实习护士胸导管介入科可以学习什么

通过在介入实习的一个月里，我明白了介入是怎样性质的一个科室，哪些患者需要进行介入治疗或检查。了解了经皮穿刺活检、支架置入术、食道扩张、化疗栓塞术、灌注化疗栓塞术、射频消融、造影术、CA、CAA、CAp、pAD等一系列微创手术。掌握了接送病人的方法、正确帖电极片、正确穿手术衣打无菌包、不同手术所需的不同器械包以及器械包内的物品和静脉留置针穿刺的方法步骤等。加强了无菌观念的同时也更进一步的懂得三查七对的重要性。在老师们耐心的教导在领悟了慎独的态度。

积极组织科内人员参加消费知识培训，防患于未然。由于介入手术的特殊性，工作人员必然会吸收大量射线，对人体产生不可逆的损伤，我积极督促介入人员换发新的剂量监测仪，参加放射人员体检，所有从事介入的人员参加卫生监督所举办的放射知识培训班，取得放射人员证书，提高大家的防护意识，加强自我保护，规范执业范围，以保证介入事业的可持续性发展。

国家规定安全电压是36V，它是根据一般人群的人体电阻（普遍大于1K）计算得到的，实践证明，人的心脏通过电流40mA以上，就能致人死亡，U=IR，所以，某人如果电阻特别小，36V也会电死他。人体对电流的反应:

8~10mA 手摆脱电极已感到困难,有剧痛感(手指关节)

20~25mA 手迅速麻痹,不能自动摆脱电极,呼吸困难

50~80mA 呼吸困难,心房开始震颤

90~100mA 呼吸麻痹,三秒钟后心脏开始麻痹,停止跳动

这项已经被证实能有效防止院外心源性猝死的发生。icd（埋藏式心律转复除颤器）已经被证实能有效的防止院外心源性猝死的发生。icd的发明和应用于临床针对恶性心律失常的治疗提供了一个确实有效的治疗方法，icd植入技术已越来越多的被临床应用。经静脉电极导线植入：1994年以来，经静脉单极除颤系统开始在临床应用。目前临床上应用的非开胸植入icd系统根据除颤电极的构成大致可分为两类：1、以心内线圈电极为主的除颤系统： 虽然各个厂家设计有所不同，但是右心室的三极感知和除颤电极基本相同，经静脉植入的心内膜三极感知和除颤电极，在此之后为一用于除颤的线圈电极。此线圈电极需要与另一电极构成除颤电路。这些系统在临床应用时，大多数患者可得到满意的除颤效果，但是仍然有小部分的患者不能得到满意的除颤阈值，而改用其他非开胸icd系统或开胸植入icd系统。2、单极除颤系统：单极除颤系统是指除颤器外壳本身作为除颤的一个电极，与心内的线圈除颤电极构成除颤电路。该系统具有以下特点：① 手术操作进一步简化，只需要经筋脉植入一根三极的感知与出产电极，将除颤器直接埋于左胸前的皮下或胸肌下，由右心室的线圈电极与左胸前的除颤器外壳构成除颤电路；② 除颤阈值低，因为除颤器外壳作为除颤电极，大大增加了除颤电极的面积，从而进一步有效地降低了除颤阈值。除颤阈值测试：当感知和除颤电极导线固定后，电极与体外除颤测试系统连接进行除颤值得测定。进行除颤阈值测定时，首先需要诱发心室颤动。室颤的诱发方法有两种：一种为t波电击，即在t波易损期上低能量电击诱发室颤，另一种就是为50hz交流电刺激，两种方法均能非常有效地诱发出室颤。 虽然除颤阈值的标准各不相同，但是大多数医院采用连续两次20 j 或以下的能量有效除颤作为成功标准，即除颤阈值等于或低于 20 j，才可考虑电极与脉冲发生器连续，并将脉冲发生器植入。完成阈值测定后，将脉冲发生器与电极连接，诱发室颤，检验整个icd系统感知心律失常和除颤功能及效果。除颤器的植入：目前临床上普遍应用除颤器均埋藏于患者胸前，作为单极除颤系统的一个极，除颤器必须埋藏在左胸前。icd胸前植入可埋于肌肉下囊袋或皮下囊袋，视患者胸前的皮下组织而定，若患者较瘦，皮下脂肪少，可将icd埋于肌肉下，对于皮下脂肪较多的患者，可将icd埋于皮下囊袋。

84岁老年男性，因III度AVB行起搏器植入术。术中多次尝试穿刺左锁骨下静脉不成功，从肘正中静脉注射造影剂证实左锁骨下静脉闭塞伴侧枝形成。改为穿刺右锁骨下静脉植入电极，右侧穿刺顺利。术后当晚及次日晨，患者出现呼吸困难，喘憋，双肺遍布哮鸣音，胸片证实双侧气胸。

围手术期胸部手术后非术侧气胸

围手术期胸部手术后非术侧气胸是自发性气胸的一种少见而特殊的类型。临床少见。由于胸部手术后两侧胸腔缺乏可比性，肺气肿叩诊呈过清音与气胸鼓音易混淆，加之围手术期胸部手术的影响，因此非手术侧气胸发病隐蔽，临床表现不典型，一旦发生，临床医生往往不能正确和及时诊断，严重威胁胸部手术病人围手术期的顺利恢复。

围手术期胸部手术后非术侧气胸老年病人高发，好发于有慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，尤以有严重肺气肿或有肺大疱者。发病急，呼吸困难重，紫绀明显[1，2]。常为继发，发病诱因与治疗措施有关。术后当天发生非术侧气胸，与术中麻醉机通气、术后鼓肺、麻醉恢复期病人的烦躁有关。大多为局限性包裹性气胸，这与COPD的胸膜腔渗出粘连的病变基础有关。

发病隐蔽，易被误诊和漏诊。当病人术后病情变化时首先考虑的是手术侧的病情，非手术侧情况易被漏诊，特别是同时合并双侧气胸的病人，行手术侧气胸闭式引流后呼吸困难症状多可暂时缓解，从而忽略非术侧气胸。术后非术侧气胸病人大多有呼吸困难，咳嗽，发绀，大汗，烦躁不安，肺底可闻及湿罗音，易误诊为急性左心力衰竭。COPD病人，高气道反应性，在气胸尤其是张力性气胸的刺激下可引起支气管痉挛，呈哮喘样发作，易误诊为支气管哮喘[3]。此类病人术前就有呼吸道症状，术后出现非术侧气胸，呼吸困难，咳嗽加重易被误诊为肺部感染。

诊治要点：

①胸部手术后的病人，特别是合并有COPD的老年病人，如出现呼吸困难，咳嗽、哮喘等症状，除首先考虑手术侧病情加重外，还要想到非术侧气胸的可能；

②胸部手术后的病人被怀疑心力衰竭、哮喘、肺部感染加重，在排除手术侧气胸的同时，应警惕非手术侧气胸可能。特别是对病情作了相应处理后，呼吸困难缓解不明显，或缓解后又加重的病人；

③因胸部手术后两侧胸腔缺乏可比性，因此查体应仔细，并应动态观察双侧呼吸音的改变。当怀疑非术侧气胸时，应行穿刺明确诊断；

④术后的病人出现呼吸困难，如病情允许，应行床旁胸部x线摄片，既能看到气胸的x影像，又能区分是游离性和局限性，为排气治疗确定准确的引流部位。还可鉴别局限性气胸和肺大疱；

⑤治疗原则与自发性气胸相同，及时引流排气，必要时加持续负压吸引，使肺复张。对包裹性气胸伴分隔的病人，准确定位后行多个部位插管引流。

围手术期胸部手术后非术侧气胸发病率低，文献罕见报道。但因其发病隐蔽，易被误诊和漏诊，严重威胁胸部手术病人围手术期的顺利恢复，值得警惕。

参考文献：

[1] 陈绍平，刘力兴，唐万清，等．慢性阻塞性肺病并自发性气胸诊治体会[J]．川I北医学院学报，1999，4：17

[2]王子林，陈宝华．老年人双侧同时自发性气胸的诊治[J]．中国厂矿医学，2002，4：307

[3]林涛，王优，林爱俊．老年自发性气胸误诊为支气管哮喘7例分析[J]．中国煤炭工业医学杂志，2002，9：966

[4] 洪世平，李正珍．480例左开胸手术后并发健侧气胸5例诊治体会[J]．中华医学丛刊，2003，2：12

[5]毕亚，徐志飞．胸腔术后并发健侧气胸4例[J]．人民军医，2001，7：380

主要观点学习总结于：

杨晓军，任光国，庄翔。围手术期胸部手术后非手术侧气胸的诊治。四川医学，2004 (25)12:1323-1324