曲受限的情形。至于治疗方法，初期可以夹板固定‘掌骨及指骨间关节’使其呈伸展姿势(约两周)、施用短期非类固醇消炎剂(NSAIDs)或局部注射类固醇。不过，因反复注射类固醇可能导致屈肌肌腱断裂或伤及手指的感觉神经，故病情若在一个月内或注射两次类固醇后仍未好转，则应考虑开刀将粘连的腱鞘剥离或切除。
(二) 肩部运动伤害
一般所谓的肩关节，是介于肱骨与肩胛骨之盂唇所形成的关节，而锁骨则横于其上，与肩峰形成肩锁关节。盂肱关节是一种球窝关节，肱骨像球状被包在浅浅的盂唇窝中，以主动性的盂唇、关节囊韧带及被动性的三角肌、‘旋转带’(rotator cuff)来提供稳定。在这个狭小的空间内，关节、肌腱、韧带与滑囊间的经常性的磨擦与碰撞，将引起诸如：旋转带撕裂、肩峰下滑囊炎、肱二头肌肌腱炎、棘上肌肌腱炎等肩部伤害，我们称之为‘夹击症候群’(Impingement Syndrome)。夹击症候群常见之病况包含以下三种：
1、 旋转带腱炎：旋转带是由肩胛下肌、棘上肌、棘下肌、小圆肌所组成，这些肌肉包围覆盖住肱骨，在肩关节稳定与手臂移动中扮演了极重要的角色。但由于旋转带紧邻由肩峰及啄突所构成的弓形突起组织，经常性的摩擦将造成旋转带破裂，其中尤以棘上肌肌腱的伤害最常见。
2、滑囊炎：旋转带与‘肩峰-啄突’间尚有另一组织，称为滑囊，其功能在于减少上述两者间的摩擦碰撞。经常性的撞击将使滑囊发炎，其中尤以肩峰下滑囊炎最常见。
3、 肱二头肌肌腱炎：旋转带之破裂、肿胀及发炎将造成肌腱供血异常，进而加速肱二头肌长头肌腱之磨损，甚至断裂。
夹击症候群的患者一般会有肩部前方和外侧疼痛、肩部运动范围变小(特别是手臂无法高举过头)、手臂肌肉无力等症状。治疗初期的目的为降低疼痛及肿胀，并调整训练方式以使患部休息。接着，可采肌力强化运动(如：下斜方肌、前锯肌之训练)及肩关节伸展牵张运动等物理治疗，必要时亦可施用短期非类固醇消炎剂或局部注射类固醇。
(三) 肘部运动伤害
攀岩者最常见的肘部伤害是所谓的‘上髁炎’。上髁炎依肇因及受伤点不同，可分为‘肱骨内上髁炎’(即俗称的高尔夫球肘)及‘肱骨外上髁炎’(即俗称的网球肘)。其中，肱骨内侧上髁是屈指浅肌及侧腕屈肌的起端，而肱骨外侧上髁则是伸指肌及侧腕伸肌的起端，以攀岩着重屈肌力量的特性而言，罹痪内上髁炎的机率因而较高。上髁炎是指前臂屈(伸)肌的牵拉，而引起附在肱骨内(外)上髁起点处的撕裂、发炎、肿胀等病状，其症状包含：肱骨内(外)上髁中心之压痛、屈(伸)指肌及屈(伸)腕肌之广泛压痛等。至于治疗，患者因让患部肌肉适当休息、施以局部热敷或超音波等物理治疗及进行患部肌肉之拉筋与肌力训练，倘若疼痛复发，则可考虑施行筋膜切开手术。
攀岩伤害预防措施
(一) 基本原则
以下几点原则将协助攀岩爱好者辨视运动伤害之警讯，并将其防范于未然
1、 逐步提升训练强度，给予身体足够的适应期
2、 倘若把点非在指力负荷范围内，切勿逞强
3、 培养正确的训练方式、改正易受伤的攀登风格或习惯
4、 在受伤时须尽快变更计画，勿因求好心切而使病情加重
5、尽量将攀登动作做到平衡，使压力由各肌群平均分担
6、 勿因观众之压力或期许，做出超出体能负荷之动作
7、避免将关节伸展至极限，否则将对周围肌腱或组织造成伤害
8、确实依照个别能力决定训练强度
9、为使肌肉平衡发展，须同时训练拮抗肌之力量
10、 对锻炼中之肌肉施以柔软度训练，可避免伤害
11、勿忽略发炎肿痛之征状，否则将延缓患部之复原
12、勿过度依赖止痛剂，因在消肿止痛的同时，亦将掩饰患部所发出之警讯，并减少自我免疫力
13、 无论症状多细微，皆须保持警觉和积极防范。
(二) 实施方式
1、热身与整理运动：运动前热身是预防运动伤害的首要之务。就攀岩而言，可先在横渡墙上攀爬简单路线2-3分钟以促进血液循环，直至身体些微出汗为止，但须以手臂不至硬化(pump)为原则。接着，为了增加肌肉弹性、避免拉伤，可进行20分钟的柔软操。伸展运动的原则如下：每个动作静态维持10秒;勿在肌肉拉紧后用力弹压;肌腱有被拉扯的感觉，但非疼痛;进行时保持轻、慢之原则，且不停地深呼吸;重复每个动作2-3次。攀岩后的整理运动则旨在刺激血液循环、带走代谢物，并减少肌肉疼痛，实施步骤与热身时相同。
2、柔软度训练：柔软度训练可加强肌肉的伸展性，对于增加关节运动幅度及防止肌肉拉伤十分重要。此外，伸展度愈好的肌肉，肌力增加的幅度愈大，而柔软度差的人罹痪肌腱炎的机率亦较高。为了防止手部、肩部及肘部的伤害，上半身的柔软度训练应包含：颈关节、肩关节、二头肌、三头肌、三角肌、屈指肌、伸指肌及背部群肌等部位之伸展。
3、 肌力训练：肌力发展不健全往往是许多运动伤害的肇因，如某些攀岩者的肌腱炎便是由于二头肌之强度远大于其拮抗肌-三头肌，而使三头肌肌腱撕裂所致。对于攀岩者而言，拮抗肌的训练应着重于前臂伸肌、三头肌及背肌之强度，以与前臂屈肌、二头肌及腹肌之发展相称。其次，为减少肩部‘夹击症候群’的罹痪率，则须强化旋转带肌群、下斜方肌、前锯肌等，以增加肩关节的稳定度。
4、 训练计画的排定：正确的训练计画不仅可避免运动伤害的发生，受伤后，训练计画的适度调整更可协助患部的复健。为了使生理状况得到充分复原，须在一连串的攀登日中安插休息日，原则上爆发力训练须隔两天，力量耐力训练可连续两天，但须有等量的休息日。肌耐力训练则可连续3~6天后，再休息1~2天。其次，攀爬时每条路线之间亦须有足够的休息时间，一般而言是5-10分钟。此外，训练时应避免反复尝试同一动作或选择固定型态的路线。
5、避免尝试危险动作：除微创伤外，有时候一些如：动态、倒扣、闭锁型抓法、抠岩穴之危险动作，亦可能引起肌肉、肌腱拉伤或韧带扭伤等急性运动伤害。原则上应尽量以静态及平衡动作攀爬、避免将肢体伸展到极限、且在感到些许疼痛时即得选择放弃。
慢性乙型肝炎防治指南
中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会
联合制订
2005年12月
慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称《指南》）。其中推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等次[1]，文中以括号内斜体罗马数字表示。
本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、病原学
乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约32kb，为部分双链环状DNA。
HBV侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)，然后以cccDNA为模板，在宿主RNA聚合酶II的作用下，转录成几种不同长短的mRNA，其中35kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV逆转录酶作用下，合成负链DNA；再以负链DNA为模板，在HBV DNA聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA，最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA并继续复制。cccDNA半寿(衰)期长，很难从体内彻底清除[1, 2]。
HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)，即前S／S区、前C／C区、P区和X区。前S/S区编码大(前S1、前S2及S)、中(前S2及S)、小(S) 3种包膜蛋白；前C/C区编码HBeAg及HBcAg；P区编码聚合酶；X区编码X蛋白。
前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株。前C区最常见的变异为G1896A点突变，形成终止密码子(TAG)，不表达HBeAg。BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变，选择性地抑制前C mRNA的转录，降低HBeAg合成[3]。
P基因变异主要见于POL/RT基因片段(349~692 aa，即rt1~rt344)。在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸(YMDD)变异，即由YMDD变异为YIDD (rtM204I)或YVDD (rtM204V)，并常伴有rtL180M变异，且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4] (Ⅰ)。
S基因变异可导致隐匿性HBV感染(occult HBV infection)，表现为血清HBsAg阴性，但仍可有HBV低水平复制(血清HBV DNA常< 104拷贝/ml)[5]。
根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列差异≥4%，目前HBV分为A~H 8个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型。A基因型慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型，B基因型高于C基因型；A和D基因型又高于B和C基因型[6] (Ⅰ)。基因型是否影响核苷(酸)类似物的疗效尚未确定。
HBV易发生变异。在HBV感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种(quasispecies)，其确切的临床意义有待进一步证实。
HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。
二、流行病学
HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中35亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC) [7]。
我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为909%。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为451%和951%[8] (Ⅲ)。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为ayw3 (主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区)；基因型主要为C型和B型[9]。
HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播[7]。围生(产)期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播(Ⅰ)。经皮肤黏膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术[1, 10] (Ⅱ-2)，以及静脉内滥用毒品等(Ⅰ)。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播(Ⅲ)。与HBV阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性明显增高(Ⅰ)。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。
日常工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实。
三、自然史
人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染[11] (Ⅰ)。其HBV感染的自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期[12]。免疫耐受期的特点是HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA滴度较高(>105拷贝/ml)，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常，肝组织学无明显异常。免疫清除期表现为血清HBV DNA滴度>105拷贝/ml，但一般低于免疫耐受期，ALT/天门冬氨酸氨基转移酶(AST)持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低(非)复制期表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT／AST水平正常，肝组织学无明显炎症。
在青少年和成人期感染HBV者中，仅5%~10%发展成慢性，一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性慢性乙型肝炎；后期可为非活动或低(非)复制期，肝脏疾病缓解。无论是围生(产)期和婴幼儿时期，或是在青少年和成人期感染HBV者，在其非活动或低(非)复制期的HBV感染者中，部分患者又可再活动，出现HBeAg阳转；或发生前C或C区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。
儿童和成人HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中，于5和10年后发展为非活动或低(非)复制期的比例分别为50%和70%[13,14] (Ⅱ-3,Ⅱ-2)。在我国和亚太地区对非活动或低(非)复制期慢性HBV感染者自然史的研究尚不充分，但有资料表明，这些患者可有肝炎反复发作[8]。对一项684例慢性乙型肝炎患者的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为21%[15]。另一项对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者进行平均9年(1~184年)随访，进展为肝硬化和HCC的发生率分别为23%和44%[16,17]。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[18-20] (I)。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者[1,10, 15] (Ⅱ-2)。
慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5年累计发生率约16%[10] (Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%~2%、14%~20%和70%~86%。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等[10] (Ⅱ-2)。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg血清学转换，且HBV DNA持续转阴和ALT持续正常者的生存率较高[10, 21] (Ⅰ,Ⅱ-3,)。
HBV感染是HCC的重要相关因素，HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者[22] (Ⅱ-2)。肝硬化患者发生HCC的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平(≥105拷贝/ml )等[10] (Ⅰ)。在6岁以前受感染的人群中，约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC[23]（Ⅱ-2）。但有少部分与HBV感染相关的HCC患者无肝硬化证据。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要[24] (Ⅱ-3)。
四、预防
（一）乙型肝炎疫苗预防
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。
乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25]，其次为婴幼儿和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h内接种。新生儿的接种部位为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为878% [26] (Ⅱ-3)。
对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12 h内，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[10, 26, 27] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各10μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗) [28]。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[29] (III)。
对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs。
接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs< 10 mIU/ml，可给予加强免疫[30] (Ⅲ)。
(二)传播途径预防
大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防的原则，在接触患者的血液、体液及分泌物时，均应戴手套，严格防止医源性传播。服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，性交时应用安全套。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。
(三)意外暴露HBV后预防
在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：
1．血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查。
2．主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10 mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20mg)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20mg)。
(四)对患者和携带者的管理
各级医务人员诊断急性或慢性乙型肝炎患者时，应按照中华人民共和国传染病防治法，及时向当地疾病预防控制中心(CDC)报告，并应注明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎。建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。
对急性或慢性乙型肝炎患者，可根据其病情确定是否住院或在家治疗。患者用过的医疗器械及用具(如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内镜及口腔科钻头等)应严格消毒，尤其应加强对带血污染物的消毒处理。
对慢性HBV携带者及HBsAg携带者(见本《指南》“五、临床诊断”)，除不能献血及从事国家法律规定的特殊职业(如服兵役等)外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访。
乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“二十一、患者的随访”。
五、临床诊断
有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和(或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：
(一)慢性乙型肝炎
1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度(见2000年《病毒性肝炎防治方案》[32])
(二)乙型肝炎肝硬化
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。
1．代偿期肝硬化一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。
2．失代偿期肝硬化一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA) <60%。
亦可参照2001年《病毒性肝炎防治方案》将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[32]。
(三)携带者
1．慢性HBV携带者血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。
2．非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数( HAI) <4或其他的半定量计分系统病变轻微。
(四)隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
六、实验室检查
(一)生化学检查
1．ALT和AST血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。
2．胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每天上升31倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。
3．凝血酶原时间(PT)及PTA PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比值(INR)来表示此项指标者，INR值的升高同PTA值的下降有同样意义。
4．胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。
5．血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白／球蛋白比值降低。
6．甲胎蛋白(AFP)明显升高往往提示HCC，可用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系，并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。
(二) HBV血清学检测
HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc Ig M，目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化学发光法等检测。HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴而抗-HBs转阳，称为HBsAg血清学转换；HBeAg阳性可作为HBV复制和传染性高的指标；抗-HBe阳性表示HBV复制水平低(但有前C区突变者例外)；HBeAg转阴而抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；抗-HBc IgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期；抗-HBc总抗体主要是抗-HBc IgG,只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。
为了解有无HBV与丁型肝炎病毒(HDV)同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。
(三) HBV DNA、基因型和变异检测
1．HBV DNA定性和定量检测反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBV DNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。
2．HBV基因分型常用的方法有：(1)基因型特异性引物PCR法；(2)限制性片段长度多态性分析法(RFLP)；(3)线性探针反向杂交法(INNO-LiPA)；(4) PCR微量板核酸杂交酶联免疫法；(5)基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局(SFDA)正式批准的HBV基因分型试剂盒。
3．HBV耐药突变株检测[33, 34]常用的方法有：(1) HBV聚合酶区基因序列分析法；(2)限制性片段长度多态性分析法(RFLP)；(3)荧光实时PCR法；(4)线性探针反向杂交法等。
七、影像学诊断
可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等。
八、病理学诊断
慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎(interface hepatitis )，又称碎屑样坏死(piecemeal necrosis)。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。
免疫组织化学法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆型和胞膜型表达提示HBV复制活跃；HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在HBV。
慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级(G)、纤维化程度的分期(S)，可参照2001年《病毒性肝炎防治方案》[32]。目前国际上常用Knodell HAI评分系统，亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效[35-38]。
九、治疗的总体目标
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
十、抗病毒治疗的一般适应证
一般适应证包括：(1) HBV DNA≥105拷贝/m l (HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；(2) ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；(3)如ALT <2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或≥G2炎症坏死。
具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(III)。
应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST水平可高于ALT，对此种患者可参考AST水平。
十一、抗病毒治疗应答
治疗应答包含多项内容，有多种分类方法。
(一)单项应答
1．病毒学应答(virological response)指血清HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，或较基线下降≥2 log10。
2．血清学应答(serological response)指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。
3．生化学应答(biochemical response)指血清ALT和AST恢复正常。
4．组织学应答(histological response)指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。
(二)时间顺序应答
1初始或早期应答(initial or early response)治疗12周时的应答。
2．治疗结束时应答(end-of-treatment response)治疗结束时应答。
3．持久应答(sustained response)治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。
4．维持应答(maintained response)在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常。
5．反弹(breakthrough)达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。
6．复发(relapse)达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后的再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。
（三）联合应答(combined response)
1．完全应答(complete response, CR) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不出(PCR法)和HBeAg血清学转换；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不出(PCR法)。
2．部分应答(partial response, PR)介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA <105拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。
3．无应答(non- response, NR)未达到以上应答者。
十二、干扰素治疗
荟萃分析表明，HBeAg阳性患者经普通干扰素a (普通IFN a)治疗4~6个月后，治疗组和未治疗组HBV DNA转阴率(杂交法)分别为37%和17%，HBeAg转阴率分别为33%和12%，HBsAg转阴率分别为78%和18%，其疗效与基线血清ALT水平和肝组织学病变程度呈正相关[39] (Ⅱ)。有关HBeAg阴性患者的4次随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%，但持久应答率仅为10%~47% (平均24%) [40, 41] (Ⅰ)。有人报道，普通IFNa疗程至少1年才能获得较好的疗效[42-44]（Ⅱ）。普通IFN a (5MU皮下注射，每日1次)治疗慢性乙型肝炎患者，其中部分患者可出现ALT升高，少数患者甚至出现黄疸。治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者时，肝功能失代偿的发生率为<1%[45] (Ⅱ)。
国际多中心随机对照临床试验显示，用聚乙二醇化干扰素a-2a (PegIFNa-2a) (40 KD)治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎(87%为亚洲人) 48周并停药随访24周，HBeAg血清学转换率为32%[46, 47]；HBeAg阴性患者(60%为亚洲人)治疗48周后随访24周，HBV DNA <2′104拷贝/ml的患者为43%[48]，随访48周时为42%。亚太地区一项II期临床研究显示，每周1次PegIFN a-2a (40 KD)治疗24周，随访24周时的HBeAg血清学转换率高于普通IFNα(32%:25%，P<005)[49]。单用PegIFN a-2b (12 KD)或与拉米夫定联合应用治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎52周，停药后随访26周，两组HBeAg血清学转换率均为29%[6]。PegIFN a-2a (40 KD)在我国已被批准用于治疗慢性乙型肝炎。
对普通IFNα治疗后复发的患者，再用普通IFNα治疗仍可获得疗效[42, 50] (Ⅱ)，亦可换用其他普通干扰素a亚型、PegIFNa-2a或核苷(酸)类似物治疗
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胸的上界为颈部下界，下界为骨性胸廓下口，外界为三角肌前后缘，是人体第二大体腔局部。该局部分为胸腔和胸腔内容两部；胸腔又分为胸壁和膈；胸壁借腋前、后线又分为前、侧和后壁，其中后壁称背部属脊柱区内容；胸腔内容又分为中间的纵隔和两侧的肺及胸膜。
胸部的境界，体表标志及胸部标志线的划分。胸壁的浅、深筋膜的特点，浅静脉的配布及交通关系，皮神经的分布，固有胸壁的构成。肺及胸膜反折线的体表投影，心脏及大血管的体表投影及临床意义。
胸部的肉体几乎是脂肪为主，除脂肪外胸部最大的成分是乳腺。
观察胸膜的形态，胸膜腔的构成及解剖特点，胸膜顶及各胸膜窦的位置及临床意义。
2肺根的组成及各管道的排列关系。气管、主支气管、肺叶支气管的位置、形态、结构及功能。
3肺的位置、形态、分叶以及与肺内支气管的关系，肺段支气管的名称和走行，支气管肺段的形态，结构及临床意义。
纵隔
1、纵隔的境界、分布、内容及毗邻关系。
2、上纵隔：胸腺，上腔静脉及其属支的关系，主动脉弓及三大分支的毗邻关系，迷走神经、气管、食管和胸导管的排列关系，动脉韧带与左喉返神经的关系。
3、下纵隔：心包的组成，心包斜窦及横窦的位置与临床意义。心包各大血管的形态，心脏的位置和外形，心的各腔及心壁的构造，心静脉的名称和走行，左、右冠状动脉的行程、分支和分布，主动脉起始部位的解剖特点。心脏、食管、胸主动脉、胸导管的毗邻关系及其临床意义，奇静脉、半奇静脉的行程以及与食管静脉间的关系。
胸部的横断面解剖——第7颈椎棘突和两侧肩关节上缘的连线，为颈胸分界线。由于肋骨向前下方倾斜，所以胸骨上缘的位置，低于第7颈椎棘突。颈胸分界面是一个向前下方倾斜的面，而胸部横断面为水平切面，所以在胸部上位水平断面的前半部有颈部的内容。 胸部横断面，以胸骨角为标准断面，以10mm层厚向上、下断层，胸部横断面男性一般有18层左右，女性15层左右。
3．第1横断面或称颈根部的横断面，该断面两侧的肩关节已剖开。断面中央为第7颈椎椎体。该断面可分四部分：椎体前部、椎体侧部、椎体后部和肩胛区。
（1）椎体前部：该部以气管为中心。在气管两侧有甲状腺侧叶的剖面，呈三角形。甲状腺侧叶的外侧有颈动脉鞘的断面，包绕颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。在气管及甲 状腺侧叶前方有4块肌肉：
①胸骨甲状肌：仅位于甲状腺侧叶的前方。
②胸骨舌骨肌：位于胸骨甲状肌前方，在该肌前方有皮下组织及皮肤。
③肩胛舌骨肌：该肌位于胸骨甲状肌前方外侧，亦覆在甲状腺侧叶的前外方。
④胸锁乳突肌：位于胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌前外方，肌腹断面为长椭圆形，位于皮下。 气管后方有食管，为一个扁的肌性管，紧贴于气管膜部的后方。
（2）椎体侧部：椎体前外方有颈长肌，该肌后外方有椎动脉。在颈长肌外侧有一较大的肌肉断面为前斜角肌，其后方有中、后斜角肌断面。在前中斜角肌之间为斜角肌间隙，内有白色的臂丛神经断面。
（3）椎体后部：有椎管、椎板、棘突和横突。椎管内有脊髓及其被膜。在横突与棘突之间有竖脊肌，横突外侧接第1肋骨。在坚脊肌后方，棘突末端两侧有横行的菱形肌，其外侧端有前后方向较宽的肌束为肩胛提肌及其外侧的前锯肌。菱形肌后方为横分的斜方肌。
（4）肩胛区：肩关节已剖开，关节腔已显露，在肱骨头前方有肱二头肌长头腱，外侧有三角肌包统，内侧有肩胛骨的喙突，关节盂及肩胛冈。在肩胛冈前方有冈上肌，后方有冈下肌，内侧有斜方肌。在喙突内侧有一近三角形骨的断面，为锁骨，与其相连的肌肉为三角肌。 前锯肌、冈上肌、锁骨及喙突围成一个三角形的区域，为腋窝顶。内有臂丛、腋血管的分支及脂肪组织。锁骨断面内侧的血管断面为颈外静脉。
胸部的冠状断面——胸部冠状断面，以腋中线平面为标准平面，以2cm层厚向前、向后断层。
4．第1冠状断面该断面分纵隔区和两侧胸腔及胸壁。
（1）纵隔区：为中纵隔的冠状断面，右心室已切开，在心脏周围有心包及心包腔。右心室及左心室位于膈肌中心腱上面，与膈下的肝左叶相对。
（2）胸腔及胸壁：心脏右侧为右肺，占据右侧胸腔。在该剖面上，可见右肺上叶、中叶。右肺水平裂已显示。右肺上叶与左肺上叶在中线处相邻，仅隔薄层的纵隔胸膜。左肺上叶的舌叶与心包相邻。左肺下叶没有显露。两例胸壁由第2～9肋骨断面及肋间肌构成。第2肋软骨与胸骨柄下缘相对，在胸壁外前方有胸大肌。
胸部的矢状断面——胸部矢状断面以正中矢状面为标准平面，以层厚2cm，向左右两侧断层。自左向右逐层描述每一个断面内的结构。
5．第1矢状断面该断面包括两部分，一部分为胸腔及胸壁，另一部分为肩胛区。
（1）胸腔及胸壁：胸腔内有左肺上叶和下叶，左肺上叶位于前上方，呈梯形；左肺下叶位于后下方，呈三角形，位于膈肌之上，与脾及胃的贲门部相对应。上、下叶之间有斜裂分隔。 胸壁由第3～11肋骨及肋间肌构成。胸壁前方有胸大肌和胸小肌，胸壁后方有前锯肌。
（2）肩胛区：肩胛骨位于该区中央，肩胛骨前方有肩胛下肌，肩胛骨后方有向后上突起的肩胛冈。冈上窝内有冈上肌，其浅面有斜方肌及锁骨的断面；同下窝内有冈下肌、小圆肌和大圆肌等。冈下肌浅面有部分三角肌断面。肩胛骨下缘与第3～9肋之间，有呈放射状定行的前锯肌剖面，其后方有肩胛下肌、肩胛骨及背阔肌。 腋窝位于肩胛下肌、胸大肌和胸小肌以及第3肋骨之间，以诸结构围成尖向上的三角形腔隙，上部有腋动脉及其周围的臂丛断面，腋静脉位于二者的下方，其余部分有脂肪及淋巴结等。三角肌与胸大肌之间有一沟，为三角肌胸大肌间沟，内有头静脉及脂肪。
问题一：肩袖损伤的治疗 1保守治疗损伤的肌腱应得到充分的休息，并加强健侧肩部肌肉的锻炼。患者应避免做推压动作，而代之以牵拉活动。局部可使用膏药等外用药物治疗。疼痛较重的可口服非甾体类消炎止疼药。2手术治疗如果损伤较重、肩袖完全撕裂，或经保守治疗3～6个月效果不好，需行手术治疗。随着关节镜技术的发展，肩袖损伤的手术治疗现在大部分在关节镜下微创治疗，效果较好。部分巨大撕裂或条件较差者，可行小切口开放手术修补损伤的肩袖。
问题二：肩袖损伤康复的疾病简介 肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合 。 多见于40岁以上男性，如为青年人，绝大多数伴有严重外伤史。由于肩袖受肩峰保护，直接暴力很少造成肩袖破裂。间接暴力多因肩袖随年龄增长发生退行性变后上肢外展，手掌扶地骤然内收而破裂，尤因冈上肌肌力薄弱，而承受牵拉力最大，故易破裂，约占50%肩袖损伤依破裂程度可分为部分破裂和完全破裂两类。若处理不当，部分破裂可发展为完全破裂。 （一）临床表现当肩袖破裂时，患者常自觉有撕裂声响，局部肿胀，皮下出血，伤后局部疼痛限于肩顶，并向三角肌止点放散，大结节与肩峰间压痛明显，患者不能主动外展肩关节。（二）体征1压痛大结节与肩峰间压痛明显，根据压痛部位的大小，可以确定肩袖破裂范围的大小。局部压痛点用1%普鲁卡因封闭，待疼痛消失以后患者可以主动外展肩关节，表明肩袖未破裂或仅为部分破裂，若封闭后仍不能主动外展，则表明严重破裂或完全破裂。2弹响：肩袖裂口经过肩峰下时则弹响，尤其完全破裂者更为明显。3疼痛弧：部分破裂者肩关节外展60°～120°范围内出现疼痛。4裂隙：完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。5肌肉萎缩：早期因有丰满的三角肌遮盖不明显，日久同现冈上肌、冈下肌失用性萎缩，尤以冈下肌明显。三角肌有时不但不萎缩反而肥大。6关节活动异常：肩袖破裂较大时患臂不能外展，而由耸肩活动代替。由于肩袖破损，三角肌的收缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转，出现肩关节活动异常，同时抗阻力外展力量减弱。7上臂下垂试：验行局部麻醉后，将患侧上臂被动外展至90°，如不加以支持，患肢仍能保持这一位置，表示肩袖无严重损伤，如不能维持被动外展位置则表明肩袖严重破裂或完全破裂。（三）影像学辅助检查1X 线检查：对诊断无特异性，但有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨、关节疾患2CT 断层扫描检查：对肩袖病变的诊断意义不大，在肩袖广泛性撕裂伴有盂肱关节不稳定时，有助于发现肩盂与肱骨头解剖关系的异常及不稳定表现；3超声检查：优点是无创性、可动态观察、可重复、准确率高、能发现冈上肌以外的其他肩袖断裂；操作方便、省时、费用低；能同时对二头肌长头肌腱病变做出诊断；对肩袖撕裂术后随访有其独特的价值，其诊断的准确率为90%；4磁共振及磁共振关节造影：MRI 是目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法。肩袖损伤分为III 期(出血水肿期、肌腱炎和肩袖纤维化期、部分或完全撕裂期)。MRI 通过形态和信号的异常反应可显示肩袖损伤的各期表现。磁共振关节造影是在透视下经关节囊内注射含碘造影剂。由于关节囊的扩张，微小的肩袖撕裂在造影剂的衬托下显示得更为清楚，磁共振关节造影的准确率超过90%；5关节镜诊治：关节镜的检查被认为是诊断肩袖部分撕裂的“金标准”，主要用于一些诊断较困难的病例 。 1肩部骨折脱位。2肱二头肌长头肌腱断裂，断裂部多位于肱骨结节间沟处。急性外伤破裂时剧痛，肘部屈曲无力。慢性破裂者，屈肘力量逐渐减弱。抗阻力屈肘试验无力感或疼痛加重。3牵拉肩 。 （一）分期：Neer (1972)将肩袖损伤分为Ⅲ期：I 期为年龄>
问题三：肩袖损伤如何治疗 第一通过手法松解改善不良体态，第二纠正过来加强肩袖肌群锻炼，重建正确的运动习惯
问题四：肩袖损伤如何保守治疗 根据你的情况，疼痛较重的可口服非甾体类消炎止疼药，或者使用跌打伤痛理疗贴外用。 多注意休息，并加强健侧肩部肌肉的锻炼。患者应避免做推压动作，而代之以牵拉活动。比较严重的就建议到医院进行就诊。希望可以帮到你。
问题五：肩袖损伤 肩周炎怎么办？ 怎么办？----到医院去治疗。
问题六：肩袖损伤怎么治疗 你好，德胜门骨科肩袖挫伤肩袖挫伤的治疗 包括休息、三角巾悬吊、制动2～3周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。
慢性乙型肝炎防治指南
慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次[1] ，文中以括号内斜体罗马数字表示。
本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、病原学
乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约32kb ，为部分双链环状DNA。
HBV 侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA 进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA 为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA) ，然后以cccDNA 为模板，在宿主RNA 聚合酶II 的作用下，转录成几种不同长短的mRNA ，其中35kb 的mRNA 含有HBV DNA 序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV 逆转录酶作用下，合成负链DNA； 再以负链DNA 为模板，在HBV DNA 聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA， 最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA 也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA 并继续复制。cccDNA 半寿 (衰) 期长，很难从体内彻底清除[1, 2]。
HBV 含4个部分重叠的开放读码框 (ORF)，即前S／S 区、前C／C 区、P 区和X 区。前S/S 区编码大 (前S1、前S2 及S)、中 (前S2 及S)、小 (S) 3 种包膜蛋白；前C/C 区编码HBeAg 及HBcAg；P 区编码聚合酶；X 区编码X 蛋白。
前C 区和基本核心启动子 (BCP) 的变异可产生HBeAg 阴性变异株。前C 区最常见的变异为G1896A 点突变，形成终止密码子 (TAG) ，不表达HBeAg。BCP 区最常见的变异是A1762T/G1764A 联合点突变，选择性地抑制前C mRNA 的转录，降低HBeAg 合成[3]。
P 基因变异主要见于POL/RT 基因片段 (349~692 aa ，即rt1~rt344) 。在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸 (YMDD) 变异，即由YMDD 变异为YIDD (rtM204I) 或YVDD (rtM204V)，并常伴有rtL180M 变异，且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4] (Ⅰ)。
S 基因变异可导致隐匿性HBV 感染(occult HBV infection) ，表现为血清HBsAg 阴性，但仍可有HBV 低水平复制 (血清HBV DNA 常 < 104 拷贝/ml)[5]。
根据HBV 全基因序列差异≥8%或S 区基因序列差异≥4%，目前HBV 分为A~H 8 个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型。A 基因型慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答率高于D 基因型，B 基因型高于C 基因型；A 和D 基因型又高于B 和C 基因型[6] (Ⅰ)。基因型是否影响核苷 (酸) 类似物的疗效尚未确定。
HBV 易发生变异。在HBV 感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种 (quasispecies)，其确切的临床意义有待进一步证实。
HBV 的抵抗力较强，但65℃10 h 、煮沸10 min 或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。
二、流行病学
HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中35亿人为慢性HBV感染者，每年约有100 万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC) [7]。
我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为909% 。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为451% 和951%[8] (Ⅲ)。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为[9]ayw3 (主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区)；基因型主要为C型和B型[7] 。
HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。围生 (产) 期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV 阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术[1, 10] (Ⅱ-2)，以及静脉内滥用毒品等 (Ⅰ)。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。与HBV 阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV 的危险性明显增高(Ⅰ)。
由于对献血员实施严格的HBsAg 筛查，经输血或血液制品引起的HBV 感染已较少发生。
日常工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实[27]。
三、自然史
人感染HBV 后，病毒持续6 个月仍未被清除者称为慢性HBV 感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV 者中，分别有90% 和25%~30% 将发展成慢性感染[11] (Ⅰ)。其HBV 感染的自然史一般可分为3 个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期[12]。免疫耐受期的特点是HBV 复制活跃，血清HBsAg 和HBeAg 阳性，HBV DNA 滴度较高 (>105 拷贝/ml) ，血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常。免疫清除期表现为血清HBV DNA 滴度 >105 拷贝/ml ， 但一般低于免疫耐受期，ALT/ 天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低 (非) 复制期表现为HBeAg 阴性，抗-HBe 阳性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，ALT／AST 水平正常，肝组织学无明显炎症。
在青少年和成人期感染HBV 者中，仅5%~10% 发展成慢性，一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性慢性乙型肝炎；后期可为非活动或低 (非) 复制期，肝脏疾病缓解。无论是围生 (产) 期和婴幼儿时期，或是在青少年和成人期感染HBV 者，在其非活动或低 (非) 复制期的HBV 感染者中，部分患者又可再活动，出现HBeAg 阳转；或发生前C 或C 区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg 阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。
儿童和成人HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者中，于5 和10 年后发展为非活动或低 (非) 复制期的比例分别为50% 和70%[13,14] (Ⅱ-3,Ⅱ-2)。在我国和亚太地区对非活动或低[8](非) 复制期慢性HBV 感染者自然史的研究尚不充分，但有资料表明，这些患者可有肝炎反复发作。对一项684 例慢性乙型肝炎的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为21%[15]。另一项对HBeAg 阴性慢性乙型肝炎进行平均9 年 (1~184 年) 随访，进展为肝硬化和HCC 的发生率分别为23%和44%[16,17] 。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg 持续阳性、ALT 水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV 或HIV 感染等[18-20] (I)。HBeAg 阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg 阴性者[1,10, 15] (Ⅱ-2)。
慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5 年累计发生率约16%[10] (Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5 年病死率分别为0%~2% 、14%~20% 和70%~86% 。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等[10] (Ⅱ-2)。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg 血清学转换，且HBV DNA 持续转阴和ALT 持续正常者的生存率较高[10, 21] (Ⅰ,Ⅱ-3,)。
HBV 感染是HCC 的重要相关因素，HBsAg 和HBeAg 均阳性者的HCC 发生率显著高于单纯HBsAg 阳性者[22] (Ⅱ-2)。肝硬化患者发生HCC 的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV 或HDV 感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg 阳性及HBV DNA 持续高水平 (≥105 拷贝/ml) 等[10] (Ⅰ)。在6 岁以前受感染的人群中，约25% 在成年时将发展成肝硬化和HCC[23]（Ⅱ-2）。但有少部分与HBV 感染相关的HCC 患者无肝硬化证据。HCC 家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV 病毒载量更为重要[24] (Ⅱ-3)。
四、预防
（一）乙型肝炎疫苗预防
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。
乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25]，其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3 针，按照0、1、6 个月程序，即接种第1 针疫苗后，间隔1 及6 个月注射
第2 及第3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h 内接种。接种部位新生儿为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为878% [26] (Ⅱ-3)。
对HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h 内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生后12 h 内，剂量应≥100 IU ，同时在不同部位接种10 μg 重组酵母或20μg 中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[10, 26, 27] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h 内先注射1 针HBIG，1 个月后再注射第2 针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗，间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗) [28]。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h 内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳[29] (III)。
对HBsAg 阴性母亲的新生儿可用5μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3 针免疫程序无应答者可再接种3 针，并于第2次接种3 针乙型肝炎疫苗后1~2 个月检测血清中抗-HBs。
接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12 年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs 监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs 监测，如抗-HBs< 10 mIU/ml ，可给予加
强免疫[30] (Ⅲ)。
(二) 传播途径预防
大力推广安全注射 (包括针刺的针具)，对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防的原则，在接触患者的血液、体液及分泌物时，均应戴手套，严格防止医源性传播。服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，
不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg 阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，性交时应用安全套。对HBsAg 阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。
(三)意外暴露HBV 后预防[31]
在意外接触HBV 感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：
1．血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在3 和6 个月内复查。
2．主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10 mIU/ml 者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 mIU/ml 或抗-HBs 水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU ，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 (20μg)，于1 和
6 个月后分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各20μg)。
(四) 对患者和携带者的管理
各级医务人员诊断急性或慢性乙型肝炎患者时，应按照中华人民共和国传染病防治法，及时向当地疾病预防控制中心 (CDC) 报告，并应注明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎。建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc 和抗-HBs 检测，并对其中的易感者 (该3 种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。
对急性或慢性乙型肝炎患者，可根据其病情确定是否住院或在家治疗。患者用过的医疗器械及用具 (如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内镜及口腔科钻头等) 应严格消毒，尤其应加强对带血污染物的消毒处理。
对慢性HBV 携带者及HBsAg 携带者 (见本《指南》“五、临床诊断”)，除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业 (如服兵役等) 外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访。
乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA 水平，而与血清ALT 、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“二十一、患者的随访”。
五、临床诊断
有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6 个月，现HBsAg 和 (或) HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。根据HBV 感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为：
(一) 慢性乙型肝炎
1．HBeAg 阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 阳性，抗-HBe 阴性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
2．HBeAg 阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，血清ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度 (见2000 年《病毒性肝炎防治方案》[32])
(二) 乙型肝炎肝硬化
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。
1．代偿期肝硬化一般属Child-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。
2．失代偿期肝硬化一般属Child-Pugh B 、C 级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μ mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) <60% 。亦可参照2001 年《病毒性肝炎防治方案》将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[32]。
(三) 携带者
1．慢性HBV 携带者血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 或抗-HBe 阳性，但1 年内连续随访3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA 阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。
2．非活动性HBsAg 携带者血清HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于最低检测限，1 年内连续随访3 次以上，ALT 均在正常范围。肝组织学 检查显示：Knodell 肝炎活动指数( HAI) <4 或其他的半定量计分系统病变轻微。
(四) 隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg 阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和 (或) 抗-HBc 阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA 阳性外，其余HBV 血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
六、实验室检查
(一) 生化学检查
1．ALT 和AST 血清ALT 和AST 水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。
2．胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每天上升≥1 倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出现胆红素与ALT 和AST 分离现象。
3．凝血酶原时间 (PT) 及 PTA PT 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA 是PT 测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA 进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20% 者提示预后不良。亦有用国际标准化比值 (INR) 来表示此项指标者，INR 值的升高同PTA 值的下降有同样意义。
4．胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。
5．血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白／球蛋白比值降低。
6．甲胎蛋白 (AFP) 明显升高往往提示HCC，故用于监测HCC 的发生；AFP 升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP 升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT 、AST 的关系，并结合患者的临床表现和B 超等影像学检查结果进行综合分析。
(二) HBV 血清学检测
HBV 血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和抗-HBc Ig M，目前常采用酶免疫法 (EIA)、放射免疫法 (RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA) 或化学发光法等检测。HBsAg
阳性表示HBV 感染；抗-HBs 为保护性抗体，其阳性表示对HBV 有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg 转阴而抗-HBs 转阳，称为HBsAg 血清学转换；HBeAg 阳性可作为HBV
复制和传染性高的指标；抗-HBe 阳性表示HBV 复制水平低 (但有前C 区突变者例外)；HBeAg 转阴而抗-HBe 转阳，称为HBeAg 血清学转换；抗-HBc IgM 阳性提示HBV 复制，多见于乙型肝炎急性期；抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc IgG, 只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。
为了解有无HBV 与丁型肝炎病毒 (HDV) 同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM 和HDV RNA 。
(三) HBV DNA 、基因型和变异检测
1．HBV DNA 定性和定量检测反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断、血清HBVDNA 及其水平的监测，以及抗病毒疗效。
2．HBV 基因分型常用的方法有：(1) 基因型特异性引物PCR 法；(2) 限制性片段长度多态性分析法 (RFLP)；(3) 线性探针反向杂交法 (INNO-LiPA)；(4) PCR 微量板核酸杂交酶联免疫法；(5) 基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局 (SFDA) 正式批准的HBV 基因分型试剂盒。
3．HBV 耐药突变株检测[33, 34] 常用的方法有：(1) HBV 聚合酶区基因序列分析法；(2) 限制性片段长度多态性分析法 (RFLP)；(3) 荧光实时PCR 法；(4) 线性探针反向杂交法等。
七、影像学诊断
可对肝脏、胆囊、脾脏进行B 超、电子计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC 等。
八、病理学诊断
慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎 (interface hepatitis ) ，又称碎屑样坏死 (piecemeal necrosis) 。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。
免疫组织化学法检测可显示肝细胞中有无HBsAg 和HBcAg 表达。HBsAg 胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg 胞浆型和胞膜型表达提示HBV 复制活跃；HBsAg 包涵体型和周边型及HBcAg 核型表达则提示肝细胞内存在HBV。
慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级 (G)、纤维化程度的分期 (S)，可参照 2001 年《病毒性肝
炎防治方案》[32]。目前国际上常用Knodell HAI 评分系统，亦可采用Ishak、Scheuer 和Chevallier 等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效[35-38]。
九、治疗的总体目标
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
十、抗病毒治疗的一般适应证[39-42]
一般适应证包括：(1) HBV DNA ≥105 拷贝/m l (HBeAg 阴性者为≥104 拷贝/ml)；(2) ALT
≥ 2×ULN；如用干扰素治疗，ALT 应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；(3) 如ALT <2 ×ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症坏死。
具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA 阳性，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗 (III)。
应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT 升高，也应排除因应用降酶药物后ALT 暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST 水平可高于ALT ，对此种患者可参考AST 水平。
十一、抗病毒治疗应答[39-42]
治疗应答包含多项内容，有多种分类方法。
(一) 单项应答
1．病毒学应答 (virological response) 指血清HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，或较基线下降≥2 log10。
2．血清学应答 (serological response) 指血清HBeAg 转阴或HBeAg 血清学转换或HBsAg 转阴或HBsAg 血清学转换。
3．生化学应答 (biochemical response) 指血清ALT 和AST 恢复正常。
4．组织学应答 (histological response) 指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规
定值。
(二) 时间顺序应答
1 初始或早期应答(initial or early response) 治疗12 周时的应答。
2．治疗结束时应答 (end-of-treatment response) 治疗结束时应答。
3．持久应答 (sustained response) 治疗结束后随访6 个月或12 个月以上，疗效维持不变，无复发。
4．维持应答 (maintained response) 在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA 检测不到 (PCR 法)
或低于检测下限，或ALT 正常。
5．反弹 (breakthrough) 达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV DNA 水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT 升高。有时也指ALT 和AST 复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT 和AST 升高。
6．复发 (relapse) 达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNA 重新升高或阳转，有时亦指ALT 和AST 在停药后的再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT 和AST 升高。
（三）联合应答 (combined response)
1．完全应答(complete response, CR) HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT 恢复正常， HBV DNA 检测不出 (PCR 法) 和HBeAg 血清学转换； HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT 恢复正常， HBV DNA 检测不出 (PCR 法)。
2．部分应答(partial response, PR) 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT 恢复正常，HBV DNA <105 拷贝/ml ，但无HBeAg 血清学转换。
3．无应答 (non- response, NR) 未达到以上应答者。
十二、干扰素治疗
荟萃分析表明，HBeAg 阳性患者经普通干扰素α (普通IFN α) 治疗4~6 个月后，治疗组和未治疗组HBV DNA 转阴率 (杂交法) 分别为37% 和17%，HBeAg 转阴率分别为33%和12%，HBsAg 转阴率分别为78% 和18% ，其疗效与基线血清ALT 水平和肝组织学病变程度呈正相关[39] (Ⅱ)。有关HBeAg 阴性患者的4 次随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90% ，但持久应答率仅为10%~47% ( 平均24%) [40, 41] (Ⅰ)。有人报道，普通IFNα 疗程至少1 年才能获得较好的疗效[42-44]（Ⅱ）。
普通IFN α (5MU 皮下注射，每日1 次) 治疗慢性乙型肝炎患者，其中部分患者可出现ALT 升高，少数患者甚至出现黄疸。治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者时，肝功能失代偿的发生率为<1%[45] (Ⅱ)。
国际多中心随机对照临床试验显示，用聚乙二醇化干扰素α-2a (PegIFNα-2a) (40 KD) 治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 (87%为亚洲人) 48 周并停药随访24 周， HBeAg 血清学转换率为32%[46, 47]；BeAg 阴性患者 (60%为亚洲人) 治疗48 周后随访24 周，HBV DNA <2×104 拷贝/ml 的患者为43%[48] ，随访48 周时为42%。亚太地区一项II 期临床研究显示，每周1 次PegIFN α-2a (40 KD) 治疗24 周，随访24 周时的HBeAg 血清学转换率高于普通IFNα (32%:25%，P<005)[49]。单用PegIFNα-2b (12 KD) 或与拉米夫定联合应用治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎52 周，停药后随访26 周，两组HBeAg 血清学
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