唐山关于调整基本医疗保险门诊特殊疾病申办流程的通知

关于调整市本级城镇职工、城乡居民

基本医疗保险门诊特殊疾病申办流程的通知

市本级各参保单位、医疗保险代理机构及参保人员：

根据《唐山市城镇职工基本医疗保险实施办法》、《唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法》、《唐山市人力资源和社会保障局关于印发唐山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定标准的通知》、《关于印发唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》、《唐山市人社局、民政局、财政局、卫计委、扶贫领导小组办公室关于印发唐山市提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施细则的通知》、《关于扩大门诊特殊疾病病种范围并规范工作流程的通知》等相关文件规定。为贯彻落实市人社局《关于进一步优化营商环境的工作方案》，经研究决定，自2018年5月1日起将市本级城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病单位到医疗保险行政部门申报调整为参保人员在市本级公立二级以上医疗机构医保科申报。保留因病情较重、行动不便或生活不能自理和已办理长期异地居住备案参保人员需3、9月1-10日申报入户、异地鉴定的流程、受理部门及提供的材料不变。取消鉴定结果领取环节。具体申办流程如下：

一、申报条件

参加唐山市城镇职工、城乡居民基本医疗保险并按时足额缴纳医保费，所患疾病符合门诊特殊疾病政策规定范围内病种的市本级参保人员。

二、3、9月1-10日申报种病范围及申办流程

申报病种范围

城镇职工病种范围

1糖尿病合并高血压;2糖尿病合并肾病;3糖尿病合并视网膜病;4糖尿病足;5脑血管后遗症;6冠心病;7慢性肝炎;8肝硬化;9慢性阻塞性肺病;10肺源性心脏病;11慢性周围血管病;12类风湿性关节炎伴功能障碍;13帕金森氏病;14胃溃疡;15十二指肠溃疡;16慢性萎缩性胃炎;17溃疡性结肠炎;18系统性红斑狼疮;19高血压;20精神分裂症;21双情感障碍;22脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍。

城乡居民病种范围

1糖尿病合并高血压;2糖尿病合并肾病;3糖尿病合并视网膜病;4糖尿病足;5脑血管后遗症;6冠心病;7慢性肝炎;8肝硬化;9肺源性心脏病;10类风湿性关节炎伴功能障碍;11帕金森氏病;12系统性红斑狼疮;13高血压;14精神分裂症;15双相情感障碍;16脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍。

申办流程

1、申报时间

每年3月1-10日和9月1-10日含因病情较重生活不能自理所致行动不便和已办理长期异地居住备案手续的参保人员入户、异地申报。

2、申报材料

申报个人需提供一年内公立二级以上医疗机构住院确诊病历一份真实、有效、齐全，社会保障卡。

入户、异地鉴定申报材料

申报个人需提供一年内公立二级以上医疗机构住院确诊病历一份真实、有效、齐全。

申报“入户”人员需提供申请一份、申报“异地”人员需提供《异地就医证》首页或《长期异地居住备案表》复印件一张。

《唐山市基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申请表》一式二份提供此表并加盖公章)。

3、申办流程

参保人员→申报建档→鉴定→系统录入→办理《专用证》

4、申办时限

3月1-10日申报的当年6月11-25日办理《专用证》、7月1日享受待遇。

9月1-10日申报的当年12月11-25日办理《专用证》、次年1月1日享受待遇。

三、周办理申报种病范围及申办流程

申报病种范围

城镇职工病种范围

1重症肌无力;2尿毒症;3肺移植术后;4心脏移植术后;5肝脏移植术后;6肾移植术后;7恶性肿瘤;8冠心病;9再生障碍性贫血;10白血病;11运动神经元疾病;12骨髓异常增生综合症;13血友病;14慢性粒细胞白血病;15胃肠道间质瘤。

城乡居民病种范围

1尿毒症;2肺移植术后;3心脏移植术后;4肝脏移植术后;5肾移植术后;6恶性肿瘤;7冠心病;8再生障碍性贫血;9白血病;10血友病;11慢性粒细胞白血病;12胃肠道间质瘤;13苯丙酮尿症。

城乡居民农村建档立卡贫困人口种病范围

1、高血压;2、风心病;3、肺心病;4、心肌梗塞;5、各种慢性心功能衰竭;6、脑血管后遗症;7、慢性中重度病毒性肝炎;8、肝硬化;9、慢性肾炎;10、糖尿病;11、再生障碍性贫血;12、类风湿性关节炎;13、系统性红斑狼疮;14、癫痫;15、精神障碍;16、活动性结核;17、帕金森氏病;18、器官移植术后治疗;19、终末期肾病;20、恶性肿瘤放化疗;21、白血病;22、重症精神病。

申办流程

1、申报时间

每周星期一至三。

2、申报材料

申报个人需提供一年内公立二级以上医疗机构住院确诊病历一份真实、有效、齐全，社会保障卡。

城乡居民农村建档立卡贫困人口申报材料

申报个人需根据《唐山市提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施细则》文件中规定的病种范围和《河北省医疗保障救助对象18种普通慢性病和4种重大慢性病标准》要求提供所申请病种的相关资料真实、有效、齐全，建档立卡贫困人口有效证件、社会保障卡。

3、申办流程

参保人员→申报建档→鉴定→系统录入→办理《专用证》

4、申办时限

每周星期一至三申报的星期五办理《专用证》、次周周一起享受待遇。

四、受理部门

申报部门

市本级公立二级以上医疗机构医保科。

申报按照在住院或就医确诊医疗机构原则。提供异地住院确诊病历的参保人员在末次就医医疗机构或市本级三级甲等医疗机构申报，城乡居民苯丙酮尿症病种在唐山市妇幼保健院申报。

入户、异地申报部门

唐山市人力资源和社会保障局医疗保险处，地址：唐山市路北区建设南路60号，唐山市人力资源和社会保障局C段1层104室，电话：2802832。

办理《专用证》部门

办理《专用证》需提供一寸免冠照片一张，社会保障卡。

1、路北区、路南区、高新区城镇职工、城乡居民参保人员在唐山市民服务中心B区1门唐山市医疗保险事业局办理，地址：艺文道与丹凤路交叉路口，座游5路。

城镇职工在1号窗口办理，电话:0315-2803136。

城乡居民在5号窗口办理，电话:0315-2803139。

2、开平区城镇职工、城乡居民参保人员在开平医保分中心办理。地址：开平公园对面，电话：0315-3390196。

3、古冶区城镇职工、城乡居民参保人员在古冶医保分中心办理。地址：古冶区京华道，电话：0315-3256689。

五、鉴定通过的有效病种查询

查询时间

3月1-10日申报的当年6月11-25日查询。

9月1-10日申报的当年12月11-25日查询。

每周星期一至三申报的星期五查询。

查询方式

市本级城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员可通过电话、手机APP、市人社局官网公共服务平台或到医疗保险经办机构查询。

查询部门、地址、电话

唐山市人力资源和社会保障局医疗保险处，地址：唐山市路北区建设南路60号，唐山市人力资源和社会保障局C段1层104室，电话：2802832。

1、路北区、路南区、高新区城镇职工、城乡居民参保人员在唐山市民服务中心B区1门唐山市医疗保险事业局，地址：艺文道与丹凤路交叉路口。

城镇职工在1号窗口，电话:0315-2803136。

城乡居民在5号窗口，电话:0315-2803139。

2、开平区城镇职工、城乡居民参保人员在开平医保分中心。地址：开平公园对面，电话：0315-3390196。

3、古冶区城镇职工、城乡居民参保人员在古冶医保分中心。地址：古冶区京华道，电话：0315-3256689。

六、收费标准：不收费。

七、其他事项

1非市本级城镇职工、城乡居民参保人员请向所在县、区人社部门咨询办理程序及相关事宜。

2请登录唐山市人力资源和社会保障网“资料下载”栏目下载《唐山市基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申请表》。

3《市本级城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申办流程图》附后。

不包括在其中。通常来说，职工医保分为两个账户，一个账户是社会统筹的，统筹住院报销和特殊门诊报销；另外一个就是不论任何情况只能用医保卡。如果您是特殊门诊买药，是可以用医保报销的。特殊门诊覆盖了恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭门诊、肝脏、肾脏、心脏、造血干细胞移植术后的抗排异治疗、高血压III期、冠心病、血友病、肺结核、地中海贫血、肝硬化等等。

双相情感障碍（BD）又名双相障碍，是一种既有躁狂症发作，又有抑郁症发作（典型特征）的常见精神障碍，首次发病可见于任何年龄。

当躁狂发作时，患者有情感高涨、言语活动增多、精力充沛等表现；而当抑郁发作时，患者又常表现出情绪低落、愉快感丧失、言语活动减少、疲劳迟钝等症状。

其临床表现复杂，其复杂性体现在情绪低落或者高涨、反复、交替、不规则呈现的同时，伴有注意力分散、轻率、夸大、思维奔逸、高反应性、睡眠减少和言语增多等紊乱症状。还常见焦虑症、强迫症、滥用金钱，还会出现幻听、被害妄想症、精神高度紧张等精神病症状。

其病因多形演变，发作性、循环往复性、混合迁徙性、潮起潮落式病程不一而足，比如3个抑郁期跟着2个躁狂期。间歇期或长或短，间歇期社会功能相对正常，但会对大脑的功能损害，反复发作后，会出现发作频率越快、病情越发复杂的情况。

第一，哪些病属于慢性病？如果县级以上医院检查，或是你因为这些疾病住院治疗基本好转，但还需要今后长期治疗和吃药等，那么你可以申请门诊特殊疾病门诊就医卡。慢性病或是门诊特病，主要针对的群体是那些身患慢性病的人员。那么具体门诊特病包含了哪些病种呢？总体上分为以下四类。

第一类：精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症；第二类：原发性高血压、糖尿病、心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)、脑血管意外后遗症；第三类：慢性活动性肝炎、肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海贫血、干燥综合征、重症肌无力、甲状腺功能亢进或减退、类风湿性关节炎、肺结核；第四类：恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、血友病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤、系统性红斑狼疮、肾病综合征、慢性肾脏病等。同一个每一次认定门诊特别并不能超过5种。

第二，慢性病患者如何办理门诊特殊疾病就医卡？如果具有上述病史或是病例的人员，在住院治疗以后，可以持所住医院的病例治疗资料包括诊断证明、病历证明、相关的检查或是化验治疗等到参保地所在的县级医疗保险机构办理门诊特殊疾病认定工作。认定时除了诊断证明和病历等资料以外，还有提交本人照片二张，填写门诊特殊疾病认定申请表，然后选定定点医院作为门诊特殊疾病的定点医院。定点医院的选择标准各地的规定是不一样的，比如重庆市的规定，如果属于三甲医院只能选择一家定点医院，二级及以下医院可以选择两家医院作为定点医院，今后持门诊特殊疾病就医卡看病时只能在自己选择的定点医院才能报销医疗费用。递交申请表，医保部门受理了申请以后，会在20个工作日内作出认定或是不予认定的通知，如果予以认定的发给门诊特殊疾病就医卡，不予认定的要根据情况问清原因，以后可以再次申请。

第三，门诊特殊疾病患者如何享受门诊报销待遇？对于门诊特殊疾病患者的在门诊看病的报销待遇，各地的规定不统一，一般要以参保地的门诊特殊疾病管理办法的规定来执行。这里只能给大家介绍一下成都市的待遇报销办法。按照成都门诊特殊疾病管理办法的规定，参保人员在一个治疗期内发生的符合门诊特殊疾病诊疗范围的医疗费用视为一次性住院医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照住院医疗费用的报销标准支付费用。其起付标准如下：

城镇职工基本医疗保险参保人员，一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元；城乡居民基本医疗保险参保人员，一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元，社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)100元。一个自然年度内，第一类病种不计起付标准，第二、三类病种计两次起付标准，且不逐次降低，第四类病种计算一次起付标准。一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金支付给参保人员的门诊特殊疾病医疗费用与支付的其他医疗费用合并计算，合并后的支付金额不超过参保地基本医疗保险统筹基金规定的最高支付限额。最高支付限额按治疗期结束时间计算。对于起付线以上，最高支付限额范围的医疗费用，按照当地医保部门规定的报销比例报销。

综上所述，对于患了慢性病，符合办理门诊特殊疾病认定条件的人员，可以持县级以上医院检查或是住院的门诊或是住院的诊断证明、病历，检查清单等，到参保地所在的县级医保机构办理门诊特病认定申请，只有认定申请通过并发给门诊特病就医卡以后，才能在定点的医疗机构门诊看病，享受门诊特病的医疗报销待遇。