神经原性尿失禁的第三节脊髓损伤所致的神经原性尿失禁

85%脊髓损伤病人为男性，多数为年轻人或未婚者。60%脊髓损伤病人的年龄在16~30岁之间。美国每年大约有

8000~10000例新病人。我国每年大约有20000例新病人，总病例数目前大约为30万病人。脊髓损伤最常见的病因为车祸，约占50%，20%为跌倒者（多见老年人），而运动损伤和暴力各占15%。脊髓损伤最常见的部位是颈部，和与胸椎结合部。合并损伤常见部位分别为头部、上肢、躯干的骨折、或胸部器官的损伤。

在脊髓损伤病人中主要的致死因素为上尿路损害，大约占其致死因素的43%～75%，膀胱尿道功能障碍是该病上尿路损害的直接原因。脊髓损伤后膀胱尿道功能障碍的治疗关键在于对其膀胱尿道功能障碍的正确诊断。通常脊髓损伤的部位与排尿障碍的有一定的关系，但并非一定如此，如多发性病灶，神经损伤的恢复，逼尿肌去神经化后的组织变化等均可影响到膀胱尿道的功能。因此脊髓损伤后尿动力学检查了解膀胱尿道的功能状态是脊髓损伤性神经原性尿失禁治疗的基础。由于该类神经原性尿失禁较为复杂，应行包括肌电图在内的多导同步影像尿动力学检查，无论是何种因素导致的脊髓损伤，影像尿动力学检查都能提供有关当前膀胱尿道功能障碍的准确诊断。脊髓损伤性神经原性尿失禁与其他类型的神经原性尿失禁有所不同，处理不当可导致严重的合并症，甚至死亡。

脊髓损伤泌尿外科处理的主要目的是保护上尿路功能，安全控尿和尿液引流。处理原则不但取决于病人的膀胱尿道功能障碍的类型，也取决于病人自身特殊的生活环境和损伤后的致残程度。 1．急性期泌尿外科处理

脊髓损伤的急性期，脊髓通常处于休克状态，逼尿肌表现为无张力，临床上床表现为充盈性尿失禁。泌尿系处理的主要手段是留置尿管。一旦病人处于恢复期，病情平稳，骨科和神经外科的处理基本结束，即可改为间歇导尿，在住院期间可采用每4小时无菌间歇导尿一次。膀胱储尿容量不宜超过500毫升，如长期过度充盈，逼尿肌处于慢性缺血状态，可导致逼尿肌纤维变性。尽早开始间歇导尿，膀胱定期充盈，有助于逼尿肌反射的恢复。

大约数周～半年后，下肢反射出现标志着脊髓休克的结束，骶上脊髓损伤者其逼尿肌反射也将随之恢复。但骶2～骶4脊髓损伤者其逼尿肌反射将永久丧失。脊髓损伤者逼尿肌反射一旦恢复，由于骶髓低位排尿反射中枢失去脑桥的抑制，表现为逼尿肌反射亢进，临床上常表现为急迫性尿失禁，如为脊髓不完全性损伤，病人可能有轻度尿急和膀胱涨满感。在逼尿肌反射恢复处理应行影像尿动力学检查，以确定下一步的治疗方案。在脊髓损伤的第一年需定期进行上尿路功能的检查，如肾功能，双肾B超，或静脉肾盂造影等。

2．脊髓损伤早期泌尿系感染的治疗和预防

泌尿系感染定义为菌尿并引起组织的反应，继而出现相应的症状和体征。脊髓损伤者泌尿系感染一直是所关注的问题。长期留置尿管或耻骨上膀胱造瘘者，长期使用抗菌素会引起耐药，而间歇导尿者也可以出现间歇性感染，但多数病人为慢性菌尿，而且无明显的合并症，实践也证实这类感染长期使用抗菌素并无益处。

只有出现有症状的泌尿系感染，如发热、腰痛、肉眼脓尿或血尿才需要积极的抗感染治疗。同时应注意是否存在结石和梗阻等其他泌尿系疾病，对基于间歇导尿治疗的病人，一般都有无症状菌尿，任何形式的下尿路功能障碍或损伤，如膀胱过度充盈，输尿管反流，高压排尿，大量残余尿，泌尿系结石、梗阻或间歇导尿所致的尿道损伤，均可使无症状菌尿发展为临床症状明显的泌尿系感染。因此有必要在控制泌尿系感染同时进一步行IVP或尿动力学检查以除外一些引起泌尿系感染特殊病因（如肾积水和输尿管反流等），或了解当前的泌尿外科处理是否得当。对采用间歇导尿病人，一般需要定义复查尿常规和尿培养（每月一次），一旦发生感染，即可根据已知的敏感药物进行治疗。膀胱灌注抗菌素，或长期预防性使用乌洛托品加酸化尿液的维生素C等治疗在临床实验中并未证实有明显的疗效。患者平时多饮水，注意局部清洁也是预防感染的收效措施。

3．泌尿系统的监测

由于上尿路感染和功能恶化是脊髓损伤病人最危险的合并症之一，因此必须采用有效手段监测泌尿系统的状况。一般在病人病情稳定，转为康复治疗应进行静脉肾盂造影，肾脏超声，肾功能等检查，作为以后随访的基础值。同时应行影像尿动力学检查，不但了解病人的膀胱尿道功能状态，还能了解有无输尿管反流，膀胱憩室等；无影像尿动力学设备者，可采用完全性膀胱测压加动态膀胱尿道造影。此后最少每年复查一次，如病人病情有明显变化应随时进行检查。可以采用肾扫描准确了解病人的肾功能。

4．脊髓损伤早期自主神经反射障碍的处理

自主神经反射障碍指脊髓损伤病人的自主神经系统对来自任何传入刺激交感神经起过度反应想象。由于胸6以上脊髓损伤后，胸腰段交感神经失去脊上中枢神经系统的抑制作用，来自下尿路等任何刺激会引起交感神经过度兴奋。典型症状有出汗、损伤水平以上部位出现潮红、严重高血压和心动过缓等。自主神经反射障碍如处理不及时有致命危险。

防止自主神经反射障碍的最理想方法是妥善处理泌尿外科合并症。任何有可能出现自主神经反射障碍的病人在进行膀胱镜，导尿等泌尿外科处理时都应预防性口服或舌含钙通道阻滞剂。此外也可以服用α－受体阻滞剂，在紧急情况下静脉滴入酚妥拉明，其他急诊静脉抗高血压药物。另外，对一些有轻度自主反射亢进的病人，应了解有无逼尿肌括约肌协同失调，膀胱高压排尿等情况，应采用更积极的措施减低膀胱内压力防止自主神经反射障碍的产生。 脊髓神经原性膀胱的类型与脊髓损伤的水平有一定的相关性，但也有例外，如损伤可能伤及脊髓的不同水平而且各病灶的损伤程度有所不同，脊髓损伤后其损伤水平下方的脊段可能会出现栓塞病灶等因素均影响着神经原性膀胱的类型。因此只有经尿动力学，特别是影像尿动力学检查了解了膀胱尿道功能障碍的详尽特征，才能制定出合理的，周全的治疗方案。

1．胸6以上脊髓损伤

胸6以上和脑桥以下的脊髓损伤，通常导致逼尿肌反射亢进和逼尿肌外括约肌协同失调。逼尿肌反射亢进特指因神经原性病变所致的逼尿肌活动过度，或非随意收缩。逼尿肌外括约肌协同失调指逼尿肌反射性收缩时外括约肌不能松弛，反而出现收缩现象。逼尿肌外括约肌协同失调常见于胸6以上脑桥以下的脊髓损伤，由于交感神经链失去上一级中枢的抑制作用而出现自主神经反射亢进，除表现为高血压，头晕，头痛外，逼尿肌外括约肌协同失调也是其严重的合并症之一。影像尿动力学特征为膀胱容量明显减小，排尿期男性出现尿道膜部或球部狭窄，甚至膀胱颈痉挛等，女性则为尿道中远端狭窄。当尿失禁时逼尿肌收缩压超过40厘米水柱，上尿路功能将受到明显的损害[8]，短则数月长则数年，出现明显的肾积水，甚至肾功能衰竭。

并非所有逼尿肌外括约肌协同失调的病人会出现上尿路损害，少数病人因逼尿肌收缩力受损，储尿期和排尿期压力未超过40厘米水柱时，上尿路一般不会受到损害。尽管逼尿肌压力超过40厘米水柱，常需数年才能引起上尿路明显的扩张积水。

对于逼尿肌反射亢进和逼尿肌外括约肌协同失调的脊髓损伤病人，合理的治疗应诊断膀胱，抗胆碱能制剂能明显增加膀胱出现无抑制收缩时的膀胱储尿容量，如该容量能达到每4小时导尿一次的要求，应采用间歇导尿引流膀胱。如伴有逼尿肌外括约肌协同失调，应尽量避免病人出现尿失禁或排尿，在此之前进行间歇导尿将明显降低膀胱内压力，减少上尿路损害的危险因素。奥昔布宁是最常用的抗胆碱能药物，开始剂量为5毫克，每天两次或三次，最高可达每天40毫克。由于该药物有口干、便秘、头晕等合并症，明显限制该药物的使用。也可将奥昔布宁和普鲁本辛或莨菪碱合用，可提高药物治疗的疗效。三环类抗抑郁药和a1－受体阻滞剂，或单独或联合，与抗胆碱能制剂合用，以期达到更佳效果。也有文献报道各种药物的膀胱灌注以治疗逼尿肌反射亢进，但副作用大，护理麻烦，不适合脊髓损伤后的长期治疗。

药物治疗期间，病人每半年或1年定期随访，随访内容包括肾功能（尿素氮和肌酐）、肝功能、肾脏B超、静脉神经造影和影像尿动力学等。如长期随访发现膀胱容量逐渐减小，尤其是膀胱安全容量（即指储尿期压力小于40厘米水柱的膀胱容量）的减小，需要频繁间歇导尿，或上尿路逐渐出现扩张积水，甚至出现膀胱输尿管反流等，表明药物治疗失败，应考虑膀胱扩大术。该手术的主要目的是增加膀胱容量和降低膀胱储尿期压力，术后膀胱可达到一定的完全容量，结合间歇导尿，才能避免上尿路功能的损害。

如病人为四肢瘫，护理条件欠佳，间歇导尿显然很难减轻病人的护理负担，可考虑行经尿道外括约肌切开术和外部集尿器集尿，也能有效降低膀胱内压力，避免上尿路受到损害。也有些学者主张对自身护理能力很差的病人行回肠膀胱术。其他治疗还有骶神经后根切断术，后根切断后，逼尿肌痉挛消失，膀胱容量增加，结合间歇导尿也能达到保护肾功能和控尿目的，但该术式可造成永久性阳痿，不宜被年轻病人所接受。

有些不完全损伤的病人，逼尿肌反射亢进，但无逼尿肌外括约肌协同失调，由于不存在协同失调所致的下尿路梗阻，这类病人常有自主排尿，而且膀胱储尿期和排尿期压力并不高，针对这种病人治疗的主要目的在于控尿。除药物治疗外，还可结合定时排尿，扳机点排尿等措施以防止急迫性尿失禁的发生。男性病人也可带用外部集尿器，能明显提高生活质量。

2．胸11－腰2脊髓损伤

该区域脊髓完全性损伤时主要表现为逼尿肌反射亢进和膀胱颈后尿道括约肌机制的丧失，后者常称之为尿道固有括约肌缺失（Intrinsic sphincter deficiency，简称ISD）。分布于膀胱颈后尿道的交感神经来自胸11－腰2段，该段神经核的损伤，膀胱颈后尿道平滑肌失去控尿功能。影像尿动力学典型表现为在逼尿肌无反射性收缩的情况下，膀胱充盈期早期膀胱颈后尿道即处于开放状态。病人除有急迫性尿失禁症状外，也常表现为压力性尿失禁。通常尿道外括约肌也存在一定程度的痉挛，压力性尿失禁常表现的不明显，如同时合并骶髓的不完全损伤（多发病灶在脊髓损伤中并非少见），则有明显的压力性尿失禁现象，尤其女性症状更为严重。影像尿动力学可作出准确的诊断，不但能了解储尿期膀胱的顺应性，容量，膀胱的稳定性，排尿期逼尿肌反射的强度，还能了解膀胱颈后尿道控尿能力。尿道压力描计常显示膀胱颈后尿道压力很低或基本与膀胱内压力相同。

与胸11－腰2损伤相关的压力性尿失禁的治疗以手术为主。经尿道膀胱颈粘膜下移植物注射是一种理想的术式，具有损伤小和疗效佳的优点。女性病人还可行经阴道膀胱颈袖带式悬吊术。

解决了压力性尿失禁后，适当辅助一些药物治疗，如抗胆碱能制剂等，控制急迫性尿失禁，结合扳机点排尿，定时排尿，甚至压腹辅助排尿等措施，基本上能达到控尿和排尿的目的。

由于脊髓损伤后神经原性膀胱的类型并非一成不变，由于慢性感染、逼尿肌失去神经的营养，甚至逼尿肌老化等，膀胱顺应性、膀胱完全容量和逼尿肌反射等均会有所变化，需每年进行包括尿动力学在内的全面随访检查，根据随访结果判断处理是否合理，或根据结果进行适当的调整。

3．骶2－骶4脊髓损伤

支配逼尿肌的副交感神经节前神经元和阴部神经的神经元均位于骶2－骶4的间内侧，前者分布于逼尿肌（即指膀胱壁平滑肌），起着收缩逼尿肌的作用，后者则分布于尿道膜部括约肌。因此骶段脊髓的完全性损伤不但造成逼尿肌反射不能，外括约肌的括约能力也完全丧失。尿动力学表现为充盈期膀胱容量明显增大，感觉消失，顺应性良好，排尿期逼尿肌反射不能。病人常表现为排尿困难和充盈性尿失禁。尿动力学特征与脊髓其他部位损伤后休克期的表现有所不同，在脊髓休克期，尽管逼尿肌收缩无力，但骶上脊髓损伤病人其括约肌肌电图常有一定的活动。骶段脊髓损伤病人不但逼尿肌反射不能，球海面体发射消失，括约肌肌电图处于静止状态。尽管尿道外括约肌功能丧失，由于膀胱颈后尿道的括约肌机制和尿道粘膜括约肌仍存在，一般不会造成严重的尿失禁。

骶段脊髓损伤后的泌尿外科处理相对简单，一般情况下膀胱有足够的容量，顺应性良好，多数无膀胱出口梗阻（老年男性除外），比较适合间歇导尿。住院期间可采用无菌间歇导尿，出院后病人应学会自家清洁间歇导尿。

骶段脊髓损伤较为常见的泌尿外科合并症是膀胱顺应性的逐年下降。膀胱顺应性的下降可明显增加上尿路损害的危险性。产生这种现象的原因可能与去神经化的膀胱a-肾上腺素能神经分布增加有关，而且服用a-受体阻滞剂能改善部分病人的膀胱顺应性[9],多数病人因不能耐受其副作用而疗效欠佳。逼尿肌反射不能伴膀胱顺应性减低治疗常采用间歇导尿和抗胆碱能药物，如保守治疗失败则应考虑膀胱扩大术，术后膀胱有足够的膀胱安全容量（一般要求大于400毫升），结合间歇导尿，一般可避免上尿路的损害。

3．脊髓损伤的长期随访

由于随着时间的推移，无论是扩大膀胱或膀胱本身，都可能因各种原因发生变化，这种变化可能需要很长时间，一般不易被病人或医师发觉，因此每年进行定期随访极为重要，随访内容包括实验室检查（肝肾功能，电解质等），肾扫描，B超，静脉肾盂造影，尿动力学检查等。如病程超过十年者还应行膀胱镜检查，有资料显示神经原性膀胱病人其膀胱结石和膀胱癌的发生率明显高于正常人群。如男性病人超过50岁，前列腺的增生会给间歇导尿带来困难，或本来采用扳机点排尿者，因前列腺的明显增生，扳机点排尿可能不足以排尽尿液，可考虑行间歇导尿，或TURP后在恢复以前的治疗措施。总之，脊髓损伤后治疗最重要的目的是保护上尿路功能，良好的控尿能明显提高病人的生活质量，而在制定各种促使病人自行排尿的治疗措施时应充分考虑到上尿路功能的保护，其中尿动力学是制定神经原性膀胱治疗方案的基础，只有这样病人的上尿路功能才有保证。

1稳定性脊柱骨折：促进骨折愈合，恢复脊柱的稳定性和柔韧性，预防肌萎缩、慢性疼痛及消除长期卧床对机体的不利影响； （一）概述

胸腰椎是胸椎和腰椎的移行区， 位于活动度较小、稳定性较强的胸椎与活动度较大、稳定性相对较差的腰椎之间，所产生的应力集中使得胸腰椎很容易发生损伤。

1损伤机理：常由于间接暴力所致，损伤机制主要有轴向压缩，轴向牵张，轴向旋转和水平剪切力。胸腰椎骨折有的是上述机制单一的作用，有的则是几种机制的复合。实验研究表明椎体不同受压情况直接影响骨折类型，轴向压缩造成爆裂性骨折，而前屈加载产生压缩性骨折。通过三维有限元分析发现爆裂性骨折的损伤机制与椎弓根、椎体后上方和椎弓根相邻部分应力集中有关。终板软骨形态、厚度、椎体骨小梁密度、排列方向及椎基静脉孔的解剖结构是椎管内骨块产生的组织结构基础。爆裂性骨折形成时所产生椎管内瞬间压力和残留压力是造成脊髓神经组织损伤及阻止神经组织功能恢复的重要因素。

2 胸腰椎骨折脱位的三柱分类概念

随着CT技术和致伤机制研究的发展，1983年Dennis提出了脊柱三柱分类概念，认为胸腰椎可分成前、中、后三柱，前柱包括前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前部，中柱包括后纵韧带、椎体的后1/2及椎间盘的后部，后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带。脊柱的稳定性有赖于中柱的完整。1984年Ferguson进一步完善了Denis的三柱概念，认为后柱包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节突和关节囊，中柱包括后1/3的椎体、椎间盘和后纵韧带，前柱包括椎体和椎间盘的前2/3和前纵韧带。根据三柱学说，脊柱稳定的关键是中柱，凡中柱破坏者均为不稳定性骨折。

Denis认为稳定性骨折是指：(1)所有的轻度骨折，例如横突骨折、关节突骨折或棘突骨折。(2)椎体轻或中度压缩性骨折。

不稳定性骨折分为3度；（1）I度：在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定，如严重的压缩骨折；（2）II度：未复位的爆裂骨折继发的晚期神经损伤；（3）III度：骨折脱位和严重爆裂骨折合并有神经损伤者。

此外与损伤的部位也有关，胸椎损伤多为稳定性，若同样损伤发生在腰椎，则可属不稳定性。

3胸腰椎骨折脱位的临床分类

许多研究者在临床手术及实验解剖研究的基础上提出了胸腰椎骨折的多种分类方法，然而，到目前为止, 还没有一种胸腰椎骨折分类方法被世界性应用。目前，影响较大、临床应用较广泛的分类方法为Denis分类和McAfee分类。

（1） Denis分类：Denis 在三柱概念的基础上提出将胸腰椎骨折分为4大类：

①A类：压缩性骨折；②B 类：爆裂性骨折；③C 类：安全带型骨折；④D 类：骨折脱位。B 类又分为五个亚型：①上下中板型；②上终板型；③下终板型；④爆裂旋转型；⑤爆裂侧屈型。C 类骨折分为骨折线单水平型和双水平型，每型又有骨性损伤和软组织性损伤之分，合为4 型。D 类则有3 型：①屈曲旋转骨折脱位；②剪力性骨折脱位；③屈曲牵张性骨折脱位。

（2）McAfee分类：McAfee 等通过对100 例胸腰椎骨折患者的CT 的表现和中柱受力的状况进行分析，提出将胸腰椎骨折分为6类：

①单纯性楔形压缩骨折：这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着X轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成楔形。该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。通常为高空坠落伤，足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部分压缩。

②稳定性爆裂骨折: 是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。通常亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤脊髓而产生神经症状。

③不稳定性爆裂骨折: 是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂，由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。

④Chance 骨折: 常见于乘坐高速汽车腰部系安全带，在撞车的瞬间患者躯体上部急剧向前移动并前屈，以前柱为枢纽，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。即称所谓的Chance骨折。骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体，骨折线后方裂开。亦可能是经过韧带结构破裂，即棘上、棘间韧带与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部纤维环破裂。该型损伤亦见于高处坠落伤。

⑤屈曲-牵张性损伤: 屈曲轴在前纵韧带的后方，前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤，中柱部分损伤表现为关节囊破裂，关节突脱位、半脱位或骨折，这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是黄韧带，棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。　⑥移位性损伤: 包括Slice骨折、旋转性骨折脱位和单纯脱位。暴力来自Z轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击，或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部，在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全破坏，在损伤平面，椎体沿横轴产生移位，通常三个柱均毁于剪力，损伤平面通常通过椎间盘，同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折，当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节椎体上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁，为极为严重的脊柱损伤，预后较差。另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与横突骨折，不会造成脊柱的不稳定，称为稳定性骨折，特别是横突骨折，往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。

（二）临床治疗原则

1单纯性楔形压缩骨折的治疗

此种类型的骨折脊柱稳定性不受影响，且脊髓无受损，采用保守治疗。尽量使受伤椎体前缘高度恢复正常，纠正后凸畸形，恢复负重功能，避免创伤性脊柱炎等并发症、后遗症的发生。临床处理大致有两种方案：

（1）卧硬板床休息，1周后疼痛减轻时开始背肌练习。适用于椎体压缩程度较轻，年老体弱不能耐受复位及固定者；

（2）椎体压缩高度不到1/5者，仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员3日后开始腰背肌锻炼。3个月后骨折基本愈合，第3个月内可以下地少许活动，但仍以卧床休息为主，3个月后逐渐增加下地活动时间。

（3）椎体压缩高度超过1/5青少年及中年伤者，采用复位、石膏背心固定和腰背肌锻炼。可应用双踝悬吊法或双桌法一次性复位后做石膏背心固定 3-4 个月，石膏干后，鼓励伤员起床活动，固定时间约3个月，在固定期间，坚持每天作背肌锻炼，并逐日增加锻炼时间。

2．爆裂型骨折的治疗

（1）对没有神经症状的稳定性爆裂型骨折，经CT证实没有骨块挤入椎管内者，可以采用双踝悬吊法复位，因其纵向牵引力较大，比较安全，但需小心谨慎；

（2）对有神经症状和有骨折块挤入椎管内的不稳定性爆裂骨折，不宜复位，对此类伤员宜行手术治疗，经侧前方途径去除突出椎管内的骨折片以及椎间盘组织，然后施行椎体间植骨融合术，必要时还可置入前路内固定物，后柱有损伤者必要时还需作后路内固定术。

3．Chance骨折、屈曲-牵张型损伤和移位性损伤均为不稳定骨折，需作经前或后路复位及内固定置入术，恢复脊柱正常排列和稳定性，为神经组织恢复提供理想的环境，减少并发症和增加损伤恢复率。

（三）胸腰椎骨折脱位的康复治疗

1稳定性胸腰椎骨折

康复治疗的目的是防止躯干肌萎缩，促进骨折愈合，恢复脊柱的稳定性和柔韧性，防止下腰痛。

（1）第1阶段：指伤后1周内。不做复位及固定的稳定性骨折，应卧床休息至局部疼痛减轻时开始腰背肌及腹肌的练习；石膏背心固定时，石膏干燥后开始做卧位腰背肌练习。此期以无痛的腰背肌等长收缩训练为主，通过腰背肌的等长收缩增加脊柱周围力量，稳定脊柱；同时增加前纵韧带及椎间盘前部纤维环的张力，促使压缩的椎体前缘逐渐张开。同时可辅以四肢的主动运动。训练强度及时间应逐渐增加，并避免局部明显疼痛，训练中避免脊柱前屈和旋转。

（2）第2阶段：伤后 2-3 周，此时疼痛基本消失，开始做躯干肌的等张收缩练习和翻身练习。通过增加躯干肌力改善脊柱稳定性，减少组织纤维化或粘连，防止骨质疏松、腰背肌废用性萎缩和后遗慢性腰背疼痛。

腰背肌的等张练习自仰卧位挺胸动作开始，逐渐增加至桥式运动；有石膏者可在石膏内做仰卧抬头、抬腿、挺起臀部等练习。翻身时，腰部应维持伸展位，肩与骨盆成一条直线做轴式翻身，翻身后可做俯卧位腰部过伸练习，从俯卧抬头动作起，可逐渐增加俯卧抬腿练习，至无痛时增加俯卧“燕飞”练习。

①仰卧位挺胸动作：仰卧位，双腿自然伸直，双手置于体侧，以头、双肩、双足为支撑点，吸气同时挺胸，尽量将腰背部抬离床面，呼气同时放下；

②桥式动作：仰卧位，双腿屈曲，足置于床面上，双手置于体侧，以头、双肘、双足为支撑点，将腰背部抬离床面，坚持6秒钟，放下。注意不能憋气，待呼吸均匀后，进行下一拍。如该动作可轻松完成，可将双手置于腹部，以头、双足支撑做桥式动作；或将一侧下肢置于另一侧之上做单桥运动以增加难度；

③俯卧“燕飞”动作：轴式翻身至俯卧位，以腹部为支撑点，将头、上胸部、双上肢及双腿尽量抬起，坚持6秒钟放下。如该动作不能完成，可进行分解动作，如进行俯卧抬头动作或俯卧抬腿动作。

另外，腹肌在保持脊柱的稳定和运动方面起着特殊的作用，腹肌无力可使生理前凸增加，骨盆倾斜造成下腰椎不稳，因此增强腹肌的力量非常重要。在运动训练中，为了避免腹肌锻炼增加脊柱负荷引起疼痛，可以进行以下动作：腹肌锻炼时仰卧屈膝、屈髋姿势下抬起头及肩部或仰卧位腰下垫高的姿势时抬起头及肩部至水平位。

（3）第3阶段：约为伤后4-5周后。此时如做卧位练习时无痛，可在石膏或支具保护下起床站立行走。由卧位起立时，先在床沿上俯卧，一腿先下地，然后撑起上身，再放下另一腿撑起上身成站立位，中间不经过坐位，以免腰部屈曲。由站立位卧下时按相反顺序进行。站立时间可逐渐增加。骨折基本愈合后可取坐位，仍需保持腰椎前凸，避免弯腰驼背的坐姿。

（4）第4阶段：约伤后8-12周。此时骨折基本愈合，石膏去除后可进一步增加腰背肌及腹肌练习的强度，并增加腰椎柔韧性练习。腰背肌练习应与腹肌练习结合进行，以保持屈、伸肌平衡，改善腰椎的稳定性。骨折部遗留成角畸形时，愈合牢固后更应着重加强腹肌，以控制腰椎前凸弧度，防止下腰痛。腰椎活动度的训练主要为屈曲、后伸、侧屈三个方面，在此基础上可适当增加旋转动作的训练，胸腰椎骨折后还需终身注意各种相关动作时腰背部所持的正确姿势。

2不稳定性胸腰椎骨折脱位

不稳定或伴有神经功能障碍的胸腰椎骨折脱位需要手术治疗。由于脊柱外科理论与技术的飞速发展，现代的脊柱外科手术思路与手术方式与 10 年前相比已经有了很大的不同，能够做到彻底的减压与足够的稳定，术后一般无需再用石膏固定。

康复治疗的分期与神经受损及恢复的速度、程度有关。

（1）不伴有神经损伤，或仅伴有局部的神经功能障碍者，术后 1 周为第1阶段，进行腹背部肌肉的等长收缩练习，以及四肢的主动运动；术后 2-3 周疼痛已基本消失，进入第2阶段，可进行小幅度的腹背部肌肉等张练习，但仍禁止做主动翻身动作，这个动作将引起脊柱的旋转，影响内固定的稳定性；术后4周以后进入第3阶段，可在支具保护下开始逐渐下床活动，下床动作与前述保守治疗相同，并增加腹背肌肉的主动等张收缩。但是，必须注意的是，在术后 3 月以内，脊柱活动度的练习仍宜控制在小范围内，并且仍然禁止做主动与被动的脊柱旋转动作。待骨折愈合后方可开始较大幅度的脊柱活动度训练与旋转活动练习。

（2）伴有脊髓损伤的不稳定骨折，术后 1-2 周为第1阶段，术后 3-12 周为第2阶段，12 周以后为第3阶段。骨折愈合后可在支具或其他器械的保护与帮助下下床活动。其余康复训练原则在脊髓损伤中将详细论述。 颈椎骨折脱位系指因直接或间接暴力所致的颈椎骨、关节及相关韧带的损伤，并常伴有脊髓和脊神经根损伤，多属非稳定性骨折，是脊柱损伤中较严重的一种。常见于下颈椎（C3-C7）。

（一）概述

1损伤机制：可由垂直压缩、屈曲、牵张、旋转或剪切力引起，屈曲性暴力是造成颈椎骨折脱位的主要原因。骨折脱位引起颈椎管局限性狭窄，极易损伤脊髓，尤其在颈5～7的颈膨大处的骨折脱位，更易合并脊髓损伤。在正常解剖时，颈3～7的椎管矢状径约为14mm，如果在12mm或12mm以下，脊髓就会受到压迫。因此，骨折脱位时椎体前移达椎体矢状径的1/3-1/2，脊髓受压就很难幸免。

2颈椎骨折脱位的分类

颈椎骨折脱位的分类共有7型：

（1）泪滴样型：如C5压缩性骨折合并椎体上角有泪滴样撕裂的骨折块，属前柱稳定性骨折；严重者，如在枢椎椎体呈撕脱性骨折，脊髓受压，为不稳定骨折；

（2）不完全性压缩性骨折型：如C5椎体前缘粉碎性骨折，骨折处通过椎体上终板及部份下终板，一般累及椎管较少，属中前柱稳定性骨折；

（3）完全性压缩性骨折型：如C5骨折处通过椎体上下终板，椎体后方骨皮质未断裂，椎管内硬脊膜受压，属中前柱不稳定性骨折；

（4）椎体爆裂性骨折型：椎体呈粉碎性骨折，向椎体前后突出，上下终板、椎间盘破坏，椎管内硬脊膜明显受压，可导致为不同程度的脊髓损伤，属中前柱不稳定性骨折；

（5）屈曲型：是前柱压缩、后柱牵张损伤的结果，前、中、后三柱受累，若能复位及内固定，属稳定性骨折；

（6）伸展型，由伸展与轴性载负荷力量的损伤导致，伴多节段椎板骨折，属三柱不稳定性骨折；

（7）小关节脱位交锁型：是由颈椎后方向前的力量作用于上位椎体上所致，小关节囊破裂，关节突跳跃而致小关节交锁。

（二）临床治疗原则

1稳定性颈椎骨折：采用复位、固定及功能锻炼。一经诊断后不可将颈椎伸展，以防颈脊髓损伤，宜应用枕颌带牵引或颅骨牵引，牵引的方向使颈椎略屈曲位，牵引重量以2～3kg开始，在密切观察下逐渐加重。一经复位，将颈椎维持在生理位，3周后用头颈胸石膏或支具固定，为期3个月，石膏干硬后可起床活动。牵引过程中如果出现神经刺激或压迫症状应调整牵引重量和方向。症状不消失或有加重倾向应立即中止牵引，不能为求得复位而损伤脊髓。压缩骨折明显的和有双侧椎间关节脱位的可以采用持续颅骨牵引复位，及时摄X线片复查，如已复位，可于牵引2-3周后用头颈胸石膏固定，固定时间约3个月。有脊髓损伤症状及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位。

2不稳定性颈椎骨折脱位：应早期手术，手术的目的在于重新获得颈椎的稳定性，并恢复或扩大损伤节段的椎管，解除骨折块及椎间盘碎片对脊髓的压迫，减轻脊髓水肿，降低脊髓内部压力，改善脊髓的血液循环，避免和减轻脊髓的继发性损伤，为脊髓功能恢复创造条件。

（1）爆裂性骨折伴脊髓损伤：原则上应该早期手术治疗，通常采用经前路手术，切除碎骨片，减压，植骨融合及内固定手术，但该类病例大部病情严重，有严重并发伤，必要时需待情况稳定后手术。

（2）伸展型损伤：系不稳定骨折，应早期手术治疗。经后路侧块钢板螺钉内固定治疗，是一种有效、安全的方法。

（三）颈椎骨折脱位的康复治疗

1稳定性颈椎骨折

一般采取牵引复位+固定+功能锻炼的保守治疗。康复治疗应在不影响颈部稳定性的前提下尽早开始。

（1）第1阶段：伤后3周内，此时患者一般卧床行颈椎牵引，可行四肢的主被动运动，保持关节活动度，改善血液循环，防止肌肉萎缩，预防卧床并发症；

（2）第2阶段：3周至伤后3月。此期患者颈椎复位成功，已行石膏或支具固定，可逐渐在外固定保护下地活动，以四肢的主动运动恢复肌力和耐力为主，同时逐渐增加颈肩部肌群的等长收缩训练；伤后2月左右较轻的颈椎骨折可每日定时取下外固定行卧位减重颈部肌群等张训练；

（3）第3阶段：伤后3月后，此期患者颈椎外固定已去除，可以增加颈部肌群的等张收缩练习，练习强度逐渐增加；同时开始做颈部关节活动度的恢复性训练，主要为颈椎前屈、后伸及侧屈练习，适当进行旋转运动，以恢复头颈部的柔韧性和灵活性。

2不稳定性颈椎骨折脱位

此型颈椎骨折应尽早手术治疗，恢复颈椎的稳定性，解除脊髓压迫。其康复治疗应以有利于脊髓功能的恢复与重建作为重点。

（1）卧床期：支具保护颈椎，正确的体位摆放，预防卧床并发症；呼吸训练维持肺部功能；被动运动防止肌肉萎缩，保持瘫痪肢体的关节活动能力；在不影响

颈椎稳定的条件下做主动活动以保持和增强残留肌力；可行颈部肌群等长肌力训练；

（2）恢复期：此期颈椎基本恢复稳定性，去除支具后逐渐开始颈部肌群等张肌力训练及颈椎柔韧性和活动度训练；肢体的康复训练根据脊髓损伤程度不同康复计划和重点不同，详见脊髓损伤康复篇。

护理预约在三大合并症，褥疮，泌尿，肺感染。

脊髓损伤必致截瘫或不完全截准并发肢体运动丧失，二便功能障碍，发病后西医对脊髓损伤的治疗采用手术减压只能恢复椎管口径免使受损脊髓再度受损而导致永久性瘫痪或截瘫，但对神经损伤后的麻痹不全的神经恢复束手无策，从而使大多数患者保贵肌体永久性的躺在轮椅上度过，若因治疗不当或延误治疗迟发缺血性神经再度损害，致患者已残的肌体雪上加霜发生多种合并症，非常痛苦的度过一生。治疗方案1、采用中药增强改善脊髓血液循环，使受损神经得到充分的血供。2、中西医结合营养神经。3、采用脊髓神经再生之药奋激活受损后麻痹休克的神经使受损神经获得再生修复才能获得最佳恢复。锻炼方而要根据病情专业设计方案。提示，治疗不当延误治疗受累神经会继发缺血坏死，本病恢复无望，治疗时间有限，机会只有一次。需帮助发来术前后磁共震照片为你指导。看看我空间的神经损伤必读和维有科学依据的成功病例会对你有助

脊髓损伤患者不能活动，长期卧床，易造成肌肉萎缩，带来的痛苦巨大。脊髓损伤易肌肉萎缩，患者加强功能锻炼；病情稳定不应长期卧床。

脊髓损伤患者行动上加强功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，尤其强调未瘫痪部位的主动运动，如利用哑铃或拉簧锻炼上肢及胸背部肌肉，为扶拐下地做好准备，同时可在仰卧位或俯卧位积极锻炼腰背肌。牵拉胸前肌使肩关节充分后伸，有利于床上运动转移和轮椅上的作业。牵拉髋和踝屈肌对脊髓损伤行走摆动和站立稳定重要。脊髓损伤患者需要每日定时进行肌肉按摩和牵拉，再配以针灸理疗。制定肌力训练计划。每日按计划训练，并每日评估肌力进展情况。

1、日常生活饮食原则为：以高纤维、低脂肪、低油、低胆固醇饮食为主。

2、饮食摄取上应避免高热量食物如：油炸、肥肉、甜点、蛋糕、冰淇淋或汽水、红茶饮料等。

3、煮食烹调时应避免使用猪油，另外应减少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固醇之食物，而应增加的是高纤维类食物如：蔬菜、谷类、水果与足够水分。

4、摄取足量蛋白质，并可多摄取一些强化身体细胞抵抗自由基，如维他命A、C、E、矿物质硒等，以达到能同时控制体重及维持长期复健治疗所需之能量消耗。

5、褥疮是急性期最常见的并发症之一，每两小时翻身一次，即使半夜也要记得定时翻身。翻身时要注意不要擦破皮，且要顾虑到脊椎的稳定度。

6、活动各个关节，尤其的瘫痪部位以下大小关节均需要活动，要轻柔，每个关节活动为每日2次，每次1～2分钟，要按正常关节活动范围活动。

7、注意双下肢有无肿胀，如肿胀为深静脉血栓出血，不要在活动，要稍抬高患肢，并请医生检查。

8、如活动后肢体肿胀，有青紫色，则有可能有肌腱裂伤或骨折出现，要停止活动，并请医生检查。

9、要安慰病人安心养病，鼓励病人战胜残疾的信心。9）盖被时，足下要放一软枕，使得关节保持90°，不要用被压足部，防止造成足下垂。

10、病人的体位一般为侧卧、仰卧位，如果骶尾骨部有压疮，也可俯卧位。当然，病人病情稳定后也可采用坐位。任何体位的变换，必须经医生护士指导过遵照执行。一般说头颈、胸、腰部不应有扭动，各种体位均应有软垫支持，并且保护骨突出部，应使姿势稳定。

俯卧位通气操作中不正确的是对于血流动力学不稳定、颅内压增高、脊髓损伤和腹部手术患者宜采用俯卧位通气。俯卧位通气的具体操作为：一个人抬患者的头部、两个人抬患者的肩膀、两个人抬患者的臀部以及腿部，由抬患者头部的人员说开始，5个人共同按照上述步骤将患者从平躺仰卧姿势翻转成俯卧在床上的姿势，将患者的头偏向一侧进行通气。

对于脊髓损伤的恢复期，大约是在半年到一年。只要积极治疗，是完全可以康复的。

脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等相应改变。

循序渐进是恢复的关键。运动、饮食、治疗、情绪等等都要坚持。

脊柱骨折合并脊髓或马尾神经损伤是一种严重的神经损害，甚至出现截瘫，导致终生残废。

根据临床表现可分为：

1脊髓震荡：也称脊髓休克，神经细胞及神经纤维未受损害。损伤部位以下运动、感觉和内脏不完全麻痹，在伤后数小时既有恢复表现，一般在数日至2-3周后即完全或大部分恢复。

2脊髓损伤：发生于胸11以上的脊柱骨折脱位引起的脊髓损伤。损伤平面以下的躯干和肢体感觉、运动、反射完全消失，大小便失禁。

3马尾神经损伤：腰1以下的损伤属于马尾神经损伤。损伤水平以下的感觉、运动和反射完全消失，膀胱失去神经支配。轻型马尾神经损伤有可能再生而恢复功能。

诊断要点：

1根据感觉丧失的程度和范围，以及运动和反射的改变，锥体囊征，肛门扩约肌和膀胱的功能，可判断神经损害的水平和程度。

2X线和CT等影像检查可显示脊柱损伤的部位及损伤的性质和程度。

3腰椎穿刺和Queckenstedt试验，可显示蛛网膜下腔有无梗阻，如有梗阻可作为考虑手术探查减压的参考。

治疗：以综合治疗为主，以减少并发症，为功能恢复和重建创造条件。

1开放性损伤：多为火器伤，应早期清创探查，清除异物及压迫的骨片。

2闭合性损伤：一般目前趋向于手术治疗。早期切开复位，解除对神经的压迫。

3防治感染：包括皮肤褥疮、呼吸道和泌尿系感染。

4全身支持疗法：

5功能重建：

直接或间接暴力作用于脊柱和脊髓均可造成脊髓损伤。脊髓损伤的发病学统计各国均没有精确的数字，一般估计为20～60／100万人／年。脊髓损伤是一种致残率大、后果严重的损伤，多见于青壮年，占全身损伤的0．2％-0．5％。脊髓损伤多伴发于脊柱外伤与骨折，在脊柱骨折患者中，伴发脊髓损伤的约占20％。脊髓损伤多发生于颈椎下部及胸腰段脊柱，这与脊柱骨折的好发部位是一致的。

脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。实验研究证明，原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量儿茶酚胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积，使脊髓局部微血管痉挛、缺血，血管通透性增加，小静脉破裂，产生继发性出血性坏死。这种脊髓损伤后脊髓中心部分大面积出血性坏死的自毁现象简称为出血性坏死，是脊髓损伤后继发的重要病理过程。

[分类]

1．病因及损伤机制分类

(1)闭合性脊髓损伤：是指无脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤，可分为直接暴力或间接暴力两种。直接暴力损伤较少见，是外力直接作用于脊柱如物体直接打击颈背后部造成棘突及椎板凹陷骨折而造成的脊髓损伤。暴力作用的部位与脊髓损伤的部位一致。间接暴力损伤较常见，它是外力作用于脊柱的远隔部位如头顶、双足及臀部，再传至脊柱造成脊柱骨折和脱位，进而造成脊髓损伤。脊柱骨折和脱位好发于脊柱活动度较大的颈部及胸腰部，造成相应部位的脊髓损伤。

(2)开放性脊髓损伤：是指有开放性伤口并有脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤，主要包括锐器伤及火器性脊髓损伤。锐器伤是指锐利致伤物刺入椎管。火器伤是枪弹或弹片致伤，它又以致伤物是否经过椎管及在椎管内存留而分为盲管伤、贯通伤及椎旁伤。与闭合性损伤不同之处在于它所合并的脊柱骨折脱位常较轻或局限，因而对脊柱稳定性的影响较小，多不需牵引复位或植骨融合固定。但由于有开放伤口，休克及感染的发生率较高并常合并有邻近重要脏器及大血管的损伤。

2．病理分类

(1)脊髓震荡：是指外伤后短暂的不完全性的脊髓功能障碍。临床上很少见且多于伤后数分钟到数小时内完全恢复。组织学上无可见的病理改变。

(2)脊髓休克：是指外伤后脊髓损伤平面以下立即出现的完全性的弛缓性瘫痪，是损伤平面以下脊髓功能处于抑制状态及失去高级中枢调节支配的表现。脊髓休克期多持续2-4周。脊髓休克期过后如脊髓功能仍不恢复或仅变为痉挛性瘫痪则表示为完全性脊髓损伤。

(3)脊髓挫裂伤：是指组织学上的脊髓组织损伤，如出血、水肿、液化坏死。软脊膜完整属脊髓挫伤，软脊膜部分或全部撕裂、脊髓实质完全或部分断裂属脊髓裂伤。

3．脊柱骨折类型分类

(1)屈曲性骨折：是指脊柱受外力作用过度屈曲所造成的椎体压缩性骨折和脱位、关节突骨折所造成的脊髓损伤，多见于坠落伤所造成的胸腰交界处脊柱骨折和脊髓损伤。

(2)伸展性骨折：是指脊柱受外力作用发生过伸活动所造成的枢椎齿状突骨折、寰枢椎脱位、椎板及棘突骨折、前纵韧带及黄韧带撕裂所造成的脊髓损伤，多见于浅池跳水、体操及杂技运动，损伤多发生于颈椎。

(3)纵轴性骨折：是指外力作用与脊柱纵轴一致而造成的椎体压缩与脱位、椎板凹陷骨折所造成的脊髓损伤，多见于坠落伤。

[临床表现]

脊髓损伤后立即出现损伤平面以下的感觉、运动、反射、括约肌及植物神经系统的完全的或不完全的功能障碍。

1．脊髓不同节段损伤的临床表现

(1)高颈髓损伤：隔肌及肋间肌瘫痪致呼吸困难，四肢痉挛性瘫痪。

(2)下颈髓损伤：上肢受损节段呈下运动神经元损害--上肢肌肉萎缩及腱反射减低；损伤节段以下呈上运动神经元损害--下肢呈痉挛性瘫痪。

(3)胸髓损伤：有一清楚的感觉障碍平面，双下肢呈痉挛性瘫痪。

(4)腰髓损伤：双下肢主要呈弛缓性瘫痪，圆锥损伤致膀胱及肛门括约肌功能障碍便失禁。

(5)马尾损伤：多为不完全性，下肢呈弛缓性瘫痪，大小便失禁。

2．脊髓横断面不同部位损伤的临床表现

(1)脊髓半侧损伤综合征：脊髓损伤偏于一侧，同侧出现深部感觉及运动障碍，对侧出现痛温觉障碍。

(2)脊髓前部损伤综合征：多由于压缩后凸的椎体及其碎片、脱出的椎间盘等压迫脊髓前部及脊髓前动脉所引起。临床表现为损伤平面以下的完全性瘫痪，伴有痛温觉障碍，但深部感觉保留。

(3)脊髓后部损伤综合征：多由于椎板及棘突骨折引起：临床表现为深部感觉及运动障碍，而痛、温及触觉保留。

(4)脊髓中央损伤综合征：多由于颈髓过伸性损伤或脊髓挫伤伴发髓内血肿所引起。临床表现为四肢瘫痪但上肢重于下肢，伴有分离性感觉障碍。

[检查]

1．全身检查 脊髓损伤伤员伤情多较严重，常合并颅脑、四肢及胸腹脏器复合性损伤。检查时应仔细询问受伤方式，以便了解可能造成脊髓损伤的机制、损伤部位及类型，以便有针对性地进行进一步检查。体检时应注意有无棘突后突畸形及局部肿胀、压痛等体征。如合并休克、胸腹脏器破裂出血及严重颅脑损伤等应予以优先处理。

2．神经系统检查 对清醒合作的患者进行详细的神经系统检查并不困难。昏迷患者则需根据观察肢体主动及被动运动的情况，对刺激的反应及生理与病理反射来判断。特别需注意损伤平面的确定。

3．脊柱x线检查 拍照损伤节段的脊柱正侧位片，必要时应加照双侧斜位片，怀疑寰枢椎骨折时应加照张口位。读片时应注意椎体有无压缩及其程度，有无脱位及其程度，椎间隙有无狭窄，横突、椎板、椎弓根及其他附件有无骨折等。

4．CT脊柱扫描 在诊断脊髓损伤方面，CT具有很高的价值。它能显示损伤节段椎管骨质结构的全面情况，特别是对椎弓骨折及碎骨片的位置、脊椎关节突绞锁均可清楚显示。若伤者情况允许，可行脊髓碘水造影后CT扫描，更能显示椎管、蛛网膜下腔及脊髓三者的关系。脊髓挫伤时可见脊髓结构的紊乱，髓外血肿可见脊髓受压移位。

5．MRI 对脊髓损伤的诊断明显优于CT。Kulkmi将急性脊髓损伤分为出血型和无出血型两大类。出血型脊髓挫裂伤在T1及T2加权像上显示脊髓膨大、信号不均及限局性长T1长T2的水肿区。无出血型脊髓挫裂伤在Tl加权像上可仅见脊髓膨大而无信号强弱变化，而在T2加权像上呈长T2信号的水肿改变。MRI在显示椎间盘损伤及椎管内出血等软组织影像方面亦优于CT。矢状及冠状位成像更便于了解受损节段的范围大小及邻近节段的情况。但在骨性结构的显示方面MRI不如CT。

6．体感诱发电位(SEP) 通过测定脊髓传导功能是否正常对脊髓损伤的诊断及预后的判定均有一定的帮助。完全性脊髓损伤时头部不能描记出诱发电位，不完全性脊髓损伤时头部可描记出异常波型。伤后复查中如SEP波型渐趋正常提示脊髓功能有恢复的可能。

7．H反射测定 刺激腓总神经后在腓肠肌记录到的第一个波是运动纤维受到刺激的直接电反应，经过一段潜伏期后记录到的第二个波是感觉纤维受到刺激后通过脊髓中央灰质引起的反射性肌电反应，即H反射；H反射消失表示脊髓中央灰质神经元受损。

[治疗]

1．手术治疗 开放性脊髓损伤一般均需行手术治疗。闭合性脊髓损伤中凡经检查证实已形成脊髓压迫症时应进行手术治疗。其中包括椎体压缩与骨折脱位严重并突人椎管内，椎板骨折有碎骨片陷入，脊髓挫伤严重形成梗阻或合并椎管内血肿，以及伤后脊髓损伤症状逐渐加重者。手术的目的在于清除突人椎管内的被压缩椎体、碎骨片及破碎的椎间盘组织，清除椎管内血肿及毒性代谢产物，以便解除脊髓及神经根的压迫，为脊髓功能的进一步恢复创造条件。

(1)后路减压术：这是传统的最常采用的手术方法。适用于开放性脊髓损伤、屈曲性脊柱骨折脱位、椎板凹陷骨折，以及凡需行脊髓探查术者。有报道其手术有效率为72％。手术取后正中切口，椎板切除范围应超过损伤节段上下至少各两个节段，清除碎骨片等异物及硬脊膜外血肿后，需行脊髓探查及减压时应剪开硬膜。清除硬膜下血肿，脊髓挫裂伤严重已有中央灰质出血性坏死时可行脊髓后正中切开减压，还可切断损伤区两侧的齿状韧带以增大脊髓的游离度。硬膜可敞开不缝或取筋膜修补行减张缝合。

(2)前路减压术：脊髓损伤患者中，压迫多来自前方椎体的压缩骨折及骨折脱位。因此，有人主张采用前入路的方法直接切除后突的压缩椎体较之后路减压更为合理。前入路减压又可分为颈前入路及胸腰段的侧前方入路减压术。其中尤以颈前人路较为简便易行。但由于前入路减压椎体切除范围较大，对脊柱的稳定性有影响而需同时行植骨融合。

2．药物治疗

(1)脱水治疗：应用静脉点滴甘露醇、甘油、尿素等脱水剂以预防及治疗脊髓水肿可减轻其所造成的继发性脊髓损害。

(2)激素治疗：肾上腺皮质激素作为细胞膜稳定剂能保持神经细胞膜的通透性及血管的完整性，减少细胞内钾的丢失，抑制儿茶酚胺的代谢与积聚，预防及减轻脊髓水肿。一般以糖皮质激素如地塞米松为首选。

(3)其他如抗儿茶酚胺类药物(如利血平)、抗纤维蛋白溶解药物(如6-氨基己酸)等在实验研究及文献中均有报道，但临床应用的效果很难确定。

3．护理及康复治疗

脊髓损伤患者多需长期卧床，同时由于截瘫肢体的神经营养障碍，一旦发生褥疮很难愈合。因此，一般护理如定时翻身及保持皮肤的清洁干燥尤为重要。截瘫患者需长期带尿管，膀胱护理十分重要，应定时冲洗膀胱预防尿路感染。急性期可采用持续尿液引流，恢复期应注意膀胱功能的锻炼，可采用定时排尿的方法促进自律性膀胱的形成，以利尽早拔除尿管。康复期应注意肢体的功能锻炼，不全瘫痪肢体应进行主动运动的锻炼，完全性瘫痪肢体亦应进行被动活动锻炼，配合体疗、理疗等方法促进截瘫的恢复。