什么叫瘫痪在床

1上、下运动神经元瘫痪的临床特点

（1）上运动神经元瘫痪特点 由于皮质运动区及下行的锥体束较集中地支配肌群，故病损常导致整个肢体瘫痪（单瘫，monoplegia），一侧肢体瘫痪（偏瘫）；双侧病变可引起双下肢瘫痪（截瘫，paraplegia）或四肢瘫，患肢肌张力增高，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩，肌电图显示神经传导速度正常，无失神经电位。

急性严重病变如急性脑卒中，急性脊髓炎，由于锥体束突然中断出现脊髓休克期，肌肉牵张反射受抑制呈现软瘫，腱反射减低或消失，持续数天或数周后牵张反射恢复，转为肌张力增高，腱反射亢进，休克期长短取决于病损程度及是否合并感染等并发症，由于肌梭对牵张反射敏感性较病前更灵敏，尤其上肢屈肌和下肢伸肌的肌张力更高，表现起始阻力大，以后阻力迅速下降，呈折刀现象。

（2）下运动神经元瘫痪特点 瘫痪肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失（下运动神经元损伤使单突触牵张反射中断），肌萎缩早期（约数周）出现（前角细胞的肌营养作用障碍），可见肌束震颤，无病理反射，肌电图显示神经传导速度减低和失神经电位。

2上、下运动神经元瘫痪的定位诊断

（1）上运动神经元病变临床表现 ①皮质（cortex）运动区 局限性病损导致对侧单瘫，亦可为对侧上肢瘫合并中枢性面瘫，刺激性病灶引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作，口角，癫痫。②皮质下白质 为皮质与内囊间投射纤维形成的放射冠，愈接近皮质的神经纤维分布愈分散，可引起对侧单瘫，愈深部的纤维愈集中，可导致对侧不均等性偏瘫。③内囊 运动纤维最集中，小病灶也足以损及整个锥体束，引起三偏征，内囊膝部及后肢前2/3受累引起对侧均等性偏瘫（中枢性面瘫，舌瘫和肢体瘫），后肢后1/3受累引起对侧偏身感觉障碍，视辐射受累引起对侧同向性偏盲。④脑干 一侧脑干病变累及同侧脑神经运动核和未交叉的皮质脊髓束和皮质延髓束，产生交叉性瘫痪综合征，即病灶同侧脑神经瘫，对侧肢体瘫及病变水平以下脑神经上运动神经元瘫。⑤脊髓 半切损害病变损伤平面以下同侧痉挛性瘫痪及深感觉障碍，对侧痛温觉障碍，病损同节段征象常不明显。横贯性损害：脊髓损伤常累及双侧锥体束，出现受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪，完全性感觉障碍和括约肌功能障碍等，颈膨大水平以上病变出现四肢上运动神经元瘫，颈膨大病变出现双上肢下运动神经元瘫，双下肢上运动神经元瘫，胸髓病变导致痉挛性截瘫；腰膨大病变导致双下肢下运动神经元瘫。

（2）下运动神经元病变临床表现①前角细胞 瘫痪呈节段性分布，无感觉障碍，如颈5前角细胞病变引起三角肌瘫痪和萎缩，颈8～胸1病变可见手部小肌肉瘫痪和萎缩，腰3病变股四头肌萎缩无力，腰5病变踝关节及足趾背屈不能，急性起病多见于脊髓灰质炎，慢性者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤（fasciculation）或肉眼不能分辨而仅肌电图上可见的肌纤维颤动（fibrillation），常见于进行性脊肌萎缩症，肌萎缩侧索硬化症和脊髓空洞症等。②前根 呈节段性分布弛缓性瘫痪，多见于髓外肿瘤压迫，脊髓膜炎症或椎骨病变，因后根常同时受累，可伴根痛和节段性感觉障碍。③神经丛 引起单肢多数周围神经瘫痪，感觉及自主神经功能障碍，如臂丛上丛损伤引起三角肌，肱二头肌，肱肌和肱桡肌瘫痪，手部小肌肉不受累，三角肌区，手及前臂桡侧感觉障碍。④周围神经 瘫痪分布与周围神经支配区一致，可伴相应区域感觉障碍，如桡神经受损导致伸腕，伸指及拇伸肌瘫痪，手背部拇指和第一，二掌骨间隙感觉缺失；多发性神经病出现对称性四肢远端弛缓性瘫痪，伴肌萎缩，手套-袜子形感觉障碍及皮肤营养障碍等。

此外，判定瘫痪时应首先排除某些疾病导致的运动受限，如帕金森病及其他疾病引起的肌强直或运动迟缓，因肢体疼痛不敢活动等。

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B．膀胱充盈时呈平滑状，收缩时则皱缩

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D．前列腺

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C．男性，其后方与前列腺相邻

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E．开口于阴道与肛门之间

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C．睾丸

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B．精索部

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B．前列腺部、膜部

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E．骨盆漏斗韧带

1病程经过及分期急性压迫如外伤性血肿、转移癌、硬脊膜外脓肿，起病急骤，进展迅速，在数小时至数天内脊髓功能便可完全丧失。急性脓肿患者常以高热寒战起病。慢性压迫如良性肿瘤、先天性畸形等，起病极为缓慢，早期症状多不明显，或仅有相应部位的不适感，轻微疼痛，又非持续，往往不足以引起患者的注意。

多数患者是因疼痛较剧或肢体力弱、感觉障碍出现之后才就医诊治。对症治疗后症状往往有不同程度的减轻，因此可能误诊为肋膜炎、心绞痛、胆囊炎或其他内脏疾患，或认为是关节炎、脊柱肥大、神经根炎、腰肌劳损、坐骨神经痛等等。若此期未能得到诊治，压迫将进一步进展，症状亦日趋加重。

脊髓压迫症的自然病程大体可分3个阶段，即早期(根痛期)、脊髓部分受压期和完全受压期。

(1)根性神经痛期：亦称神经根刺激期。病变较小，压迫尚未及脊髓，仅造成脊神经根及硬脊膜的刺激现象。其主要临床表现是根性痛或局限性运动障碍。疼痛部位固定，局限于受累神经根分布的皮节区域，疼痛异常难忍，被描述为电击样、刀割样、撕裂样、牵扯样和针刺样。开始为一侧性，突然发作，突然消逝，是间歇性痛。每次发作自数秒至数分钟。当用力、咳嗽、打喷嚏、大便等导致胸、腹腔压力突然增加时可触发或加剧疼痛，改变体位时可加重或减轻。因而患者常常只取一种姿势。在间歇期内可完全正常，或在疼痛部位出现感觉异常，如麻木、蚁走、虫爬、寒冷、针刺、发痒、沉重等感觉。当压迫进一步进展，疼痛加剧，变为持续性、双侧性，以致可以较广泛。神经根受压到一定程度时，其传导功能逐渐低下以致丧失，出现感觉减退或消失。由于相邻的上、下两个感觉神经根所支配的皮节有重叠，故神经根损害所出现的节段性感觉障碍，常是部分性的不完全的，若是完全性感觉丧失，提示有2个以上的感觉根受到损害。根痛并非见于所有患者，以髓外压迫者多见，髓内病变则较少见。病变位于脊髓腹侧者可无根痛症状，可产生运动神经根刺激症状，表现为相应支配肌群的肌束颤动、“肉跳”乃至痉挛，或易疲乏无力。这些早期症状的分布部位对脊髓受压的定位诊断有很大价值。

(2)脊髓部分受压期：病变在椎管内继续发展，脊髓受到压迫，出现脊髓传导束障碍，表现为受压平面以下的肢体运动、感觉和括约肌功能减弱或消失。因运动传导束神经纤维较粗，对压迫和血供影响耐受力差，因此运动障碍可先于感觉障碍。脊髓丘脑束受累产生受压平面对侧2～3节段以下的痛、温觉障碍，压迫平面高者障碍明显。可能在腰骶段脊髓丘脑束的位置已移向背外侧所致。如累及后索，则出现同侧关节运动觉、位置觉、震动觉等深感觉障碍，震动觉易受损害故表现也较早。深感觉障碍时患者在黑暗中行走困难，有如踩在棉花上的感觉。脊髓受压获得的适应和代偿功能，往往在此期间逐步建立，因此临床症状的加重和波动也就较为明显。运动和感觉障碍出现的程序髓内和髓外病变不同，髓内压迫者，运动、感觉障碍呈离心形式，即自受压平面向下、向远侧发展，可有感觉分离现象，根痛较少，括约肌功能障碍较早。髓外压迫者，运动、感觉障碍是向心形式，即自下自远侧向压迫水平发展。这是因为来自下肢痛、温觉传导纤维在脊髓内位于外侧，先于受到压迫之故。根痛较常见，括约肌功能障碍出现则较晚。脊髓受压期历时比根痛期为短，一般为数月左右。但两期常相互重叠，不能截然分开。当出现长传导束症状之后，即应视为脊髓已遭到部分压迫。

(3)脊髓完全受压期：亦即麻痹期、横断期，属本症的晚期。压迫已遍及到脊髓的整个横断面。尽管无肉眼所见的解剖上横断，但其功能已大部或完全丧失，脊髓受压平面以下的运动，感觉，膀胱、肛门括约肌功能，以及皮肤、指(趾)甲营养等均出现障碍。

上述脊髓受压的临床发病过程，以慢性髓外压迫性病变表现最为典型。病程越长则此三期的出现越明显。分期并非绝对的，常有交叉重叠，如在脊髓完全受压期，尚存在根痛的病例，也非罕见。但分期对了解和分析脊髓受压一般规律和帮助临床早日发现、抓紧治疗时机都有意义。

2症状与体征

(1)感觉障碍：为脊神经后根、脊髓内的各种感觉传导束受到刺激或损害所致。包括疼痛、感觉过敏、感觉减退或缺失、感觉分离和感觉异常等。根性痛最为常见而且剧烈，已于前述。此外亦偶尔可见感觉传导束性疼痛，呈某一个肢体或半身的弥漫痛或烧灼样、针扎样痛。当髓外压迫波及脊椎时，可产生脊椎椎体性痛，表现为背部肌肉深层钝痛、常合并有局部肌肉痉挛强直，用力、咳嗽或体位改变时加剧，也可因坐位时减轻，卧位时加重等。感觉过敏，常在感觉减退或消失平面的上方有一条感觉减退较轻区域，再上方常存在一狭窄的感觉过敏带。感觉减退较轻区与感觉过敏带之间的界线，代表脊髓受压节段的上缘。当病变在脊髓中央区时，常损害交叉的脊髓丘脑束纤维，而一部分未交叉的触觉纤维及深感觉纤维可免受累及，产生分离性感觉障碍，即痛、温觉丧失而触觉及关节肌肉觉存在。常见于脊髓空洞症、髓内肿瘤，而髓外肿瘤则少见。白质前联合的损害则出现损害水平以下两侧对称性的痛、温觉丧失。后索受损害则产生损害平面以下的触觉、本体觉、振动觉的丧失。此外髓外压迫时出现相应节段的棘突压痛、叩痛亦较常见。感觉障碍是脊髓压迫症的重要体征。对判断髓内还是髓外压迫，特别是对压迫的定位诊断有重要的参考价值。

(2)肌肉运动障碍与肌腱反射改变：病变累及前根、前角及皮质脊髓束时，产生肌力、肌张力和反射改变。早期为乏力、精细动作困难、步行易疲劳等现象，随后出现肌力减退直至完全瘫痪，前根和前角的损害以肌无力、肌张力低、肌萎缩和肌束颤动以及腱反射消失为主要表现，即所谓下运动神经元性瘫痪。病变在颈段及腰骶段尤为明显。当皮质脊髓束以及与运动有关的其他下行传导束受损害时，以肌无力、肌张力增加、腱反射亢进，出现病理反射为主要表现，即所谓上运动神经元性瘫痪。如果病变在脊髓颈膨大部位，既累及支配上肢的前根和前角，又累及支配下肢的皮质脊髓束，因此产生上肢的下运动神经元性瘫痪和下肢的上运动神经元性瘫痪。脊髓压迫症所造成的瘫痪一般为截瘫或四肢瘫，单肢瘫少见，偏瘫更少见。缓慢进行性的完全性截瘫，早期两下肢是伸性痉挛性瘫痪，刺激病变水平以下皮肤，可引出两下肢挺直，肌张力增高。也可出现反射性屈曲，称为屈曲痉挛性截瘫。临床上可把能引出此防御反射区域的上界，作为脊髓受压平面的下缘。晚期则变为松弛性瘫痪。受压水平以下的浅反射消失、腱反射亢进和病理反射出现，则为下行的皮质脊髓束同时受到损害所致。早期仅累及患侧，随后健侧也逐渐出现改变。

(3)括约肌功能障碍：早期表现为排尿急迫、排尿困难，一般在感觉、运动障碍之后出现，尔后变为尿潴留，顽固性便秘，最终大小便失禁。病变在脊髓圆锥部位时，括约肌功能障碍常较早出现。病变在圆锥以上时，膀胱常呈痉挛状态，其容积减少，患者有尿频、尿急，不能自主控制，同时有便秘。而病变在圆锥以下时，则产生尿潴留，膀胱松弛，当膀胱充满尿液后自动外溢，呈充溢性尿失禁。肛门括约肌松弛，稀的粪便自行流出，大便失禁。

(4)营养性障碍：继发于肢体的感觉、运动障碍之后，皮肤干燥，易脱屑、变薄，失去弹性，皮下组织松弛，容易发生压迫性溃疡(压疮)。指(趾)甲失去光泽、增厚和脱落。关节呈强直状态。

(5)自主神经功能障碍：脊髓胸1～腰2的灰质侧角内有交感神经细胞，在骶段内则有副交感神经细胞。当受压时或与高级中枢失去联系时，出现多汗、无汗、血管舒缩和立毛反射异常等改变，常伴有两下肢水肿，腹胀及发热(当压迫水平较高时导致大面积体表出汗障碍)。颈8～胸1的灰质侧角有睫状脊髓中枢，损害时产生Horner综合征，为一有价值的定位体征。

3不同水平脊髓压迫症的临床表现

(1)颈段病变：颈段病变的特点是：四肢都有瘫痪，下肢属上运动神经元性瘫痪，上肢则根据病变部位不同可为上运动神经元性瘫痪，也可为下运动神经元性瘫痪。感觉障碍涉及上肢、颈、后枕甚至面部。根据病变的部位又可分为上、中、下三段。

①颈上段(颈1～3)主要临床表现如下：头部及颈部的运动、提肩胛运动有不同程度的瘫痪及萎缩。四肢均有痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现病理性反射如跖反射(Babinski征)阳性，弹指征(Hoffmann征)阳性。膈神经受刺激而引起呃逆、呕吐，或膈神经受损出现呼吸困难、发音低沉，甚至呼吸肌完全麻痹。根痛限于枕部或颈后部，也可引起该区的感觉缺失。由于三叉神经下降可延伸至颈3水平，因此这里的病变也可有面部感觉障碍。如病变属占位性者，可因小脑延髓池的阻塞而产生颅内压增高。

②颈中段(颈4～6)主要临床表现如下：四肢均有瘫痪，以肩部运动及膈肌运动受影响最大，肱二头肌(颈5～6)、冈上肌(颈5～6)、冈下肌(颈5～6)、小圆肌(颈4～5)、肩胛下肌(颈5～6)等可为下运动神经元性瘫痪并出现肌萎缩;肱三头肌(颈7～8)有肌张力增高，反射亢进。因此临床上可见屈肘时阻力较大，伸肘时十分松弛的肌张力分离现象。根痛部位局限于肩部或肩胛部，有时肩部及上臂外侧有浅感觉减退或消失。躯干的感觉减退或缺失平面常限于胸2水平以下。肱二头肌反射消失，但肱三头肌反射及两下肢的腱反射都呈亢进。

③颈下段(颈7～8，胸1)主要临床表现：手指活动有明显的瘫痪，伴有手部小肌肉的萎缩。前臂的肌肉也可呈不同程度的萎缩及弛缓性瘫痪。根痛部位限于前臂及手指。上肢有节段性的感觉减退或缺失，躯干感觉平面止于胸2水平。肱二头肌的反射正常，但肱三头肌反射(颈7～8)、桡骨膜反射(颈5～6)、指屈反射(颈6～7，胸1)均可消失。病侧出现Horner综合征。

(2)胸段病变：胸段(胸1～11)病变特征较少，患者常呈两下肢的痉挛性瘫痪。感觉障碍的平面在胸2以下，腹股沟以上，因此正确的节段定位比较困难。其主要临床表现如下：

①两上肢不受影响，但两下肢呈痉挛性瘫痪。

②根痛的表现为肋间神经痛、上腹部疼痛、腰背痛等，有时伴有带状疱疹。疱疹的部位及根痛的部位具有定位意义。感觉障碍的部位随病变部位而定，大体可根据以下关系确定：病变在胸2者感觉障碍水平止于第2肋骨水平;病变在胸4，感觉障碍止于乳头水平;胸6齐胸骨剑突水平;胸8齐肋缘水平;胸10平脐水平;胸12齐腹股沟水平等。

③两下肢的腱反射亢进及腹壁反射减退或消失。腹壁反射分上、中、下三部分，上腹壁反射消失表示胸7～9有损害;中腹壁反射消失表示胸9～11有损害;下腹壁反射消失表示胸11～腰1有损害。

④脐孔征(Beever征)阳性，可见于胸10病变。令患者仰卧，向前抬头，检查者以手压其额部以加阻力，此时可见患者脐孔明显地上移。

(3)腰段病变：腰段病变的特征是两下肢有瘫痪，感觉障碍位于腹股沟之下。根据病变部位的不同又分腰上段与腰下段。

①腰上段(胸12～腰2)临床上的主要表现如下：两髋关节屈曲及股内收动作有瘫痪。同时可见髂腰肌、缝匠肌、耻骨肌及内收长肌等萎缩。由于这些肌肉部位较深，常不易被察觉。膝、踝、足趾的运动为痉挛性瘫痪。根痛部位在腹股沟部、臀外部、会阴或大腿的内侧。大腿的上部及腹股沟上下有感觉减退，符合节段性分布。膝反射亢进，提睾反射消失。下肢有锥体束征。

②腰下段(腰3～骶2)临床上的主要表现：膝关节及踝关节的运动受到很大限制。根痛出现于大腿的前外侧或小腿的外侧。感觉障碍限于两下肢，呈节段性分布。股二头肌反射、提睾反射可正常，但膝反射、半腱半膜肌反射、臀反射、踝反射均可消失。大、小便失禁或潴留。

(4)圆锥病变：圆锥(骶3～5)及尾节病变的主要临床表现有以下特点：两下肢常无明显的运动障碍。肛门及会阴部有鞍状的感觉障碍。性功能障碍，包括阳痿及射精不能。这两者并不同时发生，因它们各有不同的中枢。勃起中枢位于骶1～3而射精中枢则位于骶3～4。大、小便失禁或潴留，膀胱失去张力而扩张。

病变单纯侵犯圆锥者，反射障碍极为少见;多数病变在侵犯圆锥的同时也累及周围的腰神经根，故反射的影响常较单独圆锥这几个节段所引起的影响为广泛，膝、踝、趾、肛门等反射均可消失。

(5)马尾病变：在腰1椎体以下椎管内不再有脊髓存在，只有腰2至尾1的神经根及终丝，各走向它们相应的椎间孔，而先后离开椎管。腰2神经根在腰椎2～3间隙离开椎管，腰3神经根在腰椎3～4间隙离开椎管，依此类推。因此，马尾病变的部位越高，它侵犯的神经根越多，表现的症状也越广泛。一般说，它的临床表现与脊髓腰段病损相似，但是肌肉的瘫痪是松弛性的，有明显的小腿肌肉萎缩，膝以下的各种反射消失，并在小腿部分有根性分布的感觉障碍。

首先必须明确脊髓损害是压迫性的还是非压迫性的，通过必要的检查便可确定脊髓压迫的部位或平面，进而分析压迫是在脊髓内还是在脊髓外，以及压迫的程度;最后研究压迫病变的性质。这是诊断脊髓压迫症的基本步骤和要求。为此必须将病史、临床检查所得，结合辅助检查有关资料加以综合分析，一般均能正确做出诊断。

浅反射

1、角膜反射：嘱被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外轻触病人的角膜。正常时可见被检查者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。

2、咽反射：用压舌板轻触咽后壁，正常时引起恶心反射(咽肌收缩）。反射中枢在延髓。有神经损害者则反射迟钝或消失。

3、腹壁反射：嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。

4、提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。

5、跖反射：嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧，正常表现为足跖向足跖面屈曲，反射中枢在骶髓1～2节。

6、肛门反射：人平躺，将下肢高举伸直，以小针在会阴区划过，肛门外括约肌会收缩。

深反射

1、肱二头肌腱反射：检查者用拇指按拄肘关节稍上方的肱二头肌肌腱，叩击检查者之拇指，正常人出现前臂屈曲。

2、肱三头肌腱反射：病人呈仰卧位，肘关节稍呈直角屈角，前臂在肋弓外与体轴呈直角，上臂靠近胸廓的上外缘，检查者握住上臂，叩击肱三头肌稍上方（鹰嘴上方15～2厘米处），反应为前臂伸直。另用叩诊锤叩击三头肌肌腱，检查者以左手握住检查者的手，被检查者放松，引起前臂伸直。

3、桡骨膜反射：检查时肌肉放松，患者的肘关节应屈成直角或略呈钝角，手的位置应介于旋前及旋后之间，检查者的左手托住被检查者的右手，叩诊锤叩击桡骨茎突，其反应为肽关节弯曲、旋前和手指屈曲。

4、膝反射：患者仰卧位，检查者用左手或前臂托住患者部，髋关节与膝关节呈钝角屈曲，足跟不要离开床面。检查者用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱，出现小腿伸直。坐位时小腿完全检弛下垂与大腿成直角，叩击膝盖下部四头肌肌腱，反应为小腿伸展。

5、踝反射：患者仰卧位，膝关节屈曲并外展，检查者把持患者足尖并使稍背屈，叩击跟腱。

6、阵挛：

①髌阵挛：病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指捏住髌骨上缘，突然而迅速地向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。

②踝阵挛：检查者用左手托患者腘窝，使膝关节半屈曲，右手握足前部，迅速而突然用力，使足背屈，并用瘦持续压于足底，跟腱反射发生节律性收缩，导致足部交替性屈伸动作。

浅反射异常的临床意义

浅反射实质是伤害性刺激或触觉刺激作用引起的屈曲反射，其反射弧包括一较长复杂的径路，后根节前感觉神经元传入的冲动循脊髓上升达大脑皮质，可能到达中央前回、中央后回、再下降经锥体束至脊髓的前角细胞。因此当中枢神经系统病变及周围神经系统病变均出现浅反射减弱或消失。

深反射异常的临床意义

在伴随以下临床症状中的一个时，反射增强和消失才有意义：①反射消失伴有其他的下运动神经元损害的表现，如无力、萎缩、束颤。②反射增高伴有其他的上运动神经元损害的表现，如瘫痪、痉挛、Babinski征阳性。③反射的幅度是不对称的，这就提示：要么反射低的一侧是下运动神经元损害，要么反射高的一侧是上运动神经元损害。④与稍高脊髓水平的反射相比反射异常增高，这就更加提示在反射减退的脊髓水平和反射增高的脊髓水平之间有损害。