临床医学专业 诊断学 理论考试试卷(一)
（本试题包括单选题，多选题，判断题，填空题，名词解释题和简答题。考试时间为 100分钟。）
一、单选题（ 1分×30）
⒈下列引起发热的原因中，多为低热的是
A 感染 B 植物神经功能失调 C 体温调节中枢失常 D 皮肤散热障碍
⒉下列哪项易产生“三凹征”
A 吸气性呼吸困难 B 呼气性呼吸困难 C 中毒性呼吸困难 D 血源性呼吸困难
⒊下列哪项最能说明呼吸中枢受抑制
A 端坐呼吸 B 夜间阵发性呼吸困难 C 呼吸费力、紫绀 D 潮式呼吸
⒋下列属于非压陷性水肿的是
A 心源性水肿 B 肾源性水肿 C 肝源性水肿 D 粘液性水肿
⒌临床上最常见呕血的原因是
A 肿瘤破裂 B 消化性溃疡 C 肝硬化 D 结核
⒍全身黄疸，大便呈白陶土样，可因
A 溶血所致 B 肝细胞受损所致 C 贫血所致 D 胆总管阻塞所致
⒎正常肺部的叩诊音是
A 清音 B 浊音 C 过清音 D 肺泡呼吸音
⒏下列对嗅诊结果的描述不准确的是
A 尿毒症者呼气有氨味 B 肝性昏迷者有肝腥味
C 有机磷农药中毒者，呕吐物有烂苹果味 D 肠梗阻者呕吐物有粪臭味
⒐皮疹与出血点有区别主要在于
A 颜色不同 B 大小不等 C 压之褪色 D 有无疼痛
⒑扁桃体肿大不超过咽腭弓为
A Ⅰ度肿大 B Ⅱ度肿大 C Ⅲ度肿大 D 正常
⒒“梨形心”常见于
A 二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全
C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全
⒓全腹膨隆，其腹外形随体位的改变而改变者，见于
A 肥胖症 B 腹腔巨大肿块 C 腹腔积液 D 人工气腹
⒔晚期癌症病人，常见下列哪种体征
A 蛙状腹 B 板状腹 C 舟状腹 D 腹部揉面感
⒕青少年发生的脊柱后凸，常见于
A 胸椎结核 B 佝楼病 C 骨质退行性变 D 类风湿脊柱炎
⒖下列体征常见于缺铁性贫血的是
A 杵状指 B 匙状指 C 梭形指 D 肢端肥大
⒗患者深感觉障碍，下列哪项检查可能出现异常
A 痛觉 B 温度觉 C 触觉 D 关节觉
⒘下列属于浅反射的是
A 膝反射 B 肱二头肌反射 C 桡骨骨膜反射 D 跖反射
⒙一下肢瘫痪的患者，肢体可在床面上移动，但不能抬起，其肌力为
A0 级 B1 级 C2 级 D3 级
⒚在心电图上测得 P-P （ R-R ）间期为 075 秒，则被检查者的心率为
A70 次 / 分 B75 次 / 分 C80 次 / 分 D85 次 / 分
⒛关于正常 P 波的说法错误的是
AP 波在Ⅰ、Ⅱ、 avF 及 V3~V6 导联直立 BP 波在 avR 导联倒置
CP 波时限小于 012 秒 D P 波振幅大于 02mV
21 重度贫血是指血红蛋白含量为
A<90g/L B<60g/L C<30g/L D <50g/L
22 尿内出现白细胞管型常见于
A 急性肾炎 B 慢性肾炎 C 急性肾盂肾炎 D 慢性肾功能不全
23 暗红色果酱样大便常见于
A菌痢 B 阿米巴痢疾 C 霍乱 D 上消化道出血
24 关于心音不正确的是
A 心音有 4 个 , 通常听到的是 S1 和 S2 。
BS1 音调较低，性质较钝，时限较长，心尖部听诊最清楚
C 当主动脉瓣和肺动脉瓣关闭明显不同步是时，可产生 S2 分裂
DS1 标志心脏舒张期的开始
25 关于尿液检查，错误的是
A 成人 24 小时尿量超过 15L 称为多尿
B 血红蛋白尿外观呈浓茶色或酱油色
C 尿蛋白定性试验为阳性，称为蛋白尿
D 显微镜下，每高倍镜视野红细胞 3 个以上，而尿液外观无变化，称为显微镜下血尿
26患者，男，28岁，受凉后畏寒、发热、咳嗽、右侧胸痛5天。查体：急性病容，右侧呼吸运动减弱，语音震颤增强，右下肺可闻及支气管呼吸音。最可能诊断为：
A．右侧大叶性肺炎 B．右侧胸腔积液 C．右侧气胸 D．右侧胸膜炎
27患者，女，57岁，长期咳嗽咳痰伴喘息。查体：桶状胸，语颤减弱，双肺过清音，肺下界下移且移动度变小，双肺可闻及湿罗音及 哮鸣音。该患者首先考虑为：
A．支气管哮喘 B．慢性支气管炎并阻塞性肺气肿 C．支气管扩张 D．支气管肺炎
28某患者，男，73岁，反复劳累后胸闷、气促2年余，近1个月来出现夜间阵发性呼吸困难。1小时前突起胸闷，呼吸困难，咳粉红色 泡沫痰，血压190/110mmHg。首先考虑:
A．支气管哮喘 B．心源性哮喘 C．气胸 D．右侧胸膜炎
29某患者，男，31岁，劳力性呼吸困难1年余。查体：心浊音界呈梨形，S1亢进，开瓣音，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，其他瓣膜区无杂音，该患者最可能是：
A二尖瓣关闭不全 B主动脉瓣关闭不全 C二尖瓣狭窄 D． 三尖瓣关闭不全
30女，35岁，持续性右上腹痛2天，疼痛放射至右肩部，体检有右上腹肌紧张，压痛，反跳痛，Murphy征阳性，应首先考虑：
A急性肝炎 B急性胆囊炎 C急性胰腺炎 D急性胃炎
二、多选题 （ 2 分× 10 ）
1周围血管征包括：
A交替脉 B枪击音 CDuroziez双重杂音 D毛细血管搏动征 E水冲脉
2 杵状指可见于：
A支气管肺癌 B脑梗塞 C肝硬化 D脓胸 E甲癣
3 深反射包括：
A 膝反射 B 跖反射 C 桡骨骨膜反射 D 肱二头肌反射 E 肱三头肌反射
4完整诊断包括的内容有：
A．病因诊断 B．病理解剖诊断 C．病理生理诊断 D．症状诊断 E．实验诊断
5下列哪些属现病史内容：
A、预防接种史 B、起病的情况与患病的时间 C、主要症状的特点
D、病因与诱因 E、手术外伤史
6关于病历下列哪项是正确的：
A．反映了病人的发病、病情演变、转归和诊疗情况
B．病历是医疗、教学和科研工作的基本资料
C．病历可作为健康档案和医疗保险依据
D．病历是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据
E．病历是临床医师根据问诊、体查、检查资料经过归纳、分析、整理而写成的
7支气管肺泡呼吸音可在哪些部位听到：
A．背部第6、7颈椎旁 B．肩胛间区第3、4 胸椎水平 C．胸骨旁第1、2 肋间隙
D．乳房下部 E．肺尖前后部
8触及震颤时应注意：
A部位及来源 B心动周期中的时相 C临床意义 D是否为器质性 E影响因素
9房颤时体征有：
AS1强弱不等 B心律绝对不齐 C原有的心尖区舒张期杂音变明显
D脉搏短绌 E可闻及房性奔马律
10胸膜腔穿刺术的目的有 ：
A．抽液减压 B．了解肺部情况 C．纵隔肿瘤鉴别
D．通过穿刺给药 E．检查胸腔积液的性质
三、判断题（ 1 分× 10 ）
⒈腰椎穿刺术后应嘱患者去枕平卧 4~6 小时。
⒉正常成人 WBC 为 4~10 × 10 9 /L 。
⒊蛛网膜下脑出血时，常出现拉赛格征阳性。
⒋检查腹部压痛时，应从疼痛部位开始，以防检查不准确。
⒌二尖瓣狭窄时在心尖部可听到舒张期杂音。
⒍正常人 30 0 半卧位时，颈静脉充盈限于锁骨上缘距下颌角距离的下 1/3 以内。
⒎浅昏迷患者只有给予最强烈的刺激方能唤醒。
⒏测量体温前应将体温计的水银柱甩到 37 0 C 以下。
⒐主诉应记录患者病情发展变化的全过程。
⒑患者为了减轻疾病的痛苦，而被迫采取的体位，称被动体位。
四、填空题（ 05 分× 20 ）
⒈ 胸骨右缘第二肋间触及收缩期震颤提示 _____，胸骨左缘第2肋间触及收缩期震颤提示_____，心尖部触及舒张期震颤提示_____。
⒉左心室增大时，心尖搏动向 ______ 移位，右心室增大时，心尖搏动向 _____ 移位。
⒊巴彬斯基征的阳性表现为大拇指 _____ ，其余四趾 ______ 。
⒋ 正常情况下肠鸣音约每分钟 ________。 腹部叩到移动性浊音，提示腹水的量在 ______ 以上。
⒌ 罗音按产生机理可分为 ______和______两种。
⒍ 正常成人肝上界在右锁骨中线 ________，下界在右季肋下缘，二者间距离约为________。
⒎ 随意运动功能的丧失称为 ______ ，在程度上可分为 ______ 及 ______ 。
⒏ 气胸时气管向 ______移位，膜胸明显肥粘连时气管向______移位。
⒐心脏的 二尖瓣听诊区位于 ______ ， 肺动脉瓣听诊区在 ______ 。
五、名词解释（ 3 分× 6 ）
⒈胸骨角
⒉奇脉
⒊ Murphy 征
⒋核左移
⒌ 潮式呼吸
⒍ 钟摆律
六、简答题（ 12 分）
⒈心脏的收缩期杂音中功能性与器质性杂音的鉴别。 （ 7 分）
⒉ 干啰音有哪些听诊特点？ （ 5 分）
临床医学专业 诊断学 理论考试试卷(一)
一、单选题（ 1 分× 30 ）
1~5 BADDB 6~10 DACCB
11~15 ACCAB 16~20 DDCCD
21~25 BCBDA 26~30 ABBCB
二、多选题（ 2 分× 10 ）
1 ABCDE 2 AD 3 ACDE 4 ABC 5 BCD
6 ABCDE 7 BCE 8 ABC 9 ABD 10 ADE
三、判断题（ 1 分× 10 ）
1~5 √√××√ 6~10 √××××
四、填空题（ 05 分× 20 ）
1 主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄 2 左下，左
3 背伸、呈扇形散开 4 4~5 ， 1000 ml
5 干 罗音 湿罗音 6 第五肋间 9～1lcm
7 瘫痪 完全性瘫痪 不完全瘫痪 8 健 侧 患侧
9 心尖部 胸骨左缘第二肋间
五、名词解释（ 3 分× 6 ）
1 胸骨角：为胸骨柄与胸骨体交界处的突起。胸骨角与第 2 肋软骨相连，为计数肋骨的标志。标志气管分叉、主动脉弓和第 4 胸椎水平。
2 奇脉：吸气时脉搏明显减弱甚至消失。
3 Murphy 征： 医师以左手掌放在患者右肋下，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，患者因剧烈疼痛而致吸气终止称 Murphy 征阳性。
4 核左移：外周血中杆状核粒细胞增多 >5% 或出现更幼稚的中性粒细胞。
5 潮式呼吸：指呼吸节律由浅慢变深快再由深快变浅慢 , 重复的周期性呼吸。
6钟摆律：心肌严重受损时，第一心音失去原有的低钝性质，而与第二心音相似，且多有心率增快，舒张期缩短，几与收缩期相等，极似钟摆之“dida”声，称为钟摆律。
六、简答题（ 12 分）
⒈ 功能性与器质性杂音的鉴别 （ 7 分）
鉴别点 功能性 器质性
年龄 儿童、青少年多见 不定
部位 肺动脉瓣和或心尖区 不定
性质 柔和 吹风样 粗糙 吹风样 常呈高调
持续时间 短促 较长 常为全收缩期
强度 一般为3/6以下 常为3/6以上
震颤 无 3/6级常伴有
传导 局限 传导不定 沿血流方向传导较远而广
⒉ 干啰音的听诊特点： （ 5 分） 为持续时间较长带乐音的呼吸附加音，音调较高，强度和性质易改变，部位易变换， 吸气、呼气均可听到，以呼气为著
肥胖和帕金森病之间没有必然的联系，目前还没有研究表明肥胖一定会导致帕金森病，并且帕金森病是一种老年神经系统退行性疾病，具有特征性运动症状；典型症状分为运动性和非运动性运动性，如有禁止性震颤、运动迟缓、肌强直、平衡障碍等。针对帕金森病起初是以药物治疗，但若过了药物的蜜月期，可以选择安装脑起搏器，针对静止性震颤的效果比较行，但是还是要做一个评估，并不是所有的人都适合。
而肥胖有肯能是单纯性肥胖，也可能是甲减、垂体病变导致垂体前叶分泌过多生长激素、胰岛素分泌过多、柯兴综合征等等。
第五节 呼吸内科病历
一、呼吸内科病历内容及书写要求
呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：
（一）病史
1一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。
2现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。
3过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。
4个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。
（二）体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2＞P2但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2＞P2或P2 =A2，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。
（三）检验及其他检查 血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕**痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部X线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、CT片和体层片等。
肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。
二、呼吸内科病历示例
入 院 记 录
林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991年12月7日下午门诊入院。
患者自1969年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈**脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。
此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯**脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11×109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。
平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。
出生原籍，23岁上海，25岁始从事琴师工作，共40余年，有长期松香接触史。吸烟40年，每天10支左右；1981年已戒烟。无饮酒嗜好。1945年结婚，妻健在。一子三女身体健康。
父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。
体格检查 体温36℃，脉搏10/min，呼吸32/min血压120/80kPa（90/60mmHg）发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
检验 血红蛋白1560g/L，红细胞48×1012/L（480万），白细胞11×109/L（11000/μl），中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%X线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。
最后诊断（1991-12-8） 初步诊断
1慢性支气管炎急性发作 1慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭
肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病，心力衰竭
慢性肺源性心脏病，心力衰竭 肺功能Ⅳ级，心功能Ⅳ级
心功能Ⅳ级 2胃下垂
2胃下垂 3前列腺肥大
3前列腺肥大 4缺齿，
4缺齿,
罗兴文 罗兴文/刘长海
入 院 病 历
姓名 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师
性别 男 住址 上海市新丰路351弄4号
年龄 68岁 入院日期 1990-12-7
婚否 已 病史采集日期 1990-12-7 14:30
籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 1990-12-7
民族 汉 病史陈述者 本人
主诉 反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史 患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈**脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为**脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L（11000/μl），中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。
五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。
呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。
泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。
神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。
运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。
内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
外伤、手术史：无
中毒及药物等过敏史：无
个人史 出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年，有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。
家族史 父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。
体格检查
一般情况 体温361℃，脉搏104/min，呼吸32/min，血压120/80kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。
皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节
淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。
眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。
鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。
颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。
胸部 胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。
肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。
听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。
心脏 视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。
叩诊：心浊音界叩不清。
听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。
腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。
触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。
叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱ°肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。
神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞计数48×1012/L（480万/μl），血红蛋白156g/L ，白细胞计数11×109/L（11 000），中性80%，淋巴15%，单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%
胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm心影大小正常。
小结
患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温361℃，脉搏104/min，呼吸32/min血压120/80kPa（90/60mmHg）。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L（11 000），中性80%胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm
最后诊断（1990-12-8） 初步诊断
1慢性支气管炎急性发作 1慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭
肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度
慢性肺源性心脏病，心力衰竭， 2胃下垂
心功能Ⅳ级 3前列腺肥大
2胃下垂 4缺齿，
3前列腺肥大
4缺齿，
罗兴文/刘长海 刘长海/吴明山
病 程 记 录
1990-12-7 诊断讨论及诊疗计划
林福根，男，68岁，浙江嵊县籍 ，上海越剧院退休琴师 因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991-12-7，14：30入院。
（一）诊断讨论 分析病情，提出诊断及其依据如下：
1慢性支气管炎急性发作 ①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据1979年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯**脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80%，为慢性支气管炎急性发作表现。
2慢性阻塞性肺气肿 ①68岁之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。根据患者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，无肺性脑病表现。
3慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度 ①有慢支、阻塞性肺气肿病史；②目前静卧时，仍有右心功能不全表现；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等；③X线示右肺下动脉干横径＞15mm
患者于14：30入院后，仍诉气急、心悸、痰咯不出。即予低流量持续吸氧，速尿20mg静脉推注，口服淡竹沥油30ml及氨茶碱01g，5%葡萄糖盐水500ml加青霉素240万U静脉滴入。半小时后排尿约300ml，自觉心悸、气急稍有好转。
（二）诊断计划
1今天起连续送痰培养三天，并行药敏试验。
2立即抽血行血气分析检查。
3明晨抽血查电解质及肝、肾功能。明日下午行心电图检查。
4低流量持续吸氧。
5予祛痰、止咳、解痉剂。
6抗菌治疗：青霉素静滴，好转后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。
7必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡现象。
1991-12-8 今日上午罗主治医师巡诊，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：
1同意慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断。认为根据患者慢性咳嗽、咯痰史22年，每年发作持续在3个月以上，又排除了风心、结核等慢性心肺疾患，慢性支气管炎诊断可以成立。关于慢性阻塞性肺气肿的诊断不能仅凭桶状胸等体征即下肺气肿诊断。因为老年人胸廓前后径亦增大，在临床上没有重要意义。慢性阻塞性肺气肿是指在慢性气道阻塞的基础上发生的肺气肿，在病理上应存在肺泡腔扩大和肺泡壁的破坏。这种肺气肿都有较明显的肺功能减退。此患者自1981年以来，上楼、干重活时气急，即是肺功能减退表现。因此，慢性阻塞性肺气肿的诊断亦可成立。慢性肺心病的诊断也是比较明确的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X线右肺下动脉干直径＞15mm，目前又有明显的右心功能不全表现。因此，同意慢性肺心病的诊断，另外，还可参考心电图等检查的结果。
2根据患者咳嗽、咯黄脓痰、痰量增加，两肺有干、湿罗音，周围血液白细胞计数增加，说明肺部有急性感染。同意慢性支气管炎急性发作的诊断。
3通过询问病史，患者诉有时间突感心前区不适、气喘。罗医师指出，据文献报道，在病理上25%肺心病合并冠心病。此患者虽无明显的心绞痛病史，但结合患者年高，有夜间阵发性呼吸困难，有合并冠心病的可能。嘱抽血查血4脂，心前区不适明显时，即查心电图。
治疗方面，基本同意原计划，目前治疗重点应放在积极控制感染、改善呼吸功能方面。还可适当使用强心利尿剂，但肺心病患者缺氧心肌对洋地黄敏感，较易中毒，故使用剂量宜小，应为常规洋地黄化量的一半左右。同时根据血气分析和电解质检查结果，注意纠正酸碱失衡和电解紊乱。老年人应用氨基糖甙类药物应慎重。
1991-12-11 今日上午邓主任查房。汇报了病情。罗主治医师作了补充。邓主任除同意入院后诊断及处理外，并作以下分析和指示：
1慢性肺源性心脏病的病因 最觉见者为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。约占80%此病人从病史、体征、X线检查均支持慢支、肺气肿。但还应注意排除引起肺心病的其他病因。例如：①重症肺结核、支气管扩大等引起的严重毁损肺，但本病人病史、X线片中无明显依据。②弥漫性致纤维化肺泡炎，该病的慢性型虽有慢性咳嗽、咯痰，但程度较戏，以进行性呼吸困难及发绀为特征；X线特点为弥慢性小结节影或蜂窝状改变；血气特点早期可仅有PaO2降低，PaCO2可正常，后期也出现高碳酸血症；尚有其他免疫学指标异常，如类风湿因子阳性、免疫球蛋白含量升高等。但该病如无肺的病理学检查，临床诊断较困难。此病人临床及X线表现均不支持本病，但可行免疫学检查及血气分析以资鉴别。③尘肺，此病人除有长期松香接触史外，无其他粉尘接触史，作为琴师接触松香不能算吸入性有害粉尘，而且松香粉尘大小及浓度均不致达到吸入致病的程度。④胸廓疾病、肺血管疾病较少见，此病人也无这方面证据。
2抗感染问题 慢支急性发作期的致病细菌除常见的肺炎球菌、链球菌、嗜血流感杆菌外，近年来报告其他革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷白杆菌等混合感染增加，对前两种菌宜用青霉素G，流感杆菌感染则宜使用氨苄青霉素，后列各菌感染则宜用氨基糖甙类抗生素或第二、三代头孢菌素，如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染，则应根据药敏调整用药。
1991-12-24 阶段小结
68岁男性。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于12月7日入院。入院后血气分析结果：pH731，PaO267kPa（525mmHg），PaCO286kPA（648mmHg）。BE-28mmol/L心电图检查：肺性P波，电轴右偏，右室肥大。痰培养三次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇466mmol/L（180mg/dl），甘油三酯17mmol/l（150mg/dl），尿、粪常规正常。经青霉素240万U/d静滴，后改为80万U每日2次肌注，链霉素05g，每日2次肌注，超声雾化吸入，氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由**脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善。
目前诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大；④缺齿， 出院医嘱：①谨访受凉感冒；②继续服用盐酸溴已辛（必嗽平）16mg，3/d；氨茶碱01g，3/d；棕色合剂10ml，3/d
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