外科护理学：膝关节人工置换术后的康复护理

1 康复目标：

第一，对病残的矫正和设法促进机体自然功能的恢复。第二，解除膝部疼痛、无力，保持关节稳定。第三，关节功能及活动性好，即负重、伸屈、外展、旋转，能够达到生活自理，活动自如。第四，预防并发症和废用综合征。

2 原则：

原则是必须使康复护理尽早付之实施，同时要自始至终地给患者心理支持方面的护理。

21 术后急性期护理

211 观察生命体征的变化及引流管是否通畅，引流液性质、量及颜色，及早发现出血征兆；观察局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现，若切口肿胀明显伴静止痛和高热时，应及时报告医生；观察并评估术后患者的疼痛程度，并适当给予止痛药物，确保手术当天平稳过渡；要注意防止深静脉血栓的形成，早期的深静脉血栓患者一般无疼痛表现，故应严密观察肢体是否肿胀，皮肤温度及静脉回流状况，如有无浅静脉曲张、皮张力增大等。

212 抬高患肢，消除肿胀：肢体末端的关节要进行活动锻炼，如下肢的足趾多未包括在外固定之内，手术当天及术后第1天应多次进行活动锻炼，术后第1天应锻炼固定肢体中的肌肉，行等长收缩，每日进行多次，每次15～20min，做成百次的收缩。

此2种锻炼，在早期恢复中甚为重要，由于患肢肌肉收缩，可促进肢体的静脉及淋巴回流，减少关节内粘连与关节外肌肉的粘连、挛缩，消除肿胀，有利于关节活动障碍的预防和治疗，促进以后的功能恢复。

213 注意协助患者翻身时，应避免压迫患肢，影响血运，尽量翻向健侧；注意患者的末梢血运状况及感知觉状况，如肢体末梢有麻木、疼痛及血运不好应及时通知医生；因膝关节局部血运差，抗感染力低，因此，要注意保持切口敷料清洁、无污染，如有渗出应及时更换。

22 功能锻炼期的康复护理(坐立训练期)

术后功能锻炼是手术成功的关键，对关节活动障碍的预防和治疗，莫过于早期进行康复锻炼。早期进行活动关节的有利条件是关节内与关节外软组织尚未形成粘连或有粘连尚未完全机化，锻炼的难度不大，可较快地恢复功能，故以治疗原则的指导，达到恢复肌力及活动关节的目的。其原则是早期开始，循序渐进，被动和主动，等长和等张。但应在无痛的情况下进行。目前临床上多采用CPM(连续被动活动)来进行锻炼。大量实验研究和临床应用证实CPM是防治关节疾病和损伤，促进关节软骨再生和修复行之有效的方法。

221 护理人员应注意观察患者的心理状况，大部分病人对使用CPM和进行活动都有恐惧心理，惧怕疼痛，怀疑自己是否能够承受。另一部分病人因对锻炼知识的缺乏，害怕使用CPM会对关节不利。护理人员应针对这一状况对患者和家属进行耐心说服、安慰、解释，消除患者的恐惧、焦虑等情绪，有的放矢地通过自己的言行，激励患者的斗志，树立战胜疾病的信心，调动机体内潜在的积极因素，达到促进康复的目的。

222 手术后第2天起在CPM上行被动锻炼，应在腰麻置管内注药拔管后，术后引流管拔除前，目的是既做到无痛锻炼，又便于引流充分。角度从40度开始，1个来回/min，持续锻炼1h,2次/d，以后逐日增加角度5～10度，每日2次。术后2周内屈膝超过90度。若疼痛剧烈或有皮下瘀血应适当减少度数，并遵循三级镇痛的原则止痛，即口服、肌注止痛药物，严重者应给予腰麻置管内注药。停机时间，一般手术伤口愈合，主动关节内活动无疼痛，肿胀停止或消退时，大约3～4周。

临床上常见到停机后肢体主动活动角度均小于机上活动角度，这是由于肌肉主动活动力弱，所以在CPM被动锻炼的同时，也应鼓励患者做主动锻炼。方法为取仰卧位，双手支撑床面，伸直膝关节将肢体抬离床面，双下肢交替进行，行股四头肌的锻炼；下肢伸直，做下肢诸肌肉收缩动作，持续数秒后放松，锻炼下肢肌肉舒缩功能。锻炼膝关节屈伸功能为坐床边小腿下垂，缓慢屈伸膝关节，仰卧位时将患肢伸直，缓慢屈伸膝关节和髋关节。训练肌牵拉功能时将足跟置矮凳上，单腿支撑坐立，缓慢弯腰至肌受牵拉，持续数秒后放松，也可取仰卧位，膝关节伸直，由他人协助抬起患肢至肌牵拉，维持数秒后放松。

223 人工假体置换术后，如术中假体固定牢固，术后可使用CPM装置，术中见骨质疏松严重，假体固定不牢的术后不宜使用CPM装置进行锻炼；膝关节内手术后，常规放负压吸引管，在CPM运转时，应夹闭吸引管，以防负压作用而使吸引管内血液回流，停机时放开吸引管；CPM机使用应从小角度逐渐增大，活动角度依手术部位、类型和要求而区别，以防关节囊或关节周围软组织松弛而造成关节脱位。手术肢体放在CPM机上后，要上好固定带，大腿应尽量贴于活动架上，防止肢体离开机器支架，达不到要求的活动角度。

预防膝关节感染是人工置换术后极为重要一项，它可直接导致手术失败，关节持续疼痛是膝深部感染的重要指征，它提示膝部有急性炎症或慢性炎症引起假体松动。患肢活动时疼痛加剧，体温持续升高，关节肿胀，充血或表现为长时间的关节疼痛，窦道形成而局部肿胀不明显，均提示有感染的发生。因此，要注意保持切口敷料清洁，不污染，联合使用抗生素，并注意预防其他感染。

1

分 类

下肢骨折包括股骨颈骨折，股骨粗隆骨折，股骨髁上骨折，股骨干骨折 ，髌骨骨折，胫腓骨骨折，踝部骨折，跟骨骨折等。

2

分 期

第一阶段(伤后1一2周)：炎症消退期

目的：促进血液循环，使肿胀早日消退，防止肌肉萎缩和关节粘连

主要形式：使患处肌肉作舒缩活动

术后2～3天进行健侧和上肢练习，三点支撑抬高上身和臀（患者两手支起臀部并将健肢蹬起）；做患肢肌肉收缩，进行股四头肌等长收缩和踝关节屈伸（趾屈伸），收缩与放松的时间均为5秒钟，每组20-30次，每日8-10组；拔除伤口引流管后，协助病人在床上坐起，摇起床头30°～60°，每日2次。

第二阶段(伤后2—4周)：骨痂形成期

形式：除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，可在医生的指导下，逐步活动骨折附近的关节。

第三阶段(伤后5—7周)：骨痂成熟期

除不利于骨折愈合的某一方面的关节活动仍需限制外，其他的活动都可以进行，活动的次数及范围可扩大。

第四阶段(伤7—10周)：临床愈合期

主要形式：加强患肢关节的主动运动，使各关节迅速恢复正常活动。

下肢骨折病人可作上下坡、上下楼活动，在拐杖或手杖保护下，作一些负重的活动。

3

术后锻炼

股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折

术后7天继续做患肢肌力训练，增加髋部屈曲练习，病人仰卧伸腿位，收缩股四头肌，缓缓将患肢足跟向臀部滑动，使髋屈曲，足尖保持向前，注意防止髋内收、内旋，屈曲角度不宜过大（﹤90°）。保持髋部屈曲5秒钟后回到原位，放松5秒钟，每组20次，每次5-6次。患者平卧，保持患肢处于外展中立位，枕头置于两腿之间，防止患肢做内收，外旋的动作。

髌骨骨折、胫骨平台骨折

术后7天通过早期的锻炼后，伤肢肿胀减轻或逐渐消失。术后中期是恢复膝关节功能的最佳时期，上下推移患者伤肢髌骨，防止髌股关节面粘连，避免髌骨关节炎的发生。进行伤肢膝关节的主动伸屈锻炼，保持脚在床上滑动，尽量屈曲膝关节，在最大屈曲位停留5～10秒，每天5～6次，逐渐增加活动范围。

胫腓骨骨折

术后7天，进行患肢肌肉锻炼外，可逐渐活动骨折上下关节，但动作要轻，主要做抬腿练习和膝关节屈伸活动。抬腿练习即病人仰卧，两腿伸直平放在床上，抬腿时要伸直膝关节抬离床面，足跟稍离床即可，抬腿时要慢慢抬起，然后慢慢放下。当把腿抬到适当高度时停3-5s 再放下来，这

术后康复

　　 跟腱断裂

康复训练：从手术一个月后去掉石膏开始，分三个阶段进行。早、中期训练旨在松解踝、跟部伤、术后粘连，恢复踝关节伸屈活动度和精细运动调节功能。早期阶段(术后46周)以床上踝关节的非阻抗伸屈功能活动为主。中期(术后15-3个月)应下地走路和进一步功能锻炼，如向前和向后走路、蹬功率自行车、足滚圆木练习等。初下地训练时，鞋跟应适当垫高，以减轻对跟腱的牵张力，待适应后再逐步将鞋跟减低。后期(术后3-6个月)以恢复踝跟肌、腱抗牵拉张力的肌力训练为主，如负重起踵练习、踝背伸抗阻练习等，为重返训练场作最后准备。　一、早期——屈曲30度石膏固定期（0－4周） 目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，尽可能避免肌肉萎缩。　一手术当天：　麻醉消退后，开始活动足趾；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌（即大腿前侧肌肉绷劲及放松）。　二术后一天：　1 、活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。但绝对不可引起踝关节活动！5分/组，1组/小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）　2、股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）　三术后2天：　1、 继续以上练习。　2、 可扶双拐脚不着地行走, 但只是去厕所但必要的日常活动。　3 、开始尝试抬腿——腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日（有可能因石膏托过重无法完成。方法见附录1—图4）。　 跟腱断裂

根据损伤及手术特点，为使跟腱可以愈合牢固，石膏托一般需戴3-4周左右。固定期间未经医生许可只能进行上述练习，盲目活动很可能造成损伤！二、中期—活动度及肌力练习期（4—12周）　复查，根据情况由医生于3或4周时将石膏托去短至膝关节以下。除练习时取下，其余时间必须佩带！　目的：开始活动度练习，强化腿部肌力练习，开始负重练习，逐步恢复正常步态行走。　一术后4周：（根据情况由医生决定开始关节活动度练习。）　1 、开始侧抬腿练习，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（方法见附录1—图5、6。）　2 、 开始踝关节活动度练习：主动地屈伸踝关节，即缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖。（无或微痛范围内！因早期组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。）10-15分/次，2次/日。练习前热水泡脚20-30分，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。　3 、 开始膝关节屈曲练习（因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。）　4 、开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。（见附录1—图14）30分/次，每日1次，至患腿可伸直和健侧腿相同为止。　跟腱断裂　5、 开始腿部肌力练习：以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。　练习绝对力量，选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。　二术后5周：　1 、开始“滚筒”练习：选一实心圆筒（如酒瓶、易拉罐等），反复练习20分钟，泡脚后坐于椅子上，屈膝患脚踏在圆筒上踩住圆筒来回滚动，逐渐加力并增大活动度，每日1-2次。　2、可扶单拐脚着地行走。　3、 加强各项肌力练习。　三术后6周：去除石膏托　1、 以硬纸板剪成鞋后跟大小，垫在鞋后跟内约3厘米左右，开始扶拐行走，大约2-3天撤掉一层纸板，2-3周内撤完，过渡至穿平底鞋行走。　2 、开始前后、侧向跨步练习。（见附录1—图21、22、23）注意：跟腱处不能有过分的牵拉感！　（三）术后7周：　1、开始静蹲或靠墙滑动练习，加强腿部力量。　跟腱断裂　（四）术后8周：　1 、一至二周内力求达到正常步态行走。　2、 加强蹬踏练习的强度，逐渐过渡至附录1—图24、25,并渐增负荷至附录2—图6、7、8、9）30次/组，4组/日。　3 、强化肌力，开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。5分/次，4次/日。　三、后期：（3个月）　目的：强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。　1、 固定自行车练习，无负荷至轻负荷，跟腱处不得有明显牵拉感。30分/次，1-2次/日。　2 、开始蹬踏练习（见附录2—图12）。　3 、可开始游泳。但绝对避免滑倒！　此期间缝合的肌腱尚不足够坚固，故练习及训练应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定，并应注意安全，绝对避免再次摔倒！　※五·恢复运动期：（3个月后）　目的：恢复运动或剧烈活动。强化肌力，开始跑跳练习。　1、三个月后可以开始由慢走过渡至快走练习。　2、 5-6个月开始提踵练习，双脚提踵逐渐过渡到单脚提踵。　提踵练习——即用脚尖站立，包括双足分立与肩同宽，足尖正向前；“外八字”站立；“内八字”站立三种姿势。以练习不同肌肉及肌肉的不同部分。2分/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。　3、循序渐进！根据自身练习情况逐渐快走—慢跑—快跑—跳。　4 、10-12个月开始恢复运动

术后7天左右适当活动手指，屈伸功能锻炼，防止粘连。到了半个月拆了线适当加强活动幅度，不要拿东西，3周左右功能锻炼，适当抓握东西锻炼。要3个月才能完全康复。后遗症会有局部手指麻木乏力、失去灵活性等。

全膝关节置换以后患者可以选择在第二天下床活动，第三天抱膝练习，三个月恢复正常生活。全膝关节置换之后，患者要进行康复锻炼，否则功能恢复会受到限制。在手术之后就可以进行膝踝关节的锻炼，第二天就可以在床上锻炼直腿抬高，也可以使用CPM机进行等速肌力锻炼，在医生或者家属的搀扶下，适当的进行行走。第三天可以使用助行器下地行走。

每天循序渐进的锻炼，随后膝关节屈伸的角度可以逐渐加大。要求一周之内患肢屈膝角度达到90°以上，三周以内达到120°以上。早期的时候可以使用助行器来辅助锻炼，随后可以循序渐进的锻炼走路以及上下楼梯等。三个月可以恢复正常的生活。膝关节置换一般术后2~3月时间可以恢复正常。膝关节置换手术后第2日即可扶助行器下地站立，适当行走，于床上进行膝关节屈伸锻炼，股四头肌锻炼及踝泵练习。

此后每日逐渐增加下地和行走的时间，扶助行器行走6周，6周后可去除助行器自行行走，逐步增加行走的时间和距离。此期间持续锻炼膝关节屈伸功能及股四头肌肌肉强度，要求术后一周一般要达到屈膝90°，2周达到120°。如果有膝关节屈曲或伸展挛缩，可以开始对膝关节进行屈曲和伸展的牵伸练习。直到膝关节能完全伸直。待术后2~3个月左右，如锻炼理想，可恢复正常行走。膝关节置换置换手术后通常需要3~6个月的时间彻底恢复，存在一定的个体差异性，不能一概而论。

膝关节如果出现内部明显结构的改变，可以采用膝关节置换手术的方法治疗。膝关节置换是用人工关节替代人体关节的一种治疗方法。彻底恢复的概念仅限于可实现膝关节的正常功能，如行走、下蹲等。膝关节置换手术后，通常需要3~6个月的时间彻底恢复关节功能。患者年龄比较小，术后恢复比较好，恢复会相对较快。而如果患者年龄较大，术后恢复比较慢，可能需要6个月以上时间才能彻底恢复。膝关节置换手术后早期注意制动休息，不要过早地活动膝关节。后期可以在专业医师的指导下，采用康复治疗的手段进行膝关节的功能训练。

一般来说取出来的第二天就可以进行锻炼，但是要注意循序渐进，第十三四天左右拆线，拆线以后就可以正常工作或者上班了。但是要注意保护患部，避免剧烈运动和重体力劳动，以防二次骨折。骨头上的钢钉孔，一般需要4--6周左右才能愈合。