15 、急性肺脓肿的治疗原则

急性肺脓肿的治疗原则：

第一，合理选择抗生素，肺脓肿的病原菌最常见的就是厌氧菌，因此抗生素的使用一定要覆盖到厌氧菌，比如选择β-内酰胺类抗生素，再加呼吸喹诺酮：左氧氟沙星/莫西沙星，还要反复地送痰培养加药敏，根据药敏的结果调整抗生素。

第二，根据肺脓肿的部位加强体位引流，选择祛痰药物。

第三，如果内科治疗效果不佳，或合并有大咯血有一定的风险，那么就要选择手术的治疗。

第四，肺脓肿病人还可以选择局部的治疗，比如支气管镜的冲洗及局部的用药。

慢性支气管炎

　一、临床表现：

　症状：

　1咳嗽：晨间较重，白天较轻，睡前有阵咳或排痰

　2咳痰：清晨排痰较多，白色粘液或奖掖泡沫性

　3喘息或气促

　体征：

　急性发作期可有散在的干湿罗音，在背部及肺底部；喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长

　分型：单纯型、喘息型

　分期：a急性发作期：一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现或咳、痰、喘等任何一项加剧

　b慢性迁延期：迁延一个月以上

　c临床缓解期：症状基本消失，保持两个月以上者

　二、实验室检查：

　1X线：纹理增粗、紊乱、呈网状或条索状、斑点状阴影，下肺野较明显

　2呼吸功能：

　有小气道阻赛时：呼气流量－容量曲线在50％与25％肺容量时，流量 明显降低

　气道狭窄或有阻赛时：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少，通气量减少

　三、诊断：

　咳嗽咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，排除其它心、肺疾患时，可作出诊断。

　每年发病中蛔个月，而有明确的客观检查依据亦可诊断。

　阻塞性肺气肿

　一、临床表现：

　症状：在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难

　体征：捅状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失：

　叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；

　听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长；

　二、实验室检查：

　1X线：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加

　2呼吸功能检查：FEV1/FVC%<60% ， 通气量低于预计值的80％，残气量占肺总量的百分比增加

　三、并发症：

　1自发性气胸

　2肺部急性感染

　3慢性肺心病

　四、诊断：

　1气肿型：隐袭起病，病程漫长，常发生过度通气，呈喘息外貌

　2支气管炎型：易反复发生呼吸道感染导致呼吸衰竭和右心衰竭

　3混合型：

　慢性肺源性心脏病

　一、病因：

　1支气管、肺疾病

　2胸廓运动障碍性疾病

　3肺血管疾病

　二、发病机理：

　1肺动脉高压的形成：

　（1）肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛

　（2）解剖学因素：肺小动脉血管炎甚至完全闭塞，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，毛细血管网毁损，肺血管收缩与肺血管的重构。

　（3）血容量增多和血液粘稠度增加：

　继发性红细胞增多，血液粘稠度增加，缺氧使醛固酮增加、肾小动脉收缩，导致钠水储留，血容量增多。

　2心脏病变和心衰

　3其它重要器官的损害

　三、临床表现：

　1肺心功能代偿期：

　慢阻肺的表现。

　肺气肿征，呼吸音减弱，心浊音界不易叩出，心音遥远，P2亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音，尖突下心脏搏动

　颈静脉充盈

　肝上界及下缘明显下移

　2肺心功能失代偿期：

　呼衰

　心衰

　四、实验室检查：

　1X线：右下肺动脉干扩张，横径>＝15mm，横径与气管横径之比>＝107；肺动脉段明显突出或其高度>=3mm；右心室肥大征

　2心电图：电轴右偏，重度顺时针向转位，RV1+SV5>=105mv，肺性p波，RBBB，低电压图形

　五、并发症：

　1肺性脑病

　2酸碱失衡及电解质紊乱

　3心律失常

　4休克

　5消化道出血

　6DIC

　六、治疗：

　（一）急性加重期：

　7控制感染

　8通畅呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留

　9控制心衰：

　（1）利尿剂：作用轻，剂量小

　（2）正性肌力药：剂量小，作用快，排泄快

　应用指征：a 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心衰患者

　b以右心衰为主要表现而无明显感染的患者

　c出现急性左心衰

　（3）血管扩张剂的应用

　4控制心律失常

　（二）缓解期

　（三）营养疗法

　支气管哮喘

　一、临床表现：

　症状：

　发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀

　体征：

　胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长；严重哮喘患者出现：心率增快、奇脉、胸腹反常运动。

　二、实验室检查

　1呼吸功能检查：有关呼气流速的全部指标均显著下降，残气量增加，功能残气量和肺总量增加。

　2血气分析：

　3X线：发作时两肺透亮度增加，缓解期多无明显异常，并发感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影

　三、诊断：

　1反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。

　2发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气象延长

　3上述症状可经治疗或自行缓解

　4症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：

　a 支气管激发实验或运动实验阳性

　b 支气管舒张实验阳性

　c 呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率>=20%

　缓解期：症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

　四、鉴别诊断：

　1 心源性哮喘

　2 喘息性慢支

　3 支气管肺癌

　4 变态反应性肺浸润

　五、治疗：

　（一） 脱离变应原

　（二） 药物治疗：

　1支气管舒张药

　（1）B2肾上腺素受体激动剂

　（2）茶碱类：日注射量不超过10g

　（3）抗胆碱药

　2抗炎药：

　（1）糖皮质激素

　（2）色苷酸钠

　3其它药：

　酮替酚，白三烯调节剂

　（三）急性发作期的治疗：

　1轻度：吸入短效B2受体激动剂

　效果不佳时加用口服B2受体激动剂控释片

　夜间哮喘可以吸入长效B2受体激动剂或口服

　2中度：规则吸入B2受体激动剂或口服长效B2受体激动剂

　氨茶碱静滴

　仍不能缓解，加用抗胆碱气雾剂吸入，加用口服白三烯拮抗剂，同时加大糖皮质激素用量

　3重度：持续雾化吸入B2受体激动剂、抗胆碱药，静滴氨茶碱、糖皮质激素，口服白三烯拮抗剂，维持水电平衡，氧疗，机械通气，预防下呼吸道感染

　（四）非急性发作期的治疗：

　支气管扩张

　一、临床表现：

　有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史，后常有反复发作的下呼吸道感染，慢性咳嗽伴大量脓痰，痰量与体位改变有关，痰液可分层，反复咯血，全身中毒症状。

　二、实验室检查：

　1x线：早期轻症患者一侧或双侧下肺纹理局部增多及增粗，典型表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影

　2CT：管壁增厚的柱状扩张或成串成族的囊样改变

　三、治疗：

　1保持呼吸道引流通畅：

　（1）怯痰剂

　（2）支气管舒张药

　（3）体位引流0

　（4）吸痰

　2控制感染

　3手术治疗

　4咯血处理

　呼吸衰竭

　各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍，一直在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列胜利功能和代谢紊乱的临床综合症。

　病因：

　1呼吸道阻塞性病变

　2肺组织病变

　3肺血管病变

　4胸廓胸膜病变

　5神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患

　慢性呼吸衰竭

　一、临床表现：

　1呼吸困难：

　呼吸频率、节律、幅度的改变：

　慢阻肺开始时为呼吸费力伴呼气延长，严重时发展为浅快呼吸、辅助呼吸肌活动增强，呈点头或提肩呼吸，并发二氧化碳麻醉时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。

　中枢神经抑制性药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡，危重者呈潮式、暂停或抽泣样呼吸

　2发绀

　3精神神经症状：

　急性缺氧：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐

　慢性缺氧：智力或定向功能障碍

　二氧化碳潴留：先兴奋后抑制

　肺性脑病：神智淡漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷。

　4血液循环系统：

　二氧化碳潴留：外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心排血量增多，心率加快，搏动性头痛。

　严重缺氧、酸中毒：心肌损害，周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停搏。

　慢性缺氧和二氧化碳潴留：肺动脉高压，右心衰竭

　5消化和泌尿系统

　二、治疗：

　1建立通畅的气道

　2氧疗：

　缺氧不伴二氧化碳潴留：高浓度吸氧

　缺氧伴二氧化碳潴留：低浓度持续给氧（<35%）

　3增加通气量、减少二氧化碳潴留

　（1）呼吸兴奋剂：低通气量因中枢抑制为主；慢阻肺患者有明显嗜睡状态，有利于维持清醒状态和自主咳痰。

　（2）机械通气：

　指征：a意识障碍，呼吸不规则

　b气道分泌物多且有排痰障碍

　c有较大的呕吐反吸的可能性

　d全身状态较差，疲乏明显者

　e严重低氧血症或（和）二氧化碳潴留，达危及生命的程度

　f合并多器官功能损害

　4纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱

　5抗感染治疗：

　慢阻肺肺心病反复感染时，常以气促加重、痰量增加、胃纳减退等为主要表现

　6合并症的防治：

　7营养支持

　急性呼吸窘迫综合征

　多发生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。

　一、临床表现：

　突发性进行性呼吸窘迫、气促、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗。

　呼吸深快、用力，伴明显的发绀，且不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释

　二、实验室检查：

　1X线：早期轻度间质改变，继之出现斑片状，以致融合成大片状浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。

　2血气分析：氧合指数<200mmhg

　三、诊断：

　以往无心肺疾患史，有引起ARDS的基础疾患，经一段潜伏期，出现急性进行呼吸窘迫，呼吸加快>28次/分，明显缺氧表现，常用给氧方法不能缓解

　x线符合ARDS表现

　动脉血气显示明显的低氧血症和氧合功能异常，无低通气量的表现，氧合指数

　四、治疗：

　1氧疗：高浓度给氧

　2机械通气

　3维持适当的液体平衡：血压稳定的前提下，轻度负平衡

　4积极治疗基础疾病

　肺炎

　一、病因分类：

　1细菌性：

　（1）需氧格兰阳性球菌

　（2）需氧革兰阴性菌

　（3）厌氧杆菌

　2病毒性

　3支原体

　4真菌性

　5其他病原体：立克次氏体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫

　二、解剖分类：

　1大叶性：肺炎球菌、葡萄球菌、结核菌、部分革兰阴性杆菌。

　2小叶性：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原体。

　x线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。

　3间质性：x线：一侧或双测肺下部不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有小片肺不长影。

　肺炎球菌肺炎：

　一、临床表现：

　症状：起病急遽，高热、寒战，全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，急性热病容；病变广泛可出现发绀；有败血症可出现皮肤粘膜出血点、巩膜黄染；累及脑膜可有颈抵抗及病理性反射。

　体征：早期肺部体征无明显异常，肺实变时有叩浊、语颤增强、支气管呼吸音，消散期可闻及湿啰音；重症可有肠充气。

　自然病程大致1～2周

　二、并发症：

　感染性休克，胸膜炎，肺脓肿

　三、x线：

　早期肺纹理增粗，肺段肺叶稍模糊，实变阴影中可见支气管气道征，消散期炎性浸润逐渐吸收，出现“假空洞”征。

　四、鉴别诊断：

　1干酪性肺炎：

　x线：肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。

　2其他病原体所致：

　3急性肺脓肿：

　大量脓臭痰

　4肺癌：

　无显著急性感染中毒症状，伴发阻塞性肺炎。

　葡萄球菌肺炎

　一、临床表现：

　症状：起病急骤，高热、寒战、胸痛，脓性痰，量多，带血丝或呈粉红色lu状。

　二、x线：

　肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔，阴影的易变性（一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，很小的单一病灶发展为大片阴影）

　三、治疗：

　院外感染：青霉素G

　院内感染：耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，合并使用氨基糖甙类

　克雷白杆菌肺炎：

　一、临床表现：

　中年以上男性多见，起病急，高热，咳嗽，痰多及胸痛，可早期出现休克，痰呈粘稠脓性，量多、带血、灰绿色或砖红色

　二、x线：

　多样性，好发于右肺上叶、双肺下叶，多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。

　三、治疗：

　第二、三代头孢联合氨基糖甙类

　军团菌肺炎

　一、临床表现：

　亚急性起病或经2～10天潜伏期后急骤起病，早期消化道症状明显：腹痛、腹泻、呕吐，神经症状常见。

　二、x线：

　片状肺泡浸润，继而肺实变，多见于下叶，单侧或双侧，临床治疗有效时x线病变仍呈进展状态。

　肺炎支原体肺炎：

　起病缓慢，阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液。

　x线：肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见。

　起病两周后，约2/3患者冷凝聚试验阳性。

　肺脓肿

　一、病因：

　1吸入性：单发，右肺多

　2继发性：

　3血性

　二、临床表现：

　症状：

　急性起病，多有齿、口、咽喉感染灶，手术、劳累、受凉病史，畏寒、高热；咳嗽，咳粘液痰或粘液脓性痰；胸痛；全身毒性症状；咯血，累及胸膜有脓气胸，慢性有贫血、消瘦，血源性先有全身脓毒血症表现，后出现呼吸道症状。

　体征：

　初起无阳性体征，继续发出现实变体征；

　肺脓腔增大出现空瓮音

　累计胸膜出现胸膜摩擦音，胸腔积液体征

　慢性有杵状指

　三、x线：

　早期：大片浓密模糊浸润影或团片状浓密阴影；

　肺组织坏死脓肿形成后：脓腔出现圆形透亮区及液平，四周被浓密炎症浸润环绕。

　慢性：腔壁增厚，内壁不规则，周围纤维组织增生及临近胸膜增厚，纵隔移位。

　四、治疗：

　抗菌和痰液引流

　青霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝cuo

　肺结核

　一、病因与发病机制：

　1结核菌：

　A群：生长繁殖旺盛，致病力强，传染性大，易被抗结核药物杀灭

　B群：存在于巨噬细胞内，繁殖缓慢

　C群：偶尔繁殖菌，呈休眠状态

　D群：休眠菌，无致病力及传染性

　二、发生发展及分类：

　1原发性肺结核：

　上叶底部、中叶或下叶上部

　x线：肺部原发灶、淋巴管炎、肺门淋巴结肿大

　2血行播散性肺结核：

　起病急，有全身毒血症状

　x线：满布粟粒状阴影，大小及密度均大体相等

　3浸润性肺结核：

　锁骨上下

　x线：片状、絮状阴影，边缘模糊

　伴大片干酪样坏死灶时，呈急性进展，严重毒性症状

　干酪样坏死灶部分消散后，周围纤维包膜，形成结核球

　4慢性纤维空洞型肺结核：

　x线：一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚，肺门牵拉向上，肺纹呈垂柳状纵隔牵向病侧

　三、临床表现：

　症状：

　1全身：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗

　2呼吸系统：干咳或少量粘液痰，咯血，累计胸膜时有胸痛，慢性重症时出现渐进性呼吸困难

　体征：

　锁骨上下、肩胛间区叩浊，咳嗽后可闻及湿啰音

　四、实验室检查：

　1影像学：

　x线：纤维钙化的硬结病灶：密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节

　浸润型病灶：密度较淡，边缘模糊的云雾状阴影

　干酪样病灶：密度较高、浓淡不一，有环形边界透光区的空洞

　2结核菌素试验：

　皮内注射01ml硬结平均直径>=5mm为阳性。

　阳性意义：对婴幼儿诊断价值较大，3岁以下强阳性反应视为有新近感染的活动性结核病；2年内结素反应从<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时可认为有新感染。

　阴性意义：结核感染后需4～8周建立充分变态反应。

　应用免疫抑制药、营养不良、麻疹、百日咳，结素反应可暂时消失。

　严重结核病及危重患者对结素无反应。

　淋巴细胞免疫系统缺陷及年老体弱者亦为阴性。

　五、并发症：

　结核性脓气胸

　慢纤洞型并发肺气肿、肺大疱引起自发性气胸，可导致慢性肺心病

　继发性支扩

　六、治疗：

　1化疗：

　短程为6～9个月

　全杀菌剂：异烟肼、利福平

　半杀菌剂：链霉素（胞外）吡嗪酰胺（胞内）

　抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠

　INH：周围神经炎、CNS中毒、肝脏损害

　RFP：消化道不适、流感症候群、肝功能损害

　链霉素：VIII颅神经损害、肾功能损害、过敏反应

　PZA：高尿酸血症、关节痛、胃肠不适、肝损害

　EMB：胃肠不适、球后视神经炎、视力减退、视野缩小

　2对症治疗：

　（1）毒性症状：加用糖皮质激素，在抗结核治疗基础上慎用

　（2）咯血：小量：对症治疗为主，年老体弱慎用强镇咳药

　中大量：侧卧，垂体后叶素

　咯血窒息前症状：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗、烦躁不安-

　原发性支气管肺癌：

　一、病理和分类：

　1按解剖学：

　中央型，周围型

　2组织学：

　鳞癌：中央型多见

　小细胞癌：恶性度，多发于肺门附近

　副癌综合症：癌细胞内有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5－羟色胺、儿茶酚胺、组胺，激肽等肽类物质

　大细胞未分化癌

　腺癌：局部浸润和血行转移较早

　二、临床表现：

　1原发肿瘤引起的症状：

　咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷气急、体重下降、发热

　2肿瘤局部扩展引起的症状：

　胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑

　上腔静脉压迫综合症

　Horner综合症：病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗

　3远处转移引起的症状：

　脑、CNS：

　骨骼

　肝

　淋巴结

　4作用于其他系统引起的肺外表现：

　肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病，多见于鳞癌

　分泌促性激素：男性颅房发育

　促肾上腺皮质激素样物：Cushing

　神经肌肉综合症：小脑皮质变性、周围神经病变、重症肌无力

　高钙血症

　三、X线：

　1中央型：肺门类圆形阴影，边缘毛慥；可以肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”型表现

　2周围型：局限性小斑片状阴影、可发生肺癌空洞

　3细支气管肺泡癌：结节型

　弥漫型：两肺大小不等的结节状播散病灶

　四、诊断：

　早期排查：

　无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效

　原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者

　持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者

　反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎

　原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰、物异物吸入史，抗感染治疗效果不显著

　原因不明的四肢关节疼痛及杵状指

　X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张

　孤立性圆形病灶和单侧性肺们阴影增大者

　原有肺结核病灶已稳定，形态或性质发生改变

　无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者

　胸腔积液：

　一、病因：

　1胸膜毛细血管内静水压增高

　2胸膜毛细血管通透性增加

　3胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

　4壁层胸膜淋巴引流障碍

　5损伤所至胸腔内出血

渗出性　 漏出性　

外观　 >1018　 <1016~1018　

细胞　 >500×106

脓胸时达10000×106/L

RBC>5×109/L，恶性肿瘤、结核

RBC>100×109/L，创伤，肿瘤，肺梗死　 <100×106/L,淋巴、间皮为主　

PH　 结核性 <73

脓胸，食管破裂 73

恶性 >74　

蛋白质　 胸液/血清>05　 1

类脂　 2

葡萄糖　 <335mmol/L 结核性、恶性、类风关、化脓性　 3

酶　 LDH>200u/L，胸液/血清>06

>500u/L,恶性肿瘤，并发细菌感染　 4

2017呼吸内科主治医师《专业实践能力》模拟题及答案

　模拟题一：

　B型题

　男性，64岁，有肺心病史5年，经常头痛头晕，1周来咳嗽加重，咳黄痰，呼吸困难，头痛加重，昨日起嗜睡，谵语。查体：神志不清，颜面水肿，球结膜水肿，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺广泛干湿啰音，肝肋下4cm，腹水征(+)，下肢水肿，膝反射减弱，巴宾斯基征(+)。pH720，PaCO2100mmHg，PaO2mmHg，HCO3-21mmol/L。

　1(01) 该患者神志不清，最可能是由于发生了：

　A 高血压脑病

　B 脑梗死

　C 肺性脑病

　D 感染中毒性脑病

　E 以上都不是

　A 高血压脑病 B 脑梗死 C 肺性脑病 D 感染中毒性脑病 E 以上都不是

　答案C

　2(02) 患者发生了哪一类型的酸碱平衡失调：

　A 失代偿性呼吸性酸中毒

　B 代偿性呼吸性酸中毒

　C 呼酸合并代谢性酸中毒

　D 代谢性酸中毒

　E 呼酸合并代谢性碱中毒

　A 失代偿性呼吸性酸中毒 B 代偿性呼吸性酸中毒 C 呼酸合并代谢性酸中毒 D 代谢性酸中毒 E 呼酸合并代谢性碱中毒

　答案C

　3(03) 该患者立即应采取的治疗措施是：

　A 选用有效抗生素

　B 改善通气和低流量吸氧

　C 呼吸兴奋剂

　D 使用降压药

　E 甘露醇静脉滴注

　A 选用有效抗生素 B 改善通气和低流量吸氧 C 呼吸兴奋剂 D 使用降压药 E 甘露醇静脉滴注

　答案B

　女性，45岁，反复咳嗽、咳脓性痰20余年，曾经反复住院治疗。一周前患者再发咳嗽、咳黄绿色脓性痰，伴发热。

　4(01) 该患者最可能诊断是：

　A 慢性支气管炎

　B 支气管扩张

　C 肺结核

　D 肺癌

　E 脓胸

　A 慢性支气管炎 B 支气管扩张 C 肺结核 D 肺癌 E 脓胸

　答案B

　5(02) 对诊断最有价值的检查是：

　A 血常规

　B 痰培养

　C 胸腔高分辨CT

　D 纤维支气管镜

　E 胸腔B超

　A 血常规 B 痰培养 C 胸腔高分辨CT D 纤维支气管镜 E 胸腔B超

　答案C

　男性，60岁，咳嗽、痰中带血、体重减轻2个月，曾予青霉素800万单位肌注5天，口服止咳、祛痰药无效，体格检查：左外侧胸第4、5肋间语颤减低，叩诊浊音，WBC87×109/L，N69%。

　6(01) 病史中应特别注意询问：

　A 有无胸痛及其部位，性质

　B 冠心病、心绞痛史

　C 吸烟史

　D 盗汗史

　E 慢性支气管炎病史

　A 有无胸痛及其部位，性质 B 冠心病、心绞痛史 C 吸烟史 D 盗汗史 E 慢性支气管炎病史

　答案C

　7(02) 确诊最有价值的辅助检查是：

　A MRI

　B 血CEA

　C ESR

　D 纤维支气管镜

　E 核素肺扫描

　A MRI B 血CEA C ESR D 纤维支气管镜 E 核素肺扫描

　答案D

　8(03) 针对该病人，痰液检查主要送检项目为：

　A 痰培养+药敏

　B 痰找结核菌

　C 痰找瘤细胞

　D 痰结核菌培养

　E 痰找夏科-莱登结晶

　A 痰培养+药敏 B 痰找结核菌 C 痰找瘤细胞 D 痰结核菌培养 E 痰找夏科-莱登结晶

　答案C

　9(04) 最可能的诊断：

　A 慢性支气管炎

　B 左肺炎

　C 肺结核

　D 肺癌

　E 支气管扩张

　A 慢性支气管炎 B 左肺炎 C 肺结核 D 肺癌 E 支气管扩张

　答案D

　10(05) 治疗着重于：

　A 加强抗感染治疗

　B 抗结核治疗

　C 手术治疗

　D 放疗

　E 激素治疗

　A 加强抗感染治疗 B 抗结核治疗 C 手术治疗 D 放疗 E 激素治疗

　答案C

　男性，58岁，肺心病人，入院咳嗽，呼吸困难，昏迷，气管切开后，症状好转，4天后咳黄痰增加。WBC11×109/L。

　11(01) 该患者入院时可能的并发症是：

　A 肺性脑病

　B 脑血管意外

　C 中毒性脑病

　D 休克

　E 以上都不是

　A 肺性脑病 B 脑血管意外 C 中毒性脑病 D 休克 E 以上都不是

　答案A

　12(02) 患者在气管切开后，可能出现的酸碱失衡是：

　A 呼吸性酸中毒

　B 呼吸性碱中毒

　C 呼酸合并代酸

　D 呼酸合并代碱

　E 代谢性碱中毒

　A 呼吸性酸中毒 B 呼吸性碱中毒 C 呼酸合并代酸 D 呼酸合并代碱 E 代谢性碱中毒

　答案B

　患者，男性，30岁，间断咳嗽，咳黄痰10余年，加重伴发热一周。痰为脓性恶臭痰，静置有分层，患者多次因支气管扩张住院治疗。查体：T39℃，重度消瘦，急性热病容，咳嗽无力，左下肺固定湿啰音，右下肺管状呼吸音。WBC196×109/L，N85%。痰培养提示铜绿假单胞菌3+。X线提示左下肺蜂窝状影，内见小液平，右下肺实变影。

　13(01) 该患者确切诊断是：

　A 肺结核

　B 支气管扩张并肺部感染

　C 韦格纳肉芽肿

　D 中叶综合征

　E 干性支气管扩张

　A 肺结核 B 支气管扩张并肺部感染 C 韦格纳肉芽肿 D 中叶综合征 E 干性支气管扩张

　答案B

　14(02) 该患者抗感染治疗最宜选用下列哪一种：

　A 头孢他啶+替硝唑

　B 丁胺卡拉霉素+青霉素

　C 头孢呋辛

　D 替硝唑

　E 加替沙星

　A 头孢他啶+替硝唑 B 丁胺卡拉霉素+青霉素 C 头孢呋辛 D 替硝唑 E 加替沙星

　答案A

　15(03) 经有力的抗感染以及祛痰、支气管扩张药、体位引流等措施后，该患者仍有间断发热，T385℃左右，血WBC14×109/L，N80%，X线复查右下肺仍有实变影，较前有所减小。这时宜采取下列哪一种措施：

　A 外科手术

　B 换作用更强的抗生素抗感染

　C 行肺部CT扫描

　D 行纤维支气管镜吸痰，冲洗，局部注入抗生素

　E 祛痰药物加量

　A 外科手术 B 换作用更强的抗生素抗感染 C 行肺部CT扫描 D 行纤维支气管镜吸痰，冲洗，局部注入抗生素 E 祛痰药物加量

　答案D

　16(04) 该患者经治疗后好转出院，其出院后预防措施下列哪一项描述不正确：

　A 防治急慢性呼吸道感染

　B 防止异物误吸进入气管

　C 增强机体免疫力和抗病能力

　D 坚持长期使用抗生素

　E 加强营养支持治疗

　A 防治急慢性呼吸道感染 B 防止异物误吸进入气管 C 增强机体免疫力和抗病能力 D 坚持长期使用抗生素 E 加强营养支持治疗

　答案D

　女性，25岁，咳嗽、咳痰10年，有脓痰，痰量60ml/d。胸片两下肺纹理紊乱，可见囊腔，腔内有气液平面。

　17(01) 该患者诊断首先考虑：

　A 慢性支气管炎

　B 支气管扩张症

　C 慢性肺脓肿

　D 先天性肺囊肿

　E Kartagener综合征

　A 慢性支气管炎 B 支气管扩张症 C 慢性肺脓肿 D 先天性肺囊肿 E Kartagener综合征

　答案B

　18(02) 下列哪项是错误的：

　A 终身应用抗生素

　B 体位引流

　C 体育锻炼

　D 化痰治疗

　E 重组脱氧核糖核酸酶雾化吸入

　A 终身应用抗生素 B 体位引流 C 体育锻炼 D 化痰治疗 E 重组脱氧核糖核酸酶雾化吸入

　答案A

　女，50岁，午后发热伴咳嗽痰中带血1周，体检：左肩胛间区有湿啰音，血沉50mm/h，血白细胞100×109/L，N078，胸片示左上肺斑片阴影伴1cm×1cm透光区。

　19(01) 最可能的诊断是：

　A 支原体肺炎

　B 肺炎球菌肺炎

　C 浸润型肺结核

　D 肺真菌病

　E 支气管肺癌

　A 支原体肺炎 B 肺炎球菌肺炎 C 浸润型肺结核 D 肺真菌病 E 支气管肺癌

　答案C

　20(02) 确诊的首选检查是：

　A 胸部CT

　B 胸部核磁共振

　C 结核菌素试验

　D 痰找抗酸杆菌

　E 痰细胞学检查

　A 胸部CT B 胸部核磁共振 C 结核菌素试验 D 痰找抗酸杆菌 E 痰细胞学检查

　答案D

　模拟题二：

　B型题

　男性，66岁，吸烟30年，1包/天，慢性咳嗽，咳痰15年，多为白黏痰，每年发作3个月左右，近半年来出现上2、3层楼气短，偶有喘鸣音，近期无明显加重。查血：WBC76×109/L，中性080，尿常规正常。

　0(02) (0分) 为明确疾病的严重程度及检测病情变化，最有价值的`检查是：

　A 胸部X线

　B 肺部CT

　C 肺功能

　D 磁共振显像

　E 血气分析

　A 胸部X线 B 肺部CT C 肺功能 D 磁共振显像 E 血气分析

　答案C

　男性50岁，慢性咳嗽5年，糖尿病史2年。咳喘加重一月，发热一周来诊，检查结果，血pH725，PaO240mmHg，PaCO285mmHg，BE-10mmol/L。

　1(01) (0分) 你的诊断是：

　A 失代偿性呼酸

　B 失代偿性呼酸合并代酸

　C 失代偿性呼酸合并代碱

　D 失代偿性代酸

　E 三重酸碱失衡

　A 失代偿性呼酸 B 失代偿性呼酸合并代酸 C 失代偿性呼酸合并代碱 D 失代偿性代酸 E 三重酸碱失衡

　答案B

　2(02) (0分) 该患者吸氧时氧浓度应控制在：

　A 20%～25%

　B 25%～30%

　C 30%～40%

　D 40%～50%

　E 50%以上

　A 20%～25% B 25%～30% C 30%～40% D 40%～50% E 50%以上

　答案B

　3(03) (0分) 该患者经抗炎、通畅气道、降血糖、纠酸等综合治疗后，咳喘明显减轻，肺部啰音明显减少，十天后血气恢复至pH73，PaO270mmHg，PaCO248mmHg，但病人仍发热，你考虑应首先进行哪项检查：

　A 血细菌培养+药敏

　B 痰细菌培养+药敏

　C 胸CT检查

　D 胸X线片检查

　E 骨髓穿刺检查

　A 血细菌培养+药敏 B 痰细菌培养+药敏 C 胸CT检查 D 胸X线片检查 E 骨髓穿刺检查

　答案D

　男性病人，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天，因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰量增多，为绿脓性痰液，混有少量血液。体检：T4℃，呼吸急促，左下肺闻及固定而持久的湿啰音。WBC18×109/L，N85%。

　4(01) (0分) 该患者最可能诊断是：

　A 慢性支气管炎

　B 脓胸

　C 肺结核

　D 气胸

　E 支气管扩张

　A 慢性支气管炎 B 脓胸 C 肺结核 D 气胸 E 支气管扩张

　答案E

　5(02) (0分) 下列哪一项X线改变最支持该患者的诊断：

　A 双肺肺气肿，心影狭长，肺动脉段突出

　B 左下肺见大片浓密炎症影，内有空洞

　C 左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面

　D 左肺野外带纹理消失，见气胸线

　E 多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，无炎症浸润

　A 双肺肺气肿，心影狭长，肺动脉段突出 B 左下肺见大片浓密炎症影，内有空洞 C 左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面 D 左肺野外带纹理消失，见气胸线 E 多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，无炎症浸润

　答案C

　6(03) (0分) 该患者抗感染治疗应选用的抗生素：

　A 大环内酯类

　B 第二代头孢菌素

　C 万古霉素

　D 抗假单胞菌的抗生素

　E 以上都不是

　A 大环内酯类 B 第二代头孢菌素 C 万古霉素 D 抗假单胞菌的抗生素 E 以上都不是

　答案D

　男性，68岁，反复咳嗽，咳痰20年，1周前受凉后病情加重，气促发绀明显，双下肢水肿，嗜睡。血气分析：Ph726，PaO240mmHg，PaCO80mmHgHCO3-18mmol/L。心电图：Rv1+Sv5=115mv。

　7(01) (0分) 对该患者的诊断应为下列哪项：

　A 慢性支气管炎并阻塞性肺气肿

　B 慢性肺心病心力衰竭

　C 慢性肺心病并肺部感染

　D 慢性肺心病并肺性脑病

　E 慢性肺心病并冠心病

　A 慢性支气管炎并阻塞性肺气肿 B 慢性肺心病心力衰竭 C 慢性肺心病并肺部感染 D 慢性肺心病并肺性脑病 E 慢性肺心病并冠心病

　答案D

　8(02) (0分) 上述血气分析结果提示属于哪类酸碱失衡：

　A 失代偿性呼吸性酸中毒

　B 失代偿性代谢性酸中毒

　C 代偿性呼吸性酸中毒

　D 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

　E 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

　A 失代偿性呼吸性酸中毒 B 失代偿性代谢性酸中毒 C 代偿性呼吸性酸中毒 D 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 E 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

　答案E

　9(03) (0分) 目前最关键的处理措施是：

　A 气管切开

　B 补充碳酸氢钠

　C 高压氧

　D 祛痰

　E 控制感染

　A 气管切开 B 补充碳酸氢钠 C 高压氧 D 祛痰 E 控制感染

　答案E

　10 (0分) 通过控制感染，祛痰并通过持续低流量吸氧14小时，同时加用呼吸兴奋剂，但病情没有明显变化，下一步应该做哪项紧急处理：

　A 超声雾化

　B 加大呼吸兴奋剂的用量

　C 气管切开加辅助呼吸

　D 加大抗生素的用量

　E 纤支镜吸痰

　A 超声雾化 B 加大呼吸兴奋剂的用量 C 气管切开加辅助呼吸 D 加大抗生素的用量 E 纤支镜吸痰

　答案C

　女性，23岁，近两月来轻咳，痰中带血丝，午后手足心发热。盗汗，心悸，曾用过抗生素治疗一周效果欠佳，现胸片示右上肺第三前肋以上有云絮状阴影。

　11(01) (0分) 你认为最可能的诊断是：

　A 右上肺癌

　B 继发型肺结核慢性纤维空洞病灶

　C 继发型肺结核浸润性病灶

　D 右肺脓肿

　E 右上肺炎

　A 右上肺癌 B 继发型肺结核慢性纤维空洞病灶 C 继发型肺结核浸润性病灶 D 右肺脓肿 E 右上肺炎

　答案C

　12(02) (0分) 以下哪项检查对明确诊断最有意义：

　A 血沉降率加速

　B 痰找抗酸杆菌阳性

　C 血常规检查示轻度贫血

　D 痰细菌培养阴性

　E 胸部CT见右上肺片状渗出影

　A 血沉降率加速 B 痰找抗酸杆菌阳性 C 血常规检查示轻度贫血 D 痰细菌培养阴性 E 胸部CT见右上肺片状渗出影

　答案B

　13(03) (0分) 这时如果给患者作PPD试验，48小时后皮肤硬结直径<5mm，你认为最有可能是：

　A 属于正常反应

　B 排除结核

　C 可能合并应用免疫增强药物

　D 时间过短，机体未形成过敏反应

　E 可能合并细胞免疫受抑制疾病存在

　A 属于正常反应 B 排除结核 C 可能合并应用免疫增强药物 D 时间过短，机体未形成过敏反应 E 可能合并细胞免疫受抑制疾病存在

　答案E

　14 (0分) 患者首选哪项治疗：

　A 抗感染治疗

　B 以INH，RFP，PZA为基础的短程化疗

　C 以INH，EMB，PZA为基础的短程化疗

　D 以INH，SM，PZA为基础的短程化疗

　E 以INHSM，EMB为基础的短程化疗

　A 抗感染治疗 B 以INH，RFP，PZA为基础的短程化疗 C 以INH，EMB，PZA为基础的短程化疗 D 以INH，SM，PZA为基础的短程化疗 E 以INHSM，EMB为基础的短程化疗

　答案B

　男性，68岁，吸烟年，每天30支。10年前咳嗽伴渐进性加重的呼吸困难。近5天卧床不起，尿少，下肢水肿住院。体检：桶状胸，两肺呼吸音低。ECG示肺性P波。

　15(01) (0分) 最可能的诊断是：

　A 慢支合并冠心病

　B 喘息性慢性支气管炎

　C 慢性肺源性心脏病

　D 慢支合并肺气肿

　E 慢支、肺气肿、肺心病失代偿期

　A 慢支合并冠心病 B 喘息性慢性支气管炎 C 慢性肺源性心脏病 D 慢支合并肺气肿 E 慢支、肺气肿、肺心病失代偿期

　答案E

　16(02) (0分) 下列哪项处理最重要：

　A 呼吸兴奋剂

　B 利尿剂

　C 强心剂

　D 控制感染

　E 祛痰止咳

　A 呼吸兴奋剂 B 利尿剂 C 强心剂 D 控制感染 E 祛痰止咳

　答案D

　男性，49岁，反复咳嗽14年，间断咯血，病重期间用过青霉素、链霉素和INH治疗，逐年消瘦。胸片：右上肺多个空洞，其周围有较多条索阴影，右肺门上提，气管右移。

　17(01) (0分) 最可能诊断是：

　A 中央型肺癌

　B 慢性肺脓肿

　C 支气管扩张

　D 浸润型肺结核

　E 慢性纤维空洞性肺结核

　A 中央型肺癌 B 慢性肺脓肿 C 支气管扩张 D 浸润型肺结核 E 慢性纤维空洞性肺结核

　答案E

　18(02) (0分) 你认为患者病情反复发作的主要原因是：

　A 起病年龄较大

　B 病情重

　C 原发耐药菌感染

　D 治疗不规范

　E 合并其他疾病

　A 起病年龄较大 B 病情重 C 原发耐药菌感染 D 治疗不规范 E 合并其他疾病

　答案D

　19(03) (0分) 下一步治疗措施：

　A 抗感染治疗

　B 正规抗结核化疗

　C 手术治疗

　D 人工气胸治疗

　E 营养支持治疗

　A 抗感染治疗 B 正规抗结核化疗 C 手术治疗 D 人工气胸治疗 E 营养支持治疗

　答案B

　男，60岁，正常体型，因充血性心力衰竭住院，其间白天呼吸正常，晚上一入睡后，自主呼吸频率逐渐下降，甚至停顿，常常憋醒，或突然坐起，觉心慌胸闷，心前区不适。

　20(01) (0分) 为明确诊断，首选哪种检查：

　A 动脉血气分析

　B 肺功能

　C 多导睡眠图

　D 头颅CT

　E 心电图

　A 动脉血气分析 B 肺功能 C 多导睡眠图 D 头颅CT E 心电图

　答案C

;

疾病

　肺脓肿（lungabscess）是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。多发生于壮年，男多于女。自抗生素广泛应用以来，肺脓肿的发生率已大为减少。

　　症状

　急性吸入性肺脓肿起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达39～40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液脓痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大，可出现气急。此外，还有精神不振、乏力、胃纳差。约10~14天后，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，咳出大量脓臭痰，每日可达300～500ml，体温旋即下降。由于病原菌多为厌氧菌，故痰带腥臭味。有时痰中带血或中等量咯血。

　慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等，常呈贫血、消瘦慢性消耗病态。

　血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，极少咯血。

　体征：与肺脓肿的大小和部位有关。病变较小或位于肺脏的深部，可无异常体征。病变较大，脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减低，有时可闻湿罗音。血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓肿患者患侧胸廓略塌陷，叩诊浊音，呼吸音减低。可有杵状指（趾）。

　病因及发病机制急性肺脓肿的感染细菌，为一般上呼吸道、口腔的常存菌。常为混合感染，包括需氧和厌氧的革兰氏阳性与阴性球菌与杆菌。其中最常见的病原菌为葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭形菌和螺旋体等。厌氧菌对肺部化脓性感染的重要性，由于培养技术的改进，近年来才被重视。Gorbach和Bartlett等1974年报告，吸入性肺炎与肺脓肿的厌氧菌感染约占85%～90%；Bartlett等报告45例急性肺脓肿分离出114株厌氧菌的资料，纯属厌氧菌感染者占58%，需氧菌和厌氧菌混合感染者占42%较重要的厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌、类杆菌属、瓦容球菌、螺旋体等。除上述厌氧菌外，还有需氧或兼性厌氧菌存在。近年国外报道嗜肺军团杆菌所致肺炎，约有25%形成脓肿。

　肺脓肿的发病原理与病因有密切关系，可分以下几种。

　（一）吸入性肺脓肿病原体经口、鼻咽腔吸入，为肺脓肿发病的最主要原因。扁桃体炎、鼻窦炎、齿槽脓溢或龄齿等脓性分泌物；口腔、鼻、咽部手术后的血块；齿垢或呕吐物等，在神志昏迷，全身麻醉等情况下，经气管被吸入肺内，造成细支气管阻塞，病原菌即可繁殖致病。此外，有一些患者未能发现明显诱因，国内和国外报告的病例分别为293%和23%可能由于受寒、极度疲劳等诱因的影响，全身免疫状态与呼吸道防御功能减低，在深睡时吸入口腔的污染分泌物而发病。本型常为单发型。其发生与解剖结构及体位有关。由于右总支气管较徒直，且管径较粗，吸入性分泌物易吸入右肺，故右肺发病多于左肺。在仰卧时，好发于上叶后段或下叶背段；在坐位时，好发于下叶后基底段。右侧位时，好发于右上叶前段和后段形成的腋亚段。

　（二）血源性肺脓肿皮肤创伤、感染、疖痈、骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎等所致的败血症和脓毒血症，病原菌（多数为金葡菌）、脓毒栓子，经小循环带至肺，引起小血管栓塞、肺组织发炎和坏死，形成脓肿。病变常为多发性，无一定分布，常发生于两肺的边缘部。

　（三）继发性肺脓肿多继发于其他疾病，如金**葡萄球菌和肺炎杆菌性肺炎、空洞性肺结核、支气管扩张、支气管囊肿和支气管癌等继发感染，可引起肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染、膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成脓肿。

　（四）阿米巴肺脓肿多继发于阿米巴肝脓肿。由于肝脓肿好发于肝右叶的顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。

　病理变化

　早期细支气管阻塞，肺组织发炎，小血管栓塞，肺组织化脓、坏死，终至形成脓肿。病变可向周围扩展，甚至超越叶间裂侵犯邻接的肺段。菌栓使局部组织缺血，助长厌氧菌感染，加重组织坏死。液化的脓液，积聚在脓腔内引起张力增高，最后破溃到支气管内，咳出大量脓痰。若空气进入脓腔，脓肿内出现液平面。有时炎症向周围肺组织扩展，可形成一致数个脓腔。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘连。位于肺脏边缘部的张力性脓肿，若破溃到胸膜腔，则可形成脓气胸。若支气管引流下畅，坏死组织残留在脓腔内，炎症持续存在，则转为慢性肺脓肿。脓腔周围纤维组织增生，脓腔壁增厚，周围的细支气管受累，致变形或扩张。

　诊断依据口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入，急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高，肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象，可作出诊断。血、痰培养，包括厌氧菌培养，分离细菌，有助于作出病原诊断。有皮肤创伤感染，疖、痈等化脓性病灶，发热不退并有咳嗽、咳痰等症状，胸部X线检查示有两肺多发性小脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。

　（一）周围血象血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加，总数可达2万～3万/mm3，中性粒细胞在80%～90%以上。慢性肺脓肿患者的白细胞无明显改变，但可有轻度贫血。

　（二）痰和血的病原体检查痰液涂片革兰氏染色检查、痰液培养、包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗。血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。

　X线检查：

　肺脓肿的X线表现根据类型、病期、支气管的引流是否通畅以及有无胸膜并发症而有所不同。

　吸入性肺脓肿在早期化脓性炎症阶段，其典型的X线征象为大片浓密模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段，与细菌性肺炎相似。脓肿形成后，大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面。在消散期，脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小而至消失，最后残留少许纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，但不完全，伴纤维组织显著增生，并有程度不等的肺叶收缩，胸膜增厚。纵隔向患侧移位，其他健肺发生代偿性肺气肿。

　血源性肺脓肿在一肺或两肺边缘部有多发的散在小片状炎症阴影或边缘较整齐的球形病灶，其中可见脓腔及液平面。炎症吸收后可呈现局灶性纤维化或小气囊。

　并发脓胸者，患侧胸部呈大片浓密阴影；若伴发气胸则可见液平面。

　侧位X线检查，可明确脓肿在肺脏中的部位及其范围大小，有助于作体位引流或外科治疗。

　胸部CT扫描多呈类圆形的厚壁脓腔，脓腔内可有液平面出现，脓腔内壁常表现为不规则状，周围有模糊炎性影。

　纤维支气管镜检查

　有助发现病因，若为支气管肿瘤，可摘取作活检。如见到异物可摘出，使引流恢复通畅。亦可借助纤维支气管镜防污染毛刷采样细菌培养以及吸引脓液和病变部注入抗生素，促进支气管引流和脓腔的愈合。

　肺脓肿应与下列疾病相鉴别。

　（一）细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及X线表现上很相似。细菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常见，常有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量黄脓痰。胸部X线片示肺叶或段实变或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，但无脓腔形成。其他有化脓性倾向的葡萄球菌、肺炎杆菌肺炎等。痰或血的细菌分离可作出鉴别。

　（二）空洞性肺结核发病缓慢，病程长，常伴有结核毒性症状，如午后低热、乏力、盗汗、长期咳嗽、咯血等。胸部X线片示空洞壁较厚，其周围可见结核浸润病灶，或伴有斑点、结节状病变，空洞内一般无液平面，有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶。痰中可找到结核杆菌。继发感染时，亦可有多量黄脓痰，应结合过去史，在治疗继发感染的同时，反复查痰可确诊。

　（三）支气管肺癌肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症，呈肺叶、段分布。癌灶坏死液化形成癌性空洞。发病较慢，常无或仅有低度毒性症状。胸部X线片示空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平，一般无液平面，空洞周围无炎症反应。由于癌肿经常发生转移，故常见到肺门淋巴结大。通过X线体层摄片、胸部CT扫描、痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查可确诊。

　（四）肺囊肿继发感染肺囊肿呈圆形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周围无炎性反应。患者常无明显的毒性症状或咳嗽。若有感染前的X线片相比较，则更易鉴别。

　治疗

　上呼吸道、口腔的感染灶必须加以根治。口腔手术时，应将分泌物尽量吸出。昏迷或全身麻醉患者，应加强护理，预防肺部感染。早期和彻底治疗是根治肺脓肿的关键。

　治疗原则为抗炎和引流。

　（一）抗生素治疗急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数的厌氧菌都对青霉素敏感，疗效较佳，故最常用。剂量根据病情，严重者静脉滴注240万～1000万u/d，一般可用160万～240万u，每日分2～3次肌内注射。在有效抗生素治疗下，体温约3～10天可下降至正常。一般急性肺脓肿经青霉素治疗均可获痊愈。脆性类杆菌对青霉素不敏感，可用林可霉素05g，每日3～4次口服；或06g每日2～3次肌内注射；病情严重者可用18g加于5%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注，每日一次。或氯林可霉素015～03g，每日4次口服。或甲硝唑04g，每日3次口服。嗜肺军团杆菌所致的肺脓肿，红霉素治疗有良效。抗生素疗程一般为8～12周左右，或直至临床症状完全消失，X线片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留条索状纤维阴影为止。在全身用药的基础上，加用局部治疗，如环甲膜穿刺、鼻导管气管内或纤维支气管镜滴药，常用青霉素80万u（稀释2～5ml），滴药后按脓肿部位采取适当体位，静卧1小时。

　血源性肺脓肿为脓毒血症的并发症，应按脓毒血症治疗。

　（二）痰液引流，祛痰药如氯化铵03g、沐舒痰30mg、化痰片500mg、祛痰药10ml，每日3次口服，可使痰液易咳出。痰浓稠者，可用气道湿化如蒸气吸入、超声雾化吸入等以利痰液的引流。患者一般情况较好，发热不高者，体位引流可助脓液的排出。使脓肿部位处于高位，在患部轻拍，2～3次/d，每次10～15分钟。有明显痰液阻塞征象，可经纤维支气管镜冲洗并吸引。

　（三）外科治疗支气管阻塞疑为支气管癌者；慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小，感染不能控制；或并发支气管扩张、脓胸、支气管胸膜瘘；大咯血有危及生命之虞时，需作外科治疗。

　预防常识：

　肺脓肿，是由多种化脓菌混合感染引起的肺实质化脓性炎症。含病原菌的口、鼻、咽腔分泌物吸入肺内是发病的主要原因。因此，预防本病的关键在于积极去除和治疗口腔、鼻、咽腔的慢性感染源，如龋齿，扁桃体炎，鼻旁窦炎，齿槽溢脓等。避免过量使用镇静、催眠、麻醉药及酗酒。对上呼吸道手术及昏迷、全身麻醉者应加强护理，预防肺部感染。治疗应早期使用强有力的抗生素，痰液引流亦是提高疗效的重要措施。本病经积极有效治疗后可获痊愈。对慢性肺脓肿，尤其是抗生素治疗3个月后，仍有厚壁空洞或反复大咯血者，可考虑手术切除治疗。