我做了磁共振严重失眠？

失眠是由于情志、饮食内伤，或病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯等病因，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。

意见建议：诊断主要依靠病史，产生失眠问题的原因很多，寻找睡眠障碍，躯体疾病，情感因素，生活方式以及环境因素等导致失眠的原因，也是诊断需要解决的内容。但是不一定要做MRI的。

      案例----摆荡中前进的男人

1、 顺产、母乳到时7-8月，妈妈上班，白天保姆带，换过2次保姆，父母忽略，2-3岁一个睡，很怕黑，觉得有鬼，咬着袖口睡觉，经常醒来发现家里黑黑的，没人，常害怕。3岁在县城，4岁开始轮流在爷爷奶奶外公外婆家抚养，小学换过4所学校。妈妈是公职人员，能干，爸爸做生意，初二才和父母接触得多点，外婆严历，每周打来访，因琐事指责来访，来访觉得很恐怖，在神像面前祈求爸爸早点来接他。奶奶纵容，溺爱，爷爷脾气暴躁。妈妈忙，很少帮他，爸爸喝酒，脾气差，小时候觉得爸爸是慈父，青春期冲突大，现在和父亲常发生矛盾，妈妈激发他708分情绪，父亲激发200%矛盾。

2、 小时候讨人喜欢，能说会道，父母总是失信让他失望，记忆中爸爸会陪他聊天，陪他玩。

3、 初一开始手*，一天有几次，初二转回和父母住，但妈妈喜欢在外面玩，父母经常吵架，父亲喝酒一周2-3天都喝多了，会入侵他的边界，如不敲门就进来，翻他的东西。初2开始玩游戏，花钱多，初三第一次去夜店购买性服务。高中结交老外，上酒吧，喜欢音乐。高一交了第一个女朋友，比他大4岁，发现对方和男生暧昧分手，感觉整个世界崩塌，一年多才走出来。高二组建乐队，开始吸大麻，和很多女生有性关系，还很自信，高三交了一个女友，比他大3、4岁，关系粘。大一下期发现女友劈腿，对方比较有势利，担心自己会被报复，感觉自己被监视了，要被迫害，一个月后出现幻听。诊断“成瘾物质引起的精神和行为障碍”，吃药觉得痛苦，尝试用水果刀剖腹自杀。因用药长胖，变丑，内心自卑。陆续用药到17年断药。

4、 每份工作只做7-8月，觉得工作没意思。18年夏天旅游认识前女友，前女友也有抑郁问题，是平台兼职咨询师，1个月后确定恋爱关系，并同居，同住的还有女友的弟弟。这段时间他很幸福，对未来充满信心。前女友人缘好内陆吃醋发病，感觉有鬼在体内和他说话，能知道他的想法，要害他，喉咙感觉要被割开，很痛，割开的喉咙有一个小舌头在说话，说他或身边人得了癌症，只要呼吸鬼就会说话，憋气，感觉心脏要爆开，心脏会很痛，很恐怖，感觉到心在滴血。觉得世界末日要来了。19年6月分手，现在还是朋友，偶尔联系。觉得分手和妈妈有关，就和妈妈大吵，被妈妈送到医院，诊断如前。

5、 觉得自己破碎，坐立不安，只有吸大麻，性，才会缓解焦虑，最频繁时3天购买一次性服务，欠几万信用卡，曾经吸大麻被抓后就没吸了。

6、 父亲酒精滥用成瘾，太爷爷年轻时抽鸦片。婆婆，姨是双相。

      根据信息猜测，考虑诊断：强迫症，边缘型人格障碍，成人ADHD待除外。

问诊稍微有点流水账，注意鉴别以上疾病。

仅从字面看完全符合：精神分裂症

    考虑边缘共病双相二型

      轴一考虑有双相，冲动控制问题（强迫性行为障碍），物质使用及所致障碍。轴二考虑边缘

      性行为有可能是BPD造成的，要访谈

      嗯，BPD和双相都可以继发反复性行为，不过这个患者成瘾相关问题较突出，如果上升为主要临床相，也可以诊断。从症状上不太好区分是边缘导致的性行为问题，还是本身有冲动控制问题，不过从家族史看成瘾问题或冲动控制问题也挺突出的

      太动荡的童年 频繁的换学校

不稳定的监护 边缘精神动力

父系冲动成瘾 母系强势强迫

案例呈现症状 基底节综合症

轴一为强迫症 轴二边缘人格

      从案例中获得的信息有共病，有边缘，强迫，有精神症状，可否首先考虑要用药，消除精神症状，然后再解决边缘中出现的4个不稳定，另需要做家庭的心理的心理辅导，有遗传因素，要让家里面认识这个疾病，接受它，可能效果会好一点。

      动力学模式更倾向BPD，性行为和吸毒行为都可能继发于BPD，只是他选择的行为方式具有父系的遗传或者习得。一元论的话考虑BPD，吸毒症状典型可以考虑共病，但要排除双相。

      基本信息：

姓名：某某      性别：男      年龄：30岁       

婚姻：未婚    职业：无业人员        籍贯：本地人 

入院时间：2020年5月19日

主诉: 自言自语，疑被害4+年，复发1+月。

现病史：4+年前患者无明原因出现自言自语，内容杂乱不清，坚信周围有人整他、害他，无缘无故时而哭闹，时而大笑，表现为喜怒无常，曾在成都市某精神病医院住院，诊断为："精神分裂症"；予以利培酮片1mg bid、 盐酸苯海索片2mg bid、氯硝西泮片2mg qn 、丙戊酸镁缓释片1片bid并结合MECT治疗，住院治疗半年后好转出院。院外能正常打理自己的日常生活事务，但无法独立进行工作；1+年前，患者因未坚持服药，病情复发，表现易激惹，未满足其无理要求就发脾气，行为冲动，毁物等，家人将患者送到当地某精神病医院住院治疗1年，诊断及用药不详，病情缓解出院。出院后到成都做保安工作，工作期间未坚持服用药物。1+月余前患者病情复发，表现为在家自言自语，将自己的被子无故往窗外扔，把手机多次摔砸在地，家人劝说不听，白天大部分时间在外活动，能自行回家，夜间睡眠差，时有通宵不眠。因家人无法管理，并为进一步治疗，于2020年5月19日由派出所协助家人及送至我院门诊以“精神分裂症”收入我科。

患病以来饮食一般，睡眠较差，大小便正常，体重无明显变化。近一月来患者无发热、昏迷、抽搐；无持续性心情闷闷不乐及消极厌世或精力充沛、言行增大；有出走及冲动毁物行为。

既往史：阑尾炎手术史；

病前性格：固执、暴躁、敏感、多疑。

个人史：生育于本地，足月顺产，三兄妹，排行老三，适龄上学，大专毕业，成绩一般。从小脾气暴躁，在校读书时经常打架斗殴，吸烟、不服从学校管理；9岁时父母离异随父亲生活，父亲脾气暴躁，家庭经济优越；5年前有吸冰毒史，4年前戒毒所戒毒；吸烟每天约4-5包。

家族史：家族中无精神病性障碍、人格障碍及癫痫病例，无精神活性物质依赖者，无精神发育迟滞者，无自杀者，无近亲婚配，否认遗传及传染病家族史。

体格检查：无阳性体征。

辅助检查：肝肾功、血常规、心肌酶谱、传染性标志物、头颅CT无特殊。

精神检查：患者意识清楚，定向力准确，接触被动，交流切题，未引出幻觉、妄想，阵性情绪不稳，要求多，未满足其要求时易愤怒，行为冲动，威胁医务人员，砸东西，毁坏办公用品，事后无内疚感，针对家人表现尤为明显。智力正常，无自知力。

初步诊断：精神分裂症。

用药情况：给予利培酮口崩片2㎎bid、喹硫平片100㎎bid、丙戊酸钠片04gbid、阿普唑仑片04㎎qn治疗，行MECT 6次。

目前情况：性格固执，未满足其要求时易激惹、毁物。

讨论目的：1、进一步明确诊断；2、指导治疗方案；3、是否考虑为人格障碍？精神活性物质所致精神障碍？4、为更好的帮助患者恢复社会功能。

网上案例个人诊断低功能边缘性人格障碍，共病精神活性物质〈大麻）所致精神病障碍，应警惕双相障碍，怎么有强迫症？冲动控制问题应归入边缘表现

低功能边缘个人理解，1强烈的冲动及自杀等，2精神病症状，3无治疗动机，4明显的遗传特征，治疗以生物治疗为主，在上述症状控制后作DBT，一般预后较差

1精神分裂症。2人格障碍（偏执，反社会）。美国标准滥用毒品超过一个月还有精神症状与毒品无关，ICD是半年，中国专家共识是3个月。

      首先感谢王海燕老师提供了一个非常好的督导 查房病例。就像杨主任说的既是一个有趣的案例，同时对我们精神科医生来讲也是疑难病例或难治性病例，既可以表现为诊断上的困难或争议，也表现为治疗效果的不佳，都会让我们产生心理上的挫败感。通过督导查房，就是为了解决上述问题给我们带来的困扰。

一、个案摡念化。1从纵向来看，精神分裂症的主诊断应该没有太大的争议。以被害妄想，易激惹，行为异常，冲动毁物为主要临床相。既往住院治疗似乎达到了“显进”疗效，但前两次住院时间分别为半年，一年，个人推断治疗效果也只能达到进步，出院后社会功能有一些恢复，只能从事简单的工作如当保安等等。对长期服药治疗的依从性差，导致病情反复迁延。2本次住院主要以激越为主，情绪不稳，对环境产生攻击性。3患者的病史提供有反社会人格障碍的表现。那是否共病人格障碍的诊断，如果说精神分裂症能解释患者百分九十症状，则不建议诊断共病。而该患者人格障碍的症状突出，甚至已经成为了当前的主要临床表现，表现为未满足其无理要求时情绪不怨，有反复的攻击冲动行为。这可以理解为目前患者激越的表现实质上就是病人潜在的人格病理表现，精神分裂症只能部分解释当前的症状，所以第二诊断为：反社会人格障碍，系共病。4是否考虑毒品所致精神障碍，前面宋辉主任已阐述的很清楚，一般不再吸毒半年以上，仍存在精神症状的不考虑毒品问题。

二、治疗上，生物性：既往使用利培酮有效，建议足量足疗程，剂量可逐渐滴定到6～8㎎／日可以合并情绪稳定剂，苯二氮卓类药物。如无效换用氯氮平，按难治性精分处理。物理治疗，MECT可以由6次增加到10次左右。心理治疗，要明确患者依从性差的原因，加强精神分裂症的健康教育；重点是针对人格障碍进行针对性的心理治疗，可选DBT。

三、预后评估，该患者估计预后差，一个最主要的原因就是患者的人格结构／特点会严重影响到精神科治疗的效果，特别是严重的人格问题／障碍，凣乎可以说是决定了后续的治疗效果的好坏。

      以上是个人的一点看法，希望大家一起探讨学习，并请杨主任督导！

大专毕业，日常生活能自理，无法独立工作，很奇怪。单纯精神分裂症很少干不了工作。神经系统发育有问题。冲动控制问题也很突出。

@杨昆  (绵阳三医院) 这个病人比较有意思，首次住院的临床表现诊断精神分裂症，多巴胺功能失调，但第二次及本次住院都是在未服药的情况下发病，但是病理模式主要表现为情绪的不稳定，行为不稳定，好像没有精神病性症状，结合患者成长史及心理动力学表现，这个患者生物因素重，从小父母离异，安全依恋关系差，父亲脾气暴躁，成长环境容易造成患者自我的不稳定，不排除有边缘型人格障碍可能，患者爱冲动也有遗传父亲脾气暴躁的生物因素，患者吸毒也可能是行为不稳定的表现，但需进一步评估患者人际关系，安全依恋关系，需与反社会型人格障碍相鉴别，诊断的话考虑1精神分裂症2边缘型人格障碍，治疗上1生物方面，喹硫平加量，情绪稳定剂加量，加上MECT治疗。2心理方面，予以DBT治疗3社会方面，需要与家属建立治疗联盟，让患者获得家属的支持。

这些从字面上确实可以理解为精神病性症状。

然而整个心脏痛的描述大致符合急性焦虑发作特征。

有一部分患者的强迫症会有类似精神病性症状表现。尤其关于癌症的表述，都透露出极高的焦虑素质。这些都是需要跟强迫症澄清的。

这种解读听起来过于夸张，事实上临床上严重的强迫症伴有这些东西并不少见。除了边缘，强迫症也很容易出现性相关的特征，包括手*，或者性欲倒错的其他表现。

病史没有鉴别是猜测，杨昆老师认为没有强迫，我存疑。

患者自小有冲动控制问题，整个病程都有情绪不稳定主线（生物因素），加上家庭环境因素（病理模式），目前考虑1边缘性人格障碍可能性较大。2物质滥用。

其四年前出现的精神病性症状与吸食毒品关联性多大，需要了解。其精神病性症状持续时间多长，需要明确，边缘性人格障碍也可以有一过性的幻觉、妄想症状，还需要了解十八岁以前人际关系模式。

推测可能与吸食大麻有关，这个病人有强迫焦虑素质可能，下强迫症诊断勉强了些

查房督导案例：杨昆老师现场查房督导结果：患者吸毒之前是一个漏网的BPD，病理模式也符合，吸毒行为是他行为不稳定的表现。第一次住院时出现的短暂的、单一的精神病性症状，考虑毒品所致，后面出现的分离转换症状考虑系戒毒所呆一年可能有创伤性事件发生所致。就因为无效环境未得到改善，加之吸毒戒毒的影响，所以现在BPD症状表现更突出丰富。

整个病史，精神病性症状少、短，并与毒品有时间上的因果关系，加之患者的病理模式，可以排除与多巴胺有关的精神疾病。

患者小时有打架等行为，无偷窃、撒谎等，构不成品行障碍，长大后除了情绪和行为不稳定，也没有反社会的行为，所以排除了反社会型人格障碍。

督导案例在主管医生汇报病历后，我邀请了几位专家就现有病历信息作概念化，意见基本一致，考虑人格障碍，精神分裂症依据不足，是反社会人格障碍还是边缘性人格障碍尚需澄清。临床访谈后，诊断男性版的边缘性人格障碍，精神病症状与吸苯丙胺有关，患者没有明显品行问题，有爱心，没有心计，冲动聚焦于家人等特点，故不支持反社会人格障碍，此外患者及父亲有强迫素质，冲动明显，心智化水平较低，心理治疗给予冲动行为干预（痛苦耐受技术），患者基本能接受，患者生物因素突出，给予舍曲林、喹硫平及丙戊酸盐

      查房督导案例：杨昆老师现场查房督导结果：患者吸毒之前是一个漏网的BPD，病理模式也符合，吸毒行为是他行为不稳定的表现。第一次住院时出现的短暂的、单一的精神病性症状，考虑毒品所致，后面出现的分离转换症状考虑系戒毒所呆一年可能有创伤性事件发生所致。就因为无效环境未得到改善，加之吸毒戒毒的影响，所以现在BPD症状表现更突出丰富。

整个病史，精神病性症状少、短，并与毒品有时间上的因果关系，加之患者的病理模式，可以排除与多巴胺有关的精神疾病。

患者小时有打架等行为，无偷窃、撒谎等，构不成品行障碍，长大后除了情绪和行为不稳定，也没有反社会的行为，所以排除了反社会型人格障碍。

      这个来访者的认知错误模式包括选择性概括及过度概括，认知模式相互重叠，认知从三个层次了解，意识层面、自动思维（前意识）、图式（潜意识），这个案例事件分手，自动思维是不要相信他会找到一个爱他的人，核心信念是我不可爱，核心信念即图式是他信息加工的模板和规则。感觉还需要继续引导询问呢，我不可爱倒像是中间信念，说不定是追求完美的图氏。

    介绍一下这些视频里的的专家 朱迪博士：心理学与工商管理双学士学位，加州大学伯克利分校，硕士博士学位，加州大学圣地亚哥医学院/圣地亚哥州立大学临床心理学联合博士项目。美国职业心理学委员会认证专家(ABPP)，担任ABPP考试委员会主席。美国法医鉴定人委员会(CFMHE)认证专家(CFMHE)，美国儿科神经心理学学会委员会主席，咨询神经心理学家，美国疾病控制中心(CDC)的神经心理学培训师和顾问。曾两次获得美国国家精神卫生服务研究所奖(National Institute Of Mental Health Services Research Award)。

艾美奖获奖日间电视脱口秀节目The Doctors的联合主持人，也是哥伦比亚广播公司(CBS)的《面对真相》(Face The Truth)的联合主持人

      CBT完整版观后感，这个视频主要讲述了1识别自动思维我不可爱2引导分析出核心信念我一文不值，两个信念有时候可以互换通用，更普遍的模式及规则也就是患者的图式为我一文不值，涉及了工作，生活及人际交往。3检验假设，让患者回到生活及工作中去检验假设，引导发现错误认知及核心信念。4议程设置或目标设定，包括七天为一个时间限制。5重建认知。整个过程很标准及结构化。

个人心得体会:

1基于认知行为治疗的识别自动思维、中间信念，核心信念过程感觉有点绕，耗时间。

2如果遇到普通百姓讲不清楚自己想法的很容易就绕晕了[捂脸]，认知行为治疗更适合高知人群及心智化水平高的人

3感觉过多关注认知层面的问题，较忽略对生物因素的评估。

4个人感觉基于生物—心理—社会的短程整合式心理治疗更适合于临床，不管你什么高知还是低知人群，你想了什么，反正生物因素评估你就是这么个性格素质，大众更容易接纳这些观点，也就更容易接纳自己素质的部分，然后告诉患者你是什么，为什么这么样，然后怎么办，怎么办也基于生物—心理—社会结构化治疗，简洁明了。[憨笑]万一遇见个强迫的患者，跟他讨论什么自动思维，核心信念那就是所谓的要“整神”[捂脸]。

个人体会，请主任及老师们点评   

这个视频主要讲的是核心信念，用箭头向下的方法访谈。核心信念是一组核心的自我概念，源自于早期的生活经验，不仅仅是对自己，也包括对他人/世界的一些信念。首先我们试着将个案的核心信念和自动化思维分别归类，以对中间信念的询问来确定核心信念，帮助个案了解其核心信念。核心信念有无能、无价值、不可爱类型。还有一种核心信念的分类：防御型、不被爱型、自暴自弃型、无助型、权力型、自我牺牲型。我们要教导个案核心信念可以被检视，只是一个想法而已，常常偏离事实。这个信念与早期生活有关，是为了适应小时候的生活而形成的，随着年龄的增长，我们可以透过更实际的方式来看待我们自己。当然我们还可以运用苏格拉底方式来重新构建我们的核心信念。

      CBT的概念化对抑郁症的治疗与抑郁症概念化的CBT有什么不同及意义？

      视频最后一句话很好：我们都有一些“core信念”但没有被注意到，却影响到我们生活的方方面面，  通过cbt 我们可以发现深埋于心的这些信念，并给它带来光明和觉察 ，而正是这种觉察将改变一切。

      首先，核心信念一般都是关于自我的一些认知，我很棒，我不行，我很可爱，我不讨人喜欢等等，而且这些都是不自知，深埋于意识之下的，所以你即不知道，也无法主动去设定，而是通过日常的言行在潜移默化中塑造。如果您以经文来塑造，我相信也会有很美好的业报。

      还有一点，核心信念这是一个理论假设存在的东西，并不是真的存在，而是借用这个概念去探索自我，顺便提及一下，无论CBT，还是精分，理论假设出来的一些概念都只是工具，而不是真的存在。像“神经精神分析”的研究者就是没有搞懂这个问题，居然要通过先进研究设备在神经影像层面给精分中虚构的概念找证据，太蠢了。

      博士通过DBT辨证行为疗法来回应“来访者”一个非常“扯淡”的问题，类似于“空心病”[偷笑]，借此展示了DBT中的几个重要概念与技能：正念、五感抚慰、智慧心、情绪心、理智心、全然接纳等等，非常精彩。

    蒋勋曾说：“我是把《红楼梦》当佛经来读的，因为里面处处都是慈悲，也处处都是觉悟”。一部红楼梦，经学家看见《易》，道学家看见*，才子看见缠绵，革命家看见排满，流言家看见宫闱秘事。至少把红楼读了二三十遍的美学家蒋勋，他看到的却是慈悲，中医看到了养生秘方。

      美剧《纸牌屋》，我完全看成了项目管理和危机公关案例讲解 。刘心武看到了阴谋诡计多端。生活在同一个世界，每个人对这个世界的诠释就都一样么？所以要允许和尊重每个人的诠释。一千个读者，就有一千个哈姆雷特，诠释书中的内容的权利，只有读者才有。

      书中“人性恶”的观点，被读者吸收后化作自身认知，从此他认为“人性恶”。认为“人性恶”，不仅开始防备别人，伤害他人之后也不会有内疚感。这篇文章也提到了这本书，我自己没看过~早些年，很喜欢东野圭吾的书，但后来发现对我也有副作用，就不再看了~我想，这类书放大了人性的恶和脆弱，如果认知上没有刻意纠偏，这些输入的认知会潜移默化，发芽生根~

      太宰治、东野圭吾、芥川龙之介的书，我自己读过一部分，有很多抑郁症的孩子也反馈他们读过，但是我认为读书不能让孩子生病，也许是孩子自身存在的问题让他们更容易在这些作家的书中找到认同。我有一段时间也读了很多村上春树，现在想来他描绘的世界和我当时的情绪状态很契合。帮助孩子，可以从更多的方面去帮助，他们喜欢读这些书，也许是理解他们、帮助他们的一个渠道吧。

      我觉得这是一个度的问题，比如说失恋的人喜欢听苦情歌，因为在音乐中找到共鸣，是一种被理解被表达的抚慰。但如果一首伤心情歌的基调低沉到对人性绝望，引导自残，恐怕起的是强化消极心境的作用~我觉得对一个心理健康状况正常的成人，影响不至于这么大但我也不主动去看这些，普通人不搞研究不搞创作，知道人性阴暗面存在了就好，过于关注似乎没什么好处，我还是倾向关注人性积极面~

这是一场关于自我觉知的旅程

无论你是谁

来自哪里

在老师的带领下

让生命成长，与自己和解

我们诚挚地邀请你的加入

开启一个崭新的滋养身心旅程的入口

修一份生命不虚的安然

      我赞同。很多青少年的抑郁甚至自伤源自家庭问题，学业压力，得不到认可的环境，而读书则是一种摆脱现实压力的“逃避”行为。这种逃避行为并不是心理问题的因。给孩子更多理解和认可，更多沟通的渠道，是比较合理的，而不是禁书。

      我部分认同两位的观点，病不是来自书，而植根于现实生活。我认为看书不是致病的直接原因，同时也认为，过于消极的书，很可能起诱因作用~

      消极的书确实可能产生不良影响，但说会导致心理问题，根本无从论证。首先如何定义消极？其实更有可能导致心理问题的，反而是对社会现实过于积极的描述，青少年没有辨别能力信以为真，结果遇到血淋淋的现实压力，更容易出现心理问题。重要的是接纳现实，首先是接纳真实。ACT与DBT等有效的心理干预技术都特别注重接纳。现在很多心理科普真是一言难尽。

      我觉得，警惕孩子输入过多消极的书，并不意味着要引导孩子往另一个极端走，这和接纳现实也并不相悖。相反，我觉得警醒是基于客观现实。因为有些书揭露的是极端的人性丑恶，如果大量输入这一类，孩子认可了并基于此建构世界观，也是偏颇的。到了青少年期，父母禁书固然不合适了，但适当关注孩子的阅读和引导，我个人认为是可以的。

      哪里有那么多极端的书，现在出版审核非常严格。不要局限在读书上，多陪孩子，多创造积极的体验，教授孩子一些审判性思维，基本的心理健康知识等等，这些相当于打疫苗，而不是把孩子隔离在真空里。

      正要去带一批赛艇队的孩子专注力训练 ，他们也喜欢积极的体验  ，而不是坐着被灌输。只有体验才是自己的，提供全面的信息 引导思考  最后尊重其选择。

      感觉现在有些所谓正能量的宣传和书籍，成为变相鸡汤，实属一种积极的消极。八九十年代，各种野书摊，各种盗版和禁书，各种乱七八糟的诲*诲盗，我什么都翻翻，很快确定了哪些是好的哪些是好的，哪些是垃圾，没受什么负面影响，除了一些情色描写以外。 也许情色描写也不是负面影响呢？硬要说负面的话，后来我发现他们那些描写比起《废都》来都是小儿科了。并且让孩子从小就建立这个观念，让孩子从小就不知道自己到底是谁养的？

      一个野书摊上什么层次的书都有，各种状态的人都找到适合自己的就好。利益可能还分短期利益跟长期利益呢。。。究竟符合哪一个利益才算正面？所以孩子们的引领者非常非常重要！（爬楼结束！错过了很多讨论经典问题！现在娃娃们们的很多心理问题都是家长们自以为是地引导出来的。该放手不放手，不相信自己，更不相信孩子们可以野蛮生长发育。大自然的花经历风吹雨打生命力顽强，家长们非要让他们禁锢在自己的自以为是……

      “流动美 一面想身体健康，却做伤害身体的事，你用事实告诉我们：熬夜看球比身体健康重要。

      我理解八戒，其实事情没有绝对的好坏

      这里一点点伤害，没事，问题是还有那一点点，那一点点……各个点多了就不太好了，当人体的自我修复小于伤害时，身体就会出现问题。

      如果熬夜看球让她身心愉悦舒适，那就不会生病的。那种伤害小于修复能力的！”

    712号3:00意大利英格兰会师决赛。

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“这样可以了吗？”粟望往面团里加了点奶粉，学着叶瞿的样子揉揉揉，戳一戳，好软啊。

“可以了，把冰箱里的黄油片拿出来，我们来做酥皮。”叶瞿道，然后趁粟望去拿黄油的空档对着镜头眨了眨眼，“粟粟是第一次上直播，妹子们矜持点别吓到他哦。”

可想而知，又迎来一阵凶残的刷屏。

黄油拿来后，叶瞿撕了一张保鲜膜平摊在料理台上，把黄油放在上面，保鲜膜对折盖住黄油，“记得这里用的黄油一定要是扁扁的一片，而且最好刚刚从冷藏柜里拿住来，防止因为室内的温度而变形融化。如果不够扁，可以这样用擀面杖一点点压扁。”叶瞿拿着擀面杖，一点点用力，小心地把黄油压得更扁更大。

而粟望突然拉拉他的袖子，“哥哥，黄油断了。”

叶瞿：“……”

……

“刻被泪水侵占，“我们门当户对，一起留学，交往了整整五年，为什么不能结婚！”

“对不起。”比起何皎皎的激动，叶瞿理清了思路后显得格外平静，“我以为我是喜欢你的，但是刚才……我突然醒悟，我们不能再错下去，我们分手吧。”

何皎皎什么话也说不出来，她死死盯着叶瞿，泪如雨下，“是不是因为粟望？”她哽咽着控诉，“他出现之后，你对我的态度就冷淡了许多！”

“粟望是我弟弟，我们之间的事跟他没有关系。”叶瞿无奈。

何皎皎咬着唇不说话，她也没有证据，但是她就是觉得叶瞿的注意力总是在粟望身上，让她格外不爽。

她胡乱抹了抹眼泪，往门口走去，抢在叶瞿阻止之前，打开大门。

“宝贝女儿，想妈妈了吗？”穿着全套香奈儿套装拿着枚红色凯莉包包的何母敞开怀抱，对何皎皎眨了下眼睛。

何皎皎呆了一下，慌忙转过脸去擦眼泪，何母迅速捧住她的脸，“你怎么哭了？是不是叶瞿欺负你了？”她本来满心欢喜来看女儿，却发现她满脸泪痕，顿时心火大盛。

“阿姨，您好。”叶瞿也没料到何母居然就在门外，反而是听见动静下来的冯翌反应及时，拉着何母往上发上去，“粟望，帮忙给阿姨倒杯茶。”

“哦。”粟望一步三回头走向厨房，这人是谁？他满脑袋问号。

“妈妈是来看我的？”何皎皎挽住何母的手臂，亲昵地依着她的肩膀。

“我不来看你，难道任凭某些人欺负你？”何母话中有话，心疼地抓着何皎皎的手，“好好的怎么哭了？”

“没事，跟叶瞿闹了点别扭。”何皎皎小声说道。

“我今天是来找叶瞿的。”何母转过头，优雅地双腿交叠对叶瞿道，“你读个书五年不回来也就罢了，你跟皎皎也在一起五年了吧？我听皎皎说她现在住你那儿，你是不是该有点表示？小夫妻俩吵吵架也

小仙丹立刻收敛了声音，飞到他面前，软下语调问道：“你跟凡人进展得怎么样了？”

“不怎么样。”粟望一听到这个就烦，他躺下来卷起被子，闷头继续睡。

“喂，起来起来，我有个好办法！”小仙丹飞到他耳朵边说道。

粟望从被子里睁开一只眼睛，怀疑地看着小仙丹，“你又有什么馊主意了？”

“放心，嘻嘻，这次是个好主意。”小仙丹欢快得飞了两圈，自豪地说到道，“你今天乖乖跟去农家乐，到了那里就知道了！”北京千美健身休闲服务有限公司的统一社会信用代码/注册号是91110115682861835N，企业法人顾英民，目前企业处于开业状态。

北京千美健身休闲服务有限公司的经营范围是：器械健身；会议服务（不含食宿）；餐饮管理；组织文化艺术交流活动（不含演出）。(企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。)。在北京市，相近经营范围的公司总注册资本为51371455万元，主要资本集中在5000万以上规模的企业中，共4173家。本省范围内，当前企业的注册资本属于一般。

美健的产品都是原生态纯天然的，不添加化学物质，你只要试过就知道，完全就是原材料的高科技提取，纯原生的味道，比如大豆CTijMuOivbPDDLLKcJQvdeyJItVMhoi

在设定界限的过程当中，你必须得要求BPD患者做出改变。

要求改变的过程有以下几个步骤需要注意：

第一个，描述，先说事实。第二个，表达。表达出自己的感受。第三个，申明。提出要求。最后，强化。然后学会应对对方的反抗，坚持自己的界限。

举一个例子，比如说，你可以跟你发怒的情侣说，昨天我们度完假开车回家，快到午饭时间了，我们开始谈论什么时候停下来吃饭，但你却开始用一种愤怒的语气和我讲话，声音还越来越大。

注意，看到了吗？事实，只是描述。你必须得把事实描述出来，你不能一上来就说，昨天你又发飙了，你对我的态度太糟糕了。这样就又吵架了。因为没有事实。你得先把事实描述出来。

接着说，你看上去似乎对前一天发生的某件事感到很不高兴。大约十分钟后，我问你是否需要另外找个机会再谈，你继续对我大吼大叫。又过了几分钟，我再次问你是否可以等我们回家之后，再谈论这些问题，你拒绝了，并且开始诅咒我，辱骂我。这就叫作描述。

然后表达是什么呢？你要说，当你冲我大喊大叫时，我感觉非常不好，也很害怕，因为我不知道你接下来打算做什么、说什么。我感到很无助，因为我们都在车里，我无处可去。我感到很伤心，因为你对我发火。当我要求你停下，而你不肯停下时，我也开始生气，因为你完全不回答我。我还很担心，因为我们的儿子还在后座上。我不知道我们的争论，会对他产生什么样的影响。

我就曾经遇到过一对夫妻在车里边吵架，我就坐在副驾驶上。那个痛苦！就是你摁不住。你摁这个丈夫，你摁不住，摁那个妻子，你也摁不住。他们俩大喊大叫，他们的孩子也坐在后座上。他们的孩子和我共同成为了受害人。我那时候就没有学会这一套话。所以，这个第二段就叫作表达。你要把自己的感受表达出来。

申明是什么呢？比如说，我确实关心你的感受，我也确实想要解决我们的难题。当气氛变得紧张，我们开始对彼此大喊大叫的时候，我们应该暂停交流，等大家都平静下来之后再继续。我必须这样做，才能感觉好一点。

申明，就是你要说出来，你对他的关心，你不是因为这件事就完全放弃他了。但是你也要申明你的立场：我不希望用喊叫的方式来解决这个问题。

然后强化。强化的步骤你可以这样讲，当我们重新开始谈话时，我能够处于一种更好的状态去倾听你关注的问题，因为我感觉自己更平静，精神更加集中，我们也不容易陷入到愤怒的对话状态中。如果结果解决不了任何问题，只会让彼此都感到烦躁。

在强化的过程当中，不要去威胁你的爱人。用威胁的方法，会使得边缘性人格者更加容易被激怒。总之，就是学会有理、有据、有节。

而且这里边最重要的技巧，是能够反映对方的情感，复述对方的感受，然后讲出事实。这个真的得练，你不如找几个闺蜜，组织一个线下读书会，好好练一练。互相做角色扮演，写出一些情境。

这个教学方法很容易做。就是你们找自己人生当中，曾经遇到过的情境、暴怒的情境，把它写下来。写下来以后，大家分一下，你用这个案例，你用那个案例，分别扮演丈夫跟妻子。然后开始尝试，你就能够知道怎么样去要求改变，最后才能够坚持自己的界限。

边缘性人格障碍（Borderline personality disorder，BPD），基本特征是一种人际关系、自我形象和情感的不稳定以及显著冲动的普遍模式，起始不晚于成年早期，存在于各种背景下。

一种人际关系、自我形象和情感不稳定以及显著冲突的普遍心理行为模式：始于成年早期，存在于各种背景下，表现为下列5项（或更多）症状 ：

1 极力避免真正的或想象出来的被遗弃（注：不包括诊断标准第5项中的自杀或自残行为） 。

2 一种不稳定的紧张的人际关系模式，以极端理想化和极端贬低之间交替变动为特征 。

3 身份紊乱：显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉。

4 至少在2个方面有潜在的自我损伤的冲动性（例如，消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）（注：不包括诊断标准第5项中的自杀或自残行为） 。

你好

我是李智聪

欢迎来到一百挑战，一起学习成长

上周分享了稻盛和夫的《活法》与日野原重明《活好》。

这周继续分享两本不同主题的书，分别是《与内心的恐惧对话》和《学会快乐》。

首先《与内心的恐惧对话》

这本书是第一本写给边缘性人格障碍者亲友的疗愈之书。

本书的目的不能够帮助边缘性人格障碍的人自己变好，而是为了帮助那些和边缘性人格者生活在一起的人。

这本书让我认识什么讲边缘性人格障碍，它英文缩写是BPD。

第二本书是《学会快乐》。

书中说的快乐，不是天天像打了鸡血一样，而是一种内在的、喜悦的，平静安宁的。

并且每个人都拥有快乐的潜能。虽然人生外在的痛苦无法避免，但快乐可以内部求得——通过心智的训练，就可以改变脑部的结构。

01

《与内心的恐惧对话》

1边缘性人格障碍，总体来说有三个特点：

不稳定，情绪非常反复无常，前一秒还在大哭，下一秒就破涕为笑，核心是缺乏稳定的自我意象，导致他们很容易变换角色，和他们相处，你会觉得他们一会儿变一个人。

冲动易怒，容易自虐、自伤甚至自杀；

极度害怕被抛弃，他们常表达“你只要不离开我，要我怎么做都行”。

2BPD患者的行为模式的特点是什么呢？

第一个，它能够让你立于一个必败的局面。比如吵架，怎么吵都你是输。

第二个，他具备被抛弃的恐惧，同时又有被吞噬的恐惧。

第三个，他特别喜欢考验你的爱。

第四个，同时这样的成年人，依然有着幼稚的世界观。

3边缘性人格的人会对亲友产生什么影响？

长期和边缘性人格障碍的人一起生活，会产生自卑、自我怀疑、疲倦、无价值感，以及无法集中注意力等负面影响。

4如何保护自己？

01改变内心的想法，得知道我们是无法让边缘性人格障碍的人主动求医。

02知道他的脾气来自感觉，而不是现实。简单理解他可能会无缘由发火。

03照顾好自己

三要：

第一，要避免一直为边缘性人格者撑腰。不要他怎么发飙你都护着他。

第二，要避免重蹈边缘性人格者的覆辙。就是不要被他影响，不要接受他的价值观，否则你也变得极端。

第三，要坚持过好你自己的生活。

三不要：

第一，不是我导致的。

第二，不是我能控制的。

第三，不是我能治愈的。就是你别自己承担那么多的责任。

04设置界限底线。比如，约定不大喊大叫，如果边缘性人格的家人大喊大叫了，就停止沟通交流/合作。

05化解怒火和愤怒的沟通方法。

第一个，复述反馈倾听。

第二个，镜子式沟通。具体做法就是从一个界限开始，比如不要对我大喊大叫，如果大喊大叫就离开。

5小结

首先保护自己，其次改善沟通方式，最后再和他慢慢改善。

边缘性人格可以恢复，变成阳光开朗的人。

02

《学会快乐》

1何为快乐

快乐：健全心智产生的、深刻的、生命的充盈感（sense offlourishing）。就是当我们产生充盈感、生而为人的感觉。

短暂快乐：建立在外在的快乐，

长期快乐：建立在内在。并且能练出来，就像锻炼肌肉一样，越锻炼越强壮。

2痛苦的作用

第一，快乐与痛苦是我们正常的情绪，就如一块硬币的正反两面。所以不要想着只要快乐，排斥痛苦。

第二，指引痛苦变成快乐

3如何引导痛苦变成快乐呢？

第一个，利用头脑想象，解决焦虑的事情。比如经常想象美好的事情。

这里补充两个知识点：

第一，我们的大脑分不清现实和想象；

第二，我们的情绪，只能同时存在一种。所以快乐时，就不会难过。

我在《我的人生样样稀松照应赢》书中学到幸福八大要素，其中之一就是想象一个了不起的未来（即使你不相信回实现）。

简单说就是做白日梦。可不要小看这个技巧，只要我们不是大悲的情况下，都可以使用这个方法。没事的时候，就想想自己美好的未来，真的非常有帮助。

第二个方法，唤醒内心的爱和慈悲。助人为乐，孔子说仁者不忧。

第三个，发掘内心的力量。

第一条，我执。减少对自己的执着，把自我放低。正确的认识自己，把自己的自信建立在自身之上。《金刚经》里面的“一切皆有法，如梦幻泡影，如露亦如电”。

第二条，念头。控制念头。

如果有不好的念头，先保护自己，把念头拔出来，而不是追溯念头的来源。

第三条，情绪。正面情绪，建立在对别人的关爱上；负面情绪，建立在对别人的嘲讽、批评之上。

4怎么摆脱烦恼

第一，对治。贪念-不净观（美女也会老）；嗔念（爱生气）-慈悲；痴念-因缘（有因有果）。

第二，解脱。空：过个三五年，现在的烦恼都不见烦恼。

第三，运用。水能载舟亦能覆舟，我们的情绪就如水，要学会运用这股原始的情绪力量

5对待欲望常见 压制、满足（执迷和喜爱） 

有个实验，验证我们玩游戏是因为执迷，因为亮起满足这部分的脑区，而不是快乐这部分的脑区

方法：看“空”，然后找到让更多自己喜悦的事情。

6小结

乐观、善良、谦虚让人快乐，还是快乐让人乐观、善良、谦虚？

答案是相互促成。所以快乐点对生活有非常大的好处。

另外还有一句话，提醒我们内在、内心的重新性：你须变成自己希望的样子，世界才能变成你希望的样子。

心理学上的说法，这个世界是我们内心的投射。

最后的话

《与内心的恐惧对话》这本书，我一开始以为是面对我们内心的恐惧，想不到是一本讲边缘性人格的书本。

让我在一定程度上了解边缘性人格，以及懂得基本的保护方法。

《学会快乐》这本书，讲的是我们如何获得快乐，并且讲到苦、烦恼、欲望这些“快乐周边”。

这本书的方法，有很深研究，所以吃透，需要反复学习、反复践行。

最后，祝你天天保持快乐。

李智聪

按你想的去生活，否则，你迟早会按你生活的去想

1天空：顶～立地。太阳一出满～红。

2位置在顶部的；凌空架设的：～棚。～窗。～桥。

3一昼夜二十四小时的时间，有时专指白天：今～。过了冬至，～越来越长了。

4用于计算天数：每～。第二～。三～三夜。忙了一～，晚上早点儿休息吧。

5一天里的某一段时间：五更～。～儿还早呢。

6季节：春～。冷～。三伏～。黄梅～。

7天气：阴～。～晴。～冷了。

8天然的；天生的：～性。～资。～足。

9自然界：～灾。人定胜～。

10姓。

11宇宙的主宰（神）：敬天