脊柱手术脑脊液漏

1正常脊柱术后脑脊液漏的量和时限：正常 脊柱手术不会出现，术中损伤硬脊膜才会出现脑脊液漏。

2脑脊液漏的护理 ：

用一块泡沫海绵均匀压在腰背部，外加腰围或腹带加压，这样可以比较好的压迫软组织，又不至于出现压疮。而且病人轻度活动、翻身等也没有问题，病人容易接受。

头低脚高位，早期拔除引流管，伤口换药，加压包扎（可用软腰围），俯卧位背部可压盐袋。

3这种脑脊液漏的治疗及其与脑脊液鼻漏治疗的区别：区别太大了

一般都会好,没什么问题。

目录 1 拼音 2 英文参考 3 疾病别名 4 疾病代码 5 疾病分类 6 疾病概述 7 疾病描述 8 症状体征 9 疾病病因 10 病理生理 11 诊断检查 12 鉴别诊断 13 治疗方案 14 并发症 15 预后及预防 16 流行病学 17 相关出处 附： 1 治疗隐性脊柱裂的中成药 2 隐性脊柱裂相关药物 1 拼音

yǐn xìng jǐ zhù liè

2 英文参考

cryptomerorachischisis

3 疾病别名

cryptorachischisis,crytpomerorachischisis,hemirachischisis

4 疾病代码

ICD:Q059

5 疾病分类

神经外科

6 疾病概述

隐性脊柱裂属于先天性的疾病,遗尿是其临床最常见的表现,其发生主要和骶尾神经受压影响膀胱的舒缩功能从而导致遗尿有关。脊柱裂患儿有一部分在胎内死亡，还有一部分虽能存活下来，但在出生后不久因继发感染而死亡；部分严重的患儿虽花费了大量的财力进行外科手术治疗，但术后仍可遗留有严重的后遗症，如下肢瘫痪、大小便失禁等。生活不能自理，终身残疾。本病在性别上以女性居多。

7 疾病描述

隐性脊柱裂属于先天性的疾病,遗尿是其临床最常见的表现,其发生主要和骶尾神经受压影响膀胱的舒缩功能从而导致遗尿有关。

8 症状体征

隐性脊柱裂的症状主要因受累节段的脊髓与脊神经损害引起，即与是否受压和神经损害的程度相关。局部皮肤可有毛发增多，皮肤向内凹陷，有的呈现不规则的毛细血管瘤或色素沉着。发病有早有晚，可能在婴幼儿时已发病，有的在成年后才出现症状，这与脊柱裂引起一系列继发性病理变化以及脊髓栓系逐渐加重、发生缺血变化是一致的。按其临床症状，则有轻、中、重症之分，但有相当多的脊柱裂病人终生不发生症状。

1轻症 起病时的症状有下肢力量弱，轻度肌萎缩、麻木、遗尿，有时表现为腰痛或腿痛。多为一侧下肢受累，但也有两下肢同时发生肌无力者。检查发现呈周围性神经损害的表现，即肢体肌张力低，弛缓性轻度肌肉无力，下肢及会 浅、深感觉减退。

2中症 上述运动与感觉障碍较为明显，常见有马蹄内翻足畸形，有时出现腰痛、坐骨神经痛或伴发尿失禁。

3重症 下肢表现明显肌力减退，甚至瘫痪；感觉亦明显减退或消失，常并发神经营养性改变、下肢远端发凉、发绀，出现营养性溃疡。有的在骶尾部也常发生营养性溃疡，骶神经分布区皮肤感觉障碍明显。久之下肢呈现失用性萎缩，跟腱反射消失或发生挛缩。足畸形可出现仰趾足、弓形足、足内翻或外翻。部分患者表现为完全性截瘫及尿失禁，也有的为大便、小便均失禁。少数伴有椎间盘突出或腰椎滑脱，尚见有因脊髓栓系引起上肢症状者。

9 疾病病因

世界各国自20 世纪60 年代起就陆续开展对脊柱裂和无脑畸形为主的神经管畸形的病因研究，20 世纪70 年代，通过一系列动物实验、临床观察和流行病学综合性研究，各国学者公认，神经管畸形是遗传因素和环境因素共同作用的结果，其中环境因素包括妊娠早期遭受如放射线、毒物、激素类药物、缺氧酸中毒等不良 。20 世纪80 年代的研究结果认为，妇女怀孕早期体内维生素缺乏可能是神经管畸形发生的主要原因，他们观察发现处于贫困和营养不良状态的妇女怀孕后，神经管畸形的发生率较富裕和营养状态良好的妇女要高的多。20 世纪90 年代最新的研究结果表明，妇女怀孕早期体内叶酸缺乏是神经管畸形发生的主要原因。遗传因素也是神经管畸形发生的原因，有人统计有8%～20%的病儿父母罹患隐性脊柱裂。曾有人用酸化培育受精卵蝌蚪液体，结果获得青蛙的脊柱裂动物模型。但目前对其发生机制了解得还不清楚。有神经管畸形家族史的家庭或夫妇，具有不明原因流产、早产、死产、死胎的家庭或夫妇、有致畸或放射性物质接触史的夫妇、近亲结婚的夫妇、已确定或可能为遗传病致病基因的携带者等，他们的后代发生神经管畸形的危险性较大。

10 病理生理

神经管的闭锁，从胚胎17～19 天开始大约需要10 天左右的时间，由中胚叶分化成的椎板与肌板，共计42 对体节中，从第4～7 体节逐渐愈合，首先在24 天(23～26 天)左右前神经孔闭锁，随后26 天(26～30 天)左右，后神经孔闭锁。在这期间神经管与皮肤外胚叶间存在的中胚叶组织(体节)形成脊椎骨，全椎弓愈合完成是在胚胎8 周左右。随后神经胚形成结束，覆盖皮肤外胚叶的前神经管进一步向尾端延长。在这期间以神经外胚叶和中胚叶为起源，位于前神经管尾端的未分化的细胞集团中产生空泡化。随后这些空泡逐渐融合，形成管状结构(后神经管的形成)。两神经管最终结合，进一步形成一条脊髓原基，这个过程称为造管。脊椎管内充满的脊髓原基在胚胎40～48 天，脊髓尾端发生退行变性，形成脊髓终丝。脊髓的退行变性在生后依然进行，其结果是位于终丝头侧部的脊髓圆锥的位置渐渐上移，使在胚胎56～60 天左右位于骶2～3 平面的脊髓圆锥，在胚胎20 周时位于腰4，在出生时位于腰2～3，在成人时达到腰1～2 的水平。

人的中枢神经系统，即脑和脊髓，在胚胎的第1 个月开始发育；在胚胎第2 周，背侧形成神经板。神经板两侧凸起，中间凹陷，两侧的凸起部分逐渐在顶部连接闭合，而在胚胎第3～4 周时，形成神经管。如果神经管的闭合在此阶段被阻断，则造成覆盖中枢神经系统的骨质或皮肤的缺损。神经管的最前端大约在胚胎第24 天闭合，然后经过反复分化和分裂最终形成脑。神经管尾端后神经孔的闭合发生于胚胎的第27 天而分化发育成脊椎的腰骶部。神经管及其覆盖物在闭合过程中，出现的异常成为神经管闭合不全。神经管闭合不全最多发生在神经管的两端，但也可能发生神经管两端之间的任何部位。若发生在前端，则头颅裂开，脑组织被破坏，形成无脑畸形。若发生在尾端，则脊柱出现裂口，脊髓可以完全暴露在外，也可能膨出在一个囊内，称之为脊柱裂和脊膜膨出。隐性脊柱裂的病理形式很多。单纯的隐性脊柱裂不合并其他的脊髓或神经病变，椎管内容不向外膨出。在脊背部的外表，多为正常的皮肤，有时局部有毛发增生，色素沉着斑，片状毛细血管瘤，皮肤小凹，皮肤瘘口等。上述这些复杂的病理改变，常造成脊髓栓系与受压。

11 诊断检查

诊断：根据局部皮肤多毛、紫斑、小凹、色素沉着等临床表现，结合神经损害之症状，诊断多无困难。尤其是长期遗尿或发生明显尿失禁者，应多考虑为脊柱裂所引起。脊椎X 线平片和CT 与MRI 扫描有助于疾病的诊断。

实验室检查：无特殊异常表现。

其他辅助检查：

1脊椎X 线平片 摄腰骶椎前后位和侧位像，显示椎弓根增宽，椎板缺损，棘突缺如，有时呈现多处脊柱裂，或同时合并椎体畸形，脊柱侧弯等。

2CT 与MRI 扫描 特别是MRI 对脊柱裂合并脊髓栓系的诊断更为明确。多能显示脊髓末端位置下移，达到腰骶交界或骶管内，局部存在粘连等征象。如今脊髓造影已被MRI 所代替。

12 鉴别诊断

隐性脊柱裂需与腰椎间盘突出、腰肌劳损、肌痛、脊髓肿瘤等鉴别。成人发病者还需与椎管狭窄症等鉴别。采用CT、MRI 扫描可以明确诊断。

13 治疗方案

对于脊柱裂引起的脊髓栓系综合征者，均适合于手术，而且提倡尽早地予以手术治疗。只有手术解除脊髓栓系的因素，才能取得治愈、好转的机会。以往不少人将脊柱裂合并尿失禁或大小便失禁以及兼有下肢瘫痪者，视为手术禁忌证，亦即认为此类严重病例为不治之症。然而近20 余年来积累了大量病例的临床处理经验，主张采取积极的手术态度，即使已有大小便失禁或下肢瘫痪者，也应争取手术。因此，对一些重症病例也不宜轻易放弃治疗。

1手术治疗 儿童多用基础麻醉加局麻，个别采用气管插管全麻；成人用强化麻醉加局麻，或采用硬脊膜外麻醉。均在俯卧位下手术。无论病变在颈段、胸段或腰骶段，都使用棘上直切口，以利于向脊柱裂病变节段之上与下方扩大椎板切口。以腰骶部隐性脊柱裂合并脊髓栓系为例，棘上直切口自腰4 至骶椎中部，按通常之椎板切开手术方法，分开椎旁肌肉，显露出缺裂之椎板。再按具体病理情况进行处理。

2手术操作步骤 可先从正常部位的中线切开，然后进入畸形部位。手术操作一般按以下步骤进行，即：

(1)扩大椎板减压，向上多切除1～2 个椎板，向下至显露出终丝。将局部存在的一切造成对硬脊膜囊、脊髓、马尾神经牵拉、压迫的异常骨性、软骨及软组织予以切除。切除增厚的黄韧带，将外终丝切断，但需判明终丝两侧之骶神经，切勿损伤这些神经。如果脊髓栓系为来自硬脊膜外、硬脊膜囊与脊髓的压迫因素原因已经解除，手术即可终止，无需再切开硬脊膜探查。

(2)如见瘢痕组织、脂肪瘤或椎管内脊膜膨出囊连至脊膜囊内，必须继续切开硬脊膜囊作深部探查，并将瘢痕切除，分离粘连，摘除囊肿，使脊髓及神经根获得松解。如有脂肪瘤包绕脊髓与神经，尤其是脂肪与神经组织交融难分、即使在显微镜下也难以分出正常脊髓境界时，则只能作脂肪瘤的次全切除，避免破坏脊髓的血液循环或直接伤及脊髓与神经。若发现存在先天性皮样囊肿或肿瘤，应尽可能地将其予以切除。

(3)缝合硬脊膜、椎板缺损区不需植骨和作椎板固定术。其外可敷盖吸收性明胶海绵(明胶海绵)，仔细止血后，按层缝合伤口。可在硬脊膜外留置引流管，24～48h 后拔除。通常中、重症病人经手术治疗后，约半数病人可达到显效。手术后采取俯卧或侧卧位姿势一周，有明显尿失禁者，宜进行导尿术，保持手术部位的清洁、卫生；对幼儿应严防大小便的污染，酌用抗生素预防感染。伤口拆线后可增加康复治疗项目，如理疗、针灸、 及肢体功能锻炼等，并应用神经营养药物，以促进神经功能的早日恢复。

14 并发症

复杂的隐性脊柱裂常同时存在脊髓或神经发育异常，如局部瘢痕、粘连、终丝肥厚与增粗，使脊髓固定在椎骨上而限制了脊髓在发育中的上移，或同时有软骨瘤、脂肪瘤、表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、蛛网膜囊肿、脊髓末端空洞症、神经根憩室形成、脊髓内胶质增生或中央管扩张等情况。有时合并半椎体、脊柱侧弯、椎间孔与肋骨发育畸形。

15 预后及预防

预后：手术解除脊髓栓系的因素，可以得到治愈、好转。合并尿失禁或大小便失禁以及兼有下肢瘫痪者，其中一部分病例手术后可得到康复或有所好转。现代显微手术方法的广泛应用，更增加了手术的疗效。

预防：由于隐性脊柱裂是遗传因素和环境因素共同作用的结果，需注意防止环境因素如妊娠早期遭受如放射线、毒物、激素类药物、缺氧酸中毒等不良 。妇女在怀孕早期补充体内维生素均有助于隐性脊柱裂的预防。

16 流行病学

脊柱裂是一种神经管发育不全的出生缺陷，根据1986～1987 年我国出生监测资料，总出生缺陷发生率为10307/万，其中神经管畸形率最高，为0274%。按全国每年2300 万出生数推算，其中约32 万～35 万婴儿患出生缺陷，而神经管畸形儿则高达8 万～10 万例。脊柱裂患儿有一部分在胎内死亡，还有一部分虽能存活下来，但在出生后不久因继发感染而死亡；部分严重的患儿虽花费了大量的财力进行外科手术治疗，但术后仍可遗留有严重的后遗症，如下肢瘫痪、大小便失禁等。生活不能自理，终身残疾。本病在性别上以女性居多。

17 相关出处

《内科学第五版》、《外科学第五版》、《儿科学第六版》、《内科学第六版》

治疗隐性脊柱裂的中成药 五仁丸

肠壁肌肉无力、功能失调而便秘；肛裂、 狭窄、脊柱裂或肿瘤压迫马尾等也可引起便秘；某些药如抗胆堿能

麻子仁丸

肠壁肌肉无力、功能失调而便秘；肛裂、 狭窄、脊柱裂或肿瘤压迫马尾等也可引起便秘；某些药如抗胆堿能

龟鹿二仙胶

抗疲劳方面，但临床报道鹿角合剂治疗先天性颅裂、脊柱裂并发脑脊髓58例，治愈45/58例，说明其对脑

防风通圣散

肠壁肌肉无力、功能失调而便秘；肛裂、 狭窄、脊柱裂或肿瘤压迫马尾等也可引起便秘；某些药如抗胆堿能

更多治疗隐性脊柱裂的中成药

隐性脊柱裂相关药物 复方丙戊酸钠缓释片

常用的手术病人体位手术时病人需要取一定的体知派位，主要是为了显露手术野利于操作。手术各部位所取的体位不同，常用的有以下几种。1、仰卧位：凡从人体前面径路施行的手术，一般采取水平的仰卧位，上下肢作适当的固定。为了使渗前手术部位显露良好，有的还要从背侧垫高局部。例如：颈后和肩后加垫，使头部后仰；肝胆和牌的手术，垫高腰背或提高手术的桥架，使季助部前凸。2、侧卧位：从人体侧方施行手术，如肺叶切除术、肾切除术等，需采取侧卧位。有的是采取“半侧卧位”，躯干背面与手术台面呈45o或120o左右。为保持侧卧位稳定，应适当固定躯干；同时安置固定上、下肢，尤其要注意避免臂丛、挠神经或排总神经受压。3、截石位：此体位是在仰卧位的基础上，用腿架使膝关节和验关节屈曲，两下肢分开，充分显露会阴部。适用于肛门、直肠、尿道、阴道等部位手术。此体位起初用于膀脱结石摘取术，故称截石位。4、俯卧位：主要用于背部径路的手术。病人[wapswahilicn/article/941350html]

[wap3dayincn/article/195037html]

[waphsjszscn/article/082437html]

[wappets100cn/article/864092html]

[waphcstorecn/article/861354html]

在生活中，依旧有不少被腰椎间盘突出折磨的人群，轻则引起腰部不适和疼痛，重则压迫神经，行动困难。

腰椎间盘突出是指椎间盘形态发生局部性向外扩张改变而引起临床症状的损伤类型。它是椎间盘变性不均匀、不对称， 纤维环部分区域几乎全层断裂所造成。

最近看到一个关于腰椎间盘的问题：腰椎间盘突出严重，引起下半身无力麻烦、无明显痛感，甚至还有一些冰冷感，在医院做小针刀多次无果怎么办？

小针刀是一种介于手术和非手术之间的一种方法，其实质是一种生能够深入病灶的松解术，被普遍应用于很多常见的疼痛问题的治疗，如膝关节损伤，或者由于长期劳损导致的肌肉粘连导致的长期疼痛问题，通过小针刀将其局部进行剥离，然后缓解疼痛。

同样针对于腰椎间盘突出问题也是，通过小针刀深入神经被压迫的位置，将其周围组织进行切割，剥离，减少局部受压，进而减少疼痛等神经症状，如果诊断无误，进行了精准评估，明确针刀应该处理的部位，也就是引起这些症状的具体位置，然后科学安全的进行操作，应该多少会有一些效果的，哪怕在刚处理完的一段时间内。

之所以会出现处理完之后没有缓解，可能存在以下原因：

（1）下半身的无力麻木等症状不是腰突导致的

除了腰突还有一些其他问题也会导致下肢的麻木无力，比如说臀部肌肉无力劳损特别是梨状肌的损伤，压迫到坐骨神经，导致下肢的麻木。另外可能由于马尾神经卡压导致的，也就是我们骨盆后面，腰椎下面，的骶骨孔内的神经被卡压，如果这样的话，只是针对腰部进行处理是没有用的，这就需要您经过一系列的检查评估，确定您的诊断是没有问题的，

（2）处理位置不正确

在进行处理前没有确定好真正需要处理的位置，或者在处理过程中没有完全处理彻底。效果也不会很明显。

（3）下肢血管和神经发生变化

因为长时间的神经压迫，使下肢的神经和血管已经发生萎缩，或者产生大面积的粘连，所以即使将最开始导致问题的部位压力解除，症状还是会存在。

所以针对如何解决问题，我建议从以下方法考虑：

（1）去找专业的医院或者机构做更详细具体的评估检查，确定问题的所在；

（2）注意腰部及下肢的保暖，坚持每天40度左右的恒温水泡脚20-30分钟。因为无论什么原因导致的下肢的无力麻木，保暖和泡脚都会促进下肢循环，减轻下肢冰冷；

（3）适当进行锻炼，锻炼包括核心和下肢。因为一部分的症状可能是由于肌肉无力导致的，然后症状出现后更加无力然后不动，就产生了恶性循环，即使针刀处理完之后，症状解除，但肌肉力量没有得到加强，可能活动几下之后症状就有出现了。所以无论怎样都要配合一部分训练。

（一）仰卧位（平卧位）

1、适用于：头部、颈部、腹部、四肢等手术

2、方法：①患者平躺，双手置于身体两侧，外展不得超过90度，超过会损伤臂丛神经

②下肢用约束带固定于膝关节上3-5cm处，松紧度适宜

（二）俯卧位

1、适用于：后颅窝、颈椎后路、脊柱后入路、背部等手术

2、方法：①患者俯卧，胸腹部垫俯卧位垫，使胸腹部悬空，以免影响呼吸和血液循环

②头转向一侧或专用头架

③双手自然弯曲放于头两侧

④两小腿下垫一软枕使膝关节微屈，下肢用约束带固定

⑤男性病人注意会阴部悬空，避免压迫阴囊

（三）侧卧位

1、适用于：肺、食管、枕大孔区、侧腰部，髓关节置换等

2、方法：①患者侧卧，术侧在上

②腋下垫一胸垫，约10cm高，防止手臂、腋神经、血管受压

③下侧手臂伸直，上侧手臂呈抱球状，约束带固定

④双下肢呈奔跑状，两腿之间放置一软枕

⑤耻骨联合处和骶尾部各放置骨盆固定器，髋部和大腿上1/3处用约束带固定，松紧度适宜

（四）膀胱截石位

1、适用于：肛门、尿道、会阴部、阴道手术、膀胱镜检、经阴道子宫切除或检查等

2、方法：①病人仰卧，臀部置于床缘．将两腿屈髋，膝以下于腿架上，腿与腿架之间垫啫喱垫，约束带固定，防止压、拉伤腓总神经；两腿外侧呈夹角90度，防止过度外展拉伤内恻肌

②两手固定于身体两侧，约束带固定

目录 1 拼音 2 英文参考 3 手术名称 4 分类 5 ICD编码 6 概述 7 适应症 8 禁忌症 9 术前准备 10 麻醉和 11 手术步骤 111 1胸椎椎板切除术 112 2颈椎椎板切除术 113 3腰椎椎板切除术 114 4半椎板切除术 12 术中注意要点 13 术后处理 14 并发症 1 拼音

zhuī bǎn qiē chú shù

2 英文参考

laminectomy

3 手术名称

椎板切除术

4 分类

神经外科/一般神经外科手术技术

5 ICD编码

030901

6 概述

椎板切除术的目的是探明椎管内病变的性质和程度，进行椎管内病变的手术治疗，也用于解除椎管的压迫物，使受压的脊髓或神经根恢复其功能，消除症状。

7 适应症

椎板切除术适用于：

1脊髓压迫症  椎管内的肿瘤和其他占位性病变，脊柱骨折、脱位或其他损伤所引起的脊髓或马尾神经受压，椎管内感染性病灶，如硬脊膜外脓肿、硬脊膜下积脓和炎性肉芽肿（特异性、非特异性），损伤或炎症后的粘连，椎管内寄生虫病，椎管内异物等。

2需手术治疗的椎管内血管性病变，如脊髓血管畸形，海绵状畸形等。

3先天畸形  如脊柱裂、脊膜膨出等。

4需行脊髓或脊神经手术时，如脊髓空洞分流术，脊髓神经束或脊神经根切断术。

5增生性或肥大性脊椎病引起椎管狭窄或神经根受压者，如颈椎病、椎间盘突出症等。

8 禁忌症

1手术部位有感染或褥疮。

2全身情况较差，或身体主要脏器功能障碍，不能耐受手术。

9 术前准备

1全身一般性准备  根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。

2有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予 。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。

3颈部病变影响呼吸者，术前应进行深呼吸、咳嗽等训练，术前几天可开始雾化吸入，必要时给予抗生素。

4术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。

5术前晚给予镇静剂，苯巴比妥01g。

6术前6～8h内禁食。

7术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。

8根据麻醉需要，给予麻醉前用药。

9术前定位  术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。常用的体表标志有：①颈后下方第1个后突最高的棘突是第7颈椎棘突；②双臂自然下垂，两侧肩胛岗内端连线通过第3胸椎棘突；③双臂自然下垂，两侧肩胛骨下角的连线，通过第6胸椎棘突；④脐水平相当于第3腰椎棘突；⑤两侧髂嵴最高点连线，通过第4腰椎棘突；⑥两侧髂后上棘连线相当于第2骶椎椎体。

由于体形的差异，按上述标志定位可能有1～2个棘突的误差。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘著一铅字，摄X线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。

10 麻醉和

1麻醉  全身麻醉或局部麻醉均可，应视病人情况及技术条件而定。一般椎管内手术以全麻为宜，儿童、不合作者必须全身麻醉。颈部病变，因术中 影响呼吸，且手术操作有影响呼吸可能，以气管内插管麻醉较安全。

局部麻醉用025%～05%普鲁卡因（每200ml加1∶1000肾上腺素05ml）做局部浸润，先沿切口做皮内、皮下注射，再用长针距棘突外侧15～2cm处刺入肌肉，直达椎板，在椎板表面注入5～10ml，然后一面退针一面在肌肉中浸润同量药物。切口范围内，每一脊椎两侧椎板均应浸润。

全身麻醉时，为维持较浅的麻醉深度和减少术野出血，也可加用025%～05%普鲁卡因局部浸润。

2   有俯卧位、侧卧位和坐位三种。

俯卧位：较为常用。颈部手术需用头托或固定头架，头略前屈，上胸两旁垫高，髂嵴下垫高使腹部悬空，以保证腹部呼吸运动自如。胸椎手术时，头略低，偏向一侧，上胸和髂部垫高，髋关节稍前屈，膝稍后屈，踝部垫枕。腰椎手术时，可将手术台中段向上抬高，使腰椎前突减少，脊椎位置表浅，便于手术暴露。

侧卧位：因心脏和胃均在左侧，故以右侧卧位为好。病人上肢前伸，右腋下垫一枕，使右臂架空，以免臂丛受压。右腿伸直，左髋、膝关节稍屈，骨盆部以带固定。侧卧位的优点是术野引流好，血液和脑脊液能自行流出；缺点是脊柱不易放直，手术切口易偏离中线，尤其在颈部手术时，头下应垫枕，以保持颈部平直。如病变在一侧，则操作不如俯卧位便利。

坐位：仅适用于颈椎手术，需特制的手术床或坐椅，前有头架支撑额部，颈前屈，身体坐正，双上肢用手托托起，下肢需用驱血带绑扎，以防血液集聚于下肢，致使术中血容量不足。

11 手术步骤 111 1胸椎椎板切除术

胸椎的解剖结构（图4121，4122）

（1）按术前定位，以病变为中心，沿背部正中线棘突划出切口线，其长度视病变的大小而定，通常应包括病变节段的上下各一个椎板。

（2）皮肤常规消毒后，将手术巾粘贴或缝合固定于皮肤上。

（3）沿切口线切开皮肤、皮下脂肪和深筋膜，直达棘上韧带（图4123）。止血后创缘以手术巾保护。

（4）将椎旁肌从棘突和椎板表面剥离开：由于椎旁肌与椎骨间有静脉丛，分离过程中应紧贴骨面进行。先切开棘上韧带，再沿棘突尖端向其两旁锐性切开，紧贴棘突侧方骨面和椎板表面以骨膜剥离器向两旁推开椎旁肌，直至关节突（图4124A）。填入纱布条压迫止血。分离过程先在一侧逐个椎板进行，然后再做另一侧（图4124B）。两侧均剥离后，取出填塞纱条。放置椎板牵开器，向两侧牵开椎旁肌（图4124C）。

（5）切除棘突：自手术野最下方一个棘突开始，先将上下棘间韧带用刀切断，再用骨剪或咬骨钳咬去棘突，直至根部。胸椎棘突由上向下倾斜，上一胸椎的棘突跨在下一胸椎椎板表面，故胸椎椎板切除时上端应多切除一个棘突（图4125）。

（6）椎板切除：胸椎椎板呈鳞片样排列，上一椎板下缘覆盖著下一椎板的上缘，故椎板切除应由下向上进行。上下椎板间为黄韧带，其附丽点是：从上一椎板的腹面中点向下止于下一椎板的上缘，外侧厚而中部薄，先用尖刀沿下一椎板上缘横向切开黄韧带，注意勿损伤椎管内组织。再用小型咬骨钳伸入黄韧带切口，将黄韧带连同椎板分块咬去。一般先从中央部分开始，扩大到一定程度后，可换用鹰嘴咬骨钳或椎板咬骨钳咬除其余椎板，侧方至关节突内侧缘，这样一般即能获得足够的显露，又不致影响脊柱的稳定性（图4126）。如椎管内手术要求多向外侧暴露，可切除关节突。切除椎板过程中，为防止损伤脊膜和压迫脊髓，咬骨钳不可伸入椎管太多，且咬合力量应向上提，不可下压。切除椎板时常有较多出血，硬脊膜外出血可予电凝或棉片压迫，来自两侧静脉丛的出血可填入明胶海绵压迫止血，骨面出血以骨蜡止血。术野彻底止血，反复冲洗后，即可进行硬脊膜外探查。

（7）硬脊膜外探查：探查硬脊膜外脂肪的多少，有无肿瘤、肉芽肿、异常血管或其他异常组织；骨质有无破坏或缺损。沿中线将硬脊膜外脂肪分开推向两旁。然后检查硬脊膜的色泽、张力和有无搏动，并用手指轻轻扪诊，检查有无硬脊膜下肿块存在。探查完毕后应反复冲洗创口，彻底止血。单纯椎板切除减压，至此即可缝合创口。如需探查硬脊膜内和脊髓，则需切开硬脊膜。

（8）硬脊膜内探查：切开硬脊膜前应止血彻底，防止切开硬脊膜后血液流入蛛网膜下腔，影响手术操作和术后引起无菌性硬脊膜炎及蛛网膜粘连。椎板骨缘以棉片覆盖，创口反复冲洗干净。先用脑膜钩或有齿长镊将硬脊膜钩起，用尖刀切一小口，伸入小棉片或有槽探针至硬脊膜下腔，在棉片或有槽探针保护下沿中线纵行切开硬脊膜（图4127A）。切开硬脊膜时最好勿损伤蛛网膜，以免脑脊液不断流出，影响操作。沿硬脊膜切口两侧分别设置数针缝线，以蚊式钳夹住线端，借其重量向两侧牵开硬脊膜（图4127B）。

硬脊膜内探查包括：硬脊膜内表面的颜色、光泽，硬脊膜的厚度和有无肿物。再检查蛛网膜的厚度、颜色与光泽，与脊髓有无粘连，蛛网膜下腔有无肿物、出血或囊肿形成。然后检查脊髓的大小、颜色、光泽、质地和表面的血管分布是否正常等。需切开蛛网膜时，先用镊子提起，沿正中切开或剪开。

需探查脊髓侧方和前方时，可用小号脑压板或剥离子垫以棉片，将脊髓轻轻牵开。也可先在上下两个神经根间找出齿状韧带，然后在硬脊膜下或蛛网膜下用蚊式钳夹住，切断韧带在硬膜上的附着点，拉动蚊式钳轻轻转运脊髓（图4128）。在胸段可将脊髓旋转70°左右。无论牵开抑或转动脊髓，操作均应十分轻柔，以免损伤脊髓。

（9）硬脊膜下探查完毕后，根据手术目的进行治疗性操作，方法见各种具体手术。

（10）治疗操作结束后，用温盐水将蛛网膜下腔冲洗干净，不可有血块或血液残留。蛛网膜切口不需处理。如需做脊髓减压，则不缝合硬脊膜。此时硬脊膜外止血应极彻底，以免术后形成血肿，直接压迫脊髓。如不需减压，则用不吸收线（细丝线）连续或间断缝合硬脊膜，以间断缝合较为紧密。

（11）取除椎板牵开器，再次彻底止血后，肌肉用不吸收线（丝线）全层或分2～3层间断缝合。缝合有止血作用，应贯穿全层肌肉；如分层缝合，缝合每一层时，应将缝线穿过部分深层组织，使上下各层组织互相紧贴。

（12）深筋膜、皮下组织和皮肤分层间断缝合。

硬脊膜缝合紧密者，可在硬脊膜外放置橡皮片或硅胶管引流，经创口旁戳孔引出。硬脊膜未缝合者不可做引流。

112 2颈椎椎板切除术

颈椎解剖结构（图4129，41210）

（1）颈椎手术可采用俯卧、侧卧或坐位。不论用何种 ,头部应略前屈，增宽棘突和椎板间距离，以利操作。俯卧或坐位时，头部应用头架支撑。俯卧位时还应将上身略略抬高，使头部处于较高平面。侧卧位时头下应垫枕，保持颈椎成一直线，防止切口偏斜。

（2）切口均用正中切口。颈椎椎体较扁小，故切口范围应超过病变范围上下各两个脊椎，才能充分暴露，上颈椎手术，因枕下肌肉较厚，上方应达枕外粗隆才能获得较好暴露。

颈椎棘突除颈7棘突较长可在体表摸出外，其余均被两侧肌肉覆盖。故应严格沿正中线切开项韧带，找出两侧椎旁肌的正中接合线，沿此线切开，分开两侧肌肉，暴露棘突。如偏向一侧，切入肌肉常有较多出血。

颈椎棘突形态不同，寰椎无棘突，自枢椎至颈6均呈分叉形，颈7棘突长不分叉。将棘突上附丽的肌肉紧贴骨质切断，直达棘突外侧缘，再用骨膜剥离器贴骨面向外推开肌肉。由于颈椎棘突及椎板表面不平整，推开肌肉时除用骨膜剥离器钝性分离外，常需用锐器切断肌肉附丽点。外侧分离止于关节突。寰椎后弓和寰椎后结节显露后，表面的骨膜可横向切开，然后剥离。

颈椎黄韧带薄，相邻椎板间距较宽，故切除较易。颈椎关节突为前后向，下关节突较宽，不可损伤，否则易发生脱位。高颈段手术常须将枕骨大孔后缘咬开，方法同颅后窝手术。

颈椎管较宽大，颈髓也较粗，颈神经短且较接近水平位，故颈脊髓较固定，手术时不易转动。颈5以下神经根组成臂丛，非不得已不可将其损伤。

其他手术方法均同胸椎椎板切除术。

113 3腰椎椎板切除术

腰椎解剖结构（图41211，41212）

正常腰椎有前凸弯曲，俯卧位手术时腹部应垫一枕，或将手术台中间向上抬起，以减少前突，使脊椎位置较为浅表，以利操作。

腰椎棘突短直，棘突与椎板位置大致在同一平面。腰椎椎旁肌和椎板均较厚，两侧关节突间距离相对较窄，暴露椎板时最好将其外侧的关节突内侧面也显露一部分，但椎板切除范围仍应以关节突为限。相邻腰椎板间隙较大，切除较易。

腰椎管内的脊髓为圆锥部，终于第1腰椎或第2腰椎上半水平，其下即为马尾神经根。在马尾部分行手术时，用吸引器时必须用棉片衬垫，以免神经根被吸入吸引器造成损伤。

腰椎其他手术操作同胸椎椎板切除术。

114 4半椎板切除术

适用于一侧椎管内探查或减压，如一侧的神经根切断，单侧脊髓前外侧束切断，椎间盘切除等。仍用中线切口，推开一侧椎旁肌暴露该侧椎板，切除棘突基底至关节突间的椎板。如需切开硬脊膜，在术野中间切开。其他操作均同全椎板切除术。

12 术中注意要点

1一次不能切除过多椎板，以免术后脊柱失去稳定性，故术前病变定位十分重要。椎板切除应尽量避免损伤两侧的关节突，尤其在颈、腰椎，以免术后发生脱位。

2术中 虽可不同，但均应保持切口在中线，不可偏斜。

3咬除椎板及在椎管内操作时，要特别注意保护硬脊膜和脊髓。咬骨钳不可插入过多，咬合用力时应向外上，并以手指保护，防止咬骨钳向椎管内压入，损伤脊髓。术中不可过分牵拉、压迫、扭转脊髓。吸引器不可直接接触脊髓，应垫以棉片。马尾部手术时，应防止吸引器将马尾吸入。一切操作应尽量轻柔，减少脊髓损伤。

4术中止血应彻底。硬脊膜外出血以电凝、骨蜡、止血海绵压迫等方法止血。硬脊膜内及脊髓表面可以棉片压迫或双极电凝止血，不可用单极电凝处理脊髓表面血管。手术后，硬脊膜下应反复冲洗，防止血液存留，确认无出血及血液积存后方可缝合硬脊膜。硬脊膜不缝合做脊髓减压时，切口各层，尤其椎旁肌应彻底止血，严密缝合。

13 术后处理

1术后仰卧或侧卧，最好卧硬板床。翻身时应使身体平直，避免扭曲。

2术后应严密观察有无肢体功能障碍加重，感觉平面有无上升下降，如有上升，表明脊髓功能有进一步损害，应积极找出原因，及时处理。颈椎手术者应密切注意呼吸情况。

3注意创口引流有无脑脊液流出，如脑脊液流出较多，应考虑提前拔除引流。一般引流在术后24～48h拔除。

4有截瘫者应按截瘫护理。

5高颈段手术后，有时可发生中枢性高热，应及时处理。

14 并发症

1硬脊膜外血肿  椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象，应积极检查，清除血肿，彻底止血。

2脊髓水肿  常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类似血肿。治疗以脱水、激素为主；严重者如硬脊膜已缝合，可再次手术，开放硬脊膜。

3脑脊液漏  多因硬脊膜和（或）肌肉层缝合不严引起。如有引流，应提前拔除。漏液少者换药观察，不能停止或漏液多者，应在手术室缝合漏口。

病情分析：

你好，隐性脊柱裂，是隐性椎管闭合不全中最为多见的一种多见于腰骶部，有一个或数个椎骨的椎板未全闭合，而椎管内容物并无膨出

指导意见：

儿童多用基础麻醉加局麻，个别采用气管插管全麻;成人用强化麻醉加局麻，或采用硬脊膜外麻醉，均在俯卧位下手术，无论病变在颈段，胸段或腰骶段，都使用棘上直切口，以利于向脊柱裂病变节段之上与下方扩大椎板切口。　　以腰骶部隐性脊柱裂合并脊髓栓系为例，棘上直切口自腰4至骶椎中部，按通常之椎板切开手术方法，分开椎旁肌肉，显露出缺裂之椎板，再按具体病理情况进行处理。

　导语：在外科围手术人员配合工作中，我们要了解病人已实施的手术名称、手术中输液和用药情况、麻醉与手术过程是否顺利、生命征是否平稳等，目前安置引流管情况等。

　外科围手术后病人的护理措施

　1常规护理措施在病人手术结束送回病房前整理好床单位，根据手术种类备齐术后所需的物品。病人送回病室后，要轻柔而平稳地搬移至病床上，注意避免引流管脱出，接上各种引流管。做好保暖工作，在病人尚未清醒或麻醉作用未消失前，不要贴身放热水袋取暖，以免烫伤。病室保持安静，少扰动病人。

　(1) 严密观察生命征： 对施行较大手术、全麻病人及危重病人，应每15～30分钟监测1次呼吸、脉搏、血压以及瞳孔、神志等，并做好记录，待病情稳定后改为每2～4小时监测1次或遵医嘱执行。

　(2) 安置适当的体位： ① 全麻未清醒病人取去枕平卧位，头偏向一侧或侧卧，便于口腔分泌物或呕吐物流出以防止误吸导致病人窒息或吸入性肺炎。② 蛛网膜下隙麻醉病人应去枕平卧6～8小时，防止腰麻后头痛。③ 硬膜外麻醉病人手术后常有血压波动，应平卧4～6小时，但不必去枕。麻醉反应消失后，根据手术部位及治疗要求调整体位。④ 颈、胸部手术病人取高半坐卧位，便于呼吸及有效引流。⑤ 腹部手术病人取低半坐卧位或斜坡卧位，以利于改善呼吸和循环;以利于腹腔炎性渗出物积聚于盆腔，防止发生膈下感染，利于减轻腹壁切口张力，减轻疼痛，促进切口愈合。⑥ 颅脑手术病人将头端抬高15°～30°，呈头高脚低斜坡卧位，以利于静脉回流，减轻脑水肿。⑦ 脊柱手术病人可取俯卧位或仰卧位，四肢手术病人应根据治疗要求而定。

　(3) 保证有效的引流： ① 妥善固定引流管，防止移位和脱落。② 保持引流通畅，切勿扭曲、折叠、受压、阻塞。③ 观察并记录引流液的量、性状和颜色。④ 每日更换引流接管及引流瓶1次，应注意无菌操作。⑤ 掌握各类引流管的拔管指征、时间及方法。

　(4) 促进切口愈合： 加强营养支持，维持切口良好的血液循环，保证手术区敷料的清洁干燥。注意观察伤口有无渗血、渗液、敷料脱落以及伤口有无感染等情况。若敷料脱落和污染，应及时更换。若伤口疼痛明显，有红肿、渗液多，应及时采取理疗、抗感染、换药等处理。

　(5) 指导早期活动： 手术后病人，原则上都应鼓励早期床上活动或下床活动。

　① 增加肺通气量，使呼吸道分泌物易于咳出，减少肺部并发症的发生。

　② 改善全身血液循环，促进切口的愈合，还能预防下肢静脉淤血，减少深静脉内血栓形成的危险。

　③ 有助于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。在病人已清醒、麻醉作用消失后，应鼓励病人在床上活动，如深呼吸、咳嗽、四肢活动及翻身等。手术后第1～第2日开始，试行离床活动。凡休克、心力衰竭、严重感染、出血等重症病人和极度虚弱的病人，以及施行某种有特殊固定、有制动要求的手术病人，均不应过早离床活动。

　(6) 补充营养和维持水电解质平衡： 病人开始饮食的时间应根据手术部位、麻醉种类和肠蠕动恢复情况决定。体表或肢体的局部手术，全身反应较轻或无明显反应，手术后即可进食;手术范围较大，全身反应较明显者，需待数小时后麻醉反应消失，方可进食;全身麻醉者，应待麻醉清醒，无恶心、呕吐反应，方可进食。腹部手术尤其是胃肠手术后，一般需禁食2～3日，待肠蠕动恢复、肛门排气后可改流质，逐步恢复到普通饮食。开始进食时，应避免服用牛奶、薯类和糖类等胀气食物。食管手术后为了预防吻合口瘘，禁食时间要适当延长。

　2心理护理提供个体化的心理支持，给予心理疏导和安慰，以增强战胜疾病的信心。要求医护人员经常访视病人、给予病人术后健康指导等。