执业护士考试要点：卧位和安全的护理

　导语：不同的姿势和卧位是引起身体不适的原因之一。适当地安置病人，维持正确的姿势和卧位，不但可以协助病人感到舒适，而且还可以预防长期卧床造成的并发症。

　一、卧位

　(一)卧位的性质

　根据病人的活动能力，卧位通常分为：

　1主动卧位 病人自主采取的卧位。

　2被动卧位 病人自身无改变卧位的能力，躺在被安置的卧位，如昏迷、极度衰弱、瘫痪等病人。

　3被迫卧位 病人意识清晰，有改变卧位的能力，由于疾病、治疗的原因，被迫采取的卧位，如支气管哮喘病人发作时，因呼吸困难而采取端坐卧位。

　(二)常用的卧位

　1仰卧位

　(1)去枕仰卧位

　1)要求：病人去枕仰卧，枕头横立于床头，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平。

　2)适用范围：①昏迷或全身麻醉未清醒的病人，用于防止呕吐物流入气管所引起的窒息或肺部并发症;②椎管麻醉或腰椎穿刺术后6～8小时的病人，用于防止颅内压降低所引起的头痛。因为穿刺后，脑脊液可自穿刺点漏出至脊膜腔外，造成颅内压降低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织，引起头痛。

　(2)中凹卧位

　1)要求：病人头胸抬高10°～20°角，下肢抬高20°～30°角。

　2)适用范围：休克病人。头胸部抬高，利于保持呼吸道通畅，改善缺氧;下肢抬高，利于静脉回流，增加心排血量，缓解休克症状。

　(3)屈膝仰卧位

　1)要求：病人仰卧，两臂放于身体两侧，两膝屈起并稍向外分开。

　2)适用范围：①腹部检查的病人，腹肌放松，利于检查;②导尿的病人，利于暴露操作部位。

　2侧卧位

　(1)要求：病人侧卧，两臂屈肘，一手放于枕旁，另一手放于胸前，下腿伸直，上腿弯曲，必要时放置软枕。

　(2)适用范围

　1)灌肠、肛门检查，配合胃镜、肠镜检查。

　2)臀部肌内注射(下腿弯曲，上腿伸直)。

　3)预防压疮：与仰卧位交替以减少局部受压时间。

　3半坐卧位

　(1)要求：摇床，摇起时，先摇床头支架呈30°～50°角，再摇膝下支架，以防病人身体下滑;放平时，先放平膝下支架，再放床头支架。

　(2)适用范围

　1)心肺疾患引起呼吸困难的病人。原因：①在重力作用下，膈肌下降，胸腔容量加大，且腹腔内脏器对心、肺的压力减轻，增加肺活量;②部分血液滞留在下肢和盆腔，回心血量减少，减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难。

　2)胸、腹、盆腔手术后或有炎症的病人。原因：①腹腔渗出液可流入盆腔，使感染局限化;②防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。

　3)腹部手术后病人。原因：减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，利于伤口愈合。

　4)某些面部及颈部手术后病人。原因：减少局部出血。

　5)疾病恢复期体质虚弱的病人。原因：使病人逐渐适应体位变化，利于向站立过渡。

　4端坐卧位

　(1)要求：病人坐位，身体稍前倾，跨床小桌放于床上，桌上放软枕，病人可伏于桌上休息。

　摇起床头支架呈70°～80°角，膝下支架呈15°～20°角，病人背部也可向后靠。

　(2)适用范围：急性肺水肿、心包积液、支气管哮喘急性发作时的病人，因极度呼吸困难而被迫端坐。

　5俯卧位

　(1)要求：病人俯卧，两臂屈肘放于头两侧，两腿伸直，在胸、腹、髋部及踝部的下厩各放一软枕，头偏向一侧(使舒适且利于呼吸)。

　(2)适用范围

　1)腰、背部检查，配合胰、胆管造影等。

　2)腰、背、臀部有伤口或脊椎手术后，病人不能平卧或侧卧。

　3)胃肠胀气所致腹痛。原因：可使腹腔容积增大，以缓解胃肠胀气。

　6头低足高位

　(1)要求：病人仰卧，枕头横立于床头(保护头部)，床尾垫高15～30cm。

　(2)适用范围

　1)肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。

　2)十二指肠引流，以利于胆汁引流。

　3)妊娠时胎膜早破，以防止脐带脱垂。

　4)跟骨及胫骨结节牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。

　7头高足低位

　(1)要求：病人仰卧，枕头横立于床尾，床头垫高15～30cm。

　(2)适用范围

　1)颈椎骨折病人进行颅骨牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。

　2)减轻颅内压，以预防脑水肿。

　3)开颅手术后病人。

　8膝胸位

　(1)要求：病人跪于床上，小腿平放，大腿与床面垂直，两腿稍分开，胸部贴于床面，腹部悬空，臀部抬起，两臂屈肘放于头两侧，头转向一侧。

　(2)适用范围

　1)肛门、直肠、乙状结肠的检查、治疗。

　2)矫正子宫后倾和胎位不正。

　3)产后促进子宫复原。

　9截石位

　(1)要求：病人仰卧在检查台上，两腿分开并放于支腿架上，臀部齐床沿，两手放于身体两侧或胸前。注意遮挡及保暖。

　(2)适用范围

　1)会阴、肛门部位的检查、治疗、手术。

　2)产妇分娩时。

　(三)更换卧位的方法

　1帮助病人翻身侧卧法

　(1)目的

　1)协助不能起床的病人更换卧位，使其舒适。

　2)预防压疮、坠积性肺炎等并发症。

　3)满足检查、治疗、护理的需要。

　(2)操作方法

　方法一：一人协助病人翻身侧卧法。适用于体重较轻的病人。

　1)核对病人，向病人解释操作目的、方法及注意事项，以取得病人的合作。

　2)固定床轮。

　3)病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲;各种导管安置妥当。

　4)先将病人肩、臀部移向护士侧，再移双下肢，护士一手扶肩一手扶膝部，轻推病人转向护士对侧。

　5)按卧位要求，分别在背部、胸部、两膝间放置软枕，使其舒适。

　6)记录翻身时间及皮肤情况。

　方法二：两人协助病人翻身侧卧法。适用于体重较重或病情较重的病人。

　1)同方法一1)～3)。

　2)两位护士站在床的同侧，一人托住病人的颈肩部及腰部，另一人托住臀部及窝，两人同时抬起病人移向近侧;两护士分别扶住病人肩、腰、臀及膝部，同时轻轻将病人翻转向对侧。

　3)按卧位要求，分别在背部、胸部、两膝间放置软枕，使其舒适。

　4)记录翻身时间及皮肤情况。

　2帮助病人移向床头

　(1)目的：协助已滑向床尾而自己又不能移动的病人移向床头，使其安全、舒适。

　(2)操作方法

　方法一：一人协助病人移向床头法。适用于体重较轻的病人。

　1)核对病人，向病人解释操作目的、方法及注意事项，以取得病人的合作。

　2)放平床头支架，枕头横立于床头，以避免撞伤病人;各种导管安置妥当。

　3)病人仰卧屈膝，双手握住床头栏杆。

　4)护士一手托住病人肩部，一手托住病人臀部，同时嘱病人两脚蹬床面，挺身上移至床头。

　5)将枕头移回，安置舒适卧位。

　方法二：两人协助病人移向床头法。适用于体重较重或病情较重的病人。

　1)同方法一1)、2)。

　2)病人仰卧屈膝，两位护士分别站在床的两侧，交叉托住病人的颈肩部及臀部，同时抬起病人移向床头。也可两位护士站在床的同侧，一人托住颈肩、腰部，另一人托住臀部、窝部，同法移向床头。

　3)移回枕头，安置舒适卧位。

　(3)注意事项

　1)根据病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔时间。如发现皮肤红肿或破损，应及时处理，并增加翻身次数，做好记录及交班。

　2)协助病人翻身时，不可拖拉，防止皮肤擦伤。两人为病人翻身时，动作要协调一致，用力要平稳。

　3)病人身上带有多种导管时，协助翻身前应先安置妥当，翻身后应检查有无脱落、扭曲、移位、受压等，以保持导管通畅。

　4)特殊病人：①协助手术后病人翻身前，应检查伤口敷料，先换药再翻身;②颅脑手术后病人，头部转动过剧可引起脑疝，导致突然死亡，因此一般只卧于健侧或平卧;③进行骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引;④石膏固定、伤口较大的病人，翻身后应注意将患处置于合适位置，以防受压。

　5)注意节力原则：翻身时护士应让病人尽量靠近自己，使重力线通过支撑面以保持平衡，缩短重力臂，以达到节力、安全的目的。

　二、保护具的运用

　(一)目的

　1保证安全，防止小儿或高热、谵妄、昏迷、躁动、危重病人等因意识不清或虚弱等原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外。

　2确保治疗、护理工作顺利进行。

　(二)方法

　1床档主要用于保护病人，预防坠床。

　(1)多功能床档：不用时可插于床尾，用时插入两侧床沿;需要时还可取下，将床档垫于病人背部作胸外心脏按压。

　(2)半自动床档：可按需升降。

　(3)木杆床档：使用时，将床档放于床的两侧，在床头、床尾固定;床档中间为活动门，操作时可打开，操作完毕可将门关闭。

　2约束带　　主要用于躁动或精神科病人，以限制身体或肢体活动。

　(1)宽绷带：主要用于固定手腕及踝部。首先用棉垫包裹局部，再将宽绷带打成双套结，套在棉垫外，稍拉紧带子并系于床沿上，松紧以局部不能脱出、又不影响血液循环为宜。

　(2)肩部约束带：主要用于固定肩部，以限制病人坐起。肩部约束带用布制成，长120cm，宽8cm，一端制成袖筒，袖筒上有细带。使用时先将袖筒套于两侧肩部，腋窝处垫棉垫，两袖筒上的细带在胸前打结，两条宽带尾端系于床头固定;必要时将枕头横立于床头。

　(3)膝部约束带：主要用于固定膝部，以限制病人下肢活动。膝部约束带长250cm，宽1Ocm，中部有两条两头带。使用时先在膝部垫棉垫，再用两头带分别固定一侧膝关节，宽带系于两侧床沿。

　(4)尼龙搭扣约束带：适用于手腕、上臂、踝部、膝部等的固定。使用时局部垫好衬垫，对合尼龙搭扣，将带子系于床沿;注意松紧适宜。

　3支被架

　主要用于肢体瘫痪、极度虚弱的病人，可避免盖被压迫肢体所致的不舒适或其他并发症;也可用于烧伤病人暴露疗法时保暖。使用时先将支被架罩于所需部位，再盖好盖被。

　(三)注意事项

　1严格掌握保护具的应用指征，向病人及家属介绍保护具使用的必要性，以取得其理解，消除其心理障碍，保护病人自尊。

　2制动性保护具只能短期使用，须定时松解约束带(一般每2小时松解一次);同时注意病人肢体应处于功能位。

　3使用约束带时，局部必须垫衬垫，松紧适宜，并经常观察局部皮肤颜色(一般每15～30分钟观察一次)，必要时按摩局部，以促进血液循环。

　4记录保护具使用的原因、使用时间、观察结果、所采取的护理措施、停止使用的时间。

约束带应用的适应证为兴奋躁动、消极自伤、冲动伤人。

约束带主要用于躁动或精神科病人，以限制身体或肢体活动。约束带应用的适应证为兴奋躁动、消极自伤、冲动伤人。

1、宽绷带：主要用于固定手腕及踝部；

2、肩部约束带：主要用于固定肩部，以限制患者坐起；

3、膝部约束带：主要用于固定膝部，以限制患者下肢活动；

4、尼龙搭扣约束带：适用于手腕、上臂、 踝部、膝部等的固定。

约束带使用的注意事项

1、约束带只是约束的措施，并不是强制的措施，所以在使用约束带之前，一定要严格充分的告知患者以及患者家属相应的利弊尊重家属的意义。

2、一定要注意末端肢体的血运，尤其是脚和足，因为这时很容易造成血管的闭塞，从而影响末端肢体的血运，部分甚至造成缺血坏死，引起截肢等其他的并发症，所以一般每隔1个小时至少要松开15-20分钟。如果患者末端的肢体有发黑、缺血、疼痛、麻木无力时，一定要注意观察相应的血管形态。

3、在约束肢体的时候一定要将患者的肢体处在一个功能位，也就是不要完全的绑住，一定要让患者有自主活动的空间，减少患者不适的感觉以保证安全为前提。

我们先来说一说床档，相信大家对床档并不陌生，其目的是为了预防患者坠床，主要的分类有多功能床档、半自动床档及围栏式床档。

其次是约束带，其主要用于保护躁动的患者，限制身体或约束失控肢体活动，防止患者自伤或坠床。根据部位的不同，我们可以将约束带分为肩部约束带、手肘约束带或肘部保护器约束手套、约束衣及膝部约束带等。宽绷带常用于固定手腕及踝部。而肩部约束带用于固定肩部。膝部约束带一般用于固定膝部，目的是为了限制患者下肢活动。既能固定手腕、上臂又能固定踝部及膝的是尼龙搭扣约束带。

在使用约束带时我们应先取得患者家属的同意。并在约束带下加衬垫，调节适宜的松紧度。每2小时放松约束带一次，每15分钟观察一次，注意受约束的末梢循环情况。并记录使用原因、时间、观察结果以及相应的护理措施及解除约束的时间。

最后就是支被架，其主要用于烧伤，肢体瘫痪或极度衰弱的患者，防止盖被压迫肢体而造成不舒适或足下垂等并发症。

那么在使用这些保护具时需要注意的点是什么呢

第一点，保持肢体及各关节处于功能位，协助患者经常更换体位。

第二点，保证并协助患者安全、舒适。

第三点，确保患者随时能联系上医务人员，以防意外的发生。

答案：D

保护具的种类及用途为：①床档：保护患者，预防坠床。②约束带：用于躁动患者或精神科患者，以限制身体或肢体活动，包括：a．宽绷带，主要用于固定手腕及踝部；b．肩部约束带，主要用于固定肩部，以限制患者坐起；c．膝部约束带，主要用于固定膝部，以限制患者下肢活动；d．尼龙搭扣约束带，适用于手腕、上臂、踝部、膝部等的固定。③支被架：主要用于肢体瘫痪、极度虚弱的患者，可避免盖被压迫肢体所致的不舒适或其他并发症；也可用于烧伤患者暴露疗法时保暖。

使用约束带应重点观察的内容是：局部皮肤颜色与温度。

约束带是用于限制患者身体或肢体活动，防止患者自伤或伤害他人的工具。约束带只是约束的措施，并不是强制的措施，所以在使用约束带之前，一定要严格充分的告知患者以及患者家属相应的利弊尊重家属的意义。

而且一定要注意末端肢体的血运，尤其是脚和足，因为这时很容易造成血管的闭塞，从而影响末端肢体的血运，部分甚至造成缺血坏死，引起截肢等其他的并发症，所以一般每隔1个小时至少要松开15~20分钟。如果患者末端的肢体有发黑、缺血、疼痛、麻木无力时，一定要注意观察相应的血管形态。

约束带分类：

1、宽绷带约束：常用于固定手腕及踝部。用棉垫包裹医学教育 网原创手腕或踝部，用宽绷带打成双套结，套在棉垫外，稍拉紧，使之不影响血液循环、又不能脱出为宜，然后将带子系在床缘上。

2、肩部约束：常用于固定双肩，限制病人坐起。约束带用布制成，宽8cm、长120cm，制作成袖筒，袖筒上有细带。病人两侧肩部套上袖筒，腋窝垫棉垫，两袖筒上细带在胸前打结，两条宽带系于床头。

3、膝部约束带：用于固定膝部，限制病人下肢活动。带宽10cm、长250cm两膝垫衬垫，将宽带下的两头带固定膝关节，将宽带两端系于床缘。

约束带是用于限制患者身体或肢体活动，防止患者自伤或伤害他人的工具。约束带包含腕部约束带，踝部约束带，大腿约束带等四肢约束带，还有肩部约束带、腰腹部约束带，按材质划分有磁控约束带和布类约束带，根据患者的需求选择适合 的约束带