怎么区分肺疼还是心脏疼…毕竟都是左胸疼…

呼吸系统和循环系统疾病都可引起胸痛！胸痛是由于胸内脏器和胸壁组织病变所引起的胸部疼痛。

1、常见原因：（1）胸壁病变，如胸壁肌肉、骨骼、神经病变，但以胸壁外伤、带状疱疹、胸肌劳损、非化脓性肋骨炎、肋骨骨折常见。（2）胸内脏器病变，如胸膜炎、肺炎、肺癌、自发性气胸、食道癌、心绞痛、心梗、心包炎等。（3）肋间神经核其他器官放射的牵引痛。

2、鉴别要点：

（1）注意疼痛部位及放射 心绞痛常在胸骨后或心前区，，伴压迫或紧缩感，持续数分钟，且放射到左肩和左上臂内侧和颈部；胸膜炎常在胸廓下测或前部痛；自发性气胸可有一侧胸痛。

（2）疼痛性质 自轻微的隐痛至剧烈的绞痛、刀割样疼痛不等，如肺癌早期可有胸部隐痛和闷痛；肋间神经痛呈刀割样、触电样或灼痛；心绞痛常呈压榨样疼痛伴有窒息感。心包炎常有心前区闷痛。

（3）疼痛发生的时间及规律 胸膜炎疼痛常在深吸气或咳嗽时加重；自发性气胸可在剧咳或在劳动中突发且剧烈。心绞痛常在情绪激动时突然发作。心梗疼痛持续时间更久，更剧烈。

（4）注意伴随症状 有无咯血、发热、咳嗽、呼吸困难、心跳、心慌、心率加快、心率不规则、休克等。

自己如何写病历

问题一:如何写好病历写病例要注意以下方面:

1要客观真实

首先,客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者,他们描述症状使用的日常白话,一来并非标准的医学语言,二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。

最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人,诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥,而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的,头晕、眩晕、晕厥的区别,不能指望病人去理解。再比如腹泻,患者可能不懂什么是腹泻,他告诉你他拉肚子,那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上,他是否真属于腹泻,还是比较多的血便就需要进一步询问,次数、含水量、有无粘液、有无脓血,有无未消化食物、颜色等等。

询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言,而落实到书写,必须是一定是同行之间交流的,书面语言和格式

另一方面,客观意味着不能曲解事实。容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了,想当然地就认为是自己理解的意思,而别的医生(经常是上级)去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后,就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问,然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造,尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。

2要具体详细

这影响到每一个环节。再以上文的问诊的腹泻举例,除了要明确是否是腹泻,还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐要问是如何发生的,有诱因么如何发展的,可以自行缓解么治疗过么伴有发烧么头晕么等等。在书写病例的时候,问诊获得信息的详细程度,对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。不相信再看下面这个。

以胸痛为例,胸痛是心内科疾病的常见症状,在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病,很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题,写的病历不详细自然也不觉得有啥不对,但一到急诊就全都原形毕露了。

对冠心病的诊断,可以完全依靠病史进行诊断,问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写,但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断,却容易被遗漏,忘了这些,到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。

另外,即使明确是冠心病,发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。到了风湿免疫科更甚,任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的,但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒,临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。

用药治疗经过也一样。首先,对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据,例如烦死人的结核;然后就是对这个病人的病情有判断,尤其肾病综合征和自身免疫病的病人,糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。

最后,每个科都有标准模板以外的内容,需要每一个写病历的医生,医学生去用心补充,才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容,风湿免疫科的各关节描述,对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。

3要高度提炼

太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨,要逐行的去寻找病历中的重点。

有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病,多长时间。如,反复咳痰、喘息15年,加重伴气促2天。这就是主诉了,主诉,一定要经过提炼,而且算上标点符号不能超>>

问题二:完整病例怎么写病历它包含首次病志,入院记录,出院记录,病程记录,做手术的有手术记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医畅机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

问题三:个人病历如何查询可以先找给你看病治疗医生,让他帮你写一份申请给医院病案室,复印一份你的病例资料给你,这个比较简单,通常弄好医生会给你,只要自己等。还有一种途径就是自己去医院的病案室,根据自己住院时的病例号(或病案号)调取你的病例,在病案室打印带走,这个要自己拍腿哦。

问题四:假病历怎么写病历分住院病历和门诊病历,不知道你要写哪种,如果是门诊病历就简单了,找个学医的朋友去医院买个病历本写了就成,过住院病历,劝你别弄了,没戏,如果不信去医院厕所墙上贴的,上当一次就知道了。

制作病例单子怎么做

1打开wps软件,点击“新建”,根据自己的需要选择不同的格式(word,表格)

2输入“病历”,点击搜索,大家可以看到不少关于“病例”“病历单”的模板。

3根据需求选择一个模板,注意分清“免费”和会员。

4打开,输入你想填写的资料。

5填写完毕后,点击“文件”-“保存”,就能保存到电脑了。

如何制作电子病历模板？

我在多特软件站上下的万网电子病历中有许多模板,他们的病历模板在“模板管理”中隐藏着,感觉还不错。

原因

症状起因

1、胸壁病变

(1)胸壁软组织损害：如疖、擦伤、挫伤等。

(2)肌肉病变：如胸背肌肉局部损伤，剧烈运动或经久剧咳引致胸肌劳损等。

(3)肋骨病变：如肋软骨炎、肋骨挫伤、肋骨骨折、骨髓炎等。

(4)肋间神经病变：因病毒、毒素等引起的神经炎如肋间神经炎、带状疱疹、流行性胸痛等。

(5)脊髓或脊椎病变：因脊神经后根受压或刺激引起，如肥大脊椎炎、脊柱结核、脊椎转移性肿瘤、椎管内肿瘤等。

2、气管、支气管病变

如急性气管炎、支气管肺癌。

3、肺与胸膜病变

如肺炎、肺结核、支气管肺癌、肺梗死、干性胸膜炎、自发性气胸、胸膜粘连等。

4、心血管病变

如心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤等。

5、纵隔与食道病变

因纵隔内组织受压、神经或骨质受累等因素引起，如急性纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、急性食道炎、食道周围炎、食道癌等。

6、其他原因

如换气过度综合征、痛风、肩关节及其周围组织疾病、腹部脏器疾病。