执业医师实践技能考试技能操作10大项目评分要点

　　 实践技能考试技能操作大项目(每项12分)

　1、胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(12分)

　(1)患者体位正确(2分);模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。

　(2)穿刺点选择正确(2分);穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间;有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。

　(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确(2分);常规消毒皮肤，消毒直经约15cm，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

　(4)穿刺操作正确(5分);

　①考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液，首次抽液不超过600ml以后每次不超过1000ml(2分)。

　②助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体(1分)。

　③如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接上注射器，松开钳子，抽液(1分)。

　④抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、固定(1分)。

　(5)术后处理及正确(1分)。术后严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。

2、腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(12分)

　(1)术前嘱排尿、模拟人体位正确(1分);术前须排尿以防穿刺损伤膀胱;让模拟人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。

　(2)穿刺点选择正确(2分);

　选择适宜的穿刺点：(任选1个，位置正确可得2分)

　①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉;

　②脐与耻骨联合连线中点上方10cm、偏左或偏右15cm处，此处无重要器官且易愈合;

　③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺;

　④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超引导下定位穿刺。

　(3)消毒、局麻操作正确(3分);

　常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。

　①操作流畅正确(3分)。

　②操作流畅基本正确(2分)。

　③操作错误(0分)。

　(4)穿刺操作正确(6分)。

　①考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔(2分)。

　②也可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行诊断性穿刺。大量放液时，可选用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。肝硬化腹水病人一次放液不超过3000ml(2分)。

　③穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，以防止渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎(2分)。

3、腰椎穿刺术(在医学模拟人上操作)(12分)

　(1)患者体位、姿势正确(2分);

　模拟人侧卧于硬板，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形;或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

　(2)穿刺操作正确(10分);

　①穿刺点选择正确(2分)：以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行

　②常规消毒皮肤正确(2分)：戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。

　③穿剌正确(3分)：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。

　④测压与抽放液(2分)：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180毫米水柱或40-50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2~5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。

　⑤术后处理(2分)：术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕平仰卧4-6小时。

　 4、骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作，选点：髂后上棘或髂前上棘)(12分)

　(1)患者体位(与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点)正确(2分);

　①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的`部位。

　②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘后1-2cm，取骨面较平点。

　(2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确(4分);

　常规皮肤消毒(直径约15cm)术者戴无菌手套，铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。

　①正确流畅(4分)。

　②操作基本正确(3分)。

　③操作不正确(1分)。

　④全错(0分)。

　(3)穿刺操作正确(6分)

　①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约15cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止(2分)。

　②拔出针芯，放于无菌盘内;接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸(若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛)，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以01~02ml为宜(1分)。

　③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查(1分)。

　④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸(1分)。

　⑤抽吸完毕，将针芯重新插入;局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定(1分)。

5、开放性伤口的止血包扎(在医学模拟人上操作，胫骨开放性骨折)(12分)

　(1)准备工作(2分);消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。

　(2)清洗去污，伤口处理(5分);除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口麻醉，切除失去活力的组织，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血，缝合伤口，无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。

　(3)夹板固定，操作正确(5分)夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。

　6、脊柱损伤的搬运(利用医学模拟人上操作)(12分)

　(1)能叙述脊柱损伤搬运原则(2分);保持模拟人脊柱伸直位严禁弯屈。

　(2)就地取材(2分);木板床或硬质平板担架。

　(3)搬运操作方法正确(8分);

　①用木板或门板搬运(2分)。

　②搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上(6分)。(禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分!)

　7、人工呼吸(口对口呼吸，在医学模拟人上操作)(12分)

　(1)模拟人体位、头部位置、开放呼吸道，保持气管畅通等操作正确(3分);模拟人置于硬板或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通。

　(2)口对口呼吸操作正确(6分);

　①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)。

　②然后口对口密切接触(2分)。

　③向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。

　(3)吹气频率、力度掌握正确(3分);结合胸外心脏按压(80-100次/分)，按压与吹气之比为15：3。单人操作时胸按压5次，吹气1次。

8、胸外心脏按压(在医学模拟人上操作)(12分)

　(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(1分);

　(2)施术者手掌在患者胸前着力点选择正确(2分);考生两手掌重叠，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。

　(3)按压动作正确(4分);双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。

　(4)按压频率与力度(按压深度)正确(2分);速率80 - 100次/分，下压深度3 - 5cm。

　(5)是否注意保持患者气管通畅(2分)。应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。

　(6)以下5个指标中能描述胸外心脏按压2个有效指标的可得(1分)

　①颈动脉搏动;

　②原扩大瞳孔再度缩小;

　③出现自主呼吸;

　④神志逐渐恢复，睫毛反射与对光反射出现;

　⑤面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。

9、简易呼吸器的使用(在医学模拟人上示意操作)(12分)

　(1)能连接呼吸器各部件(3分);

　(2)注意并能保证呼吸道通畅操作正确(3分);

　(3)如已气管插管，接上呼吸器操作正确(3分);

　(4)挤压气囊(气球)频率、力度正确(3分)。

　10、气管插管术(在医学模拟人上操作)(12分)

　⑴模拟人体位、头、颈项部位置正确(3分);仰卧、抽去枕并将枕垫于项部，使头尽量后仰让口、咽、喉三轴线接近重叠。

　⑵置入喉镜操作正确(6分)考生左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。沿舌背孤度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌，挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。

　⑶检查插管是否在气管(3分);向已插导管中注气(或吹气)时，进行两肺听诊是否有呼吸音，以确认导管插入气管内。

刚刚拔完火罐时，皮肤处于毛孔张开状态，比较容易受风受凉，而酒精是除了杀菌还有擦拭后使得皮肤表面水分加速蒸发的作用，所以刚拔完火罐后请稍作忍耐，最好等一小时以后再在痒处擦拭酒精，既可消毒止痒又不会受凉。请采纳。

背俞针疗法是针刺背部俞穴以治疗全身疾病的一种方法。《素问•气府论》指出：「足太阳脉气所发者七十八穴，……五脏之俞各五，六脏之俞各六。」说明背俞穴分布在足太阳膀胱经上。《内经》对背俞直接以脏腑冠名，提示了其与脏腑经脉的特殊关系。足太阳膀胱经交巅入络脑，络肾属膀胱，在巅顶、风府等处与督脉直接交会，它通过与足少阴的表里关系以及督脉与手足三阳经的交会关系，决定了它是「诸阳之属」这一特殊地位，而背俞穴则因此与五脏六腑密切相关。《灵枢•卫气》云：足少阴……标在背俞与舌下两脉；足厥阴标在背俞；手少阴标在背俞。即背部为脏腑经脉之气输注之所，所以针刺背俞可以通调脏腑经脉之气机以达到治疗全身疾患之目的。

操作方法

一、穴位定位

背俞穴均在背腰部足太阳膀胱经的第1侧线上，即在背后正中线旁开1•5寸线上。大体依据脏腑位置而上卞排列，分别冠以脏腑之名。肺俞、厥阴俞、心俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞分别 f立于第3、4、5、9、10、1l、12胸椎棘突下旁开1．5寸处；三焦俞、肾俞分别位于第1、2腰椎棘突下旁开1．5寸处；大肠俞则位于第4腰椎棘突下旁开1．5寸处，小肠俞、膀胱俞分别位于第1、2骶椎棘突下旁开1．5寸处，共12个穴。

二、取穴原则与配穴方法

1．按与疾病相应的部位取穴 因每个背俞穴均有其所主疾病，当某一部位出现疾患时，取其相应的背俞穴。如肠炎取大肠俞，胃痛取胃俞等。

2．按中医脏象学说配穴如肺主皮毛，皮肤疾患即可取肺俞等。

3．按表里经配穴如心火上炎的舌疮可以心俞配小肠俞等。

4．俞募配穴法俞穴是脏腑经气输注于背部的特定穴位，募穴为脏腑经气汇聚于胸腹的特定穴，十二经各有募穴1个。二者相配，具有很好的疗效。如肾俞配京门治水肿、肾虚腰痛、遗尿、遗精等。

5．俞原相配原穴是脏腑原气经过和留止的穴位，十二经各有原穴1个。如心俞配神门治胸痛、心悸、怔忡、失眠等。

三、操作

常规消毒，以30～32号3．3cm(1寸)毫针，轻轻进针，针刺0．5～0．8寸左右，手法以捻转为主，得气后留针15分钟，根据病情，有的不留针。

主治病症

本疗法主治病症很广泛，尤其长于治疗内脏病，如咳嗽、哮喘、心悸、胸痛、腰痛、阳痿、早泄、遗尿、遗精、失眠等病症。取穴请参考体针疗法。 『

注意事项

背俞穴不宜进针过深，免伤内脏，尤其对肺气肿、肝脾肿大者，要特别注意。术者针刺时精神需要高度集中，患者 要适中，严格掌握进针角度。如背部刺过深，伤及肺脏，可致创伤性气胸，轻者胸痛、胸闷、心慌、呼吸不畅，重者呼吸困难、唇甲发绀、汗出、血压下降，甚至休克，应及时采取急救措施。