如何鉴别结核性胸膜炎和胸膜间皮瘤？

结核性胸膜炎和弥漫性胸膜间皮瘤的鉴别诊断具有重要的临床意义。Borek氏等将弥漫性胸膜间皮瘤分为三期：第一期为渗出性胸膜炎，第二期为不均匀或板状胸膜增厚，第三期为肿瘤向周围器官蔓延，引起肺组织皱缩变形及患侧胸廓塌陷。第一期与结核性胸膜炎的不同点是胸膜腔内液体增加快。胸腔积液开始为浆液性渗出，以后很快变为血性。全身状态差，不发烧，患侧胸疼。抗痨治疗无效。应注意检查身体其余部位以除外转移。第二期胸膜呈板状或结节状增厚。呈板状增厚时需与结核性胸膜炎鉴别。有人认为，大量胸腔积液而纵隔不移位，是胸膜间皮瘤的特征，也有人认为胸膜间皮瘤时抽出大量积液后纵隔位置无变化，而结核性胸膜炎看不到这些征象。在胸膜间皮瘤的第二期，肿瘤可侵及邻近的肺、胸比、纵隔和横膈。第三期胸膜间皮瘤侵犯邻近器官及组织，并可有局部或远隔淋巴结转移，经血行可转移到对侧肺及其他脏器。这时和结核性胸膜炎鉴别比较容易。在我们的日常工作中，就曾有过把胸膜间皮瘤误诊为胸膜肥厚、结核性胸膜炎的情况。我们感到在诊断中以下两点可供参考：1、临床症状：顽固胸痛为肿瘤侵犯肋间神经引起；咳嗽痰中带血为肿瘤侵及肺脏所至。此外还有喘及全身情况逐渐恶化，抗痨治疗无效，而且胸水增长较快；2、X线表现：沿胸壁发现结节阴影时对于胸膜间皮瘤的确诊很有帮助，有时并可见肋骨破坏，纵隔不移位不是诊断的唯一根据，因有时肿瘤引起的大量胸腔积液也可使纵隔向健侧移位。应该注意，当单凭X线影像鉴别比较困难时，必须把X线所见与临床表现结合起来，以下三点值得重视：1、X线上显示病变广泛而临床症状和全身状况较轻者常为结核性胸膜病变；2、结合性胸膜病变在抗结核治疗下其症状可有改善，X线上可见病变范围也缩小；3、胸腔穿刺对于诊断有帮助。参考文献：

你必须规范治疗，不然会导致的后果，由轻到重排列如下：

1、凭自身抵抗力扛过去，但患侧胸膜肥厚黏连，你将长期有患侧胸痛，吸气时胸部牵扯感。

2、胸膜肥厚至一定程度，患测胸廓塌陷，无法扩张呼吸，一侧肩低，并影响今后的呼吸。

3、结核无治疗，在胸腔内繁殖，长期感染，称为结核性脓胸，一旦至此，治疗将非常困难，长期置管引流，而且此时的胸壁很难自行愈合生长，病人的惨状，语言难以描述，胸壁创口趟脓，一块厚纱布盖上去，几分钟就被脓液浸湿，无法护理。

胸腔积液应该如何治疗？

胸腔积液为胸部全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。

一、结核性胸膜炎多数患者抗结核药物治疗效果满意，少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。此种由抽胸液后迅速产生的肺复张后肺水肿，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布浊湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情与酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射01%肾上腺素05ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。一般情况下，抽胸液后，没必要向胸腔内注入药物。

糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙25～30mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐关量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4～6周。

二、脓胸脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金**葡萄球菌及肺炎球菌。革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中，真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。

急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。

慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。

三、恶性胸腔积液恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。鉴于其胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡，故需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多(1L胸液含蛋白40g)，故治疗甚为棘手，效果不理想。为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。

全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗(CP)、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。为闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良。

胸腔积液应该如何治疗？胸腔积液为胸部全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎　　

胸腔积液是由于，胸膜毛细血管内静水压增高（如充血性心力衰竭）、胸膜通透性增加（如胸膜炎症、肿瘤）、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（如低蛋白血症、肝硬化），壁层胸膜淋巴回流障碍（如癌性淋巴管阻塞）以及胸部损伤等，均可引起胸腔积液，临床常见病因如下：

1漏出性胸腔积液

充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、上腔静脉综合征、肾病综合征、肾小球肾炎、透析、黏液性水肿等引起的胸腔积液常为漏出液。

2渗出性胸腔积液

（1）胸膜恶性肿瘤 包括原发性间皮瘤和转移性胸膜瘤。

（2）胸腔和肺的感染 如结核病和其他细菌、真菌、病毒、寄生虫感染。

（3）结缔组织疾病 如系统性红斑狼疮、多发性肌炎、硬皮病、干燥综合征。

（4）淋巴细胞异常 如多发性骨髓瘤、淋巴瘤。

（5）药物性胸膜疾病 如米诺地尔、溴隐亭、二甲麦角新碱、甲氨喋吟、左旋多巴等。

（6）消化系统疾病 如病毒性肝炎、肝脓肿、胰腺炎、食管破裂、膈疝。

（7）其他 血胸、乳糜胸、尿毒症、子宫内膜异位症、放射性损伤、心肌梗死后综合征等。

临床表现

1症状

（1）胸闷和呼吸困难 积液较少（少于300ml）时症状多不明显，但急性胸膜炎早期积液量少时，可有明显的胸痛，于吸气时加重，患者喜患侧，当积液增多时胸膜脏层和壁层分开，胸痛可减轻或消失。中、大量胸腔积液（大于500ml）时，可出现气短、胸闷、心悸，呼吸困难，甚至端坐呼吸并伴有发绀。

（2）原发病症状 如结核病所致胸腔积液者可有低热、乏力、消耗等结核中毒症状；心力衰竭患者有心功能不全的症状；肺炎相关性胸腔积液和脓血常有发热和咳嗽咳痰；肝脓肿者有肝区疼痛。

2体征

纤维素性胸膜炎的患者可听到胸膜摩擦音或触及胸膜摩擦感。中、大量积液时，可见患侧呼吸运动受限，呼吸浅快，肋间隙丰满，气管向健侧移位，患侧语音震颤减弱或消失，积液区上方呼吸音增强，有时可听到支气管呼吸音。

已经诊断明确后就应该针对不同的情况进行治疗。如为减轻症状,必要时抽取一定量的胸水,减轻患者的呼吸困难症状。

1结核性胸腔积液

多数患者经抗结核药物治疗效果满意。少量胸液一般不必抽液或仅做诊断性穿刺。胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，使患者体温下降。大量胸液者可每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000毫升，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线胸片显示肺水肿征。此时应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情及酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射01%肾上腺素05ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。一般情况下，抽胸液后，没必要向胸腔内注入药物。

糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重，胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙。待患者体温正常、全身毒性症状减轻或消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程4～6周。

2肺炎相关胸腔积液和脓胸

治疗原则是控制感染、引流胸腔积液，以及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌，应尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，可反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀，便于引流。少数脓胸可采用在肋间植入引流管，并连至水封瓶，将胸腔积液导出。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。

慢性脓胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指（趾）等症状时，应考虑采用外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。

3恶性胸腔积液

治疗性胸穿抽液和胸膜固定术是治疗恶性胸腔积液的常用方法。由于胸腔积液生长迅速且持续存在，患者常因大量积液的压迫出现严重呼吸困难，甚至导致死亡。因此，对于这类患者需反复胸腔穿刺抽液。但反复抽液可使蛋白丢失太多（1升胸液含蛋白40克），故治疗甚为棘手，效果不理想。为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法。这有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗（CP）、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。为闭锁胸膜腔，可在用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成。若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。

4漏出性胸腔积液

对于漏出性胸腔积液主要针对原发病进行治疗，原发病被控制后，积液通常可自行消失。当积液量大引起明显临床症状时或原发病治疗效果不佳时，可通过胸腔闭式引流术等方法缓解症状。

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2018年内科主治医师常规考点：结核性胸膜炎

　结核性胸膜炎([tuberculous pleurisy]是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结核杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症，是最常见的感染性胸膜疾病，好发于青壮年，男性多于女性。

病因

　引起结核性胸膜炎的病原体是结核分枝杆菌。结核菌到达胸膜的途径有三种：

　1结核杆菌经淋巴管到达胸膜;

　2胸膜下结核病灶直接波及胸膜;

　3经血行播散至胸膜。

病理

　早期表现为胸膜充血、毛细血管通透性增加、白细胞和淋巴细胞浸润、胸膜表面有纤维素样物质渗出，随后可出现浆液渗出。典型者胸膜上可有结核结节形成。肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶感染胸膜可引起结核性脓胸。

　 诊断

　1症状;多急性起病，类似于急性肺炎;也可呈亚急性或慢性形式。典型者早期表现为轻中度发热、刺激性咳嗽和胸痛，其中胸痛性质为尖锐的针刺样，多在患侧腋下较明显，深吸气或咳嗽时加重，患侧卧位时减轻。此时胸膜表面主要表现为充血、少量纤维素渗出，故称干性胸膜炎。

　随着病情进一步发展，胸膜腔出现积液，称渗出性胸膜炎。胸痛逐渐减轻，患者感胸闷，积液量大时可出现气急，尤以活动后明显，严重时不能平卧，呈端坐呼吸。当胸水基本吸收后又可出现胸痛。

　结核性脓胸急性起病者毒性症状较明显，如恶寒、高热或多汗等。伴支气管胸膜瘘时则咳出大量脓“痰”(即脓胸液)，有时呈血性。慢性者多无发热，但常有较明显的贫血和消瘦。

　2体征：早期体征不明显，忠侧胸部可有局部压痛及呼吸音减低，有时能闻及胸膜摩擦音。出现胸膜腔积液时，表现为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。如积液量较少，或为叶间积液、包裹性积液时，上述体征可不明显。结核性脓胸慢性者多伴胸廓塌陷、肋间隙变窄。

　3胸部x线检查：干性胸膜炎可无异常发现。少量积液时示肋膈角变钝;积液量较大时表现为肺野下部密度增高阴影，阴影上缘呈外高内低的弧形。叶间积液、包裹性积液需侧位胸片证实。

　4超声波检查：可以准确地判断有无胸膜腔积液的存在，并能引导胸腔穿刺定位，尤其是少量或包裹性积液时。此外，对有无胸膜增厚也有一定提示作用。

　5胸液实验室检查：结核性胸膜炎胸液一般呈草**，也可呈血性。化验检查为渗出液改变，以淋巴细胞为主，但在急性期中性粒细胞可占多数。胸液经涂片或集菌较难找到结核杆菌，结核杆菌培养的阳性率也不高，约30%。可试用PCR技术检测，但应注意假阳性及假阴性情况。测定胸液乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶及溶菌酶升高也有一定价值。结核性脓胸者外观呈稀薄脓性，可含有干酪样物质，普通细菌培养阴性，而抗酸杆菌涂片或培养阳性。

　6胸膜活检：如发现结核性肉芽肿可助确诊。

　7其他：患者血白细胞计数及分类可正常，血沉多增快。

　8鉴别诊断：

　(1)细菌性肺炎：结核性胸膜炎急性期常有发热、胸痛、咳嗽或气促，肺部叩诊浊音，胸部x线检查表现为高密度阴影，可与肺炎球菌性肺炎混淆，尤其当后者伴有胸膜浆液纤维蛋白渗出时。但肺炎患者多急性起病，常有咳铁锈色痰，肺部呈实变体征，痰培养可发现病原菌，常规抗感染治疗有效。胸液穿刺检查有助于两者的鉴别。

　(2)癌性胸膜腔积液：当患者年龄在40岁以上且结核中毒症状不明显时，尤其为血性胸液时要注意与恶性肿瘤(如支气管肺癌、乳腺癌、淋巴瘤或胸膜间皮瘤)并发的胸液进行鉴别。后者胸液性质大多为血性，胸水增长快，反复胸穿刺抽液而胸水仍不消退，试验性抗结核治疗无效。测定胸液乳酸脱氢酶、癌胚抗原、铁蛋白及胸液细胞学和染色体检查有一定参考意义。胸部CT检查可见肺内肿瘤征，必要时可考虑胸膜活检或胸腔镜检查。

　(3)其他：干性胸膜炎主要表现为胸痛时还应与带状疱疹、流行性胸痛相鉴别。渗出性胸膜炎也应与其他少见疾病引起的胸膜腔积液鉴别，包括各种风湿性疾病、胃肠道疾病或药物诱发的胸膜腔积液等。结核性脓胸应与普通细菌感染引起的脓胸鉴别，脓液作结核菌和普通细菌涂片和培养检查，有助诊断。

　 治疗

　1一般治疗：有发热等结核中毒症状时卧床休息;胸痛明显者可给予镇痛剂。

　2抗结核药物治疗：参考肺结核治疗。切忌过早停药，以免发生远期肺或肺外结核。

　3胸腔穿刺抽液：可减轻症状，还能防止纤维蛋白沉着引起的胸膜肥厚粘连，保护肺功能。一般每周抽液2～3次每次抽液量不要超过1000ml，直至胸液完全吸收或不能抽出。抽液过多过快，有时会引起复张性肺水肿。

　4肾上腺糖皮质激素，具有减轻结核中毒症状和促进胸液吸收的作用，对于减轻胸膜肥厚粘连尚缺乏科学的依据。由于激素有一定的不良反应，并且能掩盖疗效的观察，因此应从严掌握其适应证。对于诊断明确、结核中毒症状重、陶液渗出较多时，在抗结核药物治疗同时，可加用糖皮质激素，如泼尼松(强的松)每日30mg口服，至全身症状消除、胸液吸收好转后可逐渐减量，一般用6周左右。停药不宜过快，否则易出现反跳现象。对于诊断不明而采用抗结核药物试验性治疗时，不要盲目使用激素，以免延误诊断。

　5结核性脓胸的治疗;单纯性结核性脓胸除全身应用抗结核药物外，采取反复胸膜腔抽脓、冲洗和局部使用抗结核药物。一般每周抽脓2～3次，每次用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液冲洗脓腔，然后注入异烟肼加400～600mg或链霉素O5-1g，脓腔可望缩小乃至消失。慢性脓胸如抗结核治疗效果不佳或胸膜增厚显著而明显影响呼吸功能者，在有效的抗结核治疗基础上应作手术治疗。通常，只作脓腔切除术，如病侧肺严重毁损或有支气管狭窄估计肺不能复张者，可将胸膜连同肺叶或全肺一并切除。若有支气管胸膜瘘，则同时作瘘管修补术。

预后

　结核性胸膜炎如能得到及时正规的抗结核治疗胸水可迅速吸收，预后良好。治疗不当者，可遗留胸膜增厚或包裹性积液。

有的，通常引起胸腔积液的有肺癌，肺气肿、隔膜炎、心包积液这些。

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胸腔积液（pleural effusion）是以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的一种常见临床症候。胸膜腔为脏层和壁层胸膜之间的一个潜在间隙，正常人胸膜腔内有5～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔内每天有500～1000ml的液体形成与吸收，任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，即可产生胸腔积液。按其发生机制可分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液两类。

胸膜毛细血管内静水压增高（如充血性心力衰竭）、胸膜通透性增加（如胸膜炎症、肿瘤）、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（如低蛋白血症、肝硬化），壁层胸膜淋巴回流障碍（如癌性淋巴管阻塞）以及胸部损伤等，均可引起胸腔积液，临床常见病因如下：

1漏出性胸腔积液

充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、上腔静脉综合征、肾病综合征、肾小球肾炎、透析、黏液性水肿等引起的胸腔积液常为漏出液。

2渗出性胸腔积液

胸膜恶性肿瘤 包括原发性间皮瘤和转移性胸膜瘤。

胸腔和肺的感染 如结核病和其他细菌、真菌、病毒、寄生虫感染。

结缔组织疾病 如系统性红斑狼疮、多发性肌炎、硬皮病、干燥综合征。

淋巴细胞异常 如多发性骨髓瘤、淋巴瘤。

药物性胸膜疾病 如米诺地尔、溴隐亭、二甲麦角新碱、甲氨喋吟、左旋多巴等。

消化系统疾病 如病毒性肝炎、肝脓肿、胰腺炎、食管破裂、膈疝。

其他 血胸、乳糜胸、尿毒症、子宫内膜异位症、放射性损伤、心肌梗死后综合征等。

已经诊断明确后就应该针对不同的情况进行治疗。如为减轻症状，必要时抽取一定量的胸水，减轻患者的呼吸困难症状。

1结核性胸腔积液

多数患者经抗结核药物治疗效果满意。少量胸液一般不必抽液或仅做诊断性穿刺。胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，使患者体温下降。大量胸液者可每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000毫升，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿_音，PaO2下降，X线胸片显示肺水肿征。此时应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情及酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射01%肾上腺素05ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。一般情况下，抽胸液后，没必要向胸腔内注入药物。

糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重，胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙。待患者体温正常、全身毒性症状减轻或消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程4～6周。

2肺炎相关胸腔积液和脓胸

治疗原则是控制感染、引流胸腔积液，以及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌，应尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，可反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀，便于引流。少数脓胸可采用在肋间植入引流管，并连至水封瓶，将胸腔积液导出。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。

慢性脓胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指（趾）等症状时，应考虑采用外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。

3恶性胸腔积液

治疗性胸穿抽液和胸膜固定术是治疗恶性胸腔积液的常用方法。由于胸腔积液生长迅速且持续存在，患者常因大量积液的压迫出现严重呼吸困难，甚至导致死亡。因此，对于这类患者需反复胸腔穿刺抽液。但反复抽液可使蛋白丢失太多（1升胸液含蛋白40克），故治疗甚为棘手，效果不理想。为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法。这有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗（CP）、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。为闭锁胸膜腔，可在用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成。若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。

4漏出性胸腔积液

对于漏出性胸腔积液主要针对原发病进行治疗，原发病被控制后，积液通常可自行消失。当积液量大引起明显临床症状时或原发病治疗效果不佳时，可通过胸腔闭式引流术等方法缓解症状。

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　2018年外科主治医师基础知识试题及答案(5)

　1关于包裹性脓腔的概念，下列哪项是错误的

　A脓液积聚于肺叶之间

　B脓液局限于肺与纵隔之间

　C脓液占据一侧胸膜腔

　D脓液位于肺与胸壁之间

　E脓液位于肺与膈肌之间

　(C)

　2关于胸壁结核的临床表现，下列哪项是错误的

　A病人一般多无明显全身症状

　B胸壁脓肿为热脓肿

　C皮下溃破形成经久不愈的溃疡

　D可形成曲折、分叉多的窦道

　E脓液黄白色稀薄，内含干酪样物质

　(B)

　3关于脓胸，下列哪项是错误的

　A主要是胸膜腔原发感染

　B胸膜腔受致病菌感染，产生脓性渗出

　C脓胸多继发于肺炎

　D分为急性脓胸和慢性脓胸

　E结核菌和真菌也可致脓胸

　(A)

　4关于脓胸的感染途径，下列哪项是错误的

　A肺炎时病菌可直接侵入胸膜腔

　B肺脓肿穿破入胸膜腔

　C肺结核空洞溃破或肺大泡破裂形成脓气胸

　D病菌不能经淋巴道扩散至胸膜腔

　E脓毒血症时病菌经血循环进入胸膜腔

　(D)

　5关于脓胸的病理改变，下列哪项是错误的

　A脓胸主要是胸膜腔继发感染

　B渗出期即脓胸急性期

　C纤维素化脓期是急性脓胸转变成慢性脓胸的过渡阶段

　D机化期形成纤维板易压迫肺组织

　E脓胸病理改变的不同阶段有明显的界限

　(E)

　6关于脓胸渗出期的病理变化，下列哪项是错误的

　A脏层和壁层胸膜充血

　B渗出液稀薄

　C细胞成分少

　D胸穿抽脓较易

　E排除渗液后肺不易复张

　(E)

　7关于急性脓胸的治疗措施，下列哪项是错误的

　A抗生素治疗

　B全身支持疗法

　C胸膜腔穿刺抽脓

　D闭式胸膜腔引流术

　E脓胸开放引流

　(E)

　8关于慢性脓胸病人的体征，下列哪项是错误的

　A患侧胸壁塌陷

　B胸廓呼吸活动受限

　C纵隔向健侧移位

　D胸部叩诊呈实音

　E听诊呼吸音减低或消失

　(C)

　9关于急性脓胸的症状，体征及X线表现，下列哪项是错误的

　A常在急性肺炎好转后，再出现高热、胸痛、气促、全身乏力等症状

　B胸部患侧呈浊音，呼吸音减弱或消失

　C大量积液使患侧胸部呈大片均匀阴影，胸膜腔横径变窄，纵隔向患侧移位

　DX线检查示肺组织受压，胸膜腔积液呈外高内低的孤形影

　EX线检查示胸膜反应及肋膈窦消失

　(C)

　10形成慢性脓胸的主要原因应除外：

　A急性脓胸治疗不及时或治疗不当　B合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘

　C合并特异性感染如结核菌感染

　D胸内留有异物

　E胸廓塌陷，呼吸运动受限

　(E)

　11关于胸膜内胸廓改形术，下列哪项是错误的

　A切除脓腔外侧壁的肋骨

　B切除脓腔外侧壁增厚的壁层胸膜

　C切除脓腔外侧壁的肋间肌和脂肪组织

　D可用背阔肌、前锯肌的带蒂肌瓣充填

　E合并病变可同时切除

　(C)

　12慢性脓胸行一期脓胸和病肺切除的指征应除外：

　A合并支气管胸膜瘘瘘口不能闭合者

　B合并支气管扩张者

　C合并肺不张者

　D合并继发性肺纤维性变者

　E合并结核性空洞者

　(D)

　13不宜行胸膜纤维板剥除术的慢性脓胸是：

　A病史6周

　B消耗性体质

　C咳嗽、气促

　D胸廓活动受限

　E结核性空洞

　(E)

　14关于慢性脓胸，下列哪项是错误的

　A脓液十分筒厚

　B胸膜表现形成厚的纤维板

　C纵隔向患侧移位

　D患侧膈肌下降，胸廓下陷

　E严重影响呼吸功能

　(D)

　15关于致病菌进入胸膜腔的途径，下列哪项是错误的

　A直接扩散

　B淋巴道扩散

　C血行性播散

　D支气管传播

　E肺结核空洞溃破

　(D)

　16关于脓胸的病程分期，下列哪项是错误的

　A渗出期

　B急性期

　C纤维素化脓期

　D机化期

　E坏死期

　(E)

　17关于纤维素性脓胸的病理特点，下列哪项是错误的

　A大量中性粒细胞沉积

　B大量纤维素沉积

　C肺扩张受限

　D脓腔有局限化倾向

　E胸壁活动受限

　(E)

　18关于急性脓胸的临床表现，下列哪项是错误的

　A严重中毒症状

　B体温可高达40℃

　C白细胞计数增高

　D患侧胸廓饱满

　E杵状指

　(E)

　19脓胸进入慢性期常出现下列情况，除外：

　A消耗性体质

　B贫血、低蛋白血症

　C低热、气促、咳嗽

　D患侧胸廓饱满

　E患侧呼吸音减低或消失

　(D)

　男，15岁，慢性咳嗽，左侧胸痛，经照片诊断为左侧结核性胸膜炎并中量积液，积极抗结核治疗3周，积液未减少，胸穿3次，共抽出淡黄清亮液体1600ml，每次胸穿后均向胸膜腔内注射雷米封03g。昨天起突发高热、呼吸困难，血象：WBC16×109/L，N089。胸部X线片示胸膜腔内积液量较前增多。

　20患者目前情况最可能的原因是：

　A结核播散

　B结核中毒症状所致

　C合并结核性心包炎

　D全身抵抗力降低

　E合并细菌感染，产生脓胸

　(E)