眼睛的结构

　　眼球：近似球型，由眼球壁与眼内容物所组成。婴儿出生时眼球较小，前后径为125~158mm，前后径（称为眼轴）随着年龄生长，至成人时眼球前后径(外径)平均24mm。这在眼科屈光学中有重要的意义——就是从婴幼儿到成人，是一个轻度远视正视化的过程。婴儿常有200~300度（专业论述+200D~+300D）的远视，至成年时达到正视眼（+050D~-025D）。前后径超过25mm者已经表现为近视。

　　（一）眼球壁：分三层，由外到内依次为纤维膜、葡萄膜、视网膜。

　　1、外层（纤维膜）：由角膜、巩膜组成。

　　角膜：纤维膜的前1/6，内无血管，完全透明。角膜略呈椭圆形,横径为115mm~12mm,垂直径为105mm~11mm中央瞳孔区附近大约4mm直径的圆形区内近似球形，其各点的曲率半径基本相等，是入眼光线穿透的区域。角膜分为五层，由前向后依次为上皮细胞层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮细胞层，前弹力层、实质层和内皮细胞层损伤后不能再生，由不透明纤维组织代替。准分子激光近视手术激光的主要切削部位选在基质层。角膜总屈光为+43D,占眼球屈光力的70%。

　　角膜功能：1）保持眼球一定性状及保护眼内组织。

　　2）屈光间质的重要组成部分。

　　3）屈光手术的重要组织。

　　巩膜：外膜的后5/6部分，质地坚韧，不透明，呈瓷白色，由致密交错的纤维所组成。巩膜向前与角膜相连，后部与视神经交界处分为内外两层，外2/3移行于视神经鞘膜，内1/3呈网眼状，称巩膜筛板，此板很薄，视神经纤维束由此处穿出眼球。

　　巩膜功能：1）维持眼球外形

　　2）保护眼内组织以稳定视力。

　　2、中层（葡萄膜/血管膜）：由虹膜、睫状体和脉络膜组成

　　葡萄膜的主要功能：营养眼球，是全身含血量最丰富的部位，供应视网膜色素上皮细胞、视锥、视杆细胞。

　　分述如下：

　　虹膜：葡萄膜的最前部分，为圆盘状，中央有一小孔即瞳孔，约25-4mm，虹膜的肌肉分为两种，即瞳孔括约肌和瞳孔开大肌，两者相互作用，调节瞳孔大小。交感神经支配瞳孔开大肌，副交感神经支配瞳孔括约肌。

　　虹膜功能：1)营养眼球

　　2）控制瞳孔大小，调节进入眼内的光线，有利于视网膜成像并减少有害光线损伤视网膜。

　　睫状体：为宽约6mm的环状组织，位于虹膜与视网膜的锯齿缘之间。前1/3肥厚处为睫状冠，其上有睫状突可分泌房水，后2/3为睫状体平部，晶状体悬韧带附着在睫状体上，位于睫状突和巩膜之间有睫状肌，受来自第三对脑神经的副交感神经纤维支配。睫状肌收缩时，悬韧带张力降低，晶状体依靠自身的弹性回缩而变厚，产生眼的调节作用。

　　睫状体功能：1）营养眼球

　　2）分泌的房水营养晶状体和眼前段结构，且有维持眼压的功能。

　　3）改变晶状体形态， 产生调节作用。

　　脉络膜：位于巩膜和视网膜之间，是色素丰富的血管性结构，由3个血管层组成：脉络膜毛细血管层、中间的中血管层、外层的大血管层

　　脉络膜的功能：1）营养视网膜色素上皮和内颗粒层以外的视网膜。

　　2）散热、遮光和暗房作用。

　　3）为黄斑中心凹提供血液供应。

　　3、内层（神经层）：视网膜

　　视网膜：为一透明薄膜，是大脑的延伸部分，也是视觉信息形成的第一站。视网膜外层为视网膜色素上皮层，内层为神经感觉层（是视网膜的内9层），两层之间存在一个潜在性间隙，临床上视网膜分离即由此处分离。

　　视网膜上两个重要的生理结构：

　　黄斑：视网膜后极部有一直径约2mm的浅漏斗状小凹区，称为黄斑，其中央有一直径约01mm小凹，称为黄斑中心凹，黄斑区有密度较大的视锥细胞，约占视网膜视锥细胞总数的10%，在黄斑以外视锥细胞逐渐减少，在黄斑中央025mm直径范围之内没有视杆细胞。在此以外视杆细胞迅速增多。视锥细胞感强光（明视觉）褐色决，视杆细胞感弱光（暗视觉），无色视觉，所以黄斑中心凹是视觉最敏锐的部位。视杆细胞含视紫红质，如缺乏维生素A，或某些酶或微量元素锌等代谢障碍时，就会影响视紫红质再合成的过程，导致夜盲。

　　视盘：黄斑鼻侧约3mm处有一直径约15mm边界清楚的淡红色圆盘状的结构称为视乳头（视盘），是视网膜神经纤维汇集穿过巩膜筛板的部位，其中央有一小凹区称为视杯或生理凹陷。视乳头无视细胞，故无视觉，视野中形成生理盲点。

　　视网膜功能：接受视觉信息并对视觉信息进行处理和传递。

　　（二）眼内容物：房水、晶状体和玻璃体 三者均透明而又有一定屈光指数，通常与角膜一并构成眼的屈光介质。

　　1、房水：是眼内的透明液体，充满前房和后房，

　　功能：维持眼内压，营养角膜、晶状体和玻璃体

　　2、晶状体：富有弹性，形似双凸透镜的透明体，直径约9—10mm,厚约4—5mm前面的曲度较小，曲率半径约为9—10mm，后面的曲率半径较大，曲率半径为55mm。晶状体主要由水和蛋白质组成，此外还含有氨基酸、类脂物、微量元素等非蛋白质成分。晶状体本身无血管，其营养来自房水，因此当房水成分发生改变时，会影响晶状体的代谢，导致晶状体混浊形成白内障。

　　晶状体的功能：1）充当双凸透镜，使进入眼内的光线折射成像。

　　2）完成眼的调节功能。

　　3)滤过部分紫外线，保护视网膜。

　　3、玻璃体：充满眼球后4/5空腔内的无色透明的胶样体，主要有胶原纤维丝及985%—997%的水组成的胶状物。玻璃体本身无血管，代谢作用很低，其营养来自脉络膜和房水。玻璃体易受各种物理、化学、外伤、炎症类症、退行性变性等影响，发生分解，出现液化现象。表现为眼前有点状、线状、蜘蛛网状等各种形态的漂浮物，并随眼球运动上下浮动。

　　玻璃体的功能：1）是眼屈光间质之一。

　　2）对视网膜和眼球壁起支撑作用。

　　（三）眼附属器：包括眼睑、泪器、结膜、眼外肌、眼眶。

　　1、眼睑：位于眼球前，对眼球起重要的保护作用，眼睑组织由前向后分为六层，依次为：眼睑皮肤、皮下疏松结缔组织、肌层、肌下结缔组织、纤维层和睑结膜。以下分述前三层：

　　（1）眼睑皮肤：为全身皮肤中最薄者，但富于弹性，以适应眼睑运动的需要。

　　（2）皮下疏松结缔组织：皮下组织疏松，组织液或血液易于在皮下集聚，炎症反应也容易在此扩散。

　　（3）肌层：包括眼轮匝肌、提上睑肌和muller肌

　　（4）眼轮匝肌：由第七对脑神经面神经支配。

　　眼轮匝肌的功能：肌肉收缩时眼睑闭合。

　　（5）提上睑肌：次肌受第三对脑神经动眼神经支配。

　　提上睑肌的功能：收缩时提起上睑各部分，包括眼睑皮肤、睑板和睑结膜。

　　如动眼神经核发育不全或提上睑肌发育不全或提上睑肌发育不良会引起上睑下垂，发生在幼儿，不及时矫治会造成弱视。

　　（6）muller肌：受交感神经支配

　　muller肌功能：使睑裂开大

　　2、结膜：为一薄层透明的粘膜，覆盖在眼睑内面，并翻转覆盖在眼球前部巩膜表面，其上皮与角膜上皮相延续。如以睑缘为口，角膜为底，结膜呈一囊状，故称结膜囊。

　　临床上结膜分为睑结膜、球结膜和穹隆结膜三部分。

　　（1）睑结膜为覆盖眼睑内面的部分；

　　（2）穹隆结膜位于睑结膜与球结膜之间，该处结膜较厚，多皱褶，富扩张力，使眼球与眼睑得以自如活动；

　　（3）球结膜介于穹隆结膜与角膜之间，覆盖眼球前1/3的巩膜表面，球结膜最薄，最透明，富移动性。

　　3、眼外肌

　　包括4条直肌与2条斜肌。

　　表 各眼外肌的主要及次要动作表

　　眼外肌 主要动作 次要动作

　　外直肌 外转眼球 ——

　　内直肌 内转眼球 ——

　　上直肌 上转眼球 内转、内旋

　　下直肌 下转眼球 内转、外旋

　　上斜肌 内旋眼球 下转、外转

　　下斜肌 外旋眼球 外转、上转

　　表 眼外肌检查的六个注视位置

　　注视位置 被检查的眼外肌

　　向右看 右外直肌 左内直肌

　　向左看 右内直肌 左外直肌

　　向右上看 右上直肌 左下斜肌

　　向右下看 右下直肌 左上斜肌

　　向左上看 右下斜肌 左上直肌

　　向左下看 右上斜肌 左下直肌

　　眼外肌

　　4、视路:是指神经纤维由视网膜到达大脑皮质中枢的传导径路。

　　包括视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射、视皮质。

甲状腺[1]相关眼病是一组复杂的眼眶病，其典型的临床症状为：畏光，流泪，异物感，视力下降和复视等，体征包括：眼睑退缩，上睑迟落，结膜充血，眶周组织水肿，眼球突出，眼外肌肥大，眼睑闭合不全，暴露性角膜炎及压迫性视神经病变等，双眼球突出合并眼睑退缩，凝视和甲状腺肿大是典型的内分泌突眼病征，长期以来，众多学者对眼部体征进行了深入研究和描述，甲状腺相关眼病的体征又因甲状腺相关眼病患者的病程是急性或慢性期，受累的严重程度，病变处于活跃或稳定状态，眼组织受累的部位不一样等各种因素而异，故每个患者所出现的体征不完全相同，一些眼征对甲状腺相关眼病来说是相对独特的，如眼球突出加上睑迟落或凝视，眼球突出加限制性眼外肌病，而肥大眼外肌在眶尖处压迫视神经，内，外直肌止端处血管扩张，结膜，眶周水肿和暴露性角膜炎在甲状腺相关眼病中十分普遍，但在其他眼病中也可见到，任何甲状腺病(甲亢，甲低，桥本甲状腺炎，甲状腺癌)引起眼病的眼征是完全相似的，所以从眼征不能判定出甲状腺病。

1眼睑退缩，下落迟缓(eyelid retraction and lag) 甲状腺相关眼病患者眼睑征即上睑退缩，下落迟缓具有诊断价值(诊断眼征)，正常人睑裂宽度与种族，遗传等因素有关，正常成人上睑缘中份位于上方角膜缘与上方瞳孔缘之间，或上睑缘遮盖上方角巩缘下2mm，下睑缘中份则平下方角巩膜缘，若上，下睑缘离开以上正常位置，通常为眼睑退缩或上睑下垂，在甲状腺相关眼病中通常为眼睑退缩，即上睑缘升高，甚至达上方角巩缘以上，下睑缘在下方角巩缘以下，使角巩缘上方或下方巩膜暴露(露白)，在眼睑退缩中，上睑退缩多见，当眼球向下看时，正常人上睑随之下移，甲状腺相关眼病患者向下看时，退缩的上睑不能随眼球下转而下移或下落缓慢，称其为上睑迟落，由Müller肌和提上睑肌受累，使退缩，下落功能差，加上眼睑肿胀影响眼轮匝肌关闭眼睑的作用，故病人瞬目反射减少，呈凝视状态，这也是一种较为特别的体征，在甲状腺相关眼病患者中经常见到，甲状腺相关眼病患者35%～60%出现眼睑退缩，导致上睑退缩的原因：①Müller肌作用过度(交感性作用过度)；②提上睑肌与周围组织发生粘连；③下睑缩肌与周围组织发生粘连，Small研究正常人和10例甲状腺相关眼病患者提上睑肌，活检发现患者肌纤维都明显扩大，部分患者的肌腱稍增厚，且各肌纤维和肌束之间隙加宽，肌纤维之间轻度纤维化，肌间隙有黏多糖类物质沉积，轻度局灶性炎症和脂肪浸润，以上为上睑退缩，迟落及肿胀的病理学基础。

2软组织受累(soft-tissue involvement) 甲状腺相关眼病患者眼部因炎性细胞浸润，血管充血扩张，通透性增加，组织间液体增多，但主要是组织间隙黏多糖类物质沉积明显增加，组织中吸收了大量水分，此两种因素加在一起使眼睑，结膜充血变红，眼睑，结膜，泪腺，眼眶软组织肿胀，急性期甲状腺相关眼病患者或浸润性突眼眼部软组织受累最为明显。

(1)眼睑充血肿胀：眼睑充血肿胀表现眼睑色红，丰满增厚，睑上沟消失，上睑充血肿胀多见，它又分为轻度，中度或重度，重度眼睑充血肿胀导致眼睑动度差，眼睑不能闭合，这是引起暴露性角膜炎的主要原因。

(2)球结膜充血水肿：局部球结膜充血大多是在内，外直肌附着处的血管扩张，具有一定的诊断意义，通常球结膜充血水肿发生于颞侧或下方，也可以发生于鼻侧，上方相对少见，球结膜因严重充血而变红，肿胀而高起，并突出于睑裂外是引起暴露性膜炎的又一原因。

(3)泪器受累：泪阜可因充血，水肿而隆起，泪腺可因充血，水肿而肿大，临床可提起上睑外侧，可见颞上穹隆部肿大以及突出的泪腺，有些病例在颞上方可扪及肿大的泪腺，更多的是眼眶CT扫描显示泪腺肿大，甲状腺相关眼病患者泪腺受累，原因仍不明，组织病理学检查发现轻度单核细胞浸润和间质水肿，无广泛纤维化，Khalid等用高性能液相色谱法(high performance liquid chromatography)测定50例甲状腺相关眼病患者的泪液，并与健康人相对照，结果发现约1/6患者(8/50例)泪液中IgA水平升高，对照组未发现任何异常，10例球蛋白增加，提示泪腺蛋白成分有改变。

(4)眼眶软组织肿胀：眶内容物主要由眶脂肪和眼外肌组成，在急性期甲状腺相关眼病患者中眶脂肪间隙因水肿和充血而变宽，眼外肌因水肿和充血而肥大，急性期一般都有炎性细胞特别是淋巴细胞浸润，血管扩张，加重眼眶组织肿胀，眶内容物大量增加，眶压增高，眼静脉回流受阻，更多的液体聚集在软组织内，更加重眼眶软组织肿胀，致使眼球前突，活动受限，高分辨CT检查时见眶脂肪密度加大，眼上静脉增粗。眼部软组织受累患者常出现相关症状，如眼部不适，眼干，眼胀痛，异物感，畏光，流泪，复视，视力下降等。

3眼球突出(exophthalmos)[2] 甲状腺相关眼病除具有诊断意义的特殊眼睑征外，眼球突出也是常见的体征，单纯的眼球突出不具备诊断意义，但单纯的眼球突出在甲状腺相关眼病很少见，通常都伴有一些特殊的眼部改变，若只有单纯的眼球突出，应考虑其他眼眶病，特别眼眶肿瘤，眼球突出的原因是眼外肌肥大，眶脂肪增多，增加的眶内容物在骨性眼眶内向前移，推挤眼球向前突出，甲状腺相关眼病患者眼球突出为最常见的体征，突出度可分轻度，中度和重度，甲状腺相关眼病患者双眼球突度相对比较对称，58%的病例双眼突度差少于5mm，89%的病例双眼突度差少于7mm，总之，双眼突度差不超过109mm，若不超此值，一眼明显突出说明该眶内可能有肿瘤，甲状腺相关眼病患者眼球突度比正常人一般增多3mm。

4眼球不全脱位(globe subluxation) 眼球不全脱位可发生在进行性甲状腺相关眼眶病中，但比较少见，是由于眼眶内脂肪容积迅速增加，致眼球向前移位，眼球的赤道部达眶缘部，眼睑可往后退缩，所有眼球不全脱位的患者，CT扫描均显示眶内脂肪含量增加，而眼外肌无明显扩大，无复视史。 Nunery报道甲状腺相关眼病临床有2种亚型：Ⅰ型是眼球运动正常或只在极度转向后轻微受限，有程度不同的对称性突眼，无眼眶炎症，好发于年轻妇女，平均36岁，女性居多，女∶男为8∶1，眼眶CT扫描显示眶内脂肪含量(容积)增多，伴或不伴眼外肌扩大，Ⅱ型是限制性肌病变，眼球原位20°内复视，眼突度不对称，平均年龄较大，为52岁，女∶男为2∶l，CT扫描显示眼外肌不对称扩大，眼球不全脱位患者多属I型。

5眼外肌受累(extraocular muscle involvement) 甲状腺相关眼病常有限制性眼外肌病变，又称甲状腺眼外肌病，表现为眼外肌的肌腹扩大，肌附着处正常，轻度受累者临床不易确定，超声，CT或MRI检查可显示，严重甲状腺眼外肌病除眼球前突，移位影响患者容貌外，影响更大的是复视，造成头疼，眼胀，生活，学习和工作极端困难，影响较次的是双眼集合功能下降，看近或阅读不能持久，久后患者感眼胀痛，头昏，类似青光眼的临床表现。眼外肌病变通常为双侧，多肌肉，垂直肌受累比水平肌多见，下直肌受累最常见，占60%，依次为内直肌50%，上直肌40%和外直肌29%，CT扫描(水平及冠状位)显示，肌腹呈纺锤状扩大，边界清楚，肌腱不长大，甲状腺相关眼病临床可根据患者复视，眼球运动受限，或眼球移位考虑眼外肌受累，一般占60%,但眼眶CT扫描证明眼外肌肥大者占93%，甲状腺相关眼病眼眶CT扫描时不能只做水平扫描，否则容易将单眼的下直肌肥大误认为眶内肿瘤，作冠状扫描后方可得出正确诊断。

6角膜受累(corneal involvement) 角膜受累是甲状腺相关眼病常见的并发症，有以下几种类型，其严重程度不同，最严重的是角膜溃疡伴继发感染。 (1)浅层点状角膜炎(superficial punctate keratitis，SPK)：角膜上皮散在或弥漫性点状脱落，位于角膜中央或其他部分，用荧光素或玫瑰红染色呈点状绿色或红色，发生率占甲状腺相关眼病的83%。 (2)上角膜缘角膜结膜炎(superior limbic keratoconjuntivitis，SLK)：多发生于青年女性，可单侧或双侧患病，SLK者占甲状腺相关眼病的09%，有些患者两者可同时出现，也有患甲亢多年后才出现SLK，临床表现可有畏光，异物感，反复发作，上睑结膜弥漫充血，上部球结膜充血，范围在10～2点钟，可轻度至重度，上角膜缘灰白色浸润，增厚与相连角膜常形成“沟状”，上部角膜可有点状上皮脱落，荧光素染色呈绿色，另外可伴丝状角膜炎，不翻转上睑常误认为慢性结膜炎，浅层巩膜炎。 (3)暴露性角膜炎或角膜溃疡(exposure keratitis or ulceration)：其临床表现为角膜暴露干燥，上皮脱落，严重者继发感染，角膜灰白，炎性浸润，坏死形成溃疡，可伴前房积脓或化脓性眼内炎，这是甲状腺相关眼病最严重的角膜并发症，若患眼失明，疼痛难忍，最终需摘除眼球，引起暴露性角膜炎的原因有：①眼球严重突出，眼睑闭合不全；②眼睑肿胀，眼轮匝肌功能低下，闭合困难；③球结膜重度充血水肿，突出于睑裂外，眼睑闭合受阻；④眼外肌受累，功能障碍，保护角膜的Bell现象消失。

眼外肌共有6条，司眼球的运动。4条直肌是：上直肌、下直肌、内直肌和外直肌。2条斜肌是：上斜肌和下斜肌。

上直肌在上睑提肌的下面，眼球的上方，使瞳孔转向上内方。　

下直肌在眼球的下侧，使瞳孔转向下内方。

眼肌内直肌在眼球的内侧，使瞳孔转向内侧。　

外直肌在眼球的外侧，使瞳孔转向外侧。

两条斜肌即上斜肌和下斜肌。上斜肌起自视神经管的总腱环，位于上直肌和内直肌之间，经细腱通过附于眶内侧壁前上方的纤维滑车，然后转向后外，在上直肌的下方止于眼球中纬线后外方，使瞳孔转向下外方。下斜肌起自眶下壁的内侧近前缘处，斜向后外行于下直肌与眶下壁之间，止于眼球下面中纬之后，使瞳孔转向上外方。

另外上睑提肌位于上直肌的上方，起自视神经管的上方，向前经宽阔的腱膜止于上睑。

所以一共是7条。