身体内有气泡游走并从气管不断溢出

外伤性气管破裂的覆膜气管支架治疗

常松山

河南协和医院介入科

[目的] 探讨金属气管覆膜支架在气管损伤的应用。 [材料和方法] 选择2例胸部外伤后气管多处破裂合并右主支气管破裂患者2例，男性，年龄50岁左右，体征有皮下气肿，呼吸困难，经胸部正位片和CT检查确诊，使用国产覆膜金属支架进行封堵治疗。[结果] 进行支架置入成功后，患者呼吸困难缓解，让患者咳嗽时，闭式引流内未见气泡出现。术后3天复查胸片，皮下气肿大部分消除，21天顺利取出支架。患者

无不适表现。[结论] 覆膜金属支架治疗气管破裂是安全、有效，微创、经济的方法，值得推广应用。

气管破裂在胸部爆裂伤时较常发生。由于肺胞内压缩气体急速膨胀，造成气管，支气管及肺胞壁破裂，发生皮下及纵隔气肿、液气胸，最终导致患者呼吸困难，甚至窒息。该类患者应积极进行有效治疗。

一、材料和方法

选择2例胸部外伤后出现呼吸困难，皮下气肿较明显患者2例，男性，年龄在50岁左右，送入我院都是外伤1天后。经胸部X光片和肺部CT检查，发现气胸，肺压缩、CT发现气管多个破口和右主支气管起始部10mm 处伴有1破口，外科会诊认为外科手术相当困难，建议行介入气管支架封堵治疗。根据CT片提示，自行设计气管—右主支气管连体覆膜支架，请南京微创公司生产。在DSA电视监视下，先将导丝送人右主支气管后，气管支架置入器沿导丝送达患处，定位准确后，缓慢释放支架，撇出置入器和导丝，结束手术。术后给予抗感染和继续胸腔闭式引流，待气胸消失后给予患者出院，手术20天后来院取出支架。

二、结果

2例患者在行覆膜气管—支气管连体支架置入成功后，呼吸困难症状立即缓解，呼吸顺畅，咳嗽时闭式引流瓶内未见气泡产生，提示气管，支气管破口被有效完全封堵。手术后第7天复查胸片，气胸消失、压缩肺完全复张、皮F气肿大部分消失、21天时顺利取出支架，患者仍无呼吸困难症状。支架置入；，患者有少量咳痰，主要是呼吸道分泌物稍多引起，无其它特殊不适。

气管、支气管破裂多见于外伤后，主要症状为呼吸困难，严重时可导致窒息危及患者的生命。诊断不是十分困难，主要依靠CT观察气管和主支气管，结合临床症状和体征。

3．1 治疗方法的选择

3．1．1 保守治疗 对于单一破口，小破口，保守治疗可能有效，但患者治疗时间较长，承受的痛苦就多在治疗期间，由于胸膜腔与外界相通，细菌有可能经破口进入造成脓胸，产生意想不到的后果，最终破

口可能无法自行修复，需要使用大剂量强有效的抗生素。治疗无效时，还得行外科手术治疗或介入治疗,增加患者的经济负担和精神负担，同时住院时间也延长。

3．1．2 外科手术修补治疗 手术风险大，术中很难将所有的破口全部发现，可能造成遗漏。若叶切除，对患者的身体将造成不可弥补的损失，患者将承受麻醉和外科手术两方面的风险。

3．1．3 介入内支架封堵治疗 手术操作简单、省时、安全、能同时将气管多处破口和主支气管破口一次治疗，且不论破口大小、破口多少。但合并主支气管破口时，需看破口的位置，不能…·概而论,若破口距上叶支气管开口较近，行封堵治疗时可能造成上叶支气管开口被封堵，产生上叶肺不张，因此,要仔细观察主支气管破口的位置，最好行CT检查时做多平面气管、支气管重建。治疗时最好不要将上叶支气管；开口堵住，但有一点值得大家注意，内支架封堵治疗，它是一种临时性治疗，手术后20天至30天内要将取出支架。从细胞修复的角度分析，上皮组织损坏后应该在14天内将完全修复，气管内膜属于上皮组织，这样，可将取出支架的时间缩短至14天时。在这样的时间内，上叶肺不张应该是可以复张的。从2例患者治疗的结果看出，术后7天，患者的症状、体征就完全消失，得以出院，大大缩短患者的住院时间,减轻患者治疗费用和家属陪护负担，提高医院病床使用率和病人周转率，增加医院经济收入。

3．2 介入技术难点

3．2．1 支架设计 因为每位患者的气管、支气管损伤不一样，可能是单一气管损伤，也可能合并主支气管损伤，主支气管还分为左、右主支气管，每位患者的气管、主支气管内经大小也不一样，因此支架的设计得根据具体的病例设定，伴有主支气管损伤时，设计的支架需是连体的，气管、支气管连结部的开口要合理，否则将影响到健侧主支气管的通气功能，造成健侧通气障碍，同时会造成支架释放困难；若单纯的主支气管破裂，也需要设计连体支架，但气管支架部分不需要覆膜，若破口仅仅发生在气管，只须设计气管单体覆膜支架即可。

3．2．2 支架释放 支架置入器沿导丝进入时要轻柔、缓慢，不能粗暴，到达预定部位后要缓慢释放,对于气管单体支架，只需定位准确后就可以释放的；对于连体支架，特别是全覆膜的，除深度对位外,还需要开口部对位，即连体支架结合部开口对准健侧的主支气管开口，才能缓慢释放。在释放过程中，由于支架会回缩，可以将支架朝深处多送些，边释放边调整支架位置，前提是支架在释放一半以前，但结合部开口一定要对准，否则释放出以后很难调整

3．3 辅助治疗

3．3．1 支架仅仅是将破口堵住，防止气体和细菌再进入胸膜腔，对于原有的气胸、纵隔气肿和皮下气肿，仍需相应治疗。

3．3．2 从支架设计到得到支架为患者实施治疗，有一定的时间，这期间仍需对患者进行保守治疗

3．3．3 支架是一异物，进入人体内后，会引起气道内分泌物增多，需对症处理，做雾化吸入，抗感染治疗，取出支架时，可在支气管纤维镜帮助下，用异物钳(胃镜用)抓住支架上缘缓慢拉出，支架取出后可以不做特殊处理，患者仅仅感觉咽部不适，1—2天后即可消失。

从所做的病例可以看出，对于气管合并一侧主支气管破裂，采用覆膜支架封堵治疗,是行之有效的,大

大缩短患者住院时间，提高医院经济效益，值得推广。

主支气管良性狭窄：暂时性OJ支架设计与临床初步应用

常松山

河南协和医院介入科

主支气管狭窄置入直管状覆膜内支架，受呼吸运动，特别是咳嗽等胸腔内压变化因素影响使支架向上移位，严重者支架完全堵塞双侧主支气管而导致窒息、死亡，而且金属内支架置入气道存在肉芽组织增生，支架上皮化后难以取出等缺点，目前应用于主支气管良性狭窄的支架还不能完全满足临床的要求。笔者根据主运气管狭窄的解剖结构和病变特点，设计出气管—支气管分叉型部分覆膜内支架，透视下暂时性置入治疗主运气管狭窄15例，取得了满意效果。

材料与方法

1 气管—主支气管分支型部分覆膜内支架的设计

气管--主支气管分支型部分覆膜内支架的材料选用直径0．16mm的镍钛温度记忆合金丝编织而成。支架大小具有个体化，一般根据CT片测量气管、主支气管正常段内径、主支气管第一分支的位置，以及影像学检查狭窄部位、程度、长度设计支架尺寸。一般支架内径大于气管、支气管内径15％-25％，支架主体部(气管部)长30mm，直径18-25mm,支架分支部(主支气管部)长30-40mm，直径12—14mm。支架主体部与分支部连接区域为180’范围，其夹角在130‘左右。支架上端、连接部和下端外侧壁各带一个标记(Marker)，以便支架置入定位，使支架连接区紧贴气管分叉外侧壁，避免刺激隆突和堵塞对侧主支气管。根据气管和主支气管解剖和病变情况设计支架主体部(气管部)部分性覆膜、分支部(主支气管部)全覆膜，覆膜区防止内膜过度增生，裸露区加大与气道壁的接触和摩擦力，防止支架滑脱移位。

2 临床资料

本组15例，男10例，女5例，年龄18—34岁，平均24．8岁。内膜结核致左主支气管瘢痕性狭窄12例、右主支气管瘢痕性狭窄2例，车祸胸部外伤致纵隔严重挫裂伤性左主支气管狭窄1例。患者胸闷、咳喘和患侧顽固性肺部感染，听诊患侧肺部呼吸音减弱或消失，肺功能检查显示不同程度混合性通气功能损害。胸部CT和纤维支气管镜检查确诊为主支气管良性狭窄。

3 架植入技术

患者仰卧于检查床上，鼻腔高流量吸氧，置开口器。X线数字影像监视下，猎人头或Cobra导管与水膜导丝配合插至口咽下方，嘱患者大口吸气，等待声门开放导丝迅速插入，跟进导管越过声门，经导管快速推注2%的利多卡因2—3ml，导丝配合下越过狭窄段插至左或右下支气管，经导管注入3-4ml水溶性对比剂造影显示主支气管狭窄的部位、长度和狭窄程度。交换加强导丝，先沿导丝送入直径10mm x 40mm的高压球囊导管扩张狭窄段，然后送入支架递送系统套装，支架下端定位于狭窄段下0．5一lcm处，调整支架外缘三个Marker呈一条线时释放。支架完全释放后经导管复查造影观察气道通畅情况和支架膨胀程度。

4支架置入术后处理

术后密切观察患者生命体征，常规给予雾化吸入(生理盐水20m1+2％利多卡因5ml+地塞米松5mg+糜蛋白酶8000U+阿米卡星0．2)，2次／天，0．5h／次，减轻或消除支架置入后局部炎症和水肿，减少支架对气道刺激，抑制内膜增生，促进痰液排出，缓解胸骨后疼痛不适和咳嗽。注意体位引流，合并肺膨胀不全者吹气球以促使肺膨胀。

支架置入后l-3个月，纤维支气管镜检查有大量肉芽组织增生时取出支架。X线电视监视下，利用支架取出器钩住支架上端缓慢拉出，并且支架取出前后送入5F直头侧孔导管，使其头端位于支架上方位置快速注人生理盐水稀释后的肾上腺素液3-5ml。术后密切观察患者有无大咯血。支架取出后3—5天纤维支气管镜下微波修整原支架部位少量肉芽组织增生，微波治疗后1月复查，必要时重复治疗，直至气道内壁光整。

2． 结果

本组共置入15枚气管—主支气管分支型部分覆膜内支架(气管部支架直径18—22mm、长度30mm，气管部—上段15mm裸露、下段15mm覆膜，主支气管部全覆膜，支架直径10—13mm、长度30-45mm)，支架—次性置入成功，未出现窒息和大咯血等并发症。支架置入后胸闷即刻缓解，哮鸣音消失。支架置入后胸骨后疼痛不适、痰中带血丝，刺激性咳嗽，给予雾化吸入3-7 d内上述症状减轻或消失。

术后25-45 d均顺利取出内支架，无大咯血、气管穿孔等现象。13例患者纤维支气管镜下微波烧灼1~3次，平均1．28次／人，气道内壁光整，2例患者严重支气管软骨破坏，失去支撑作用，支架取出后1个月纤维支气管镜复查支气管壁塌陷再狭窄，但管壁光滑，管腔具有良好扩张性，纤维支气管镜通过顺利，患者胸闷症状减轻。

临床和胸部CT随访2个月～3年，13例患者呼吸道通畅，肺部炎症得以有效控制，无气道再狭窄征象，患者正常生活和工作；1例左主支气管再狭窄者胸闷症状有所减轻，未进一步处理；1例外科手术的除患侧肺叶。

讨论

支气管狭窄可导致肺不张，肺气肿、阻塞性肺炎，患者出现胸闷、顽固性咳嗽、感染等，影响患者生活质量。支气管狭窄行袖式切除，端口吻合手术治疗，创伤大、并发症多，患者往往不易接受。

笔者根据支气管狭窄的解剖特点，设计气管—主支气管分支型部分覆膜内支架，其优点有；①支架气管部对主支气管部起到固定作用，防止主支气管部移位，减少并发症，②气管部与主支气管部连接区域为1日0’范围，置入位置满意后将避开隆突，减轻对其刺激，减少咳嗽，相应大大减少移位的发生率和患者的不适感：③气管部上端不带膜，增加气管壁与支架之间的摩擦力，防止支架移位，并且当支架置入位置不合适或者支架暂时性置入需要取出时，利用支架取出器介入方法很容易取出，对机体损伤小可重复性操作；④分支部(主支气管部)覆膜减少支架金属丝对管壁的异物性刺激，防止支架内膜化及两端过度增生引起再挟窄，保持气道长期通畅，也可在必要时顺利取出支架；⑤外侧壁附带标记(Marker)，操作定位简单，易于准确释放支架;⑥支架置入技术与一般气道内支架置入技术相似，介入专业医师易于掌握

气管-支气管分支型部分覆膜内支架置入治疗主支气管狭窄，不仅能够保持呼吸道通畅，改善呼吸功能立竿见影，而且具有可回收的优点，防止内膜过茺增生，再狭窄等并发症，能够真正达到解剖学治愈。支架提高生活质量，易于患者接受，是一种行之有效的好方法值得推广应用。但是，本支架临床应用时间短，病例少，如何预防狭窄，支气管再塑形后最佳取出时机等问题尚需进一步探讨。

肩周炎是一种常见的关节囊粘连性炎症，导致关节僵硬，活动受限，一般，若保持原来姿势，不会有剧烈的疼痛。

肩周炎通常是在无意之中形成的，有时您可能感觉肩部不适，所以就很少活动，希望让肩部好好的休息一下，比如周末进行了一场羽毛球比赛，感觉肩部十分劳累。这样做并没有错，但若是肩部受伤了或是出现某种慢性的疼痛，您仍然不进行活动，那您的肩关节就会变的僵硬，活动就会变的困难、疼痛，产生恶性循环，肩部活动越来越少，肩关节变的越来越僵硬，最后，关节变得彻底僵硬。一旦到这种程度，即使您想活动也难以作到，稍稍移动都会很疼痛。

通常，肩周炎常常起因于创伤或是腱鞘炎、滑囊炎，也可能由中风引起。经常，较难确定起因，不过，任何可以引起胳膊或肩关节活动受限的原因都可能发展成为肩周炎。

糖尿病也可引起肩周炎，虽然具体机制还有待进一步行研究，多倾向于胶原蛋白理论，胶原蛋白是组成韧带和腱鞘的主要成分，而韧带则在关节腔内把不同的骨骼相连接，当胶原蛋白出现问题时则会影响关节功能，其中，葡萄糖分子会与胶原蛋白结合，使胶原蛋白功能变性。对于糖尿病患者，由于血糖升高，导致葡萄糖与胶原蛋白的结合物在肩部软骨和腱鞘的不正常沉积，引起肩关节僵硬，活动受限。

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轻松治愈肩周炎 (也叫冰冻肩、五十肩 )。

教你一招

钓鱼治好了五十肩

我伏案工作了几十年。临近退休 ,却查出了肩周炎。医生说 ,肩周炎没什么好办法可治 ,也就是疼时打“封闭”。我寻思这解决不了根本问题 ,没取药就离开了。

在同事影响下 ,我爱上了钓鱼。只要有时间 ,骑上摩托到十几公里外的地方垂钓 ,乐此不疲。不知不觉 ,我再也感觉不到肩部疼痛了 ,且活动自如 ,右臂高举、后抬丝毫不觉困难。

仔细想来 ,这期间没有做过别的运动 ,也没治疗过 ,肩周炎的消失肯定与钓鱼有关。车子颠簸造成的震颤 ,使双臂感到强烈的震动和抖弹 ;钓鱼需抽竿、收竿、甩竿、摘鱼 ,所有动作无一不是在上下左右地运动着胳膊。这几大因素共同作用 ,竟成了医治病痛的灵丹妙药。

穴位揉摩肩周炎

穴位按摩 :按摩手三里。用左手拇指腹按住右手三里穴 ,揉动 1分钟 ,换左手 ,每日 3次。按摩印堂穴。用食、拇指按住该穴 ,旋转揉动 ,每次 1分钟 ,每日 3次。

捏压患处 :用右手拇、食指捏住压痛点 ,用力深压 ,并向前后左右揉动 1分钟 ,然后用同样的方法捏右肩。每日 2次。

功能锻炼 :1、抡拳。左右肩关节划圈抡动15圈。 2、耸肩。双手叉腰 ,上下前后缩头耸肩 ,每次 15下。 3、揪耳廓。两手交叉揪住耳廓 ,连揪 15下。 4、举手。十指相挟 ,手心向上、举过头顶 ,上下前后摇动 30下。 5、展翅。双臂平抬成飞翔势 ,上下扇动 30下。 6、托头。两手插入脑后 ,手心向上十指相挟 ,向上托头 20下。 7、晃肘。两臂同时抱肘 ,上下左右晃动 30下。早晚各一次。

塑料布轻松“对抗”肩周炎

五六年前 ,我偶受风寒 ,右肩患上了肩周炎 ,昼夜疼痛难忍。后来 ,我联想到用塑膜包脚治裂口的经验 ,就开始试着用塑料袋包裹 ,经过一段时间 ,疼痛明显好转。

我不断改进方式 ,将白色无毒的塑膜或无毒食品袋 ,剪成比患处稍大面积的一块 ,再蘸点水贴于右肩。因为薄膜上有水汽和借排出汗的吸附力 ,薄膜一般不会掉下来 ,但必须长期坚持 ,即使到了炎热的夏天 ,也需要穿上半袖衫 ,以防薄膜掉下。发病期间 ,无论白天夜间 ,我都坚持贴敷 , 2- 3换一次。不到 1年 ,困扰我 6、7年的肩周炎 ,未花一分钱 ,就奇迹般好转。

为巩固疗效 ,我每天晨起前和临睡前 ,用左手大拇指与其它四指捏捏右肩五十下 ,再拍打百余下 ,以促进血液循环。白天坚持到户外多活动 ,进行适当锻炼 ,结合散步、慢跑、登山、野游等 ,尽可能使全身发热 ,以便疏通经络、增强体质。经过一段时间的疗养和锻炼 ,我的右肩早已活动自如 ,再未复发过 ,且整个身体也强壮多了。

运动治愈冰冻肩

我患肩周炎后 ,经过医生的推拿按摩 ,疼痛症状有所缓解 ,但很快不适症状又起。于是 ,我决定度身制定体能锻炼计划。

双脚立定 ,右手按着左肩顺时针和逆时针方向各旋转 20次 ,然后换右肩 ,最后双臂同时旋转 20次。随着症状好转 ,我开始边散步边转臂 ,每天至少散步 2000米。四周之后 ,疼痛症状基本消除 ,肩部和手臂活动自如。

为使体能锻炼不至枯燥 ,我学会了太极拳 ,每天晨练打两遍太极拳 ,效果很好 ,两年来 ,肩周炎至今没有复发。

我的故事

自我锻炼治愈肩周痛

初患肩周炎时 ,我把希望寄托在医生身上 ,吃药、扎针、按摩 ,疼痛仍时轻时重。无奈之下 ,我翻阅了大量的医学书刊 ,悟出治病的关键在于锻炼。

1、面对墙壁而立 ,双手爬墙 ,争取高度每天上升。 2、手指对叉 ,屈肘翻腕 ,掌心向上 ,用力向天上托举。 3、双手在身后相握 ,手背紧贴腰背 ,尽量上提 ,以碰到肩胛骨为度。 4、患侧手搭对侧肩膀 ,以健侧手推患侧肘摸背部。上述锻炼可从不同方向活动肩关节与韧带 ,逐步恢复其功能。

吊单杠治肩周炎

患肩周炎已有十多年 ,肩膀好像塞了块破毛巾 ,又酸又胀 ,又冷又痛。

前年的秋天 ,我坐公交车到外滩 ,车上人多没座位 ,我便拉住头顶上的拉杆站着 ,车一晃一晃 ,我的身体随之晃动 ,这时我突然感到肩关节处很舒服。想不到第二天疼痛就减轻了 ,我大喜过望。难道吊单杠能治肩周炎 于是 ,我有空便去小区的健身角 ,双手吊在单杠上 ,好像伸懒腰一样让全身放松 ,身体下坠 ,肩部和腰部的关节好像离了条缝 ,那感觉舒服极了。一段时间后 ,肩周疼痛不适明显减轻。

患者支招

螃蟹泥敷愈肩周炎

母亲曾患肩周炎 ,肩部经常酸疼胀麻 ,经针灸、按摩疗效不佳。听说螃蟹能治肩周炎 ,找来试试 ,果真如此。方法如下 :活螃蟹三只 ,把螃蟹在清水中泡半天 ,等它腹中的泥排完 ,从水中取出捣成肉泥后摊在粗布上 ,直径不超过 8厘米 ,贴敷在肩肿最疼的区域。每天晚上贴 ,第二天早上取掉 ,两三次后疼痛即可消失。

抡胳膊 ,肩周不再疼痛

15年前我患了严重的肩周炎 ,试过很多方法 ,收效甚微。后来采用体育疗法 ,即每天早晨抡胳膊。正抡 40下 ,反抡 40下 ,两臂各抡一遍 ,结果不到 1个月就完全好了 ,至今也没复发过。

游旱泳 ,肩周炎不治而愈

18年前 ,爷爷因肩周炎不但连胳膊都抬不起来 ,疼得就连衣服都脱不了。爷爷后来用了锻炼法 :两条胳膊像仰泳一样轮换向后划动 (为保持平衡可倒退着走 ),每天 1、2次 , 1个月就好了。前年 ,爷爷又犯病了 ,仍用该办法治 ,很快就好了。

爬墙法治好肩周炎

我得肩周炎时 ,主要采用爬墙法治疗。也就是在墙上高处划上白线 ,每天面对墙壁 ,双脚不动 ,双手向上爬。开始时很困难 ,每次都是一身汗 ,但过后却很舒服 ,经过半年左右 ,肩周炎再也没犯。

举手驱走肩周炎

我今年 78岁 ,退休至今已经患过三次肩周炎。一位骨科医生告诉我一个办法 ,就是把患臂往上举 ,坚持一段时间 ,就能治好肩周炎。于是我每天散步时 ,就把患肢的右手握成拳头 ,慢慢上举 ,然后再放下 ,反复重复这个动作 ,每次做 100次左右。开始觉得胳膊酸痛 ,坚持做上十天半月 ,就不感觉痛了。 1个月后 ,我的肩周炎不知不觉好了

根据大多数患者发生于感染性疾病(包括咽炎、脓疱疮、蜂窝织炎、麻疹、腮腺炎等)之后，其中半数以上系链球菌属感染。对本病是否为变态反应的一种表现，或是一种自身免疫的过程，或是基质内由于微生物毒素所致的一种中毒性紊乱尚有争论，确切病因有待研究。

大多数病例常在急性发热性疾病后的数天至6周内开始于颈后及肩部进行性对称性弥漫性皮肤发硬，很快扩展到面部、颈前、头皮、胸背及上臂。有的病例也可累及腹壁、臀部和胸部等处。皮肤呈实质性非凹陷性发硬，正常皮纹消失，呈皮色、棕**或苍白色，表面呈蜡样光泽，与正常皮肤分界不清。局部感觉如常，无萎缩、发炎、色素改变及毛发脱落等现象。肿硬程度常以颈、肩、背及面部为最重，触之有硬象皮样感觉。如累及面部则表情缺失，而呈假面具样外貌，累及口咽及舌部则舌体变大、吞咽困难;累及颈部则转颈不便;累及胸壁则吸气扩胸受限。少数病例可有肝脏肿大，骨骼肌及心肌受累，心律失常，胸膜、心包及腹膜渗出。偶见腮腺肿大等病变。本病常在发病后3～6个月内自行好转，多数在2年内完全消退，少数病例则持续不退，或仅部分改善，长期保持残余发硬区而不完全恢复，此种情况多伴有糖尿病。有的病例可复发。