临床病例诊断步骤

概述

　头痛、头晕、失眠、背痛、无力以及疲乏都是医疗实践中常见的症状，必须将病情轻微的与可能导致严重后果的区分开来。有些神经科问题等不及请神经专科医生会诊就需要紧急处理。不论病人问题大小，在进行神经评估过程中遵循以下原则是有助的：明确病变的解剖定位（从而限定诊断可能性的范围）；确定病变的病理生理学；对一些神经科急症要有所准备能立即提供挽救生命的治疗措施。

　病史

　病史往往是神经评估中最能提供有用信息的项目。了解病人如何应付日常生活与工作常能获得不少有关其神经功能与功能障碍的资料；病人对功能障碍的否认应加以证实；还应该区分病人本人的感受与周围人员（如家属和医务人员）的推断。

　首先，检查者应试图确定神经系统是否确实为疾病所累及。一个受惊的或精神有障碍的病人可能会诉述一些神经症状，不要轻易将这些症状判定为功能性（即癔病性或非生理性），因为不少病人确实是患有神经障碍。

　在确定神经系统有病的诊断后，第二步是明确病变的定位是在肌肉、周围神经、脊髓或脑部。应询问全身其他系统的过去病史，因为各种全身性疾病（如酒精中毒、癌肿、血管性疾病、自身免疫疾病）常能引起神经障碍。家族史有助于揭露一些家族性代谢疾病与变性疾病。社交与旅游史有助于提供接触人类免疫缺陷病毒（HIV）的危险因素，各种环境毒素，与各种感染因子的情报。

　临床神经体检

　临床神经体检从询问病史时对病人的仔细观察开始。对病人从坐位移动到检查台上的过程中，所表现出的动作的速度，双侧对称性以及动作的协调，连同姿势与步态，都要加以注意。病人的外貌，衣着与反应能提示他的情感与社交适应情况。如果病人必须依赖他人的帮助来回答问题，说明他的记忆已有减退。文字言语表达或动作执行上的各种错误；对空间的忽视；异常的姿势；以及其他的动作障碍，可能在开始正规检查之前就已明显暴露出来。

　根据拟定的病变的解剖定位与病理生理学，临床医生可能对某些检查内容要加以扩充，而对另一些测试则可予以省略。如果检查者临床经验不足，则应作全面的神经体检，以便发现未被疑及的异常，或证实神经系统状态正常。

　精神状态检查 首先要评估病人能否配合检查；对一个注意力缺失的病人是无法进一步作正确的测试的。若怀疑病人有认知功能的减退，应作完整的简易精神状态检查（MMSE）。该检查的测试内容涉及认知功能的多个方面，包括对时间、地点、人物的定向力；记忆；口述与计算能力；判断；以及推理。对人物定向力的丧失只见于神志十分迟钝，谵妄或痴呆的病例；如果是一个孤立的症状，提示诈病可能。病人对疾病的领悟力，以及其知识库，都应加以评估，虽然有些反应可能会受到教育程度的影响。还应对病人的情感与情绪进行评定。

　正常人应该能完成涉及三个体部的复杂指令，并区别左、右（例如，“将你的右手拇指放在左耳上，然后伸出你的舌头”）。测定病人对简单物品与身体部位的命名，阅读，书写与复述的能力；如发现有功能障碍，应进一步作有关失语的其他测试。测试空间感知的方法是令病人模仿检查者摆出的简单的与复杂的手指姿势，并画出钟表面，立方体，房屋的图形，或相交的五边形。病人在执行过程中表现出的费劲程度往往能提供与其最终完成的成果同等有用的信息，可以发现病态的不能持久，过度的耐持，小字症，以及偏侧空间忽视。令病人使用牙刷或木梳，或从火柴盒中取出一根火柴并将其点燃，可查出有否失用症象。［医学教育网 搜集 整理］

　颅神经检查

　颅神经检查的范围取决于所怀疑的病变的定位。

　嗅觉（第1颅神经，即嗅神经）一般在肌病病例中可以不予检查，但在怀疑前颅凹有病变的病例或头部外伤后的病例中则必须进行检查。将一些气味刺激（如肥皂、咖啡、丁香油）分别置于左、右鼻孔前，令病人辨认。由于酒精，氨水以及其他刺激剂能刺激第5颅神经（三叉神经）的伤害性受体，因此不得用于嗅觉测试，除非是用来测试诈病者。

　第2（视）、第3（动眼）、第4（滑车）与第6（外展）颅神经的检查都是属于视觉系统的测试。检查视力（有屈光不正者先予矫正）与视野，并作眼底镜检查。检查瞳孔的形状与大小，对光反射与调节反射，以及各外眼肌的运动。

　第5（三叉）颅神经的三个感觉分支（眼支、上颌支与下颌支）的检查可测试各该区域内的针刺感觉，另用细束消毒棉花轻触角膜的下缘检查角膜反射。如果发现病人有面部感觉丧失，应检查下颌角部位。该部位由颈2脊神经根支配，在三叉神经障碍中不被累及。面肌无力（例如，第7颅神经瘫痪）引起的眨眼减弱不要误认为是角膜反射减退。使用隐形眼镜的病人常显出角膜反射减退或消失。核上性角膜感觉减退伴有躯体与面部的痛觉减退，应与周围性病变作出鉴别。三叉神经运动功能的检查方法是让病人咬紧牙齿，检查者触诊其嚼肌的收缩，或由检查者托紧病人的下颌令其用力张口。如果一侧翼状肌肌力有减弱，病人在张口时其下颌会偏向无力侧。

　第7（面）颅神经的检查是观察有无偏侧面肌无力。面肌动作的不对称现象往往在病人自发讲话时比较显露，当病人发笑时更为突出，如果病人神志迟钝则在施加疼痛刺激（如压迫眶上切迹）时当病人作出痛苦表情时也会暴露。注意有无一侧鼻唇沟变浅与眼裂增宽，这些都发生在面肌瘫痪侧。如果皱额及闭眼功能保存，则下半部面瘫的原因是中枢性而不是周围性。舌头前2/3的味觉可以用甜、酸、咸、苦溶液分别作左，右测试。听觉过响可用振动的音叉放在耳旁作测试。

　第8（前庭-耳蜗，听）颅神经传导听觉与前庭传入信息，应检查听觉与平衡功能。

　第9（舌咽）颅神经与第10（迷走）颅神经通常一起检查。软腭的上抬动作应双侧对称，用压舌板分别触及咽喉左右侧后壁时可引起恶心打呃反射。不过，双侧咽喉反射消失在正常人群中并不少见，因此不一定有临床意义。在意识不清，已作气管插管的病人中，作气管内吸引应会激发咳嗽反射。如病人发声嘶哑，应作声带检查。若单独只有声音嘶哑（咽喉反射及软腭上抬动作都正常），应检查有无压迫喉返神经的病变（例如，纵隔淋巴瘤、主动脉动脉瘤）。

　第11（脊副）颅神经支配胸锁乳突肌与上部斜方肌。胸锁乳突肌的检查方法是让病人向对侧转颈，检查者一手施加相反方向的阻力，另一手可直接触诊正在收缩的肌肉。检查斜方肌的方法是让病人作耸肩动作，抗拒检查者所施加的阻力。［医学 教育网 搜集整理］

　第12（舌下）颅神经支配舌头的运动，要检查有无舌肌萎缩，舌肌纤维颤动以及伸舌肌力减弱（伸舌时舌头偏向病侧）。

　如果发现某一颅神经出现异常时，应仔细检查邻近的其他颅神经。有时候这种鉴别十分紧急，例如，脑干缺血应与迅速扩张的并引起颅神经瘫痪的颅底动脉瘤作鉴别。

　运动系统的检查

　运动系统的检查　应将病人四肢与肩胛带部位充分暴露，以便进行视诊与触诊，有无肌肉萎缩，肌肉肥大，肌束震颤，其他的不自主动作（如舞蹈动作、手足徐动、肌阵挛、震颤），以及发育不对称现象。让病人放松，将其肢体作被动屈伸，了解肌张力情况。肌肉体积的减少提示肌肉萎缩，但双侧性肌萎缩，或者比较大的肌肉以及比较隐蔽的肌肉的萎缩（除非十分显著）可能不易被察觉。在老年人中，常见某些肌肉组织的丧失，称为肌肉减少（sarcopenia）。如果某一肌肉替代另一肌肉作更多的活动，可以引起肌肉肥大；如果肌肉组织被过量的纤维组织或贮藏物质所取代则发生假性肥大。

　肌束震颤是最为常见的一种异常动作，表现为肉眼可见的，位于皮肤下肌肉的短暂，细微，不规则的收缩。它们通常提示下运动神经元的病变（例如，神经变性、或损伤及再生），但有时也可出现在正常肌肉中，特别是老年人的小腿肌肉。肌强直是指肌肉持续收缩后，或肌肉遭受直接扣击后出现的肌肉松弛的减弱，可见于肌强直性肌营养不良症，可以引起活动不便（例如，握紧手后不能迅速将手松开）。先有阻力然后出现松弛（所谓折刀样强直）见于上运动神经元病变。基底节疾病通常引起齿轮状僵直。

　肌力的测定　病人声称的无力可以有不同的意义，如疲乏，笨拙或麻木。因此对肌肉无力的体诉，必须明确其确切的定位，发生的时间，激发因素与改善因素以及伴发的症状与征象。令病人伸出两上肢，然后抬起两下肢（卧位），观察有无肌肉无力现象（无力的肢体会迅速开始下移），震颤或其他不自主动作。可以通过施加阻力，对个别肌肉组进行肌力测定。肌肉疼痛或关节病损可以妨碍主动的肌肉收缩。癔病性肌肉无力的表现是各项抗阻力的肌肉活动可能都正常，但会出现突然的放弃。

　轻微的无力可表现为行走时上肢摆动的减弱，向前平伸的上肢出现内旋移动，某一肢体自发运用的减少，或平卧时下肢外翻。快速的轮替动作执行减慢，手指的精巧动作（如扣上钮扣，打开保险别针，从火柴盒中取出一根火柴）也可发生困难。

　对部分性肌肉无力要进行肌力定级往往很困难。有一种0~5定级方案是用0表示毫无动作，1表示有些细微动作，2表示可以执行不抗地心引力的活动，3表示可以执行抗地心引力的活动，但不能抗外加的阻力，4表示可抗中度阻力执行活动，5表示正常，即可以抗强阻力执行活动。这种定级方案有一个缺点，就是4级与5级之间的肌力范围较大。上肢远端肌力可以应用握力器或让病人用力挤压血压计臂袖的充气球来作半定量测定。

　功能性测试往往能为运动障碍提供更好的描述。当病人执行各种活动操作时，要留意其有否功能缺陷，并尽可能作出定量的记录（例如，下蹲活动的具体次数，或走阶梯的具体级数）。从下蹲位起立，或踩上椅子，这些活动都是测试下肢近端的肌力；让病人用脚跟与用脚尖走路则是测试下肢远端的肌力。患有股四头肌无力的病人，从坐位起立时，须用手来支撑才能站起。肩胛带无力的病人得靠摆动身躯来帮助上肢活动。骨盆带肌肉无力的病人从仰卧位起身时典型的表现是先转为俯卧位，再采取跪姿，然后慢慢用手撑住自己的大腿，一步步将身子向上抬直（Gowers征）。

　运动协调，站立姿势与步态的检查　正常的运动协调，站立姿势与步态要求运动，前庭及本体感觉三个通路都完整无损。这三个通路中若有任何一处发生病损，就会产生特征性的功能障碍：患有小脑共济失调的病人会表现出阔底步态；足下垂会引出跨阈步态（病人会将腿部比常人抬得更高，以防下垂的足部会被地面不规则物体绊住）；骨盆带无力的病人会呈现摇摆步态；下肢强直（屈曲不便）的病人则表现出外展环行步态。本体感觉障碍会迫使病人经常留意自己的落脚处以免发生绊跌。可以通过指鼻试验或跟-膝-胫试验来发现有无共济失调症象。

　感觉检查

　感觉检查　全面的感觉检查有时并非必要，尤其是当病人并无疼痛，感觉异常或麻木等主诉时。可用一枚清洁的大头针轻刺病人的面部，躯干与四肢；询问其双侧的针刺觉是否相同，感觉到的是一种钝觉还是尖锐的刺觉。

　测试皮层感觉功能的方法是让病人辨认出置于其手掌中的硬币，钥匙或其他物件（形体辨别觉），在其手掌上所画的数字或图形（图案觉），以及鉴别在其手掌与手指上所施加的一点或两点刺激（两点辨别觉）。

　温度觉可用音叉来测试，用手掌将音叉的一个振动股擦热，用冷，热不同的振动股作测试，或者用盛有热水或冷水的试管来作检查。

　关节位置觉的检查方法将手指与脚趾的末节作向上或向下移动。如果病人在闭上眼睛后不能辨认这种关节的移动，则应检查最近的一个近端关节（例如，如果病人不能辨认趾关节的动作则应检查踝关节的位置觉）。

　本体感觉（关节位置觉）的严重丧失往往会引起病人两手平举时出现假性手足徐动征象，而且在没有视觉帮助的情况下无法判断自己肢体在空间中的定位。当位置觉发生障碍时，病人不能在闭目情况下保持双足并拢站稳的姿势（Romberg征，闭目难立征）。［医学教育 网 搜集整理］

　检查振动觉的手法是将一支128周的音叉轻击一下，然后在音叉的底盘放在病人手指末节关节的背面，检查者将自己的手指抵在该末节关节的腹侧。检查者可以感觉到通过病人关节传来的振动觉，病人与检查者应该同时感觉到音叉振动的停止。轻触觉是用棉花束来进行测试。

　如果发现有感觉障碍，应明确其解剖分布型式：周围神经末梢（手套-袜子型），多支周围神经（多发的单一神经炎），神经根（神经根病变），脊髓（某一水平以下各项感觉都有障碍），脑干（交叉型面部-躯体感觉障碍），大脑（偏身感觉障碍。应查明运动无力与反射变化是否也表现出相似的分布型式，以证实病变的解剖定位。臂丛与盆腔丛的病变（例如肿瘤）常引起散在的感觉，运动与反射障碍。

　反射的检查

　反射的检查　通过深腱（肌肉牵伸）反射的检查，可对传入神经，脊髓内突触联接，运动神经以及下行的运动传导通路进行评估。肱二头肌反射主要由颈5神经节段支配；桡骨反射由颈6；肱三头肌反射由颈7；股四头肌反射（即膝反射）由腰4；踝（跟腱）反射由骶1要注意双侧的腱反射有无不对称的增强或减弱。减弱的腱反射可通过Jendrassik手法予以强化，让病人将双手手指相互钩住，当检查者扣击下肢的肌腱时令病人用力扯拉双手。

　下运动神经元病变（累及脊髓前角细胞，脊神经根，周围神经，神经肌肉接头点或肌肉的病损）会使腱反射降低，而上运动神经元病变（即脊髓前角细胞以上的运动通路任何一处的病损，但不包括基底节在内）则造成腱反射的增强。浅腹壁反射的检查手法是用针轻划腹壁左右上下四个部位。大多数中枢病变，肥胖症以及腹肌的松弛（如妇女分娩后）都能造成浅腹壁反射的减弱。浅腹壁反射的消失也可能提示脊髓损伤。

　划跖反射可出现几种表现：必须区分快速的主动的下肢的回缩与较慢的巴宾斯基征（趾背屈，伴其他足趾扇形散开，往往同时伴有膝，髋关节的屈曲）。只有巴宾斯基征是属于脊髓反射起源的，反映上运动神经元病变的存在。检查划跖反射时要注意划脚底的外侧部位，因为脚底内侧部位的刺激可能会意外地引出原始的抓握反射。将膝腱或跟腱作突然的被动牵伸，若出现肌肉收缩和松弛节律性快速的交替，称为膝阵挛或踝阵挛。最常用的测试手法是在踝部将足作突然的背屈。持久的阵挛提示上运动神经元损害。大脑皮层弥漫性病变可引起噘嘴，吮吸或强握反射。在作肛指检查时可兼查括约肌反射，也可轻触肛周区域以诱发肛门眨动。

　脑血管检查

　脑血管检查　高龄、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、周围血管疾病或心脏疾病都是发生脑卒中的高危因素。

　应分别测量两上臂的血压，以检查有无作为脑卒中病因之一的无痛性主动脉夹层撕裂。

　应检查皮肤，巩膜，眼底，口腔粘膜以及指甲床等部位有无出血点以及胆固醇栓子或细菌性栓子的证据。

　对心脏进行听诊，注意新出现的杂音，原有杂音的变动以及心律失常。在头颅上听诊到的血管杂音可能提示动-静脉畸形，瘘管，或者颈动脉闭塞后偶尔可发生的经过Willis环的血液的改流。

　对颈动脉进行听诊，主要在颈动脉分叉处，有无血管杂音；但要避免对颈动脉用力按压。

　如听到血管杂音，应将听诊器的钟式听头沿颈部向下移动至心脏部位，以便区别血管杂音与心脏的收缩期杂音，后者的特征可有所改变。颈动脉向上搏动的猛烈程度也是提示可能存在狭窄性病变的一个辅助资料。

　应检查周围动脉的脉搏，有无周围血管疾病或主动脉夹层撕裂。对颞动脉进行触诊，有无粗大或按痛，以排除颞动脉炎。

　自主神经系统检查

　自主神经系统检查　检查有无体位性低血压，Valsalva手法的心动过缓/心动过速反应是否缺失，有否出汗减少或无汗现象，以及霍纳征。也要留意排便，排尿，性功能以及下丘脑各种功能障碍。

枕骨

斜方肌（上项线内侧1/3、枕骨隆突）、胸锁乳突肌（上项线外侧1/2）、头夹肌（上项线外侧）、头后大直肌（下项线外侧）、头后小直肌（下项线内侧）、头上斜肌（上下项线之间）、棘肌（上下项线之间）

颞骨乳突：

胸锁乳突肌（外侧）、头夹肌、最长肌

棘突

斜方肌（C7-T12）、小菱形肌（C7-T1）、大菱形肌（T2-T5）、

背阔肌（T5-L5）、头夹肌（C7-T3）、颈夹肌（T3-T6）、半棘肌（C2-T4）、头后大直肌（C2）、头后小直肌（C1后弓结节）、头下斜肌（C2）、棘肌（C2-C4、C7-C8、T11-L2）、上后锯肌（C7-T3）、下后锯肌（T11-L3）、多裂肌（C2-L5）、回旋肌（C1-L5）、棘间肌（C2-T3、T12-L5）

横突

肩胛提肌（C1-C4）、斜角肌（C3-C6横突前结节、C2-C7横突后结节、C5-C7横突后结节）、颈夹肌（C2-C3）、半棘肌（C2-T4）、头上斜肌（C1）、头下斜肌（C1横突下结节）、头侧直肌（C1）、髂肋肌（C4-C7）、最长肌（C2-C6、T1-L5）、腰方肌（L1-L4）、多裂肌（C4-L5）、回旋肌（C1-L5）、横突间肌（C1-L5）、腰肌（T12-L5）

肱骨外上髁

肱桡肌（嵴近端2/3）、桡侧腕长伸肌（嵴近端1/3）、桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌、指伸肌、小指伸肌、旋后肌、肘肌（髁后面）

锁骨

三角肌（外侧）、斜方肌（外侧）、胸大肌（内侧）、胸锁乳突肌（内侧）

肋骨（背部）：髂肋肌（1-12）、最长肌（3-12）、腰方肌（12肋下缘）、上后锯肌（2-5）、下后锯肌（9-12）

颈椎关节突：半棘肌（C4-C6）、最长肌（C4-C7）

项韧带：斜方肌、头夹肌、棘肌、上后锯肌

肩峰：三角肌、斜方肌

肩胛冈：三角肌、斜方肌、冈上肌（上窝）、冈下肌（下窝）

肩胛上角：肩胛提肌

肩胛内缘：大菱形肌、小菱形肌

肩胛外缘：大圆肌（下缘）、小圆肌（上缘）

肱骨大结节：胸大肌（嵴）、冈上肌、冈下肌、小圆肌

肱骨小结节：背阔肌（嵴）、大圆肌（嵴）、肩胛下肌

喙突：喙肱肌、胸小肌

肱骨粗隆：三角肌

骶骨（后面）：髂肋肌、多裂肌、臀大肌

髂嵴：背阔肌、髂肋肌、腰方肌、多裂肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌

大转子：臀中肌、臀小肌、梨状肌、闭孔内肌、上孖肌、下孖肌

小转子：腰肌、髂肌

胸腰筋膜：最长肌、背阔肌

附着点炎，又称肌腱端炎，是指韧带、肌腱、筋膜、关节囊附着于骨质的部位的炎症。病变初期以淋巴细胞、浆细胞浸润为主，伴少数多核细胞，此时病变以关节囊、肌腱、韧带水肿为主要病理表现。随着病程进展，引起附着点的侵蚀，附近骨髓炎症、水肿，进而肉芽组织形成，受累部位钙化、新骨形成，在此基础上，又有新发生的附着点炎和修复，如此反复多次直至韧带骨化。

斜角肌

斜角肌，位于颈椎侧面，止于第1、2肋骨，关联痛误为心绞痛

1、引起广泛疼痛、麻木、上背部（菱形肌处，误为菱形肌引起），肩膀、臂部（该两处的关联痛，误认为神经根的压迫）和手部异常疼痛，有时会发生于后颈部。

2、触发点常常成为胸部、上背部、肩膀和手部疼痛的根本原因。

3、触发点引起的前臂和手部无力可能与神经损伤有关。无法解释的“幻觉痛”实际上是斜角肌的触发点所引起的一种表现。

4、颈部和肩膀的不安是斜角肌触发点引起的经典症状。

5、急性颈扭伤同时损伤斜角肌和胸锁乳突肌。

6、车祸后持续存在的又难以解释的上背肩部、手臂和手部的一些神经症状可推断病源为斜角肌。

7、上半部身体任何一处的肌筋膜可能均与斜角肌有关。

8、重包袱对斜角肌及斜方肌、胸小肌和胸锁乳突肌尤其会产生不好的影响。

9、管乐器演奏者的斜角肌常会出现问

上背部肌肉

一、菱形肌：颈6、胸4棘突——肩胛骨内侧缘

1、引起沿着肩胛骨内侧缘向的疼痛。

2、引起内侧缘关联痛——菱形肌、上后踞肌、肩胛提肌、中斜方肌、斜角肌、冈下肌、前锯肌、背阔肌、。

注意：斜角肌是引起沿肩胛内侧走向的疼痛的最常见的原因，即原发因素。

3、引起菱形肌问题的一个原因是胸肌紧缩，触发点使得胸肌缩短，肩胛向前，在抵抗胸肌的牵拉时，菱形肌延伸到最大长度。菱形肌同胸肌是拮抗关系。

4、紧缩胸肌的牵拉使肩胛突出于背部，形成削肩，扁平胸的姿势。

二、上后踞肌：附着于脊柱，止于第2-5肋骨角的外侧面

1、引起肩胛下的深部痛，肩背部、肘部、手腕部的桡侧也感到疼痛。

2、引起小指的疼痛。

3、手部的关联痛会感到麻木、超过上臂和前臂的背部，达到胸部。

4、按摩时，将手越过肩部而伸向对侧肩部时能使肩胛移开。

肩部肌肉

关节软骨退行性改变，不会引起疼痛，邻近肌肉的触发点才是疼痛的真正原因。四块肩袖肌群的触发点是引起肩痛、肩关节活动受限以及关节内出现咔嗒音的最常见原因，最有有效发法就是按摩这些肌肉的触发点。

一、冈上肌：起自冈上窝，止于肱骨大结节上方

1、引起肩部外侧的深度疼痛，可传导上臂和前臂外侧，达到手腕深部。常误诊断为滑囊炎。

2、引起肘外侧的疼痛（关联痛——网球肘），常被疏忽。

3、触发点位于肌腹和V字形骨性结构内。

二、冈下肌：位于冈下窝，止于肱骨大结节上方

1、引起前肩疼痛，深感疼痛位于关节深处，传送到肱二头肌。

2、传送到肩部外侧，转送到后颈部肩胛内侧缘，沿整个上臂和前臂向下传送，可达整个手的尺侧。

3、引发肩膀和手臂的无力和僵硬，变得很容易疲劳，无法向后伸手够到后背。

4、冈下肌引起其他肩袖肌群的代偿性收缩，按摩肩袖肌群的触发点就能够成功治愈“冻结肩”，右冈下肌较左冈下肌更易损伤。冈上肌肩胛下肌是拮抗关系。

三、小圆肌

触发点和关联痛区域

1、引起其与肱骨头附着处的背侧非常局限的疼痛。

2、引起无名指和小指麻木或针刺感，肩背部疼痛（注意：胸小肌触发点也能引起类似的表现），只有无名指和小指的麻木而不感到疼痛，提示疼痛可能来自于背阔肌的触发点。

四、肩胛下肌：位于肩胛下方，止于肱骨头，具有手臂内旋的功能。

1、引发后肩部深处严重疼痛，手腕背侧的疼痛。

2、肩关节想活动自如，四块肌肉的牵拉须保持平衡。触发点使肩胛下肌肌力减弱，使冈上肌失去对手，向上提拉肱骨头，与肩峰对抗，当你活动肩部时听到有咔嗒音或爆破声时，说明肩胛下肌或冈上肌内或两者同时存在触发点，它们是主动肌与拮抗肌关系，影响肌肉的伸长而减少肩关节的活动范围。

3、引起的疼痛和僵硬所带来的功能障碍常误诊为滑囊炎、关节炎、肱二头肌腱炎、肩袖损伤和粘连性囊炎。

4、肩胛下肌是引起肩痛的最关键的问题。

五、三角肌群（起自锁骨肩胛冈、肩峰，止于三角肌粗隆）

触发点和关联痛区域

1、活动手臂时疼痛，反之不痛。

2、触发点不会单独存在，常与斜角肌、胸大肌或肩袖旋肌（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）的次级触发点，这些肌肉的触发点引起三角肌不同部位的疼痛——肩部的前、后和侧方。

3、臂部有损伤可推测三角肌内会有触发点形成

上臂肌群

一、大圆肌和背阔肌

大圆肌：

1、引起后三角肌的锐痛。

2、引起以肩胛下角为中心的中部后背的疼痛。

背阔肌

1、引起腹部两侧的疼痛，疼痛延伸至手臂内侧并向下至手的尺侧或桡侧和无名指和小指。

2、背阔肌边缘前方的肋骨处触痛的区域，是前锯肌的一个触发点，引起身体侧面产生可怕的疼痛。

二、喙肱肌：位于上臂内侧、肱二、三头肌之间，内收上臂

1、引起三角肌前部、肱三头肌、前臂背侧，手背这些区域的疼痛。

2、引起疼痛转移到达中指末端。

3、引起喙肱肌缩短，挤压养营手臂的神经，进而引起肱三头肌前臂和手的麻木。

三、肱二头肌（肩胛骨喙突——盂上粗隆）

1、触发点位于肩膀前方（误诊为腱鞘炎或活囊炎）和肘关节的皱翼处。

2、两个头的中间区域均可找到触发点。

3、按摩前肩部时，注意肱二头肌也会引起这个区域的关联痛。

四、肱三头肌

1、1号触发点：引起后肩部和外肘部疼痛。

2、2号触发点：引起肘部外侧的疼痛，使“网球肘”的原因之一。

3、3号触发点：引起上臂背侧的局部疼痛，使外侧头紧缩继而压迫桡神经，引起前臂和桡侧的麻木。

4、4号触发点：引起肘部内侧的关联极端的触痛。

5、5号触发点：引起肘部内侧和关联痛，还会累及前臂内侧称作“高尔夫肘”。

6、引起无名指和小指的疼痛（胸小肌也可能引起）

腓深神经：小腿前群肌，足背肌和第1,2趾相对缘的皮肤

增大肌肉块的14大秘诀：大重量、低次数、多组数、长位移、慢速度、高密度、念动一致、顶峰收缩、持续紧张、组间放松、多练大肌群、训练后进食蛋白质、休息48小时、宁轻勿假。

1． 大重量、低次数：健美理论中用RM表示某个负荷量能连续做的最高重复次数。比如，练习者对一个重量只能连续举起5次，则该重量就是5RM。研究表明：1-5RM的负荷训练能使肌肉增粗，发展力量和速度；6-10RM的负荷训练能使肌肉粗大，力量速度提高，但耐力增长不明显；10-15RM的负荷训练肌纤维增粗不明显，但力量、速度、耐力均有长进；30RM的负荷训练肌肉内毛细血管增多，耐久力提高，但力量、速度提高不明显。可见，5-10RM的负荷重量适用于增大肌肉体积的健美训练。

2． 多组数：什么时候想起来要锻炼了，就做上2～3组，这其实是浪费时间，根本不能长肌肉。必须专门抽出60～90分钟的时间集中锻炼某个部位，每个动作都做8～10组，才能充分刺激肌肉，同时肌肉需要的恢复时间越长。一直做到肌肉饱和为止，“饱和度”要自我感受，其适度的标准是：酸、胀、发麻、坚实、饱满、扩张，以及肌肉外形上的明显粗壮等。

3． 长位移：不管是划船、卧推、推举、弯举，都要首先把哑铃放得尽量低，以充分拉伸肌肉，再举得尽量高。这一条与“持续紧张”有时会矛盾，解决方法是快速地通过“锁定”状态。不过，我并不否认大重量的半程运动的作用。

4． 慢速度：慢慢地举起，在慢慢地放下，对肌肉的刺激更深。特别是，在放下哑铃时，要控制好速度，做退让性练习，能够充分刺激肌肉。很多人忽视了退让性练习，把哑铃举起来就算完成了任务，很快地放下，浪费了增大肌肉的大好时机。

5． 高密度：“密度”指的是两组之间的休息时间，只休息1分钟或更少时间称为高密度。要使肌肉块迅速增大，就要少休息，频繁地刺激肌肉。“多组数”也是建立在“高密度”的基础上的。锻炼时，要象打仗一样，全神贯注地投入训练，不去想别的事。

6． 念动一致：肌肉的工作是受神经支配的，注意力密度集中就能动员更多的肌纤维参加工作。练某一动作时，就应有意识地使意念和动作一致起来，即练什么就想什么肌肉工作。例如：练立式弯举，就要低头用双眼注视自已的双臂，看肱二头肌在慢慢地收缩。

7． 顶峰收缩：这是使肌肉线条练得十分明显的一项主要法则。它要求当某个动作做到肌肉收缩最紧张的位置时，保持一下这种收缩最紧张的状态，做静力性练习，然后慢慢回复到动作的开始位置。我的方法是感觉肌肉最紧张时，数1～6，再放下来。

8． 持续紧张：应在整个一组中保持肌肉持续紧张，不论在动作的开头还是结尾，都不要让它松弛（不处于“锁定”状态），总是达到彻底力竭。

9． 组间放松：每做完一组动作都要伸展放松。这样能增加肌肉的血流量，还有助于排除沉积在肌肉里的废物，加快肌肉的恢复，迅速补充营养。

10． 多练大肌群：多练胸、背、腰臀、腿部的大肌群，不仅能使身体强壮，还能够促进其他部位肌肉的生长。有的人为了把胳膊练粗，只练胳膊而不练其他部位，反而会使二头肌的生长十分缓慢。建议你安排一些使用大重量的大型复合动作练习，如大重量的深蹲练习，它们能促进所有其他部位肌肉的生长。这一点极其重要，可悲的是至少有90％的人都没有足够重视，以致不能达到期望的效果。因此，在训练计划里要多安排硬拉、深蹲、卧推、推举、引体向上这5个经典复合动作。

11． 训练后进食蛋白质：在训练后的30～90分钟里，蛋白质的需求达高峰期，此时补充蛋白质效果最佳。但不要训练完马上吃东西，至少要隔20分钟。

12． 休息48小时：局部肌肉训练一次后需要休息48～72小时才能进行第二次训练。如果进行高强度力量训练，则局部肌肉两次训练的间隔72小时也不够，尤其是大肌肉块。不过腹肌例外，腹肌不同于其他肌群，必须经常对其进行刺激，每星期至少要练4次，每次约15分钟；选三个对你最有效的练习，只做3组，每组20—25次，均做到力竭；每组间隔时间要短，不能超过1分钟。

13． 宁轻勿假：这是一个不是秘诀的秘诀。许多初学健美的人特别重视练习重量和动作次数，不太注意动作是否变形。健美训练的效果不仅仅取决于负重的重量和动作次数，而且还要看所练肌肉是否直接受力和受刺激的程度。如果动作变形或不到位，要练的肌肉没有或只是部分受力，训练效果就不大，甚至出偏差。事实上，在所有的法则中，动作的正确性永远是第一重要的。宁可用正确的动作举起比较轻的重量，也不要用不标准的动作举起更重的重量。不要与人攀比，也不要把健身房的嘲笑挂在心上。

我在这里给你提供一份健身计划：

一个完全的健身方案应当包含吃（饮食），练（训练），睡（睡眠）三个方面，而练则由心肺，力量，柔韧三个主要部分组成。有鉴于此，本人给出的训练计划是：开始时用5-10分钟有氧热身，最后用5-10分钟拉伸放松，中间是40-50分钟的力量训练。力量训练主要有：1）背部：引体向上（颈前下拉）；2）胸部：平板卧推（坐姿推胸）；3）腿部：杠铃深蹲（史密斯蹲）；4）肩部：杠铃推举（哑铃推举）；5）臂部：杠铃弯举（哑铃弯举）；6）腹部：仰卧起坐（仰卧举腿）。

训练备注：训练一周3次，隔天进行，每次1小时左右，练全身，每个部位一个动作，括号里的动作备用，一个动作3组，每组8-12次，动作与动作之间间隔2分钟，组与组之间间隔30-60秒，用力时呼气，放松时吸气，动作要稳要慢。必须用逐渐增加重量来使肌肉的适应力增大，从而对训练产生反应。使用自由调节重量的器械进行训练。这可以使肌肉对器械产生的反抗力起到更好的反应。因为它可以使更多的肌肉都能参与到运动中去。做动作时，无论是举起还是放下，都要控制好动作，这样就可以集中用力，避免借力。

饮食方面：少吃多餐，适量多摄入蛋，奶，肉。每日食谱为：适度的蛋白质、较少的脂肪、高含量的碳水化合物。3种主要营养素的比例应为25∶20∶55左右。馒头、面条、米饭等主食及山芋、燕麦、土豆等的碳水化合物的含量非常高，可作为首选。蛋白质是肌肉增长最重要的营养源，健美训练者蛋白质的摄人应以非脂或低脂食品为主，如脱脂牛奶、蛋清、鱼、去皮家禽、牛排等。

睡眠方面：每天晚上最好睡足8小时，中午若有时间可再午睡30分钟。对了，训练时间尽量安排在下午至傍晚时段，因为人体在此时段体力和柔韧性都处最佳状态。最后祝您早日健身成功！

增大肌肉块的14大秘诀：

大重量、低次数、多组数、长位移、慢速度、高密度、念动一致、顶峰收缩、持续紧张、组间放松、多练大肌群、训练后进食蛋白质、休息48小时、宁轻勿假。

1． 大重量、低次数：健美理论中用RM表示某个负荷量能连续做的最高重复次数。比如，练习者对一个重量只能连续举起5次，则该重量就是5RM。研究表明：1-5RM的负荷训练能使肌肉增粗，发展力量和速度；6-10RM的负荷训练能使肌肉粗大，力量速度提高，但耐力增长不明显；10-15RM的负荷训练肌纤维增粗不明显，但力量、速度、耐力均有长进；30RM的负荷训练肌肉内毛细血管增多，耐久力提高，但力量、速度提高不明显。可见，5-10RM的负荷重量适用于增大肌肉体积的健美训练。

2． 多组数：什么时候想起来要锻炼了，就做上2～3组，这其实是浪费时间，根本不能长肌肉。必须专门抽出60～90分钟的时间集中锻炼某个部位，每个动作都做8～10组，才能充分刺激肌肉，同时肌肉需要的恢复时间越长。一直做到肌肉饱和为止，“饱和度”要自我感受，其适度的标准是：酸、胀、发麻、坚实、饱满、扩张，以及肌肉外形上的明显粗壮等。

3． 长位移：不管是划船、卧推、推举、弯举，都要首先把哑铃放得尽量低，以充分拉伸肌肉，再举得尽量高。这一条与“持续紧张”有时会矛盾，解决方法是快速地通过“锁定”状态。不过，我并不否认大重量的半程运动的作用。

4． 慢速度：慢慢地举起，在慢慢地放下，对肌肉的刺激更深。特别是，在放下哑铃时，要控制好速度，做退让性练习，能够充分刺激肌肉。很多人忽视了退让性练习，把哑铃举起来就算完成了任务，很快地放下，浪费了增大肌肉的大好时机。

5． 高密度：“密度”指的是两组之间的休息时间，只休息1分钟或更少时间称为高密度。要使肌肉块迅速增大，就要少休息，频繁地刺激肌肉。“多组数”也是建立在“高密度”的基础上的。锻炼时，要象打仗一样，全神贯注地投入训练，不去想别的事。

6． 念动一致：肌肉的工作是受神经支配的，注意力密度集中就能动员更多的肌纤维参加工作。练某一动作时，就应有意识地使意念和动作一致起来，即练什么就想什么肌肉工作。例如：练立式弯举，就要低头用双眼注视自已的双臂，看肱二头肌在慢慢地收缩。

7． 顶峰收缩：这是使肌肉线条练得十分明显的一项主要法则。它要求当某个动作做到肌肉收缩最紧张的位置时，保持一下这种收缩最紧张的状态，做静力性练习，然后慢慢回复到动作的开始位置。我的方法是感觉肌肉最紧张时，数1～6，再放下来。

8． 持续紧张：应在整个一组中保持肌肉持续紧张，不论在动作的开头还是结尾，都不要让它松弛（不处于“锁定”状态），总是达到彻底力竭。

9． 组间放松：每做完一组动作都要伸展放松。这样能增加肌肉的血流量，还有助于排除沉积在肌肉里的废物，加快肌肉的恢复，迅速补充营养。

10． 多练大肌群：多练胸、背、腰臀、腿部的大肌群，不仅能使身体强壮，还能够促进其他部位肌肉的生长。有的人为了把胳膊练粗，只练胳膊而不练其他部位，反而会使二头肌的生长十分缓慢。建议你安排一些使用大重量的大型复合动作练习，如大重量的深蹲练习，它们能促进所有其他部位肌肉的生长。这一点极其重要，可悲的是至少有90％的人都没有足够重视，以致不能达到期望的效果。因此，在训练计划里要多安排硬拉、深蹲、卧推、推举、引体向上这5个经典复合动作。

11． 训练后进食蛋白质：在训练后的30～90分钟里，蛋白质的需求达高峰期，此时补充蛋白质效果最佳。但不要训练完马上吃东西，至少要隔20分钟。

12． 休息48小时：局部肌肉训练一次后需要休息48～72小时才能进行第二次训练。如果进行高强度力量训练，则局部肌肉两次训练的间隔72小时也不够，尤其是大肌肉块。不过腹肌例外，腹肌不同于其他肌群，必须经常对其进行刺激，每星期至少要练4次，每次约15分钟；选三个对你最有效的练习，只做3组，每组20—25次，均做到力竭；每组间隔时间要短，不能超过1分钟。

13． 宁轻勿假：这是一个不是秘诀的秘诀。许多初学健美的人特别重视练习重量和动作次数，不太注意动作是否变形。健美训练的效果不仅仅取决于负重的重量和动作次数，而且还要看所练肌肉是否直接受力和受刺激的程度。如果动作变形或不到位，要练的肌肉没有或只是部分受力，训练效果就不大，甚至出偏差。事实上，在所有的法则中，动作的正确性永远是第一重要的。宁可用正确的动作举起比较轻的重量，也不要用不标准的动作举起更重的重量。不要与人攀比，也不要把健身房的嘲笑挂在心上

有氧运动：跑步、跳绳、游泳，无氧运动：如果没条件，在家做俯卧撑，可以练胸大肌和肱三头肌、斜方肌和三角肌；仰卧起做，可以练腹肌；深蹲，可以练大腿肌肉；提踵（用脚尖使劲把身体往上抬），可以练小腿肌肉。有氧运动与无氧运动相结合练。平时多吃一些高蛋白食品，如：蛋、奶、肉、鱼等。

手臂主要是小臂和肱二头肌、肱三头肌、三角肌四部分。肱二头肌主拉，1、你可以用大臂进行哑铃曲伸就可以了，伸的时候不要放到底，让二头肌始终受力，还有，你可以采用史瓦辛格的方法，有一个好听的名字叫21响礼炮，就是在你在做哑铃大臂曲伸的时候，因为从伸直到弯曲一共是180度，你可以分三步进行，第一步下方90度做7下，第二步上方90度做7下，第三步，180度做7下，可以根据你哑铃的重量决定数量。2、在单扛上做引体向上。肱三头肌是主推的，1、俯卧撑；2、卧推、3、在双杠上做臂屈伸；4、颈后单臂哑铃臂曲伸。在做以上运动的时候都可以练到小臂，手握哑铃时加大点握力。三角肌分前、中、后三束。前束做俯卧撑和卧推就可以练到；中束，双手抓住哑铃，垂于双腿两侧，然后做90度平抬，反复；后束，单手抓住哑铃，身体向前弯90度，手臂向后上方抬起，反复。

无氧运动每次做到肌肉有酸痛感，切记不要每日都做，每次你做无氧运动是要尽可能的破坏你的肌肉组织，然后用充足的时间和养份去修复破损的肌肉组织，说白了肌肉是在你做完无氧运动休息的时候长的。

科学健身，自然会拥有强壮的身体

以上仅供参考，谢谢！