肌肉骨骼疾病康复学评定技术有哪些？

1人体反射评定技术

2人体形态评定技术

3关节活动度评定技术

4肌张力评定技术

5感觉功能评定技术

6协调能力评定技术

7平衡功能评定技术

8步态分析技术

9特殊检查法

10日常生活能力评定技术

1 概念

康复评定（rehabilitation evaluation） 是指对病、伤、残者的功能状况及其水平进行客观、定性或定量的描述，并对结果做出合理解释的过程，又称功能评定。

2 内容

康复评定分为 临床评定 和 功能评定 。

功能评定包括 单项功能评定 和 总体功能评定

检查内容包括：

一般资料

主诉：患者就诊的最主要症状或体征和发病期限

现病史

既往史

个人史

婚姻及生育史

家族史

体格检查

功能评定：躯体功能、言语（交流）功能、精神心理功能及社会适应功能，躯体功能包括肌力评定，肌张力评定，关节活动度评定、步态分析、平衡与功能评定、偏瘫运动功能评定。

3目的

明确功能障碍的性质

明确功能障碍的范围

明确功能障碍的程度

明确康复目标与治疗计划

评价康复治疗和预后判断

4 信度

信度（reliability） 又称可靠性，是指评定方法可重复性和稳定性的程度，用信度系数（coefficient）表示。

包括 组内和组间信度检验 。

组内信度检验 是由同一组受试者间隔一定的时间使用同一评定方法进行前后两次评定，是检验时间间隔对评定结果稳定性的影响，也称重测信度。

组间信度检验 是不同评定者按相同的评定方法来评定同一组患者时的一致性，以估计评定者的客观性。

5 效度

效度（validity） 又称准确性，指测量方法的真实性与有效性，是指一组评定方法的评定效果符合评定目的的程度。

评定所表明的为受试者功能障碍的特性

反映功能障碍严重的程度

方法：关联效度（相关关系检查） > 构想效度(现有评定方法) >内容效度

6 灵敏度

灵敏度是指选择的评定方法应该对所评定的内容敏感，即能测出受试者某一个特质、行为或程度上的有意义的变化。

真阳性  / （假阴性 + 真阳性）检验效度的一个标准

7 特异性

特异性是指应用一种特定方法评定无某种功能障碍的群体时，可能会出现真阴性（无功能障碍且评定结果也证实）和假阳性（无功能障碍但评定结果显示有功能障碍）等情况。

真阴性  / (假阳性 + 真阴性)   检验效度的一个标准

1 定性评定

把握研究对象的 “质”

2 定量评定

等级资料量化评定：肌力评定，生活活动能力评定，各类量表等

计量资料评定：关节活动度（°），步幅（cm），肌力检查（Nm）

3 工作流程

初期评定:   入院时的评定

中期评定：恢复快的患者建议1~2周评定一次；对恢复比较慢的患者，可用3~4周评定一次

末期评定：出院前的评定

康复医学的主要目的不是追求疾病的”治愈“，而是着力于最大限度地恢复患者功能，使其能重返社会。

独立程度 分为四级：

完全独立（无需依赖）

大部分独立（少部分依赖）

小部分独立（大部分依赖）

无法独立（完全依赖）

注意：

正确的评定方法，测量值要与 正常的参考值 做对比， 左右侧身体比较

掌握合适的评定时间，每次评定的时间不宜太长，以免引起患者疲劳

处理好医患沟通，积极争取患者与家属的支持

由同一个评定者评定患者的功能状况，在不同时期评定不宜更换评定者

防止意外发生

一、人体形态学测量

身体素质评定

肌力 ：指肌肉工作时克服内外阻力的能力，静力性力量 和 爆发性力量

耐力 ：指人体长时间进行肌肉工作的能力

速度 ：反应速度、动作速度和周期性运动的位移速度

平衡协调性 ：平衡指人体不论在什么位置，在静止、运动或受外力作用下的状态，自动调整姿势并维持姿势的过程；协调指人体产生平滑、准确、有控制的运动能力，它要求运动时要有一定的方向、节奏、适当的距离、速度和肌力，以准确到达运动目标。

灵敏度 ：指人体在各种复杂情况下，在快速、准确和协调地改变身体姿势、转换动作和随机应变的能力，是运动功能和身体素质在运动活动中综合表现。一般有目测法和游戏测定法。

二、关节活动度评定※

关节活动度（range of motion, ROM） ,又称关节活动范围，是指关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置与近端骨之间的夹角。

测量时，除前臂旋转检查以手掌处于矢状面时为 0 ° 时，其余关节一律以肢体处于解剖位的 0 °

分为主动关节活动度和被动关节活动度。

主动关节活动度反映关节活动程度与肌肉的力量；被动关节活动度反映关节在活动末端的性质。

主动运动不能而被动运动正常者，常为神经麻痹或肌肉、肌腱断裂所致；

主动运动和被动运动均部分受限者，常为关节僵硬，主要为关节内黏连、肌肉痉挛或挛缩或关节长时间固定所致；

主动运动与被动运动均不能者，常为关节僵直，说明构成关节的骨骼间已有骨性或牢固的纤维连接。

先评定关节的主动运动范围，后评定被动运动范围，并与对侧相应关节评定结果进行比较。

1 肩关节

屈曲、伸展。  屈曲：0° ~ 170°，伸展 0° ~ 60°

外展、内收。  外展：0° ~ 170°，内收 0° ~ 45°，内收：肩关节处于 20° ~ 45° 屈曲位，上肢从身体前方向内运动

外旋、内旋。  外旋：0° ~ 90°，内旋：0° ~ 90°

水平屈曲、水平伸展。取坐位，肩关节外展 90°，伸肘，手掌向下，水平屈曲 0° ~ 135°，水平伸展 0° ~ 30°

2 肘关节

屈曲、伸展。屈曲 0° ~ 145°，伸展 0 °，过伸展 0° ~  5°

3 前臂

旋前、旋后。旋前 0° ~ 90°，旋后 0° ~ 90°

4 腕关节

掌屈、背屈。掌屈 0° ~ 90°，背屈 0° ~ 70°

桡偏、尺偏。桡偏 0° ~ 25°，尺偏为 0° ~ 55° ，内尺外桡

5 手指

1 掌指关节（MP）

屈曲、伸展。屈曲 0° ~ 90°，伸展 0° ~ 45°

外展、内收。外展或内收 0° ~ 20°

2 近端指间关节（PIP）

屈曲、伸展。屈曲 0° ~ 100°，伸展 0°

3 远端指间关节（DIP）

屈曲、伸展。屈曲 0° ~ 90°，伸展 0° ~ 10°

6 拇指

外展、内收。外展 0° ~ 60°，内收 0° ~ 60°

掌侧外展、掌侧内收。掌侧外展 0° ~ 90°，掌侧内收 0° ~ 90°

对掌

掌指关节（MP）。屈曲 0° ~ 60°，伸展 0° ~ 10°

指间关节（IP）。屈曲 0° ~ 80°，伸展 0° ~ 10°

7 髋关节

8 膝关节

9 踝关节

10 颈椎

11 胸椎和腰椎

（略）

1 基本概念

肌力 是指肌肉或肌群收缩时产生的最大力量，分为静态肌力和动态肌力。

肌力评定 是指评定受试者在主动运动时肌肉或肌群的收缩力量，用来评价肌肉的功能状态。

2 肌的分类

原动肌：又称主动肌，是发起和完成一个动作的主要动作肌。

拮抗肌：与原动肌其相反作用的肌肉，即与运动方向相反并起拮抗作用的肌肉。

固定肌：为了充分发挥原动肌的作用，必须将其相对固定的一端的骨骼充分固定，参与固定作用的肌肉就是固定肌。

协同肌：配合原动肌并随着原动肌一起收缩或肌群

3 肌收缩的类型

等长收缩：只改变肌肉张力而长度基本不变的收缩形式。张力等于外加阻力，肌长度不变。

等张收缩：只改变肌肉长度而肌肉张力基本不变的收缩形式。

向心性收缩： 特点是肌肉起止点彼此靠近且肌长度缩短，张力大于外加阻力，肌长度缩短，如挥臂、高抬腿等

离心性收缩： 特定是肌肉起止点批次远离且肌长度增加，障碍小于外加阻力，肌长度拉长，如蹲下运动、下坡跑、从高处跳落等动作。

4 适应症和禁忌症

禁忌症：

局部炎症、关节腔积液、关节不稳、急性扭伤

局部严重的疼痛

严重的心脏病或高血压

5 注意事项

必要的示范，患者配合

减少干扰因素，如疼痛、疲劳、衣服过厚或过紧等

避免引起不良反应，如血压升高，心脏负荷增加等

避免代偿运动

6 结果记录与分析

结果记录：

肌力等级：0 ~ 5级，必要时注明 “+” 、“—”号

若ROM受限，应记录范围

有痉挛、挛缩、疼痛等情况应注明

结果分析：

肌力评定时，注意健侧和患侧的对比

7 评定方法

徒手肌力评定 与 器械测定肌力

握力计

捏力计

拉力计

等长肌力测试台

等速运动测定仪：速度固定，保持设备匀速运动。

测定参数

等速运动测定的参数

峰力矩：力矩曲线的最高点，单位是 牛米

最佳用力角度：产生峰力矩时相应的关节角度  ==> 关节角度力矩曲线

到达峰力矩的时间：从肌肉开始收缩至达到峰力矩所用的时间，单位是秒（爆发力） ==> 时间力矩曲线

力矩加速能力（爆发力）：力矩开始1/8 s 所做的功的大小，或者包绕的面积

峰力矩与体重比

肌肉做功量，一次收缩做的功，可测定多次，取最大值

耐力比 = 最后 20% 收缩的峰力矩平均值 / 最初 20% 收缩的峰力矩平均值 100%

拮抗肌力矩比：原动肌与拮抗肌力矩之比

关节活动范围

重力效应力矩

1 基本概念

肌张力是指肌肉组织在静息状态下的一种持续的、细小的不随意收缩。

本质是 紧张性牵张反射

2 异常肌张力

肌张力增高：痉挛（具有速度依赖性，速度越高，越易发生）/僵硬（同痉挛相比，僵硬相对继续，且不依赖被动运动的速度，即无速度依赖性）

肌张力低下：肌肉松弛、软弱，被动运动阻力减弱甚至消失

肌张力障碍：肌肉收缩或快或慢，动作重复、扭曲畸形等一些列不自主运动等，肌张力通常不可预测

3 器械检查

生物力学检查法

电生理检查法

4 痉挛的评定标准

改良的 Ashworth 分级法

Penn 分级法

Clonus分级法

5 肌张力低下的评定标准

轻度

中轻度

6 注意事项

注意选择合适的时间和适宜的环境，治疗前后最好选择同一时间段进行评定

注意合并症的问题，充分了解患者的身体状况，排除药物等因素的影响

（略）

1 基本概念

协调功能： 协调又称共济。指产生平滑、准确、有控制的运动能力，它要求有适当的速度、距离、方向、节奏和肌力。

协调运动： 指在中枢神经系统控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平稳、准确、有控制的运动。

协调功能障碍 ：协调功能障碍又称共济失调。协调功能障碍是指以笨拙的、不平衡的和不准确的运动为特点的异常运动。

2 协调功能障碍与中枢神经系统的损伤

小脑功能不全的协调功能障碍特征

辩距不良 ：画圆形或横8字试验

意向性震颤：手足越接近目标，震颤越明显

姿势性震颤

轮替运动障碍：完成快速交替动作有困难

运动分离：完成动作时不是一个平滑的动作，而是一连串的运动成分

基底节功能不全的协调功能障碍特征（帕金森，脑卒中后遗症）※

静止性震颤 ： 静止时有震颤，活动后减轻

运动不能：启动运动有困难

手足徐动：四肢、躯干、面部以外的部位出现缓慢的、不随意的扭曲运动

偏身舞蹈症

肌张力紊乱

脊髓后索功能不全的协调运动障碍特征（精细触觉和意识性深感觉减退或消失，不能借助视觉就不知道关节的位置和运动的方向，两点辨别觉和振动觉也消失）

平衡紊乱

步态异常

辩距不良

3 协调功能评定的目的和内容

协调功能评定的目的

协调功能评定的内容

启动和停止动作是否准确

运动是否顺畅、平滑

4 非平衡性协调功能评定（身体不在直立位）

5 平衡性协调功能评定（身体在直立位）

这里取协调功能评定中的一部分概念 ——精细协调功能障碍，为平面范围内协调性设置一个标准，而不是为了评定协调功能障碍

1 中枢神经系统损伤引起的运动控制功能障碍

异常肌张力。痉挛主要发生抗重力肌群，上肢为屈肌型痉挛，下肢为伸肌型痉挛

异常的运动模式。联带运动 区别于 分离运动

反射的异常。卒中早期，患侧肢体肌张力低下，反射消失；卒中中期，深反射亢进，出现痉挛和联带运动

联合反应。健侧运动引起患侧不自主运动，上肢运动引起下肢不自主运动

其他

2 运动控制功能评定

肌张力评定

改良的 Ashworth 分级法

Penn分级法

Clonus分级法

异常运动模式的评定

Brunnstorm 评定法 0 ~ 5 级

0 驰缓阶段

痉挛阶段阶段

联带运动阶段

部分分离运动阶段

分离运动阶段

正常阶段

Bobath 评定法

Fugl-Meyer 评定法

塑料杯从一侧移动到另一侧（塑料杯不能变形）

将糖豆从一个容器移动到另一个容器

画水平线碰到垂直线，20s 内放十次（至少有5次碰到垂直线）

反射判定

联合反应判定

其他障碍的评定

一、Barthel 指数评定

Barthel 指数 （Barthel Index）是国内使用最多的一种日常生活评定的方法。

1 内容

Barthel 分成10项内容，根据是否需要帮助及需要帮助程度分为 0 5 10 15，总分100分

进食

穿衣

大便控制

小便控制

上下楼梯

如厕

修饰：洗脸/刷牙/梳头/刮脸

洗澡

转移

行走

2 结果判断

< 20 ： 严重功能障碍

< 40 ： 生活需要很大帮助

< 60 ： 生活需要帮助

> 60 :   生活基本自理

3 注意事项

关注患者能做什么，而不是可能或应达到什么程度

二、功能独立性评定

1 功能独立性评定（functional independent measure） 有专利，在国内应用有困难

自我料理 6 项 7 = 42

括约肌控制 2 项 7 = 14

转移能力 3 项 7 = 21

运动能力 2 项 7 = 14

交流 2项 7 = 14

社交 3 项 7 = 21

2 结果判断

126 ： 完全独立

108 ~ 125 ：基本独立

90 ~ 107 ：极轻度依赖或有条件的独立

72 ~ 89：轻度依赖

54 ~ 71：中度依赖

36 ~ 53：重度依赖

19 ~ 35：极重度依赖

18：完全依赖

五、精神心理功能评定

六、言语与吞咽功能评定

七、生活质量与社会功能评定

八、临床常见疾病康复评定

一、脑血管意外后康复评定

1 联合反应

联合反应（associated reaction）是指当身体某一部位进行抗阻运动或主动用力时，诱发患侧相关肌群不自主张力增高或出现运动反应。

对侧性联合反应：健侧的运动引起患侧的某些肌肉群的张力增高

同侧性联合反应：上肢的运动引起下肢的某些肌肉群的张力增高

2 联带运动

联带运动（synergy movement）又称共同运动或协同运动，是病理性的异常运动模式，是指脑损伤后患者活动患侧肢体某一个关节时，不能做单关节运动，而临近的关节甚至整个肢体都出现一种不可控制的相同运动。

3 姿势反射异常

紧张性反射

平衡运动性反射

4 肌张力异常

二、脊髓损伤后康复评定

脊髓损伤（SCI，Spinal Cord Injury）

脊髓是大脑和躯体之间传递运动和感觉信息的主要通路，是中枢神经系统的组成部分。

全长 42 ~ 45 cm，31个节段，即8个颈节（C1 ~ C8），12 个胸节（T1 ~ T12）, 5 个腰节（L1 ~ L5），5个骶节（S1 ~ S5）和一个尾节。

三、脑性瘫痪康复评定

儿童脑性瘫痪（cerebral palsy， CP），指出生前到出生后一个月以内由于各种原因所致的非进行性脑损伤综合证。

四、骨折后康复评定

分类

是否与外界相通：开放性骨折（骨头处与外界相通） 和 闭合性骨折

骨折程度：完全性骨折和不完全性骨折

骨折固定度：稳定性骨折和不稳定性骨折

骨折的形态：横形、移位、粉碎性骨折

运动功能评定不包括：心理障碍评定。

运动功能的评定方法包括以下几个方面：

一、肌力的评定，主要评定全身运动系统肌肉的力量，从0级-5级。

二、肌张力评定，从0级-4级，肌张力逐步升高。

三、关节活动度评定，包括关节的屈、伸、环转、内旋、外旋等。

四、平衡评定，包括静态平衡、动态平衡、坐位平衡、立位平衡。

五、协调的评定，包括小脑共济性失调、大脑性失调、感觉性失调。

六、步态评定，包括步长、步宽、步幅、10米的步行速度。

根据运动功能的障碍程度，选择以上评定方法，为患者的康复打下良好的基础。

运动的作用：

1、增加肺部功能，可使肺活量增加，提高肺吸收氧气、排出二氧化碳的能力，提高血氧饱和度。

2、提高心肌收缩力，增加每分搏出量，降低休息时的心率，促进血液循环，加速体内代谢废物的排出。

3、运动有助于减肥，如跳绳、游泳、慢跑等都是很好的减肥运动。

4、增加大脑灵活性，延缓衰老，预防老年痴呆。

5、运动可使人的心情放松，减压。

作业治疗的评定内容包括感觉运动功能、社会心理功能、认知综合功能、环境、日常生活能力。

感觉运动功能包括肌力、关节活动度、反射、软组织结构、肢体粗大运动和精细运动、越过中线运动、协调性、平衡功能、对刺激的接受和处理能力等。

认知综合功能即运用脑的高级功能能力，包括觉醒水平、定向力、注意力、认识力、顺序、定义、概念、解决问题、学习概括、时间安排等等。

社会心理功能是指融人社会能力和处理情感的能力，包括自我概念、价值、兴趣、介入社会、人际关系、自我表达、自我控制、应对能力等。

活动特点

1、针对性：作业治疗是根据病、伤、残者日常生活、家庭生活、社会和职业生活等方面的需要，选择有自的的活动进行治疗和训练，如日常生活活动训练、认知、感知功能训练、上肢功能训练等，来改善患者身体上、心理上的功能障碍。因此，目标明确，针对性强。

2、科学性：选择的作业活动性质及其作用是以科学知识作为依据，在活动分析和功能评定的基础上制订，能增进患者的功能和能力。不是盲目的、机械的、不合理的。

3、趣味性：活动内容与患者日常生活或工作学习有关，符合患者兴趣和需求，能被患者接受，活动方式在一定范围内由患者自己选择；治疗环境的设施与气氛接近于家庭、工作和社会环境，具有现实性与生活气息，因此，不但能提高患者的兴趣，也能提高治疗的效果。

4、主动性：作业治疗中所采用的作业活动需要患者的主动参与才能完成其治疗效果与患者主动参与的程度成正比。患者的主动参加调动机体的积极性，并可从作业结果中得到一定满足。医生、治疗师、护士以及家属在作业治疗中只是起着监督的作用，将帮助降低到最低限度。

5、调节性：活动量可调节，可根据患者的年龄、功能情况，从活动时间、活动强度、间歇次数和时间等方面循序渐进地增减活动量。

以上内容参考 --作业疗法

表现为肌肉较硬，被动运动阻力增加，关节活动范围缩小，见于锥体系和锥体外系病变。

锥体系病变表现为痉挛性肌张力增高，特点是其肌张力增高有选择性，上肢以内收肌、屈肌与旋前肌为主，下肢以伸肌肌张力增高占优势，上肢屈肌和下肢伸肌张力增高明显，被动运动患者关节开始时阻力较大，终了时变小即所谓摺刀样肌张力增高。痉挛性肌张力增高和“痉挛”无关，后者单指一种不自主的肌收缩。

锥体外系病变表现为强直性肌张力增高，特点是肌张力的大小与肌肉当时的长度即收缩形态并无关系，在伸肌和屈肌间也没有区别。无论动作的速度、幅度、方向如何，都遇到均等的阻力。这种肌张力增高称为铅管样强直（不伴震颤），如因伴发震颤而产生交替性的松、紧变化，称为齿轮样强直（伴震颤）。 肌张力障碍（dystonia）是指由于肌张力的改变引起的持续的异常的姿势与正在进行中的动作的阻断，分为全身性，局灶性或节段性肌张力障碍。

肌张力障碍（dystonia）是一种不随意运动。是一组由身体骨骼肌的协同肌和拮抗肌的不协调且间歇持续收缩所造成的部分躯体重复的不自主运动和异常位置姿势的症状群。又称为肌张力障碍综合征（DystoniaSyndrome）。可由中枢神经系统功能障碍（如基底核病变）或引起原因不明，前者称为继发性肌张力障碍，后者称为原发性肌张力障碍。主要包括以下几种疾病：

⒈扭转痉挛(TorsionSpasm）又名扭转性肌张力障碍（TorsionDystonia）或变形性肌张力障碍(dystoniamusculorundeformans）。临床上以肌张力障碍和四肢、躯干甚至全身的剧烈而不随意的扭转为特征。肌张力在肢体扭转时增高，扭转停止时则正常。

⒉痉挛性斜颈（Spasmodictorticollis）是由于颈部肌肉痉挛性或强直性收缩造成的一种头部旋转性姿势，颈部的深浅肌肉均可受累，但以胸锁乳头肌、斜方肌、三角肌及颈夹肌的收缩最为常见。起病缓慢，可发生于任何年龄，中年人起病多见。多见于锥体外系器质性损害。　3．麦杰综合征（Meigesyndrome）由法国HeuryMeige（1910）首先描述，又称特发性眼睑痉挛——口下颌肌张力障碍综合征，以双眼睑痉挛和（或）口面部肌肉对称性不规则痉挛性收缩为临床特征。多见于中老年人，平均发病年龄为50岁，男女比例为1：2～3，30岁以前发病者少见。　4．手足徐动症(athetosis）又称指划运动、易变性痉挛（Mobilespasm），它是一个综合征，为多种神经系统疾患的一种表现，是一种由不自主运动和异常姿势复合在一起的一种异常运动，临床以肌强直和手足发生缓慢不规则的徐动为特征表现。根据其受累部位可分为偏侧性和双侧性。