肝癌晚期已做三次介入治疗，医生说肿瘤变小了，但是第三次后回家右侧肩膀疼痛难忍是为何？医生让下次做手

随着医学技术的进步以及人群体检的普及，早期肝癌和小肝癌的检出率和手术根治切除率逐年提高。早期肝癌尽量手术切除，不能切除者应采取综合治疗的模式。

（一）手术治疗

手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好手段，凡有手术指征者均应积极争取手术切除。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者；②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%；③无明显黄疽、腹水或远处转移者；④心、肺、肾功能良好，能耐受手术者；⑤术后复发，病变局限于肝的一侧者；⑥经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者。

由于手术切除仍有很高的复发率，因此术后宜加强综合治疗与随访。

肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)为原发性肝癌非手术治疗的首选方案，疗效好，可提高患者的3年生存率。TACE的主要步骤是经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药或栓塞剂。常用栓塞剂有明胶海绵碎片和碘化油。碘化油能栓塞005mm口径血管，甚至可填塞肝血窦，可以持久的阻断血流。目前多采用碘化油混合化疗药，注入肝动脉，发挥持久的抗肿瘤作用。TACE应反复多次治疗，一般每4～6周重复1次，经2～5次治疗，许多肝癌明显缩小，可进行手术切除。另外，肝癌根治性切除术后TACE可进一步清除肝内可能残存的肝癌细胞，降低复发率。但对播散卫星灶和门静脉癌栓的疗效有限，更难控制病灶的远处转移。

2．无水酒精注射疗法(PEI)PEI是在B超引导下，将无水酒精直接注入肝癌组织内，使癌细胞脱水、变性，产生凝固性坏死，属于一种化学性治疗肝癌的方法。PEI对小肝癌可使肿瘤明显缩小，甚至可以达到肿瘤根治的程度，对晚期肝癌可以控制肿瘤生长的速度，延长患者的生存期。目前已被推荐为肿瘤直径小于3cm，结节数在3个以内伴有肝硬化而不能手术治疗的主要治疗方法。

3．物理疗法局部高温疗法不仅可以使肿瘤细胞变性、坏死，而且还可以增强肿瘤细胞对放疗的敏感性，常见的方法有微波组织凝固技术、射频消融、高功率聚焦超声治疗、激光等。另外冷冻疗法和直流电疗法也可以达到杀伤肝癌细胞的作用。

(三）放射治疗

由于放射源、设备的进步和定位方法的改进，使放射治疗在肝癌治疗中地位有所提高。一些病灶较为局限、肝功能较好的早期病例，如能耐受40Gy(4000rad)以上的放射剂量，疗效可显著提高。目前趋向于用放射治疗联合化疗，如同时结合中药或其他支持疗法，效果更好。

（四）全身化疗

对肝癌较有效的药物以CDDP方案为首选，常用的化疗药物还有：阿霉素、5-FU、丝裂霉素等，一般认为单一药物疗效较差。

（五）生物和免疫治疗

近年来在肝癌的生物学特性和免疫治疗方面研究有所进展，如肝癌克隆起源、肝癌复发和转移相关的某些癌基因或酶的作用机制、糖蛋白研究、肝癌免疫逃避的机制、肝癌的分化诱导、抑制肝癌复发和转移的治疗、抑制肝癌新生血管治疗、特异性的主动和被动免疫治疗等，这些研究为肝癌的治疗提供了新的前景。目前单克隆抗体(monoclonalantibodies，MAbs)和酪氨酸激酶抑制剂(tyrosinekinaseinhibitor，TKI)类的各种靶向治疗药物等已被相继应用于临床，基因治疗和肿瘤疫苗技术近年来也在研究之中。

（六）综合治疗

由于患者个体差异和肿瘤生物学特性的不同，治疗过程要根据患者具体情况制定可行的治疗计划，合理地选择一种或多种治疗方法联合应用，尽可能去除肿瘤，修复机体的免疫功能，保护患者重要器官的功能。综合治疗目前已成为中晚期肝癌主要的治疗方法。

预后

下述情况预后较好：①瘤体小于5cm，能早期手术；②癌肿包膜完整，尚无癌栓形成；③机体免疫状态良好。如合并肝硬化或有肝外转移者、发生肝癌破裂、消化道出血、ALT显著升高的患者预后差。

预防

积极防治病毒性肝炎，注意食物清洁，预防粮食霉变，改进饮用水质，减少对各种有害物质的接触，是预防肝癌的关键。

#非常病例## 健康 守护者#

这是一个过去了15年还让我记忆犹新的病例。我们针灸科病房经常会从神经内科接手一些神经损伤的康复病人。这是个诊断为脊髓炎的病人，到我们病房，双下肢瘫痪，肌力大概1-2级，通过20天时间后肌力会有所恢复，到了3级左右，患者还是挺满意的，进行第二个疗程治疗的过程中，患者反应肩膀有点痛，自己说可能是着凉了，主管医师给他针灸拔罐后就改善了，然后就进入国庆节，国庆节期间患者肩膀疼痛又出现了，再进行针灸治疗效果不好。

节后查房，我看了一下肩膀疼痛的位置肩关节略下方，关节活动不受限，疼痛也没有随着关节活动加重，局部压痛不是很明显。就让先拍个片子。结果第二天片子，肱骨近端有个肿瘤，肿瘤是从里往外长的，快突破骨皮质了，所以出现了疼痛。我们连忙请骨科会诊，骨科觉得不像原发性的骨肿瘤，像转移瘤，建议查查别处是不是有原发病灶；我们也怀疑可能是骨髓瘤，请了血液科会诊，建议查了些血液指标。然后就是在筛查原发病灶和等待检验报告的过程中，筛查没有发现其他病灶，肺CT，腹部核磁，头颅核磁，泌尿系统超声，骨扫描，都没事。检验出来血液科会诊说指标有异常，但是不像是骨髓瘤。最后大家会诊建议穿刺。这个过程我是到处求爷爷告奶奶加快检查，结果一出来督促兄弟科室忙来会诊，但也是一周时间过去了，患者肩膀越来越痛。然后预约好CT引导下穿刺，CT室告诉我们，患者已经病理性骨折了！

当时听到这个消息，我的心里是愧疚的，说实在我已经尽力了，把所有的能量的释放出来节约诊断过程，来会诊的医师都好奇地问，这是你家亲戚吗？但是还是这个不好的并发症出现了，而且是在我的病房住院过程中出现的。

穿刺病理结果需要等待7天，我也托人希望缩短时间，往常可能3天就能出来，最后还是7天出的，是病理科好多人会诊后最后下的结论。是淋巴瘤，原发性的骨淋巴瘤。一个很罕见的淋巴瘤发病类型。约占结外淋巴瘤5%，而结外淋巴瘤本来就不好诊断，发病率就比首发于淋巴结的淋巴瘤要低。

这个病我们科是治不了的，只能转到血液科去，但是血液科病房紧张，再加上患者病理性骨折了，后期护理很麻烦。我又是请了好多人帮忙，最后才将患者转到血液科去。

说实在话从发现肿瘤，到确诊以及转科，我付出的努力肯定是巨大，在医疗资源极度紧张的顶级医院里，我搭上了十几年的老脸，尽力让患者满意，尽力缩短诊断过程。

但是从开始到转科的整个过程，还是有问题的，我也总结了一下经验教训。

1 首先，刚开始出现肩痛，主管医生和我汇报第一次出现症状治疗好转，由于是已经好了，我查房时候没有追问肩关节的具体情况，疼痛具体位置，性质等等。常见的肩关节受凉疼痛，都集中在肩关节附近，这个病人是肱骨近端，大概是三角肌止点左右，这个地方是比较少见的，很多肩关节软组织疼痛是活动后疼痛加重或者受限，这个人没有。如果当时拍个片子就好了。——给我的教训是症状要仔细询问，一定要查体，不要顺着患者就被诱导了，把自己的思维固定在常见的疾病中。

2 第二，发现了不明原因的肿瘤，首先是要确定有没有转移，是哪里来的肿瘤。最快的方法是做全身PET扫描查有没有转移，最准确的方法是穿刺。但是这两种方法都有各自的问题。PET是自费的，而且昂贵，做一个将近1万，很多病人都不愿意接受。穿刺是有创的，很多人不愿意接受，想着如果是肿瘤，反正是要手术的，再穿一下干嘛。所以很多情况下，患者都是在没有办法的情况下才会选择这两种检查。但是我以后对于很多初次查出肿瘤的患者，尤其是肿瘤性质不定的，都建议PET和穿刺，谈好利弊，患者自己选择。

3 第三，对于脊髓炎这样免疫介导的疾病，要多长个心眼，后来我问神经内科的医生，这个患者后来的肿瘤和脊髓炎有啥关系，神内的兄弟说，可能是淋巴瘤引起的免疫应答导致了脊髓炎的发生。当然这都是倒过来说，谁也不会得脊髓炎，去拍个X光查肩关节。只不过后期出现其他症状的时候，心里在第一时间迸发怀疑的念头，不要被常规思维所局限。

这个病例让我在后面的从医生涯中改变了很多，很多疾病从大的方向去想，不从日常的思维去考虑，这样不容易遗漏问题，但是也有些人就觉得不好，不够果断干脆，在大医院还好，大部分检查都能做，来的多是全国各地的疑难病例，很多检查都做了，您可以很快锁定疾病，但是在小门诊就有缺陷，绝大多数是寻常病例，考虑复杂了没有多大意义。支出去做检查，患者就干脆不回来了[晕]。

大家说怎么办？

说到介入超声从医的无一例外全都知晓,但它究竟能给患者带来多大的益处呢它能做何种类型的手术,远期疗效又如何呢我想不是我们每个从医者都明白的首先我谈一下囊性肿物的治疗,原则上只要我们超声发现的囊性肿物均可执行介入超声治疗,但目前应用尚局限主要是考虑病人的接受程度有限,治疗效果如肠系膜囊肿支气管源性囊肿没有肯定的结论或者没有专家的论证,除此包括一些体表的囊肿如国窝囊肿甲状腺囊肿乳腺囊肿均可行超声介入治疗我科从2000年开展介入超声以来共做了肝肾卵巢囊(脓)肿膈下脓肿600多例其远期疗效都较满意,一次性治愈率达98%在直视下操作避免了盲目性保证了安全性其次是术后患者的感染引起的包裹性积液或者积脓也可行超声介入治疗,它可补救再次手术所造成的精神负担同时降低手术费用最后我再谈谈介入超声对实质性脏器肿瘤的硬化剂治疗;资料表明硬化剂治疗不仅可以杀死肿瘤细胞,而且可以再度提高机体的免疫功能,使病人延长生命提高生活质量大家都知道癌细胞一但侵如血液发生转移就会失去手术治疗机会,在这种情况下病人无可生存单依赖放化疗来走完生命的最后一程而且在痛苦中挣扎这无疑于亡羊补牢,如果这时想到超声介入就可以看见黎明前的曙光我科近几年的硬化治疗肝癌不能说每个病人都起死回生,但至少有一息尚存的可能,一例原发性肝癌病人通过该治疗现在已生存5年这只能说明是有效的,少数是有治愈的可能的我们都真诚希望每个人都健康快乐,我们的宗旨是为病人解除痛苦,我们的总告是当你在为疾病正一筹莫展时你可想想我们的超声介入治疗