外科护理——胸腔闭式引流的术后

胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合；平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。对脓胸病人，应尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺功能。

　1、术后护理常规

　11 每日更换引流瓶1～2次（根据引流液情况而定），并观察负压的大小和波动，了解肺膨胀的情况。如引流瓶内有大量泡沫存在影响气体的引流时，可在引流瓶内加入数滴95%的酒精，以降低泡沫的表面张力，消除泡沫，保证引流通畅。为保持引流管通畅，手术后要经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。

　挤压方法：（1）护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。

　方法（2）用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管。

　12 每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下2~4 cm，以免空气进入胸膜腔。引流管长短要考试，大网站适度，一般为60~70 cm过长不易引流，过短易滑脱，质地柔韧。水封瓶内装无菌盐水500ml，液面低于引流管胸腔出口处60~70cm，以防液体倒流进入胸膜腔。水封瓶及外接管应无菌消毒，有刻度。

　13 经常巡视病房，观察引流情况，如瓶内液面是否有气体逸出或玻璃管内液面是否上下波动，引流管是否扭转、被压等，注意保持引流管通畅。引流出液体时，注意观察液体的性质、量、颜色，并作记录。由于开胸手术会有气体在胸腔残留，加上肺段切除或肺裂不全行肺叶切除后造成肺段面漏气，术后病人在咳嗽、深呼吸后会有气体自引流管逸出，这种现象是正常的，均可自行愈合。对于有严重漏气现象的病人不要鼓励病人咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利术后早期拔管。密切观察引流液的量、颜色、性质，正常情况下引流量应少于100ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。其主要原因为术中局部止血不良，在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。若引流量超过100ml/h，持续观察4～6h未见减少，床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血。所以如果胸腔引流量每小时超过100ml，要及时报告医师。术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现乳糜胸，原因是胸导管或其某一主要分支的破裂所致，胸导管的损伤几乎发生于所有胸部外科手术之后，从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有2～10天的潜伏期。观察胸内负压，随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h、72h负压波动范围多为1～3cm水柱，结合胸部X线片，根据病人具体情况考虑拔管。

　14 当发现引流管不通畅时，应积极采取措施，用手挤压引流管或空针抽气或轻轻左右旋动引流管，使之通畅，如仍不通畅，则报告医生并协助再行处理。 医学教 育网搜集整理

　15 搬动病人时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致感染；对有气体逸出的病人，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。

　16 操作过程中，严格无菌操作和消毒隔离，常规应用抗生素，以防继发感染。

　17 加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理，防止护理并发症。

　18 如患者病情好转，呼吸改善，引流管无气体逸出，报告医生，夹管24小时照片复查，考虑拔管。

　拔管指证

　①生命体征稳定。

　②引流瓶内无气体溢出。

　③引流液体很少，24小时内引流量<100ml

　④听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。

　冬季拔管要注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。为防止气胸复发，拔管前胸腔内注射50%葡萄糖40 ml加四环素05g，诱发胸腔内无菌性炎症使胸膜渗出，脏、壁层粘连，此时病人有不同程度的胸痛、发热，给予对症处理，同时鼓励病人不断更换体位。

　19 拔管后24小时内要密切观察病人有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等；观察局部有无渗血渗液，如有变化，要及时报告医生及时处理。

　2、特殊护理

　21 选择合适的体位，病人的体位以斜坡（床头抬高45-60度，床尾抬高10度）卧位为宜，病人血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到减轻切口张力的作用。避免引流管受压，经常挤压引流管，以免纤维素性物质沉着于引流管口内引起堵塞。如体位不当，部分积液残存于胸腔内时间一长，易造成粘连性胸膜炎，甚至造成包裹性积液而影响呼吸功能。临床上出现的引流不畅，多与体位不当有关，特别是脓胸病人采取有效的体位是至关重要的。咳嗽较剧时，给予镇咳剂，痰稠时口服化痰药或雾化吸入及静脉给药。并嘱患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否则引流管易脱落到皮下，导致皮下气肿。全麻术后完全清醒的病人，术后第1日晨协助病人坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动，病人有时疼痛而不愿合作。术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。

　22 咳嗽有利引流鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于考试，大网站胸腔内积气和积液的排出。对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。在术后第1日晨给病人做超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。

　23 此法操作损伤大，易感染。术前做好心理护理，术后使用适当镇痛剂，预防伤口感染，可每天在伤口周围滴入庆大霉素2次，每周可换药2次，如伤口感染，每天换药1次。换管后，用凡士林纱布填塞创口，覆盖纱布，保持伤口周围洁净，敷料干燥。

　24 疼痛较甚者，分别应用止痛剂，如去痛片、安定、强痛定，无堵管现象。若伤口感染化脓，拔管后用甲硝唑换药1周，多数伤口可愈合。

　25 心理护理，如气胸病人多数急诊人院，尤其初患由于疾病的折磨及知识的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院时要热情接待，态度和蔼，语言亲切，适当时机给予必要的解释及对疾病知识的宣教，鼓励病人战胜疾病，并举出类似抢救成功的病例，使病人从紧张状态中安静下来，以利于恢复健康。

1胸腔闭式引流时为保持引流管的通畅,每___2小时____挤压胸管一次,并密切观察引流液的_颜色_______量____和_波动幅度_____并记录,当每小时引流量超过_100mml_是,应及时通知医生

1阻塞性肺气肿的主要病因是慢性支气管炎；典型表现是逐渐加重的呼吸困难；典型体征是桶状胸，胸部呼吸活动减弱，语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，呼气延长。

2阻塞型肺气肿患者采用低流量持续给氧，流量1-2L/min，不少于15h/d，睡眠时间不可间歇；进行呼吸训练，做腹式呼吸和缩唇呼吸，缩唇呼吸的作用是防止小气道过早陷闭。

3慢性肺源性心脏病的主要病因是COPD；发病的关键环节是肺动脉高压；肺循环阻力增加，肺动脉高压可加重右心室后负荷，引起右心室代偿性肥厚，扩张。

4慢性肺源性心脏病的临床表现包括呼吸衰竭和心力衰竭。

5呼吸衰竭的症状：头痛，白天嗜睡，夜间兴奋；加重时出现神志恍惚、谵妄、躁动、抽搐等肺性脑病的表现。肺性脑病是肺心病死亡的首要原因。

6心力衰竭以右心衰竭为主。症状有发绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大和压痛，心率快。

7肺心病的辅助检查：①X线检查有肺动脉高压和右心室肥大的征象。②血常规检查红细胞和血红蛋白可升高。③心电图检查见右心室肥大。

8肺心病患者采用低流量持续吸氧，氧浓度在25%-29%之间，氧流量为1-2L/min。

9肺心病有水肿的患者限制水、盐摄入；应摄入高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食；勿随意使用镇静催眠药，以免诱发或加重肺性脑病。

10支气管扩张最常见的病因是婴幼儿期的麻疹、百日咳、支气管肺炎；主要症状是咳大量浓痰，静置后出现分层现象；重要的治疗措施是体位引流，抬高患肺位置，引流支气管开口向下，宜在饭前进行；引流过程中出现咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，立即停止引流，将痰液逐渐咳出；鼓励患者多饮水，每天饮水1500ml以上。

11细菌性肺炎，肺炎链球菌，咳铁锈色痰；社区获得性肺炎，肺炎链球菌；医院获得性肺炎，革兰氏阴性杆菌。

12休克性肺炎表现为烦躁不安、意识模糊、嗜睡、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿。其末梢循环衰竭时，首先应注意补充血容量。

13肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱，语颤增强。

14肺炎链球菌肺炎白细胞计数可达（10-20）109/L。胸痛时帮助患者取患侧卧位。

15结核杆菌在烈日下暴晒2小时或煮沸5分钟可被杀死。结核杆菌侵入人体4-8周后发生变态反应。

16痰结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法；胸部X线检查能早期确诊肺结核。

17肺结核的化疗原则是早期、联合、适量、规律、全程；肺结核咯血治疗的原则是镇静、止血、患侧卧位。年老体弱、肺功能不全者慎用镇静药，咯血较多时给予垂体后叶素5U治疗。

18利福平，黄疸、血转氨酶一过性升高（即肝损害）；链霉素，耳聋、肾损害；异烟肼，周围神经炎、中毒性反应；乙胺丁醇，球后视神经炎；对氨基水杨酸钠，胃肠道刺激、变态反应。

19为肺结核患者提供高热量、高蛋白、富含维生素的食物。

20肺结核患者痰液最简单的消毒方法是将痰吐在纸上用火焚烧。

21接种卡介苗可减少肺结核的发生。

22自发性气胸的症状是突感一侧胸痛，如刀割样或针刺样，随即胸闷、气促、呼吸困难；体征是大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部膨隆，肋间隙增宽，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音。

23X线检查是诊断气胸的重要方法。

24自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张，消除病因，减少复发。

25自发性气胸的治疗方法分为保守治疗和排气治疗。排气治疗分为胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流。

26胸腔闭式引流排气治疗：将连接胸腔闭式引流管的玻璃管一端置于水面下1-2cm；引流瓶液平面低于引流管胸腔出口平面60cm；更换引流瓶或搬动患者时，用两把血管钳将引流管双重夹紧；引流管不慎滑出胸腔时，用凡士林纱布或胶带封闭引流口；引流管无气体逸出1-2日后，再夹闭引流管1日。

27鳞癌，最常见的肺癌；小细胞癌，恶性程度最高的肺癌，对化疗、放疗最敏感。

28肺癌最重要的危险因素是吸烟。

29肺癌早期为阵发性刺激性呛咳，咳嗽呈高金属音；肺癌患者出现头颈部静脉曲张的原因是癌肿压迫上腔静脉。

30早期诊断肺癌最简单有效的方法是痰液脱落细胞检查；确诊肺癌的方法是纤维支气管镜检查。

31慢性呼吸衰竭出现最早、最突出的症状是呼吸困难；发绀是缺氧的典型表现，口唇、指甲等处发绀；肺性脑病表现为神志淡漠、幻视、幻听、抽搐、昏睡甚至昏迷等二氧化碳麻醉现象。

32Ⅱ型呼吸衰竭：诊断标准为血气分析示PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg；给氧方式为低浓度低流量持续给氧。

33心源性呼吸困难的主要原因是肺淤血。

34心源性呼吸困难的临川表现包括劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸。劳力性呼吸困难是最早出现，也是最轻的呼吸困难。

35急性肺水肿时，患者应取端坐位，双腿下垂。吸入经20%-30%乙醇湿化的氧气。

36心绞痛、心肌梗死的疼痛位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛。心绞痛含服硝酸甘油后可缓解，心肌梗死则不能。

37心悸时注意脉搏和心跳的频率及节律变化，观察时间不少于1分钟。

38心源性水肿是出现在身体低垂及组织疏松部位的凹陷性水肿。

39心源性水肿患者给予低盐、高蛋白、易消化饮食；每日摄入液量为前一日尿量加500ml左右；使用热水袋取暖时，水温以40-50℃为宜；阴囊水肿的男性可用托带支托阴囊。

40压力负荷（后负荷）过重，见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄；容量负荷（前负荷）过重，见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，房间隔缺损、室间隔缺损。

41诱发或加重心力衰竭的主要因素是感染，特别是呼吸道感染。

42左心衰竭：主要表现是肺淤血；最早出现劳力性呼吸困难。

43右心衰竭：主要表现为体循环静脉淤血；水肿，身体的下垂部位和组织疏松部位出现凹陷性水肿；颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性；肝大和压痛；发绀。

各种引流管的护理：

普通引流管护理技术操作标准

一、目的：

1引流气体，液体（消化液，腹腔液，脓液，切口渗出掖）至体外，降低局部压力，减少粘连，促进愈合2作检测，治疗途径。

二、用物：

治疗车，治疗盘，血管钳1把，别针1只，一次性引流袋（瓶）1只，污物桶1只，消毒弯盘2只（内放消毒纱布1块，镊子1把）5%PVP碘液，棉签。

三、操作步骤：

1戴口罩，洗手。

2将所备用物放置治疗车上，推至病人床旁，向病人做好解释工作。冬天关好门窗，安置病人体位（低半卧或平卧位）

3检查伤口，暴露引流管，松开别针，注意保暖。

4检查无菌引流袋是否密封，过期。打开外包装，检查引流袋有无破损或管子扭曲，将引流管挂于床沿，再将引流袋外包装垫在引流管接口下面。

5挤压引流管，用血管钳夹注引流管尾端上3厘米处。

6用PVP碘棉签消毒引流管连接处，先以接口为中心，环行消毒，然后向接口以上及以下各纵形消毒25厘米。

7用左手取消毒纱布捏住连接处的引流管部分，脱开连接处。

8再用PVP碘棉签消毒引流管的管口。

9连接无菌引流袋，松开血管钳，并挤压引流管，观察是否通畅，将引流管用别针固定于床单上。

10整理用物，妥善安置病人。

11严格记录引流液量和性质。

四、注意事项：

1严格无菌操作，保持引流袋位置低于引流部位，引流袋可1周更换1-2次（引流液有性状，颜色改变的需每日更换）。

2保持引流管通畅，定时挤压，避免引流管折叠，扭曲。

3观察引流液的量，性状，色泽变化，与病情是否相符，每日记录，发现异常，及时与医生联系。

4引流管妥善固定，以防滑脱，病人活动时勿将引流管拉脱。

5负压引流瓶更换方法相同。

胸腔引流管护理技术操作标准

一、目的：

排出胸膜腔内气体，液体，重建负压，使肺复张。

二、用物：

治疗车，治疗盘，治疗巾，消毒水封瓶，弯盘2只（一底一盖），内装无齿镊2把，PVP碘棉球3颗（或2%碘酒，75%酒精棉球各3颗，纱布一块），血管钳2把，外用生理盐水，开瓶器，胶布，别针，污物桶。

三、操作步骤：

1戴口罩，洗手。

2在治疗室内检查消毒日期，打开消毒水封瓶包，检查水封瓶有无破损，连接是否准确。

3向瓶内倒入外用生理盐水，盖紧瓶塞，长玻璃管置在液面下，保持直立位，并用胶布在瓶外做好水平面标记。

4将所备用物放置在治疗车上，推至病人床旁，向病人解释取得合作。

5正确放置引流瓶，瓶的位置与胸腔间距60－100厘米。

6检查伤口，松开别针，注意保暖，挤压引流管，暴露胸腔引流管接口处，并接弯盘用2把血管钳夹住胸腔引流管近端。

7消毒接口处，并正确连接引流管。

8检查引流装置是否正确，放开血管钳，再次挤压胸腔引流管，观察水封瓶内水柱波动情况．9妥善固定，安置病人，整理用物，记录引流液量，色，性状．

四、注意事项：

1严格无菌操作，水封瓶每日更换．2任何情况下引流瓶不能高于病人的胸部．3要避免引流管受压，折曲，滑脱及阻塞，保持引流通畅．4要保持引流系统密封，胸壁伤口在引流管周围要用凡士林纱布包盖严密．如水封瓶破损，要立即夹注引流管，另换水封瓶，如胸管不断排出大量气体时水封管爆破，不要夹闭胸管，可立即换一水封瓶，以免造成气胸．5如病人呼吸改善引流管无气体排出，8小时内引流液少于50毫升，肺完全复张，可考虑拔管．6拔管后要观察病人有无气急情况，皮下气肿或气胸．7一次性胸腔引流装置方法同前，并参考说明书．

三腔二囊管护理技术操作标准

一、目的：

1抽吸尽胃管内积液（血），积气，减轻胃扩张。

2肝硬化病人食管，胃底静脉破裂出血的压迫止血。

3了解胃液的量及性质，为临床上判断疾病和治疗提供依据。

二、用物：

治疗盘，治疗巾，三腔二囊管，石蜡油，纱布，棉签，5毫升注射器，血管钳2把，沙袋（05kg），胶布，治疗碗内盛开水，胃肠减压器，滑车牵引固定架，绳，剪刀。

三、操作步骤：

1戴好口罩，洗手。

2向病人解释，取得合作。

3将三腔管的三个腔分别做好标记，用5毫升注射器抽瘪胃及食管气囊内气体，然后往胃气囊注气200毫升，食管气囊150毫升，放在水中观察气囊有无漏气变形。

4石蜡油润滑胃管及双气囊，同鼻饲插胃管法插入三腔管（胃管），抽吸胃液，有胃液抽出时，证明在胃内。

5先在胃气囊内注气200毫升，用夹子夹紧胃气囊开口端，并作好标记，向外牵拉三腔管至有轻度弹性阻力感，然后用胶布固定三腔管，在管尾扎一根粗纱绳，用05kg沙袋，通过滑车装置牵引三腔管压迫胃底，梢抬高床脚。

6牵引方向应顺身体纵轴与鼻唇部呈45度角，再用注射器往食管气囊注气150毫升，用夹子夹紧食管气囊开口端，并作好标记。

7胃管腔接胃肠减压器，负压调至8kPa，定时抽吸。

8整理用物，安置病人。

四、注意事项：

1放置三腔管气囊压迫时间不超过48h，每隔12h气囊放气5-10毫升，以防食管胃底黏膜发生糜烂，坏死。

2气囊压迫12h后，应放气一次。气囊压迫48h后胃管内仍有鲜红血液吸出，说明气囊压迫止血无效，应立即报告医生。

3记录每日胃液吸出量及性质，以供每日补充水，电解质时参考。

4每日口腔护理2-4次，从鼻腔沿三腔管滴石蜡油数滴。

5防止过度牵拉或滑脱而造成食管气囊阻塞咽喉导致窒息，特别在气囊注气牵引时，如病人发生呼吸困难，要立即放松牵引和抽出食管气囊内空气，如发生严重呼吸困难或窒息，应立即剪断二囊管。

6胃肠减压器负压维持在8kPa以利引流，用毕要清洗消毒。

7出血停止12h后，方可从胃管内注入药液，注入前要认清标记，严防灌错到食管气囊或胃气囊，引起气囊破裂。

8肝病病人为避免诱发肝昏迷，可通过胃管注入药液，促使肠道内积血和其他含氮物质排出，同时抑制肠道细菌以减少氨的产生。

9出血停止48-72h后，可考虑拔管，拔管前先完全抽去气囊内空气，继续观察12h，如无出血，吞服石蜡油30-50毫升，润滑胃壁后再拔管，以免因血块的粘滞拉破黏膜再次出血。

胃管的护理1．妥善固定，防止打折，避免脱出。

A固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应每天更换。

B胃管插入的长度要合适，成人一般约45—55cm若怀疑胃管脱出，应及时通知医生。此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲。

[注]判定胃管在胃内的方法：

用注射器回抽可从胃管内抽出胃内容物。

用注射器向胃管内打气，用听诊器在胃部听到气过水声。

将胃管插入水中无气泡溢出。

C保持胃管的通顺，防止打折。搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折。

2保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液。

A定时冲洗，每4小时一次。冲洗时应根据胃管的型号，手术部位，手术方式等选择5或10ml注射器用3—5ml生理盐水冲洗胃管。冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可硬冲，以免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液、冲洗阻力大，应及时通知医生，及时处理。

B根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4小时一次。抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成粘膜损伤出血。

3．密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。

A．观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色（混有胆汁）。若颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给予相应处理。

B．准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理避免引起水电解质紊乱。

4．插有鼻饲管、胃管或禁食的病人口腔清洁由为重要（口腔护理）。鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。

5．鼻饲的护理：

A鼻饲前应先确定胃管在胃内，且没有腹涨、胃储留之症状后，再行鼻饲。

B鼻饲量每次不超过200ml，根据全天总量和病人的消化吸收情况合理分配，制定间隔时间。鼻饲后用温开水冲净鼻饲管，并把管安置好。持续鼻饲应均匀灌入。

C鼻饲温度要适宜，以35℃左右为宜。持续灌入时鼻饲液温度应与室温相同。过热易烫伤胃壁粘膜，过凉易引起消化不良、腹泻。及时清理口、鼻腔分泌物。

D．鼻饲开始时量易少，待病人适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量。

[注]：

1）食道术后冲洗胃管：用10ml注射器抽3—5ml生理盐水缓慢冲洗。若遇有阻力，先回抽，抽出胃液表示胃管通畅。若冲洗阻力大或胃管脱出应及时通知医生。

2）胃大部或全胃切除术后冲洗胃管：用5ml注射器抽1—2ml生理盐水，先回抽若有胃液抽出，再缓力冲洗胃管。冲洗后应将冲入生理盐水抽出。若冲洗阻力大或胃管脱出应及时通知医生。

3）结肠、直肠术后冲洗胃管：用5—10ml注射器抽5ml左右生理盐水缓力冲洗。若冲洗不畅，可适当调整胃管位置。

4）幽门梗阻病人胃管冲洗：需洗胃病人应遵医嘱定时给予3%盐水每次200ml打入胃管，夹闭胃管半小时后用负压吸引将胃内容物吸出。冲洗时若遇阻力，可稍用大力点冲，切记不可暴力冲洗。若胃管堵塞应及时通知医生更换胃管。

6．健康宣教：

A向病人及家属讲解放置胃管的目的及重要性。

B指导病人及家属正确护理胃管：活动、翻身时注意保护胃管，防止脱出、打折。

腰穿持续外引流的护理腰穿置管方法病人取侧卧位，头和双下肢屈曲，在腰3-4或腰4-5椎体间，用硬脊膜外穿刺针行穿刺术，见脑脊液流出后，硅胶管放人腰椎管蛛网膜下腔内4—6cm，观察管内脑脊液呈流通状态后，在穿刺局部缝1针，将硅胶管予以固定，以防脱出，将该管外接于引流瓶即可。

术前护理1心理护理向病人及其家属说明治疗的目的及重要性，消除恐惧心理，以取得术中的密切配合，保证手术顺利进行，同时也应说明可能出现的并发症，并让家属签字。

2术前用药术前30分快速滴注20%甘露醇250ml，以降低颅内压，预防术中脑疝的发生。

术后护理1严密观察病情变化在引流过程中，严密观察病人意识、瞳孔、生命体征变化，正确区分颅内高压与颅内低压性头痛。颅内低压综合征头痛的特点是：在抬高床头或坐立时，头痛加重，平卧后头痛减轻。给予放低床头及停止、放侵引流速度的处理后，头痛得到缓解。在腰穿持续外引流的治疗过程中，还应观察局部体征的变化。

2预防引流感染由于腰穿持续外引流在一定程度上使颅腔与外界相通，增加了颅内感染的机会，因此护理上我们注意了以下几点：（1）病室每日用紫外线消毒2次，减少探视和人员流动。（2）置管部位的敷料保持清洁干燥，随时观察置管部位皮肤是否有发红肿胀等异常现象。（3）对暴露在皮肤外端的引流装置每日用75%的酒精消毒3次。（4）搬动病人时，先夹闭开关再搬动，防止引流液逆流。（5）严格遵照无菌操作原则：在更换引流瓶、测颅内压、椎管内注射药物等，按照无菌原则进行。（6）每日更换引流瓶时，留取少量引流液标本做脑脊液检查，查脑脊液糖、蛋白、细胞记数，或送细菌培养，以便及时发现并治疗颅内感染。腰穿持续外引流的并发症主要有脑膜炎及过量引流引起低颅压，本组无一例发生脑膜炎。

3严格控制流速腰穿持续外引流的引流管很细，每分钟的引流量较少，为保持引流畅通，引流瓶应置于床下，低于脑脊髓平面。引流瓶低于平面20cm为宜。同时使用有调节器的引流装置，若引流速度不加以调控，引流脑脊液过多，除可造成颅内低压外，还可出现气颅等并发症，这是由于虹吸作用使空气自漏口或引流管进入而产生张力性气颅。因此应根据不同病因严格控制流速，一般以2-5滴／min为宜，这样约10ml/h对脑脊液切口漏者引流量偏多，蛛网膜下腔出血者偏少。腰穿持续外引流过程中要保持均速外滴。切忌阵发性快滴或因管道系统欠通畅而不滴因此在护理上注意以下几点：（1）当病人改变体位，头部高度发生改变时应重新调节引流速度，使病人颅内压维持在正常水平。（2）保持引流通畅。对躁动者加以制动，适当给于镇静剂，防止牵拉及误拔引流管。搬动病人、变换体位等，由两名以上护士共同完成，注意导管走行，各种操作完毕后，确认管子无扭曲、受压、闭塞、脱落后，见引流状态良好，方可离去。

4及时拔管在腰穿持续外引流中，随着脑脊液色泽的清亮，蛋白含量的下降，细胞计数的减少，脑脊液漏的停止，应及时拔除引流管。否则，尽管每天行局部的消毒和更换敷料，仍有可能诱发或加重感染。拔管前先试行夹管24-48小时，观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如无异常，则可拔出引流管。拔管后除仍注意意识、生命体征的观察外，还注意置管处有无脑脊液漏。拔管后置管部位有脑脊液溢出，给予缝合1针加压包扎，严格卧床后痊愈。

脑室体外引流护理1安全：保持病人安静，勿使病人自己将引流管拔出，意识障碍病人适当约束并向陪护宣教，取得合作。

2无菌：整个装置保持无菌性，每天更换引流装置（医生更换），严格无菌操作。

3流袋（瓶）高度（由医生决定）：引流管的处（开口处）距侧脑室的距离（一般以发际做参照）为10-15厘米。

4观察引流量：正常脑脊液每3分钟分泌1毫升，每小时分泌20毫升，每日400-500毫升，引流量以不超过500毫升为宜。

5引流速度过快（尤其早期＞20升／小时），量过大（＞500毫升／24小时）的潜在危险：

（1）伴有脑积水的病人，因脑室扩大，骤然引流出大量脑脊液后，可使脑室塌陷，以致硬脑膜与脑或颅骨内板的间隙变宽，导致硬脑膜下或硬脑膜外血肿。

（2）对患有脑室系统肿瘤者，一侧脑室的压力突然降低，引起脑室系统压力的不平衡可以使肿瘤内出血（瘤卒中）。

（3）对于颅后凹占位病变者，幕下压力本以偏高，幕上压力骤然降低，小脑中央叶可向上疝入小脑幕裂孔。为减低流速，术后早期可适当将引流瓶挂高，待颅内部的压力逐渐取得平衡后，再放低引流瓶的正常高度。

6观察引流液性状：

（1）正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2日可略带血性，以后转为橙**。

（2）如大量鲜血，或血性脑脊液逐渐加深为脑室内出血。

（3）颅内感染征象：脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物可放低引流（由医生决定）。

7保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲，成角，无脑脊液流出或无搏动时向医生汇报，由医生调整。

8记录：在一般患者护理记录单上每班记录引流量及性状，大夜班7点总结24小时引流量，记录于体温单上。

9引流时间：一般为3-5天，不大于一周。

10双侧脑室引流时，两侧引流管不能同时打开，采用交替开放的办法可避免形成气颅。

11注意病人或外出检查时需暂时夹闭引流管避免引流瓶内的脑脊液或空气逆流至脑室内。

12管后注意有无脑脊液漏，局部有无炎症反应，是否再度出现颅内压增高等。

腹腔引流的护理一分类：

1、皮管：橡胶管和硅胶管二类2、特殊引流管：T形管、U形管等二适应征：

1、空腔脏器产孔或外伤破裂，常以发生继发腹膜炎2、腹膜及脏器内的脓肿，为了治疗目的可用穿刺置管或手术切开引流3、手术创面很大，局部渗液，渗血多，易继发感染时三护理1、根据病情需要观察腹腔内可能安置几种引流物和数根引流管，病人转入病房必须清点，根据作用或名称作好标记病接引流瓶。

2、分别观察记录引流出物质的性状和量，外层敷料湿透及时更换并估计液体量，引流管如无引流物流出可能管道被堵塞，如引流液为血液且流速快或多，应及时通知医生处理。

3、病人翻身、下床、排便时应防止引流管脱出或折断滑入腹腔，滑出者应更换新管插入。

4、需负压引流者应调整好所需负压压力，并注意维持负压状态。

5、纱布或凡士林纱布填塞止血者应密切观察全身情况，若以稳定应在48—72小时拔除，或换新的纱布再填塞。

6、预防性应用的引流管应在48-72小时拔除，如为防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔则应在4-6日拔除，如引流腹膜炎的脓液应视具体情况而定7、腹腔内引流管如2-3日不能拔除，则每2-3日应转动皮管一次，以免长期固定压迫造成继发性损伤8、如需用引流管注入抗生素等药物或作管腔冲洗，应严格执行无菌原则操作9、观察引流物可能引起的并发症如压迫组织坏死出血、肠瘘，继法感染，疼痛等应当及时拔除或换管，处理并发症。

胃肠减压管一适应征：

1梗阻、急性胃扩张、胃出血。2弥漫性腹膜炎。3肠梗阻。4大、中型手术，尤其是作消化道吻和者。

二护理：

1、用前应了解病人近期有无上消化道出血史、食管静脉曲张食管梗阻、鼻腔出血、以防发生损伤。

2、常观察引流物的情况，如有大量血性液，应计算并通知医生处理，如吸出引流胃肠液过多，应注意血容量和电解质的平衡。

3、持负压、管道通畅。负压吸力不可过强，一般负压‘为-6`~8KPA以免堵塞管口和损伤胃粘膜。

4、期使用者应加强口腔护理和鼻咽腔的护理。

5、时停用胃肠减压并拔除胃管，指征：病情好转；无明显腹胀；肠蠕动恢复；肛门有排气排便者。

胸腔闭式引流一目的：除胸膜腔的积液和积气，维持胸膜腔的正常负压，防止纵隔移动，促进肺复张。

二适应症：于治疗脓胸、气胸和血胸，开胸手术后可防止胸腔积液和预防感染。

（一）导管：选用内径较粗、弹性和硬度适宜的硅胶管或橡皮管，其内端开口成鱼口状，近端再开一侧孔，引流管的长度不超过100cm，过长易发生扭曲，过短则影响病人翻身活动。

（二）水封瓶：为一带橡皮塞的广口磨口瓶，通过橡皮塞的两个圆孔分别插入长短玻璃管各一根，长管必须插至水面下3—4CM，短管插过瓶塞即可，瓶内气体通过短管与大气相通。

（三）负压吸引装置：严重气胸、肺纤维板剥脱术或肺段切除术后、小支气管和肺大量漏气者，为迅速排除胸膜腔内气体并维持负压，可采用负压吸引。其装置是在水封瓶之后加一开有三个圆孔的橡皮塞广口瓶，插入一长短两根玻璃管，两短管分别与吸引器和水封瓶相接，长管即调节压力管，根据需要插入水面下10—12CM，上端与大气相同。

（四）插管的位置：以排气为目的者，取患侧锁骨中线第2肋间，以引流液体为主者，取液中线与液后线之间的6—8肋间。

（五）护理：

1腔闭式引流的个装置，使用前严格检查有无漏气或破裂；使用前必须全部进行灭菌。

2膜腔导管插入后，将其固定好，立即与水封瓶相接。相通后，如管内的水柱上升并随呼吸而上下波动，则表示引流管通畅。

3人取半卧位，鼓励病人深呼吸或咳嗽，增加肺活量，促进肺复张。

4持引流管通畅。如引流管内水柱停止波动，并且病人出现胸闷、憋气，则提示引流不畅，应急时处理。

5察引流量及性质。一般开胸手术后2小时内引流量为100—300ML，24小时引流量为500ML8小时内多为血性液体，若引流液的速度快且量大，每小时大于200ML，应考虑为胸腔内出血，及时报告医生处理。

6日更换引流瓶。更换时应先用血管钳夹注引流管，防止气体进入胸膜腔，并且要严格无菌操作。确实衔接无误，封闭良好后，开放止血钳，鼓励病人咳嗽或深呼吸。

7人下床活动时，要用血管钳夹注引流管，勿使水封瓶高于胸壁引流口水平，以防瓶内液体倒流；如水封瓶破碎或其衔接部位脱节时，应立即将引流管上端夹闭。如引流管脱出胸腔，可用手指捏压伤口，消毒后用无菌敷料封闭报告医生处理，切不可将脱出的引流管再度插出胸膜腔，以免造成损伤和感染。

8开胸术后24—48小时，引流液（8小时）少于50ML，无气体排除，病人无呼吸困难，X线检查证实肺已完全复张，即可拔管。脓胸病人引流液每日少于10ML时，方可拔管。拔管时，让病人取坐位，消毒后剪断固定缝线，嘱病人吸气后屏气，术者一手拔除引流管，另一手迅速用备好的凡士林纱布封闭伤口，夹盖敷料后妥善固定。拔管后需观察病人有无呼吸困难，伤口有无漏气、渗液和皮下气肿。如有异常，及时通知医生处理。

9全肺切除的病人，胸腔引流管要用止血钳夹住，从而来调节胸膜腔内的压力，防止纵隔摆动，影响呼吸循环功能，并应经常观察气管的位置。方法：将食指和无名指分别置于双侧锁骨内端，中指轻置于气管上，观察食指与中指、中指与无名指之间的距离是否相等。如气管的位置向健侧移动，应及时通知医生，在严密观察下开放胸管，放引流液一次不超过200ML；如偏向患侧，应及时通知医生处理（注入气体等）[患侧胸腔的填塞（1）胸壁塌陷（2）积血机化（3）隔肌上移]胰腺引流管护理技术一目的：

将含胰酶、毒性物质和组织清除，使胰液引流通畅，防治急性发作，改善营养，调整胰腺功能二适应症：

1出血性坏死性胰腺炎，尤其合并感染。

2胰十二指肠切除术后3急性胰腺炎经内科治疗进一步恶化者。

三。胰腺引流管护理：

1妥善固定：因为引流管不但放置部位深，而且引流时间长，放置部位在胰头后胰腺上下胰床前及胰尾等处，所以须经常检查固定情况。

2保持引流通畅：避免引流管受压扭曲，以防阻塞。因为重型病人常有血块、坏死组织脱落，容易造成引流管阻塞。

3观察及记录引流物的性状、色泽和量：引流液为无色透明水样渗液，记录量时应准确，必要时应用注射器测量。

4定时检查引流液中的淀粉酶和细菌……

5必要时更换引流袋，注意严格无菌操作及妥善处理污物。

6卧位：生命体征平稳后取半卧位，并经常更换体位，以利引流。

7每天定时监测血糖和尿糖。

8按医嘱及时用抑制胰液分泌的药物，减少胰液分泌四并发症的观察：

1胰瘘：观察腹腔引流有无无色透明腹腔液经常外溢，淀粉酶含量高，为胰液外漏所致，合并感染时引流液可呈脓性2感染：如果颗粒物质堵塞引流管引起囊肿内积液，可引起感染，首先出现引流液明显减少，然后出现寒战，高热，这时应及时更换引流管。

3假性胰腺囊肿：多发生在重型胰腺炎病后2-3周，为胰腺坏死组织或脓肿内容物在胰腺内外液化积聚所致。

　要保证临床胸外科护理工作的质量,提高患者的恢复程度与满意度,就必须从提高治疗和护理水平入手,正确认识风险管理并提高医护人员的风险意识,保证护理工作的科学正确进行。下面是我为大家整理的胸外科护理论文，供大家参考。

胸外科护理论文 范文 一：胸外科手术病人的舒适护理

　舒适护理是使人在生理、心理、灵性、社会上达到最愉快的状态,或降低其不愉快的程度。病人来院就诊,其需求重点不外乎是医疗服务的有效及舒适。虽然医疗有效,但病人并不一定感到满意,反之,若在治疗过程中得到应有的尊重、关心、爱护及帮助,病人必然会觉得舒适,即使病情没有得到改善,也会觉得医疗服务的有效。我院将舒适护理模式与整体护理相结合,运用于胸外科手术病人,使病人在接受治疗的同时,在护理人员协助下,达到一个人的身、心、社会、心灵的舒适状态。

　1 临床资料

　随机抽取38例病人,年龄17-68岁,其中食管手术23例,肺癌5例,自发性气胸2例,贲门手术7例,纵隔肿瘤1例。

　2 护理

　21 术前舒适护理

　211 创造舒适的环境 完善的卫生淋浴,中央空调,热水供应等设施,利用壁橱、床头柜妥善放置病人生活用品,利用艺术壁挂装点美化病区,适宜的声响、光线、温湿度,使病区清洁、明亮、安静、舒适,饮食每日配餐员预定,开展点菜业务,饭菜、开水、药品送至床边,合理安排护理流程,减少清扫消毒工作与病人就餐、治疗时间的冲突。病人感官受到良性刺激,有利于治疗。

　212 营造良好的气氛 重视服饰美及护理人员仪表风范,入院接待热情主动,作好入院宣教,帮助病人处理好同室病友关系,使病人从新人际关系中获得舒适感,并因受到重视、关怀,使不愉快的程度降到最低,从而对本次治疗充满信心。

　213 做好心理干预 提倡情感服务,面对面交流,灵活运用沟通技巧,因人而异讲解疾病有关知识,交代注意事项,评估心理状况,满足病人心理需求。来自家庭、学校、工作单位等社会关系对病人的支持与关怀也可使病人减轻或消除精神压力。

　214 饮食指导 认真评估,指导合理进食,改善营养状况,提高对手术的耐受性。

　215 练习肺功能和有效咳嗽 向患者和家属说明开胸术后咳嗽排痰的目的和必要性,指导病人深呼吸,取半卧位或坐位,每日3次,每次10分钟,以增加肺活量,减少术后呼吸系统并发症的发生。有效咳嗽 方法 :半卧位或坐位,深吸气末停滞片刻后用力咳嗽,气体快速冲出,其运动促进分泌物向上运动或被咳出。

　216 术前准备的舒适护理 向病人讲解术前准备的内容以及目的、注意事项,以取得病人的配合。

　22 术后舒适护理

　221 疼痛的护理 100%病人把无痛放在生理内在舒适需求首位 ,疼痛是病人最难以忍受的 ,也是舒适护理需求最迫切的问题。使用PCA镇痛泵是舒适护理的首选，它体现了持续恒定镇痛的效果,并使病人能够主动配合护理。术后可采取半卧位,降低切口张力,减轻疼痛。翻身、咳嗽时用手按压切口,妥善固定引流管,保持引流管与身体同步移动,以减轻引流管刺激引起的不适,各种护理操作轻柔、熟练。

　222 呼吸道护理

　2221 持续吸氧4-6L/min,48小时左右。 2222 协助其翻身,并指导有效咳嗽,每2小时叩背1次,自下而上,由外而内,使痰液松动易于咳出。

　2223 常规雾化吸入。加入药物:庆大霉素8万U +地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U+沐舒坦15mg,每日2次,每次15-20分钟,使痰液稀释,易于咳出。

　2224 吹气球练习

　223 引流管的护理 向病人详细说明各引流管的重要性及注意事项,以消除对引流物的恐惧心理。妥善固定,避免扭曲、受压、折叠、逆流,翻身时注意必要的依托、协助。

　2231 留置胃管的患者可用绳子将胃管系于耳后,妥善固定,告诉其防止脱出,保持引流通畅,可予以湿棉签湿润嘴唇,必要时予以湿纱布覆盖口部以减少水分丢失,增加舒适感。

　2232 胸腔引流管要妥善固定,避免扭曲、受压、折叠,随时观察引流液的颜色、量、性质,定时挤压胸管,观察水柱波动,每日更换胸瓶,发现异常及时 报告 医生予以处理。

　2233 留置尿管的患者妥善固定,翻身时避免压在皮肤下,尿管定时夹放,避免逆流,每日更换尿袋,每日清洗会阴部。

　224 活动宣教 术后即可活动四肢、翻身等,鼓励病人早日下床活动,以促进肠蠕动,减少褥疮、下肢静脉血栓形成等并发症。

　225 睡眠质量差的护理 尽量创造一个舒适的睡眠环境,减少探视,保持室内安静,光线柔和,日常护理工作动作轻柔。同时做好心理护理以减轻心理负担。

　3 讨论

　将舒适护理融入以人为本的整体护理中,贯穿于全程护理服务中,使病人感受到舒适及亲人般的温暖,接受手术充满信心,为手术顺利进行及术后恢复创造了良好的条件,提高了护理服务质量,病人满意度上升,收到了良好的社会效益,同时也给护士提高业务素质带来新的动力,进一步提高护理的服务质量。

　参 考 文 献

　[1]廖红辉拓展舒适护理研究提供优质护理服务[J]黑龙江护理杂志,1999,5(7):40-41

　[2]陆烈红病人对生理与心理舒适需求的调查分析[J]护士进修杂志,2002,17(12):937-938

　胸外科护理论文范文二：胸外科患者手术后护理指导

　关键词 胸外科手术;患者;护理

　胸外科手术后，患者从麻醉苏醒、创口愈合到生理功能恢复的过程中，正确、及时、多方面的护理必不可少。胸外科患者术后的护理，对手术治疗的成败起着至关重要的作用。在日常工作中，我们根据胸外科患者术后容易出现的问题，结合我们的实际工作 经验 ， 总结 了一套较为系统可行的术后护理指导原则，根据这个原则，结合实际出现的问题，有系统、有针对性地开展护理工作，提高了对胸外科患者术后护理的水平，促进了患者的康复。

　1 术后帮助患者尽快恢复呼吸功能

　胸外科患者手术后由于麻醉药及麻醉辅助药的作用尚未完全消失，加之胸部切口疼痛、胸带束缚等因素都会影响呼吸，甚至发生低氧血症。因此手术结束后患者常需入恢复室。调整患者处于良好的呼吸、循环功能，帮助患者尽快恢复意识。患者在恢复室期间，应严密监测生命体征[1]，合理应用麻醉药物，充分补充循环血容量，调整适度的血液酸碱平衡及电解质含量。必要时提高吸入氧浓度，根据病情或保留气管导管，或短时间的机械通气，以保证患者呼吸道通畅，避免CO2潴留及缺氧的发生[2～3]。

　2 术后疼痛的护理

　胸外科术后疼痛可导致呼吸循环功能、内分泌及免疫功能等改变，甚至导致肺不张、低氧血症及高二氧化碳血症等并发症，影响手术的效果和患者的恢复。对术后疼痛的护理我们主要体会有以下几个方面：(1)心理护理：让患者了解疼痛原因，鼓励患者在心理上有战胜疼痛的信心;指导患者深而有节律的呼吸，并专注于呼吸运动，有效地促进肺的复张;护士和家属多与患者交谈或指导其有节律稳定地在皮肤上做环形按摩或双眼凝视一点，转移注意力，减轻术后疼痛;另外，可多听一些轻音乐，放松精神，以达到减轻疼痛的效果[3]。(2)应用镇痛药的护理[4～5]。对认为疼痛性质明显、原因清楚的术后疼痛，应采取预防性用药、定时给药，而不是待到疼痛难忍时再给药。同时维持稳定的血药浓度，观察药物的不良反应。对于患者自控镇痛(PCA)，术后应告诉患者应用PCA 的治疗目的和使用方法，并经常巡视，定期评价镇痛效果，监测患者的血压、脉搏、呼吸。(3)一般护理。协助患者进行体位变换、咳嗽等一些活动;妥善固定胸腔闭式引流管、尿管、鼻胃管;防止伤口感染;创造舒适的环境，避免强光、噪音等环境因素诱发或加重疼痛。

　3 呼吸道的护理

　加强呼吸道的护理，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，对防治胸部术后并发症尤其是肺部感染至关重要。(1)病室环境要求：ICU 层流消毒病房室内温度20 ℃～24 ℃，湿度50%～60%。普通病房内要求空气新鲜，紫外线每日消毒一次，并减少陪护及探视人员，以免增加外源性感染。(2)术后体位护理： 麻醉未清醒前，应去枕平卧，头偏向一侧，患者清醒后，血压平稳，可改半卧位，抬高床头30°～60°，以利于肺部气体交换，并能松弛胸腹部肌肉，减轻刀口疼痛。(3)保持呼吸道通畅：①指导患者深呼吸，并在深吸气末从深部咳嗽，以利于排出痰液。②经常给患者拍背。方法：患者取半卧位，操作着站在患者患侧，叩打对侧肺部，手掌呈杯状，用手腕的力量叩击健侧肺叶，从下到上、从外向内。③痰液黏稠不易咳出，可给雾化吸入。用药：生理盐水20 ml，加庆大霉素8 万u，α-糜蛋白酶4 000 u，每日3 次，每次20 min，以稀释痰液，减少痰液阻力，有利于痰液排出，同时药物直接进入肺泡，减少感染。④鼓励患者吹气球。患着深呼吸而使膈肌下降，改善无效腔通气，有利于胸腔内积气、积液排出，保障有效通气，预防肺部感染。⑤鼓励患者床上活动。指导并协助患者下床适量活动，以增加肺活量，减少肺部并发症，但避免过度，有心血管疾病患者应慎重，以防意外。(4) 做好口腔护理。口腔护理能使口腔内的细菌减少，防止细菌下移，减少肺部感染机会。清醒的患者还可鼓励漱口，但应防止误咽。(5)正确使用镇痛剂。术后切口疼痛、插管不适，限制了患者咳嗽，术后应充分镇痛，应用止痛泵48～72 h或遵医嘱给予止痛剂，一方面减轻疼痛，另一方面可使患者充分休息，保持体力，避免无力咳嗽。(6)充分补足液体量。应注意给药时间和输液速度，避免过快引起肺水肿[6]。

　4 康复护理

　早期活动与康复锻炼在胸外科患者术后的护理中占有极其重要的地位，对术后促进患者的功能恢复，起到积极的作用。(1)术后早期床上活动，麻醉未清醒前护理人员对患者做被动性活动，上肢各关节活动，按摩下肢。特别是老年患者，要经常活动四肢关节，尤其是膝关节以下防止下肢静脉血栓形成。患者清醒之后，即可鼓励其做深呼吸。嘱其主动做指、趾、腕、踝、肘、肩、髋关节的活动，尤其是手术侧上肢的活动。待患者血压平稳后，即可翻身、转颈、半卧位或坐位。(2)术后早期下床活动:一般在术后第三天，病情稳定，胸腔闭式引流管已拔除，就应鼓励和协助患者下床活动。先是在床边椅子上坐片刻，每日2～3 次，第四天可扶床试走，以后逐渐增加活动量。如患者确实刀口疼痛较甚。下床活动不可勉强进行，必要时可给予镇痛剂，缓解疼痛后再下床活动，以减轻患者痛苦，达到预期的效果[7～8]。

　参考文献

　1 钟玲，杨明华手术麻醉后患者血压、心率及血氧饱和度变化的观察与护理福建医药杂志，2000，22(4):154

　2 张晓霞，邓曼丽，安静，等胸外科手术患者麻醉恢复期护理体会解放军护理杂志，2004，21(4):77-78

　3 于丽英胸外科病人手术前后护理指导医学理论与实践，2005，18(6):721

　4 于淑娥，李建萍胸外科病人术后疼痛的相关因素、镇痛及护理实用护理杂志，2001，17(12):33-35

　5 黄淑敏胸外科手术病人术后镇痛及护理天津护理，1999，7(3)：92-93

　6 尹淑芳，高占清胸外科患者术后呼吸道的护理中外健康文摘，2008，5(7):91

　7 张丽娟，马玉梅，彭九玲胸外科病人术后早期活动与护理黑龙江医学，2001，25(8):615

　8 戚菊梅，张香云，张君毅胸外科病人术后早期活动与康复锻炼的护理河南外科学杂志，2006，12(4)：97-98

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1 浅谈外科心理护理论文

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目录 1 拼音 2 英文参考 3 手术名称 4 胸内食管胃吻合术的别名 5 分类 6 适应症 7 禁忌症 8 术前准备 9 麻醉和 10 手术步骤 101 1常规方法 102 2隧道式食管胃吻合术 103 3倒置胃管食管重建术 104 4食管胃部分切除及食管胃胸内机械吻合术 105 5近端胃（贲门）切除、食管胃胸内机械吻合术 11 术后处理 12 并发症 1 拼音

xiōng nèi shí guǎn wèi wěn hé shù

2 英文参考

intrathoracic esophagogastrostomy

3 手术名称

胸内食管胃吻合术

4 胸内食管胃吻合术的别名

胸内胃食管吻合术；食道胃胸内吻合术；食道胃胸内吻合术

5 分类

胸外科/食管手术/食管恶性肿瘤（食管鳞状细胞癌和胃食管结合部腺癌）的手术治疗

6 适应症

胸内食管胃吻合术适用于：

1凡肿瘤在Ⅲ期以下、无远处转移或其他禁忌证者，均应进行手术治疗。

2肿瘤的长度不应作为考虑手术的主要因素，须结合肿瘤对食管轴线的影响及食管病变周围软组织包块的情况等全面考虑。对于上胸段病变超过8cm、中胸段超过10cm者先作术前半量放疗可以提高切除率。

3锁骨上淋巴结转移并非手术禁忌证。若肿瘤范围不大，手术时可将锁骨上淋巴结一并切除，术后再给以纵隔及颈部放疗，一部分患者可以取得良好的效果。

7 禁忌症

1有肝、脑、骨转移或肿瘤已累及喉返神经，有声音嘶哑，或已有Horner综合征，及已发生食管支气管瘘的患者。

2全身情况差，不堪承受手术者。

3严重心肺功能不全者。

4食管肿瘤已累及气管膜部者。

5位于颈段食管或环咽肌平面的食管癌，过去曾由于其他原因作过远端胃大部切除、残胃容积明显缩小，且结肠经检查证实不能用于重建食管者。

6有严重的全身性疾病如糖尿病、高血压，未能得到满意的控制，或在3个月之内有过心肌梗死病史者。

7食管胃结合部腺癌的晚期病例，在上腹部能摸到明显的包块者。

8 术前准备

1加强营养，给予高脂肪、高蛋白饮食。由于有下咽困难，常常影响患者的全身状况。少数患者在完成术前放疗使梗阻解除之后，2周之内能增加体重2～3kg。

2帮助患者增加活动量以增强体质，练习在床上小便及有效的咳嗽。

3加强刷牙漱口，注意口腔卫生。

4梗阻严重者，于术前3d开始，晚上入睡前用导管冲洗食管。

5术前1d准备皮肤。

6术前晚上 1次，给予安眠药。手术日晨下胃管，注射术前用药。

9 麻醉和

采用气管内插管，静脉复合全身麻醉。患者的 根据手术径路决定：

左胸径路。侧卧，左侧向上，右腋下垫一厚海绵垫防止压伤；左胸加颈部径路者 同上，但消毒皮肤范围应包括左颈部及左前臂，以后将左上肢用无菌手术巾包扎置于手术台上。

10 手术步骤 101 1常规方法

（1）探查肿瘤：开胸后将肺牵向前方，在胸主动脉和下肺韧带之间切开纵隔胸膜（图56611）并向上下伸延。纵隔疏松的结缔组织中稍大一些的血管须予以结扎，细小者可不处理（图56612）。如肿瘤在下胸段，可借助下段食管腔内的胃管在纵隔内摸到食管，紧贴管壁以手指作钝性分离，绕过一条纱带将食管提出纵隔，沿食管外壁纵轴方向继续作钝性分离。如此时发现肿瘤与主动脉或左支气管之间有紧密粘连不能分开，则肿瘤不能切除。有时肿瘤虽已侵出食管肌层以外，但与主动脉或左支气管之间尚有间隙可寻，可用手指置于粘连的深部用剪刀紧贴肿瘤将粘连剪开。肿瘤如已累及右侧胸膜，可连同对侧胸膜一并离断。如果瘤体较大术野暴露欠佳，可在肿瘤上方由正常食管处再绕过一条纱带，同时牵引肿瘤上下的两条纱带，瘤体内侧即可获得良好的暴露。将肿瘤与周围组织分开以后继续向上游离食管，预计在肿瘤上缘以上4～5cm处横断食管，由此平面再向上游离4～5cm以便作吻合。注意此部分不宜游离过远，否则将影响食管远端的血运，直接影响吻合口的愈合。

（2）切开膈肌：以左侧膈神经在膈肌上的附着点为中心，由外侧5～6cm处切开膈肌，弧形向两端扩大（图56613）。出血点用缝扎法处理。在距食管裂孔2～3cm处的膈肌腹面有膈下血管横行越过，将其结扎后切断。用手指由食管裂孔穿过，将未切断的膈肌角用钳夹住切断，缝扎处理。

（3）游离胃：探查腹腔，如腹内无明显转移，在胃体上2/3与1/3交界处的小弯侧将胃肝韧带切开，再由相对应的胃大弯侧切开胃结肠韧带，用一条纱带越过胃后将胃向上牵引（图56614）。继续切开胃结肠韧带，保留胃网膜右动脉，将韧带中的血管钳夹后切断结扎（图56615）。切开胃脾韧带，切断结扎胃短动脉分支。在暴露术野时注意牵拉脾脏不能用力过大，以免撕裂脾脏（图56616）。胃大弯侧游离足够以后，离断胃肝韧带，保留胃右动脉（图56617）。在贲门下方附近的小弯侧摸到搏动的胃左动脉，用3把止血钳夹住，近侧两把，远侧1把，切断后先缝扎一道，再由其深部结扎一道（图56618），缝扎胃侧血管断端。如此时胃左动脉近侧残端有出血，应先用指压住出血点，再请第一助手以拇指用力按压胸主动脉即可止血，用吸引器将积血迅速清除后，即可从容寻找到出血处予以处理。小弯侧游离完后，在离断贲门之前，请麻醉师将胃管连接在吸引器上持续吸引，将胃内容物尽量吸净，如此可以减少污染并方便吻合操作，吸引完后将胃管向外拔，使其尖端置于贲门上方3～4cm处。用大号直止血钳夹住贲门切断（图56619）。胃侧断端用中号丝线贯穿缝合，再将浆肌层对拢间断缝合。食管侧断端用贯穿缝合封闭后用 套保护之。将游离完毕的胃提至胸腔。

（4）常规食管胃端侧吻合：①先在预计切断食管的平面上方1cm处由食管边缘两侧分别用丝线穿过肌层与黏膜下层，与胃底部预计切开处的浆肌层缝合，两针之间的距离为食管的宽度（图566110），图中食管壁上的虚线为准备切断食管的平面；②在两根缝线之间加缝数针，将食管后壁与胃底部浆肌层完全缝合（图566111），图中胃壁上虚线为准备切开胃壁的部位；③切开胃壁浆肌层，但勿切透黏膜，将循行于黏膜下的每根血管用细丝线缝扎两处，然后在缝扎线之间切开胃黏膜。黏膜上切口开始不宜太大，在吻合过程中如嫌不足可再次切开（图566112）。在切开胃壁之前应先用干纱垫置于吻合口后方以吸取切开胃黏膜后逸出的胃液，切开胃黏膜后迅速将吸引器头送入胃中吸净胃液；④沿预计切断食管的平面环绕食管切开肌层但勿切开黏膜，在食管肌层断面远侧约08cm的平面剪断食管黏膜，因留有足够的黏膜，吻合时十分便利，否则如在同一平面切断食管肌层及黏膜，由于后者的回缩使吻合操作相当困难；⑤将吻合口后壁食管全层的左右侧两角分别与胃壁切口的上缘全层用细丝线间断缝合，注意食管黏膜与胃黏膜必须对齐，缝线之间的间隔约为04cm，缝线结扎不能太紧以免术后局部组织水肿造成切割，成为发生吻合口瘘的主要因素（图566113）。结扎线结打在腔内（图566114）；⑥将胃管经吻合口送入胃中，如果应用十二指肠饲食管，可在此时将引导饲食管的糖球一并送入胃中（图566115），开始吻合前壁。由后壁转往前壁时，两侧转角处的缝线必须缝好，因在转角处容易发生瘘。吻合的最后4～5针最好先挂上线而不结扎，待全部缝合完毕时一次打结；⑦前壁第一层吻合完成以后，撤除原来置于吻合口后方的干纱布块，参加手术人员用无菌净水冲洗手套，将吻合使用过的器械前端用水洗净，用细丝线间断缝合吻合口前壁第二层，完成食管肌层及黏膜下层与胃底部浆肌层之间的缝合（图566116）；⑧将吻合口周围的胃壁用纱布向吻合口方向推送，结扎吻合口前壁第二层的缝线，使吻合口最后被套入胃壁中（图566117）；⑨将胃内引导十二指肠饲食管的糖球挤过幽门，清点台上敷料（包括纱布及纱垫）无误后，用中号丝线间断缝合膈肌。在胃越过膈肌处缝合不宜过紧，防止术后出现梗阻。将胃轻轻上推然后将胃壁与周围膈肌缝合6～7针，防止腹腔内脏器循此途径进入胸腔。注意不要用丝线将胃壁固定在胸壁上，此种缝线可能造成胃壁穿孔。如术者想采取措施减少吻合口的张力，可在近胃底部的胃大弯侧寻找一个切断大网膜的残结，用缝线穿过固定在纵隔胸膜上，同样可以达到吻合口减张的目的而无胃壁穿孔之虞。由第8肋间腋后线置入闭式引流管，检查胸内有无出血点或异物存留。用肋骨合并器将切口上下方的肋骨合拢，肋间组织用中号丝线缝合，冲洗胸壁肌肉，逐层关胸。将闭式引流管连接于水封瓶上。

对于贲门癌，经开胸探查若肿瘤可以切除，可按常规方法将胃游离（图566118）。在距肿瘤远侧3～4cm处用胃肠缝合器将胃体夹住（图566119），上钉后切断。

必须注意此切线尽量与胃体纵轴垂直，使大弯侧的切缘两边尽量接近90°，否则在胃端切口封闭后大弯侧将形成一个牛角形的管，直接影响血液供应。胃端在缝合的外侧再用细丝线间断缝合一层。将胃底贲门连同肿瘤及食管下端一并用纱垫包裹提至胸腔，在胃体上另作切口，在肿瘤上方3～4cm处与食管作吻合。如果不使用胃肠缝合器，可用直钳夹住胃体，在钳夹处的远侧胃大弯与小弯各作一牵引缝线，紧贴直钳远侧切开胃壁，用细丝线间断内翻缝合，将胃黏膜翻向胃内，外面再加一道浆肌层对浆肌层间断缝合，吻合完后缝合膈肌（图566120），安放闭式引流管后关胸。

如肿瘤位置较高不能作弓下吻合，应作主动脉弓上吻合，需要将食管继续向上游离。在主动脉弓下缘常有1～2支直接来源于主动脉的食管固有动脉供应食管，要仔细分出，用丝线结扎后切断，不能贸然剪断，否则将造成危险的大出血（图566121）。一旦固有动脉被损伤，切记不可用止血钳乱夹，术者可用右手示指尖按压出血处（图566122）。然后用无损伤针及2/0号涤纶线携带一个1cm×15cm大的涤纶补片，由按压出血处的示指端右缘进针，由指端左缘出针，用缝线另一端的针由距离前一针06cm处的下方再缝一针（图566123）。两根针再次穿过另一块补片（图566124）。抽出按压出血处的手指，结扎涤纶线（图566125）。每个缝线打结6次，如仍有小渗血可补缝数针。正确处理食管在主动脉弓下的固有动脉的方法为由主动脉弓下缘仔细解剖，找出血管后结扎，或切开主动脉弓上缘的纵隔胸膜，用手指由主动脉弓后方、食管前壁与主动脉弓之间轻轻向下外方向顶，即可将固有动脉由弓下显露。如固有动脉位置较深，可用手指尖端由主动脉下方，食管前壁与主动脉弓之间轻轻向上顶，即可将固有动脉由弓上显露（图566126）。将固有动脉处理完后，即可将已在贲门处切断的食管由主动脉后方提至弓前方作吻合（图566127）。

102 2隧道式食管胃吻合术

由于常规食管胃吻合术后吻合口瘘的发生率相当高（4%～12%），很多学者又设计了一些其他吻合方法，如隧道式食管胃吻合术等。

此种术式的原理为利用患者自体胃壁上的浆肌层构成吻合口外侧的保护性屏障，以防止吻合口瘘和术后胃食管反流。

手术步骤

（1）将胃游离完后由贲门部离断，将胃侧断端缝合封闭，再作浆肌层对浆肌层间断缝合一层（图566128）。

（2）在胃底距边缘约3cm处大弯与小弯之间作一宽度与食管相等的横切口直至黏膜下层但勿切开黏膜，再在其远侧3cm处另作一等大的平行切口，用剪刀将此两个切口之间位于黏膜下层与浆肌层中间的结缔组织间隙打通，用细丝线将第2个切口内的黏膜下血管缝扎两处。将肿瘤上方6cm处的正常食管后壁用丝线间断固定在第一个横切口的上方胃壁上（图566129）。以后将胃黏膜由第2个切口下两个血管缝扎线之间切开。

（3）由距肿瘤上缘3～4cm处切断食管，使食管远侧端穿越两个横切口之间由胃壁浆肌层与黏膜下层所形成的“隧道”。切开第二个横切口下的胃黏膜，用细丝线将食管后壁全层与胃黏膜层间断缝合。先缝合最边缘处两针，第3针缝在前两针的中点，再在其间补缝数针，如此可保证粘膜对位整齐（图566130）。后壁如发生吻合口瘘，将漏入胃腔中而不影响大局。

（4）吻合口后壁缝完后，将胃管及十二指肠饲食管的引导糖球置入胃中。吻合口前壁为食管壁全层与胃壁上第二个横切口下唇的胃壁全层，用细丝线间断缝合，缝线结可以打在腔外。注意由后壁转向前壁的转角处缝线必须准确，所有缝线打结切记不能太紧（图566131）。

（5）吻合口前壁缝完以后，将用胃壁浆肌层做成的“隧道”下缘向下牵拉，覆盖在吻合口上，用细丝线将其固定数针（图566132）。

在胃浆肌层与黏膜下层之间有一疏松的结缔组织间隙，循此间隙用锐剥离法分离可以顺利地打通隧道而不致损伤胃黏膜。如果黏膜已经损伤，可用细丝线缝合修补，如损伤较大而且比较靠近第2个横切口，可将损伤处扩大利用该处作吻合。切开胃黏膜时由缝合血管的两处缝扎线中间切开，完全可以控制吻合线上的出血。

隧道式吻合可以在胸内或颈部进行，其优点为：①吻合口瘘发生率低（约为07%）；②经24h食管pH监测证实确有防止术后胃食管反流的功能；③暴露良好，容易操作。

103 3倒置胃管食管重建术

利用胃大弯制成长管用以重建食管。患者取仰卧位，腹部正中切口及左颈部切口或侧卧位左侧胸腹联合切口，游离大网膜，在幽门附近结扎切断胃网膜右血管，保留胃网膜左血管。在距幽门5cm处由垂直方向切开胃大弯约3cm，由此切口靠近大弯侧置入一根10cm长、直径为2cm的硬质胶管，沿此胶管切开胃前、后壁直至肝底，用细丝线间断缝合两层（图566133）。如此制成的胃管可逆转向上提至颈部与食管作吻合（图566134）。此术式的优点是能保留大部分胃在正常位置，缺点为缝合线过多，手术费时间，术后发生吻合口瘘及缝线边缘瘘的机会较多，近年已较少应用。

104 4食管胃部分切除及食管胃胸内机械吻合术

（1）切口。患者取右侧卧位，行左胸后外侧切口，经第6肋床或肋间进胸。

（2）用常规方法游离肿瘤。切开膈肌并游离胃（图566135）。将胃管向外牵拉，当其尖端到达食管预定切除部上方3cm左右后重新固定。

（3）在食管胃结合部分别用两把Kocher钳夹住（两钳间距为1cm），在两钳之间横断食管，两断端用碘酒和乙醇消毒。

在靠近贲门口的Kocher钳下缘05cm处做一浆肌层荷包缝线，暂不打结，准备经此放置吻合器主体。如果肿瘤浸润至贲门部，则距病变边缘4～6cm用胃残端缝合器进行缝合、关闭，之后在两排缝合钉之间切断胃（图566136，566137）。

（4）在肿瘤上缘5cm预定切除食管部位，用中圆针穿7号丝线围绕食管纵轴1周做一贯穿食管壁全层的荷包缝线，针距为05～07cm，暂不打结。如果使用GIA缝合器，即在胃前壁另作一小切口并经此切口装入吻合器主件（图566138）。

（5）在食管荷包缝线下方3～35cm之食管前壁顺其纵轴作一长3cm纵形切口，切开食管前壁并显露管腔，经此切口将抵钉座向上插入食管腔内；结扎荷包线后再用原线反扎一道，或另用7号丝线与荷包线重叠结扎，使食管残端固定于抵钉座的中心杆上（图566139）。

（6）于食管荷包缝线及结扎线之下05cm切除肿瘤食管（图566139），近侧断端用乙醇消毒。在切除肿瘤食管时，所留食管近侧断端不能过长，否则吻合时形成食管近侧断端外翻，嵌顿于被吻合的两层组织之间，影响订合和吻合口之愈合；但如过短，食管近侧断端容易从中心杆上滑脱，或造成订合不全。

（7）将胃上拉至胸内。用吻合器主件内之塑料钉架一端从胃腔内抵住胃底最高点或预定吻合的部位，之后用尖刀片对准塑料钉架上的环形刀具中心戳一直径03～05cm的戳口，用小血管钳略加扩大，贯通胃壁。

（8）将抵钉座之中心杆尾端通过上述小戳口插至吻合器主体内，使二者重新对合并旋紧尾端螺丝，调节间距，使被吻合的食管和胃两端紧密靠拢（图566140）。

（9）打开保险闸，用力合拢手柄，完成吻合和切割。

（10）松开尾端旋钮，使吻合器离开吻合口和胃腔。虽然环形刀具的直径小于中心杆抵钉座的直径，但只要倾斜器身，使圆而柔软的吻合口变成椭圆形时，吻合口随即滑向抵钉座的一侧，再将器身稍加旋转和后退，并向另一侧倾斜，使吻合口滑向抵钉座的另一侧，整个吻合器便安全脱离胃腔。

（11）将胃管通过吻合口重新插至胃内后固定，缝合关闭胃壁切口。

（12）吻合口周围用小圆钉细丝线行间断浆肌层褥式缝合1周，一般缝8针，并用胃壁组织包埋吻合口，使之浆膜化。胃体做适当缝缩，胃底部或胃大弯侧进行悬吊固定，吻合结束。

（13）缝合膈肌切口，固定胃，重建食管裂孔；安装胸腔闭式引流管，逐层关胸。

邵令方等根据食管肌层薄弱，不耐拉力，愈合能力较差等特点，研制出一种食管胃吻合器，是根据订书机的原理从食管侧壁打双排钉的方法设计出来的。这种吻合器的口径（吻合口）大，食管胃的钉合面宽，吻合可靠，适用于食管部分切除术后作食管胃弓上或弓下吻合术。其吻合方法如下。

①将食管、胃游离后，在贲门部切断食管，贲门断端暂不缝合，备装吻合器主体之用。

②在肿瘤上缘预定切除部位，用粗丝线环绕食管全周作一荷包缝合线，于缝线下顺食管纵轴作一长3cm切口［图566141（1）］，将抵钉座经此切口插至食管腔内。

③收紧、结扎荷包缝线，将肿瘤食管固定在中心杆上。为避免食管从中心杆上滑脱，可在荷包线上再用粗丝线结扎一道。在结扎线下方约05cm处切除肿瘤食管［图566141（2）］

④将胃拉至胸腔准备进行吻合。为用胃壁包埋吻合口，先在胃底拟作吻合的部位及食管断端后壁用细丝缝挂三针暂不打结［图566141（3）］

⑤去掉贲门残端的Kocher钳，用吸引器吸尽胃内容物。用一把弯血管钳经贲门口插至胃腔内［图566142（1）］，再从胃底拟定吻合部位作孔穿出并夹住中心杆后从胃底作孔处进入胃腔，之后再经贲门口拉出胃腔外，使胃底与食管残端靠拢，结扎上述三针缝线［图566142（2）］。

⑥将中心杆插至吻合器主体内，扭紧固定螺母，打开保险钮，握压手柄，进行食管胃订合［图566142（3），566143（1）］。

⑦转动吻合器之切刀，切通吻合口部的食管和胃壁组织；松动固定螺母，退出吻合器［图566143（2）］。为加固吻合口，预防吻合口瘘并建立吻合“活瓣”作用，防止食管胃反流，可用胃壁组织包埋吻合口部位的食管约3cm。

⑧将胃管经吻合口插至胃腔内后予以固定。

⑨缝合贲门部切口，并继续用胃壁包埋吻合口。胃体部用间断细丝线浆肌层缝合法进行适当缝缩，使“胸胃”之体积有所缩小，以免术后因“胸胃”过度膨胀而影响呼吸功能［图566143（3）］。

邵令方等用上述方法行食管癌切除、食管胃吻合673例，吻合口瘘的发生率为045%。

105 5近端胃（贲门）切除、食管胃胸内机械吻合术

（1）切口：患者取右侧卧位，经第8肋床或肋间进胸。亦可行左侧胸腹联合切口，经第8肋间进胸。

（2）切开膈肌进行探查，如肿瘤能够切除，即用常规方法游离胃和食管下段。为扩大近端胃之切除范围，尽量多切除起自横结肠部分之大网膜，保留胃网膜右血管弓。沿胰腺上缘将所有的淋巴组织和小网膜尽可能予以切除。在切开膈肌、游离食管下段时，食管裂孔可以保留，不必切断。

（3）游离胃左动脉，双重钳夹后切断并结扎或缝扎；胃左动脉旁之淋巴结须清除之。

（4）距肿瘤下缘约5cm用自动胃肠缝合器（GIA）缝合、横断胃（图566144）。用一把Kocher钳夹住胃之上切缘，而将下切缘再用中号线连续缝合加固，并用细丝线间断浆肌层缝合法包埋之（图566145）。

（5）用左、右手示指和中指从上、下两个方向钝性分离食管裂孔并使其扩大，之后将近端胃经食管裂孔用手推移，上提到左膈肌上方达胸腔。距肿瘤上缘约4～5cm用荷包缝合器夹住已被游离的食管下段（图566146）。围绕食管近侧断端经荷包缝合器，用Keith针完成食管近侧断端的荷包缝合。如无荷包缝合器，可用一把心耳钳距病变上方约6cm夹住食管下段，在心耳钳下缘约1cm切断食管，用小圆针穿7号丝线在食管近侧断端行贯穿食管壁全层的荷包缝合。

（6）紧靠荷包缝合器下缘用Kocher钳夹住食管，在二者之间切断食管，去除切除标本。

食管胃之胸内吻合可用国产GFI管型消化道吻合器完成，亦可用EEA吻合器（Auto Suture Company，Division of United States Surgical Coporation，Stanford，CT）完成。以下介绍使用EEA吻合器的食管胃吻合法。

（7）在胃窦部做一长约2～3cm之纵行切口，切开胃壁全层达胃腔，并经此切口将吻合器的主体机插至残胃内。距残胃大弯侧约3～4cm，距大弯侧切缘约4cm之残胃前壁用尖刀片做一小戳口。戳口大小依吻合器中心杆的直径而定。

（8）将吻合器的装钉头从胃腔内对准上述小戳口，在中心杆上端旋紧抵钉座。经残胃大弯侧的戳口将中心杆插至吻合器主体机内，经食管裂孔将预定吻合的部分残胃推入左胸腔，然后将抵钉座插至食管近端管腔内（图566147）。在向食管腔内插抵钉座时，动作要轻柔，因为食管口径的大小与抵订座的大小不相符时，可造成食管壁之撕裂。

（9）收紧食管近侧断端的荷包缝线并打结，将食管残端固定在吻合器的中心杆上。转动吻合器主体机尾端的螺丝旋钮，逐渐调整抵订座和装订头之间的距离，使食管残端与要被吻合的胃壁紧密接触，但要防止过度挤压（图566148）。

（10）击发吻合器，完成食管胃吻合口的切割和机械吻合。

（11）松开吻合器主体机尾端的螺丝旋钮，再次分别调整抵钉座和装钉头之间的距离，并从胃窦部的切口将整个吻合器轻轻退出，仔细检查切割的食管、胃两端的组织环是否完整。如切割、吻合满意，则食管侧和胃壁侧的组织环呈同心圆形，边缘整齐、光滑。

（12）将胃管插至胃腔内并固定之。

（13）食管胃吻合口周围可以用细丝线间断浆肌层褥式缝合包埋一周。将“胸胃”与食管裂孔周围的组织用细丝线间断缝合固定（图566149）。

（14）间断缝合膈肌切口。冲洗胸腔。安装胸腔闭式引流管并接引流袋（瓶）。逐层关胸。

11 术后处理

1禁食。

2术后24～48h内测量血压、脉搏、呼吸及心电图、血氧饱和饱和度监护。

3持续胃肠减压，待经 排气后拔除胃管。

4胸腔闭式引流，每日记录引流量，术后48h透视，胸内无积液时可拔除引流管。

5记录出入量。

6手术后第2天晨如血压脉搏稳定可扶患者下地稍作活动。

7鼓励患者多咳嗽。

8肌注抗生素及维生素。

9蒸汽雾化吸入，每日3次。

10给予止疼剂，必要时每6h 1次。

11通过静脉每日补充液体。

12拔除胃管后，开始经十二指肠饲食管注入热牛奶50ml，每2h 1次，以后每日每次增加50ml，直至200ml，再持续3d后拔除饲食管，开始经口进全流食，再过1周开始半流食。

12 并发症

1吻合口瘘。

2脓胸。

3伤口感染。

4支气管肺炎。

5肺不张。

6喉返神经损伤。

7心律不齐。