胸膜腔穿刺所经过的层次结构是什么

胸腔穿刺是指用无菌穿刺针分别经皮肤、肋间肌肉及筋膜等，最后穿过壁层胸膜到达胸膜腔的一种操作，大致步骤包括：定位、消毒、铺巾、局麻、穿刺五个步骤，必要时可行胸腔闭式引流，可用于疾病的诊断及治疗。

胸腔穿刺具体步骤包括：

1患者取坐位面向椅背，两前臂放在椅背上，额头趴在前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱枕。

2气胸穿刺点选择患侧锁骨中线第2肋间，胸腔积液穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位，胸水较多时常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，或者选腋中线第6～7肋间。目前临床上胸腔穿刺通常在超声引导下确定，穿刺点用记号笔标记。

3消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。

4用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

5操作者用左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后连接的导管夹关闭，随后将穿刺针沿着麻醉点缓慢刺入，当出现突破感时打开导管夹进行抽液抽气，此时助手可用止血钳固定穿刺针。

6抽液结束后拔出穿刺针，盖上无菌纱布，稍用力压迫片刻并用胶布固定后嘱咐患者静卧休息。

目录 1 拼音 2 概述 3 病因病理病机 4 诊断 5 治疗 附： 1 慢性脓胸相关药物 1 拼音

màn xìng nóng xiōng

2 概述

急性脓胸经过4～6周治疗脓腔未见消失，脓液稠厚并有大量沉积物，提示脓胸已进入慢性期。

3 病因病理病机

一、病因

形成慢性脓胸的主要原因是：

（1）急性脓胸治疗不及时不恰当：如未能及时诊断、早期选用抗菌素不当和药物剂量调整不及时，或没有及时穿刺抽脓或做引流术，更多者因引流位置不当，引流管不在脓腔的最低位置，引流管太细，位置过深或扭曲、管腔被坏死组织堵塞等造成引流不畅，脓液潴留，形成慢性脓胸。

（2）手术后如有支气管胸膜瘘或食管瘘，经常有污染物和细菌进入脓腔；加之肺长期膨胀不全，胸内残腔久久不能闭合；形成慢性脓胸经久不愈。

（3）胸腔毗邻有慢性感染病灶，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿及肋骨骨髓炎等感染源未能彻底清除，形成慢性脓胸。

（4）胸腔内有异物存留：如外伤、金属异物、骨片、衣服碎屑等异物存留在胸腔引起继发感染。

（5）结核性脓胸：有的是潜在的肺结核灶溃破，有的是胸壁结核内穿，未经有效的抗痨治疗或因胸膜增厚、钙化，抗结核药不能到达病灶，形成慢性脓胸，此类病人往往合并有混合感染。

二、病理生理

慢性脓胸病人因长期感染，体质消耗，胸膜高度增厚，特别是壁层胸膜增厚尤为显著，有的达2厘米以上，由纤维结缔组织组成，呈灰白色，表面为肉芽组织，脓腔内有大量坏死组织及积脓并有分隔。结核性脓胸则可有干酪样物，以至钙化。脏层胸膜及肺为机化的瘢痕纤维板所限，影响肺的膨胀，使脓腔不能闭合。膈肌也由于增厚的纤维板相对固定，纵隔受瘢痕收缩牵引向患侧移位。胸壁因壁层胸膜纤维板的固定及瘢痕收缩而内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，脊柱弯向对侧，病人出现限制性呼吸功能障碍，部分病人有杵状指。

慢性脓胸穿通肋间隙，与胸壁形成哑铃形脓肿，称为外穿性脓胸，多为结核性脓胸治疗不及时的并发症。长期慢性脓胸病人可出现低蛋白血症和低血红蛋白症以及肝肾功能减低。

4 诊断

慢性脓胸的诊断并不困难，患者多有急性脓胸的病史及形成慢性脓胸的过程。但临床上要查明病人的全身和局部病情以及形成慢性脓胸的原因。病人往往有消瘦、贫血、血浆蛋白减低，以及不同程度的慢性全身中毒症状，如低热、乏力、食欲差等。查体可见患侧胸壁下陷、胸廓呼吸动度受限、肋间隙变窄、部分病人有脊柱侧弯、胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减低或消失。

胸部X线片显示患侧胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移向患侧、胸腔变小，如有金属异物或钙化均可清楚显示，如有气液平面则说明有支气管胸膜瘘或食管瘘，脓腔较小或仅存在窦道时可注入碘油后照正侧位片，以显示脓腔范围及有无支气管胸膜瘘；或经口吞碘油透视下观察有无造影剂进入胸腔，可证实有无食管瘘及瘘口的位置及其大小。如疑有支气管扩张时则应行支气管造影。

慢性脓胸如未做过引流，须做胸腔穿刺，脓液细菌培养，以明确脓胸的致病菌种。由于使用抗菌素，培养可为阴性。如有支气管胸膜瘘时，向胸腔内注入美兰不久可在咳出的痰中出现。

5 治疗

慢性脓胸的治疗原则是消除致病原因，闭合脓腔。绝大多数病人需手术治疗。

在治疗过程中，必须注意全身情况，鼓励病人多活动，增强心肺功能。补充营养，提高血浆蛋白、纠正贫血，应俟其血红蛋白提高到10克以上，痰量及脓液排出减少至最低水平，方可进行较大的手术。

（一）改进引流　对于已做了引流但引流管过细，或引流管位置不合适，长期潴脓影响愈合，则应重新置管引流。如肺内或邻近器官无病变，脓胸病期不过久，部分病人可随引流的改进而获得治愈。

（二）胸膜纤维板剥脱术　范围较大的慢性脓胸，剥除脏、壁层胸膜上的纤维板，即彻底切除脓腔壁，解除纤维包膜对肺组织的束缚和对胸壁的固定，肺可重新扩张，脓腔消失，胸廓的呼吸运动亦可得以恢复。但手术时机的选择至关重要。对于病程太久、纤维组织已浸入胸膜下使脓胸壁不能从胸膜上剥除，手术损伤大、出血多，如有继发性肺组织纤维性变时，术后肺仍不能膨胀，手术就达不到预期效果。如肺内有广泛破坏性病变、结核性空洞或支气管扩张时均不宜施行胸膜纤维板剥脱术，因此该手术适用肺内无明显改变、胸膜增厚明显的慢性脓胸，早期进行，效果最好。

（三）胸膜内胸廓改形术（改良Schede术）

切除脓腔外侧壁的肋骨和增厚的壁层胸膜，使其余的胸壁软组织（包括肋骨膜、肋间神经血管）塌陷并与脓腔内侧壁对合，并清除脏层胸膜表面的肉芽组织，以促进脓腔消失，若脓腔较大还可利用背阔肌、前锯肌等带蒂肌瓣充填。术后放置引流管和加压包扎，是保证手术效果的重要措施之一。本方法适用于胸膜增厚比较严重的病例。

对有支气管胸膜瘘的结核性或非结核性患者应用不锈钢丝缝合瘘口，再用肋间肌加固，然后作胸膜内胸廓成形术。

（四）胸膜外胸廓改形术：切除患侧部分肋骨和增厚的脏层胸膜纤维板，使胸壁塌陷脓腔闭合，而达到治疗目的。适用于胸膜增厚不太严重而肺内又有病变，如活动性结核，或作包膜剥脱后肺不能膨胀的病例。

胸廓成形可造成一定的胸廓畸形，并对患侧肺功能造成长期损害，但对病期已久，肺部不易复原的慢性脓胸病人，不失为行之有效的根治方法。

（五）胸膜肺切除术　如慢性脓胸同时合并有肺内广泛严重病变，如有结核空洞、支气管扩张或高度狭窄等，其他手术方法还不能根治，则为施行胸膜全肺切除或胸膜肺叶切除的适应症。但此类手术较为复杂，出血多，危险性较大，手术适应症应严格掌握。

慢性脓胸相关药物 盐酸克林霉素棕榈酸酯颗粒剂

感染等。2．用于厌氧菌引起的各种感染性疾病（1）脓胸、肺脓肿、厌氧菌性肺炎。（2）皮肤和软组织感染、

注射用美罗培南

1．呼吸系统感染，如慢性支气管炎、肺炎、肺脓疡、脓胸等。2．腹内感染，如胆囊炎、胆管炎、肝脓疡、腹膜

克林霉素磷酸酯注射液

染等。2．用于厌氧菌引起的各种感染性疾病。（1）脓胸、肺脓肿、厌氧菌性肺炎。（2）皮肤和软组织感染、

盐酸克林霉素注射液

杆菌、放线菌等）所致的中、重感染，如吸入性肺炎、脓胸、肺脓肿、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染及败血症等。

注射用甲硝唑磷酸二钠

　　手术步骤

　　1体位：仰卧位，患侧上肢外展90°并固定在手术台的肢架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，并以软枕将胸部垫高5cm左右。

　　2切口及分离皮瓣：一般采用喙突到脐方向的纵行梭形切口，上端在胸大肌外缘 锁骨之间的中点，下端到肋弓下2～横指，以显露腹直肌前鞘。切口应根据肿瘤的位置作用相应的变化。切缘距肿瘤为3横指。注意在消毒前先用龙胆紫药液自我上至内下画一梭形切口线。

　　先作外缘切口，再作内缘，切至皮下组织后，以止血钳夹住少许皮下组织，每隔3cm夹钳一把，左手提起止血钳，并以手指从外侧顶起皮肤使其呈水平拉紧，右手持阔面刀削切皮下脂肪组织，紧贴皮肤向周围作潜行切削，边切边止血。内侧皮瓣分离至胸骨中线，外侧分离至背阔肌前缘，上至锁骨，下至腹直肌前鞘，分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点，应予结扎或电灼。亦可用低电压电刀切削皮下脂肪组织，形成皮瓣，这样边切边止血，可大大减少术中失血。

　　分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口。

　　3切断胸大肌：在胸大肌浅面覆盖有腋筋膜和脂肪组织。分离后，在胸大肌和三角肌的肌间沟内找到头静脉，应妥加保护以免损伤。在胸大肌外缘切开腋筋膜，再用左手示指从胸大肌外缘钝性向内侧分离，直至靠近头静脉的胸大肌锁骨部分。保留少许肌纤维，以保护头静脉。再将胸大肌腱分离到肱骨大结节嵴处，用电刀徐徐切断该肌肌腱，在出血点处电灼或缝扎止血[图3-1]用示指紧贴锁骨下缘继续分离胸大肌与锁骨、胸骨联接部分，用电刀切割和缝扎止血。并切断缝扎自深部进入肌肉的胸肩峰动、静脉及神经分支。

　　4切断胸小肌：先将胸大肌翻转向下，显露被喙锁胸筋膜包绕的胸小肌，在胸小肌下缘用止血钳挑开此筋膜，用左手示指伸入胸小肌后方，紧贴胸小肌后面分离至肩胛骨喙突处止点，并将手指垫在后面以保护腋窝大血管。在靠近止点处钳夹、切断、缝扎止血。然后将胸小肌向下翻转、切断、结扎供应该肌肉的胸外侧血管和神经。

　　5解剖腋静脉和清除腋窝淋巴结及脂肪组织：将已切断的胸大肌、胸小肌一起向下牵拉，即可显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜（这层筋膜较厚而清晰）和腋窝的脂肪组织。此时手指触得腋动脉的搏动。在动脉的外上方为臂丛，内下方为腋静脉。由腋血管开始解剖。这一步骤是整个手术的关键，操作要特别仔细。腋静脉开始于大圆肌下缘，止于锁骨下缘与锁骨下静脉连接，有腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。

　　乳房的淋巴液经多种途径引流，汇集到腋窝部的腋静脉周围淋巴结，再至锁骨下、锁骨上淋巴结，然后进入胸导管。

　　先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织，并从胸壁上分离下来。再将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断，再用细丝线结扎。这些血管分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉和肩胛下动脉等[图5-1]当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸背神经和与胸外侧血管伴行的胸长神经[图5-2]，应避免损伤。继续向后外侧方向解剖分离，可见到肩胛下肌、大]圆肌、背阔肌。注意在腋窝内紧靠腋静脉排列的淋巴结，如粘连甚紧，分离时最易损伤该静脉。如遇明显扩大的淋巴管，应予结扎，防止手术后发生淋巴瘘。对脂肪块不应用力牵拉，铁损伤胸壁外侧的胸背神经和胸长神经，以免术后前锯肌和背阔肌萎缩。

　　6切除乳房：腋窝淋巴结和脂肪组织清除后，填以热盐水纱布垫。然后将胸大、小肌向外下方牵引，术者用锐刀或电刀切断此二肌在胸骨和肋骨面的附着点，边发边结扎止血；腋窝的脂肪和淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁整块切除。

　　切除乳房后，用温盐水纱布垫热敷创面，仔细止血，必要时用电凝止血。再用含噻替哌10～20mg的温生理盐不冲洗，准备缝合。

　　7引流、缝合：在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放入腋窝处引流，然后加几针减张缝线再用细丝线自上、下角向中间作间断缝合或连续缝合。引流管在皮肤上固定1针[图7]如果缝合有困难，需要植皮。可取同侧股内侧中厚皮片加以植皮[图8]在腋窝处及腹直肌上端添加细软碎纱布填塞，外加敷料压迫包扎。

　　术中注意事项

　　1切口要适当，应根据肿瘤大小而定，勿切得太少，否则术后肿瘤局部易复发。同时必须注意切口上端不得延至腋窝顶部，否则将在腋窝形成垂直疤痕组织，影响上臂功能活动。

　　2腋窝解剖要细致，要尽量清除静脉下方的脂肪、结缔组织和淋巴结，但不需向上解剖腋动脉和臂丛神经，因为这样会造成术后臂丛神经痛。

　　解剖腋静脉必须细致耐心，防止损伤大血管，一旦撕裂腋静脉，应尽量用细丝线缝合修复，不要结扎，以免加重上臂水肿。如腋动脉发生破裂，应即用两把动脉夹，将破裂动脉远、近端分别夹住，控制失血，再用细丝线缝合修复。

　　胸背神经沿着腋静脉向外下方走行，常与肩胛下血管伴行，应避免损伤，以防影响上臂外展和内旋功能。胸长神经自腋窝尖沿前锯肌浅面下行，误切易发生翼状肩。

　　3穿动脉要结扎牢靠，当切除胸大、小肌时，必然要切断自肋间穿出的胸廓内动脉分支，应以止血钳平行胸壁钳夹后结扎、止血。如果滑脱，血管缩入肋间肌时，应分离肋间肌，缝扎止血。如仍不能控制出血，则只得缝扎上、下两端胸廓内动脉。操作时勿损伤胸膜。

　　4缝合切口要避免张力。缝前先检查皮瓣边缘的血运，如太薄或血运不佳，应再发除一部分，然后拉拢双侧皮瓣加以缝合。加压包扎为的是防止造成死腔、渗血、渗液、增加切口感染机会。

　　术后处理

　　1一般处理：①术后取平卧位。伤口和腋窝处放置小沙袋压迫24小时。②病侧上肢抬高或固定于胸壁5～7日，防止活动，撕脱皮瓣（腕、肘关节允许活动）；③根据腋窝内积液情况，在术后3～4日拔除引流。如积液过多，可穿刺抽液。引流管拔出后，仍须加压包扎，消灭死腔。

　　2放射治疗和化学药物治疗 对消灭残留癌细胞大有好处。化学药物可用噻替哌静脉注射，每日10mg，一个疗程总量为200mg；如用氟脲嘧啶静脉注射，每日500mg，隔日1次，一个疗程共用10g还可用环磷酰胺、自力霉素、秋水仙碱等药物治疗。

　　常见并发症的处理

　　1气胸：多因处理肋间穿动脉时止血钳尖不慎穿破胸膜而引起。气胸常为单侧，确诊后如肺萎缩较多，可作胸腔穿刺抽气，少量气胸可自行吸收。

　　2感染：乳癌根治术后，一旦感染，常较严重，这是因为手术时间长，皮瓣较薄，血运较差，腋窝淋巴结又被切除的缘故。故术后应常规加用抗生素预防。如发现皮瓣坏死，宜早期切除，必要时植皮。

　　3腋窝挛缩：感染、切口裂开和不合理的切口均可导致腋窝皮肤挛缩。挛缩轻时，可作“Z”形放置皮瓣修复；重时，可以切除疤痕，作中厚皮片修复。

　　4上臂活动受限：切除胸大肌、胸小肌后会影响上臂活动，但如果术后5日开始锻炼，可以防止上臂活动受限。方法有：①上臂前后活动，并少许抬高，伸向头部。②逐渐加大向上的伸殿弧度。如这样坚持活动，在出院前即能基本自己梳头发和上下抬臂自如活动。

　　5上肢水肿处理：病侧上肢水肿是较常见的并发症，肥胖妇女更为常见。

　　（1）种类：暂时性水肿，常因手术破坏大片软组织所致。可用弹力绷带包扎或加强锻炼活动。持久性（继发性）水肿，发生率占10%，可持续数月或数年；如术中发现腋窝淋巴结有转移或术后加用放射治疗，则更易发生。究其原因，一种是血栓性静脉炎，可在术后3日起用预防性抗凝疗法治疗；一种是静脉返流受阻，压力增高，抬高患肢可减轻症状；一种是淋巴返流受阻与手术解剖、感染、腋窝积液、放射治疗反应有关，较难处理。

　　（2）预防：术中注意仔细解剖腋窝，保护皮肤，防止切口感染，避免腋窝积液；放射治疗时防止发生皮肤炎；禁止患侧上肢输血，输液，术后适当锻炼活动。其中重要的是防止切口感染。

　　（3）治疗：轻型病人，可行向心性按摩，每日1～2小时。严重病人，可大量切除上肢的皮下脂肪组织，再用弹力绷带加压包扎；但这种方法破坏性较大。肥胖病人可用低盐食，并服适量利尿剂。各种理疗效果均欠理想。