病历书写取消次数

病历书写取消次数 病例书写要求

各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单填写绘制要求

体温单为表格式，主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。按照体温单项目分为：

（一）楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科室、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）；

（二）一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数、时间；

（三）体温、脉搏绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区；40℃—42℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目；

（四）特殊项目栏：包括血压、体重、身高、小便次数、大便次数、入量、出量、过敏药物、页码（住院周数）等。

（五）要求：

1、楣栏、一般项目栏、呼吸记录区、特殊项目栏均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、一般项目栏：

日期：住院日期首页#日及跨年度#日需填写年-月-日（如2010-05-03），其余六日只填日。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月--日（如05-03），其余只填写日期。住院日数：用阿拉伯数字填写，自住院日起为“1”连续写至出院。手术后日数：手术次日为术后第1日，依次填写至第14日止。如在14天内又行二次手术，则将#次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。

3、体温、脉搏绘制栏：

在40℃—42℃之间的相应时间栏内，用红笔顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间外，其它一律用阿拉伯数字按24小时制填写×时×分。转科患者由转入科室填写转入时间，格式为“转入—×时×分”。死亡时间应以“死亡—×时×分”的方式表述。

一般患者每日测一次体温；新入院和手术后患者每日测体温四次，连测三天；手术患者术前一日，每日测体温四次；体温在39℃以上者，每四小时测一次体温，375℃以上者，每日测四次体温；待体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。

体温、脉搏、呼吸的绘制

（1）体温：口腔温度（口温）以蓝点“●”表示，直肠温度（肛温）以蓝圈“○”表示，腋下温度以蓝叉“×”表示。相邻温度用蓝线相连。

物理降温30分钟后测得的体温用红圈：“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温与物理降温前的体温相连。

患者临时外出检查等2小时内，一律补测。体温不升时，在体温描述栏35℃以下写“T不升”，不与相邻的温度相连。

（2）脉搏

脉率以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，两次之间以红线相连。记录脉搏短绌时，心率与脉率各以红线相连，在两曲线之间用红笔斜线填满。

脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。

（3）呼吸

呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，表述每分钟呼吸次数；如每日记录呼吸两次以上，应在相应的呼吸格内，上下交错记录，#次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示。

4、特殊项目栏：

（1）血压（mmHg） 用数字表示。新入院当日和每周测一次血压并记录；若为下肢血压应标注。特殊情况按医嘱测量并记录。记录方式：收缩压/舒张压（如130/80）出入量（ml） 记录24小时出、入总量，填入前一日栏内。不足 24小时者按实际时数记录。

（2）小便（次/日或毫升/日）记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，如8h：60；尿失禁和留置尿管用“”表示。

（3）大便次数 记录患者前24小时的大便次数，无大便记为“0”，灌肠以“E”表示，分子为灌肠后大便次数，如“2∕E”表示灌肠后大便2次；“3∕2E”表示灌肠两次后大便3次；“1 2/E”表示灌肠前自解大便一次，灌肠后大便2次；大便失禁，人造肛门用“”表示。

（4）体重（kg） 新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者此栏内按患者具体情况记录“平车”或“卧床”。

（5）身高（cm） 新入院患者当日应测量身高并记录。

（6）药物过敏 用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。

（7）特殊治疗 如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写。

5、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。

6、住院周数用黑蓝笔阿拉伯数字填写。

7、使用HIS系统的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

二、 医嘱单书写及处理要求

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

（一）长期医嘱单

1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）。

2、内容：包括医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。 其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间；护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

3、长期医嘱内容：（1）疾病护理常规；（2）护理级别；（3）饮食；（4）重病或病危（如一般疾病则不写）；（5）各种特殊体位；（6）特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸q2h，记出入量；雾化吸入等；（7）常用口服药；（8）注射用药；（9）静脉点滴用药。

（二）临时医嘱单

1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）。

2、内容：包括下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码等。其中 由医师填写下达医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

3、临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置。

（三）书写要求

1、医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，采用24小时制应当具体到分钟。

2、静脉输入多种药物时，应合理分步开出医嘱，护士严格按医嘱分步执行。

3、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样，医师签全名，并通知护士。

4、长期备用医嘱（PRN医嘱）应写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

5、临时医嘱有效时间在24小时内。指定执行的临时医嘱应严格在指定时间内执行（即刻医嘱执行时间不超过15分钟）。临时备用医嘱（SOS医嘱）仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

6、重整医嘱时应在原医嘱下面用红笔划一横线，在线以下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人。另取一张医嘱单（或在红线以下），在#行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将有效的医嘱按序抄于以下，但不得改动原医嘱日期、时间和内容。

7、分娩或手术后应在原长期医嘱下划一红线，表示以前医嘱全部停止。患者转科、出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划一红线。

8、一般情况下，护士不执行口头医嘱，若因抢救危重患者要执行口头医嘱时，护士应当复述医嘱内容，在得到医师认可后方可执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱（不得超过6小时）。

9、有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱内，阳性者用红笔写“+”，阴性者用蓝笔写“—”，并注明药物批号。

10、同一护士在处理同一时期和时间下达的多项医嘱时，可在#项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理，执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名均可用“…”代替。

三、病重（病危）患者护理记录

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录。

（一）内容

1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。

2、填写内容：包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名、页码等。

3、不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化、实用为原则。

（二）要求

1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录时间采用24小时制，应当具体到分钟。

2、根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。

3、吸氧。单位为升/分（L/min），直接在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等，不需填写单位。

4、皮肤情况，根据患者皮肤情况，皮肤正常者以“√”表示；出现异常情况者（如压疮、出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。

5、管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如：静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“√”表示；出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。

6、准确记录出入量

入量包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服、鼻饲管、肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药液等。

出量包括：尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。

下午7时应小结日间（7：00—19：00）液体出入量，在项目栏中写 “12小时小结”或“×小时小结”，并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：00—7：00）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。

7、根据患者病情决定记录频次，体温若无特殊变化时至少每日测量4次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。

8、手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去洁净手术部时间、返回病室时间及患者状况、伤口引流及各种管道情况等。

9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。

10、按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。

11、每次记录应在护士签名栏内签全名。

四、手术清点记录

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

（一）内容

1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科室、病室、床号、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、输血量）。

2、清点内容：包括术中所用各种器械、辅料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名。

（二）要求

1、应当填写完整、清晰、不涂改、不漏项。

2、物品的清点要求与记录

（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用。同时将包外标识留存，粘贴或记录于清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于清点记录单的背面。

（2）手术中追加的器械、敷料应及时记录。

（3）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名。

（4）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。

（5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理。护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名。

（6）记录单中物品的空白项目应由右上至左下划一斜线。

（7）表格内的清点数目必须用数字清晰填写，不得用打“√”表示；不得采用刮、粘、涂等方法涂改

3、“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。

4、手术清点记录应当在手术结束后及时完成；器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。

5、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房，并与病房护士共同交接患者，双方签字。

《病历书写规范》的主要特征就在于它所讲述的病历书写注意事项， 可以使得医生能很规范的记载病人的病历，将来对医学的研究有很大的贡献作用。

（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。

（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。

（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。

（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。

（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。

（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。

（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。

（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。

（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。

（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。

（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。

（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。

　①病历书写总的要求是客观、真实、准确、及时、完整和规范。

　　②病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　③病历书写还应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　④病例书写过程中出现错字的，应当用双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　⑤上级医务人员有审查修改下级医务人员书写书写的病历责任。

　　⑥实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　⑦进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　⑧病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　⑨对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

　　⑩患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的责任人签字。