周围型肺癌鉴别诊断方法

　周围型肺癌系指发生于肺段以下支气管直到细小支气管的肺癌,临床症状出现较晚,以腺癌、鳞癌多见。目前胸部CT检查仍是发现肺癌最重要的检查方法,CT在发现肺内结节方面显著优于平片及普通体层摄影,尤其是平片易被心影后方、后肋膈角、奇静脉食管隐窝、肺尖、胸膜下与肋骨重叠等遮盖的部位。因此本文对周围型肺癌的CT诊断与鉴别诊断综述如下,旨在探讨CT对诊断周围型肺癌的临床价值及意义。

周围型肺癌鉴别诊断方法

　1 周围型肺癌的CT表现

　11 病灶的形态和境界

　(1)分叶征:瘤较大常呈分叶状肿块,分叶的深浅程度对鉴别良、恶性有一定帮助。肺癌、结核球、炎性结节和其他良性病变均可出现。肺癌时有血管进入分叶间,形成脐凹征或称为支气管血管切迹。难以鉴别时可以用MPR进行鉴别,在多个平面观察分叶间有无血管进入。(2)毛刺征:是周围型肺癌的又一恶性征象,分为粗毛刺和细毛刺两种。两种毛刺长度、数目及粗细均不同,其中粗毛刺较长,数目较少,粗细不均,可有扭曲。而细毛刺短而直,数目较多,CT表现为呈放射状围绕肿瘤排列。(3)棘状突起:表现为自肿瘤边缘向肺野内伸出的尖角状软组织密度阴影。数目不一,密集排列者可呈锯齿状外观,变换成肺窗可见由棘状突起向外延伸为毛刺,可见此棘状突起即为毛刺的根基部,系肺泡间隔与肿瘤表面重叠构成,薄层面扫描有助显示,其代表肿瘤浸润性生长。

　12癌灶内部CT表现

　121密度肿瘤多呈软组织密度,其内可有不规则低密度区;增强检查,低密度区更为明确,其代表瘤内坏死组织。癌结节分为实性密度、磨玻璃密度和混合密度。关于磨玻璃密度,需要注意:当磨玻璃密度结节持续存在数月,则提示早期肺癌。当结节大于1cm或者混有实性密度结节,则提示恶性度高[3]。

　122空洞征2%～4%肿瘤发生空洞,内有气体,洞壁厚而不规则。

　123 空泡征和细支气管征直径小于2cm肿瘤内可见细小充气的细支气管影,病理上为瘤组织所包绕的正常或轻度扩张的细支气管。需要与结核相鉴别,结核空洞有时也类似空泡征。鉴别方法:用多平面重建(MPR)来区分。

　124 结节的钙化分为良性钙化和恶性钙化两种。良性钙化的特点:钙化占结节的10%以上。形态:层状、中心巢状、爆米花样或者弥散状。需要与成骨肉瘤或者软骨肉瘤的肺转移相区别。肺癌钙化的特点:形态:斑点状、斑片样、云絮状:特点是密度较低,是在肿瘤坏死基础上发生的钙化,比如大肿瘤发生斑片样钙化。中心性偏心性:是肿瘤生长时将原有钙化包入内部所形成,比如大肿瘤内的小结节状钙化。肺癌<2cm时发生钙化非常少见。少数肿瘤内可有偏心性钙化,为肿瘤所包绕的钙化性肉芽组织或肿瘤坏死发生的营养不良性钙化。

　125对于结节的处理良性结节:表现为结节内含有脂肪密度或者含有良性钙化。不能确定性质的结节:表现为边缘光滑、清楚,没有良性钙化、空泡征、分叶征、胸膜凹陷征等特点的结节。当结节<5mm时,约1%为恶性,建议1年后复查。结节5~10mm时,25~30%恶性,建议第3,6,12,24个月复查,必要时进行活检。结节>10mm时,应行经皮穿刺活检,或行PET/增强CT检查。高度恶性结节,需行穿刺活检或者手术切除。

　13病灶周围的表现

　邻近胸膜出现胸膜凹陷征或胸膜皱缩征,表现为连接肿块外缘与胸膜间的线状影,其胸膜端呈小的三角形。肺癌时由于肿瘤中心坏死,形成瘢痕牵拉胸膜,所以肿瘤边缘有凹陷的切迹。结核球边缘由瘢痕包裹,因此瘢痕在结核球周围中止,不形成凹陷。难以鉴别时可以用MPR进行鉴别。国外根据肺癌的倍增时间(多为3-6个月),认为结节大小在两年内保持不变即为阳性。在CT上,结节直径增加25%,结节体积大约增加1倍。

　周围型肺癌鉴别诊断

　21炎性假瘤

　炎性假瘤直接征象:平扫中低密度,CT值13～35Hu、增强后高低密度CT值10～95 Hu。液化区无强化。平扫调节窗位WW103 135 Hu、WL65 Hu时病灶片状阴影、影内索条影模糊、界限不易分清,增强后WW100～i 10 Hu、WL 95～105 Hu时,病灶表现多个索条影为框架、尖端指向肺门呈直线或近似直线延伸肺边缘侧,肿物内示多个包裹壁光滑状的脓疱灶,小的结节直径05～1 cm;周围型肺癌平扫中低密度, cT值16～38 Hu、增强后高低密度cT值13～78 Hu。低密度区强化后不明显,用上述窗位调节索条影及脓疱灶不及炎性假瘤明显、索条中断、无定向分布、液化或囊变未见包裹的壁、表现多个形态、分布不一的结节灶,直径>1 cm。一般炎性假瘤直径2 6 cm最大直径10 cm。周围型肺癌:直径2~4 cm。形态:浅分叶,多为扇形,尖端指向肺门,基底指向肺边缘侧。部分呈圆形、三角形、或介于二者之间,有的不规则形,个别内示空泡,支气管通气征,部分钙化点。周围型肺癌圆形多见、少数不规则型。表面分叶、棘状突起,内示空泡灶,血管、胸膜牵拉纠集征等。

　间接征象:①肺炎性假瘤周围多见浸润均表现纹理束增粗、边缘不光整,周围肺小叶的密度增高、周围型肺癌上述征象不甚明显、表现为气肿、阻塞性炎多见。②炎性假瘤外侧的胸膜层多表现月牙状增厚、粘连。腔内局限性积液,个别延伸至胸壁层。增厚的胸膜层2-4 mm。周围型肺癌伴感染亦表现增厚,其厚度不及炎性假瘤明显、积液量多数多于炎性假瘤。③纵隔内淋巴结增大、炎性假瘤表现低而模糊、直径常<1 cm,伴粘连征、周围型肺癌淋巴结直径1 cm以上,串珠样、呈囊实性密度、融合状。

　22结核球

　结核球以两肺上叶尖后段、下叶背段为多见,两者均很少见于前段。边缘清楚,无分叶或浅分叶,可有点片状钙化及卫星病灶。结核球因干酪样坏死物质经支气管排除而表现为小空泡或空洞[10]。

　23错构瘤

　边缘清楚,其内有脂肪密度或钙化灶,爆米花样钙化是错构瘤的特征性表现。

　24球形肺炎

　边缘模糊,灶周有扭曲的血管影。单发转移瘤:多数边缘清楚,少数边缘不清楚或不规则,有原发肿瘤史。

　综上,周围型肺癌的CT表现需与结核球、错构瘤及炎性假瘤鉴别。肺癌特点是空泡征,边缘毛糙,分叶征和胸膜凹陷等;结核球特点为边缘光滑,无分叶,可有点状或斑片状钙化及卫星灶;错构瘤边缘清楚,有或无分叶,病变内有脂肪及钙化。CT增强扫描对鉴别有意义,一般认为肺癌强化高峰强化值>17Hu,不强化或轻度强化结节良性可能性大。必要时需CT引导下经皮穿刺活检定性。

患者，你好，雀斑是一种发生在面部的皮肤损害，呈斑点状、芝麻状褐色或浅褐色的小斑点。最好发的部位是双颊部和鼻梁部，也可泛发至整个面部甚至颈部，是影响面部美观的最为常见的原因之一。治疗雀斑，简单的用化妆品遮盖可不行，我们就要从根源解决雀斑的问题!建议选择正规专业的医院治疗，以免加重病情，增加不必要的痛苦。

看图考虑是花斑糠疹。花斑糠疹又称花斑癣，汗斑。是马拉色菌侵犯表皮角质层引起的表浅感染。好发于青壮年男性的颈部、前胸、肩背、上臂、腋窝等皮脂腺丰富的地方。皮损初起以毛孔为中心、境界清楚的点状斑疹，可为褐色、淡褐色、淡红色、淡**或白色，逐渐增大至指甲大小，圆形或类圆形，可相互融合，表面有糠秕状鳞屑。一般无自觉症状，偶轻痒。病程慢性，冬轻夏重，不治疗可以持续多年，传染性弱。该病以外用药物为主，可以使用联苯苄唑溶液、咪康唑霜、克霉唑霜、25%硫化硒、2%酮康唑洗剂外用也有效。皮损较大外用治疗不佳者可以口服抗真菌药物，疗程1-3周。患者应当勤洗澡、勤换衣物、内衣应当煮沸消毒。

咖啡斑为数毫米至数十厘米大小不同的浅褐色、棕褐色至暗褐色色斑，圆形、卵圆形或形状不规则，边界清楚，表面光滑。多于出生时或婴儿期出现，儿童时期数目增加。多见于躯干部，可单发或多发，不会自行消退。一般认为，若有6片直径大于15cm的咖啡斑，提示可能合并Ⅰ型神经纤维瘤病。不同疾病中出现的咖啡斑可有不同特点，并伴随有其他异常表现。

咖啡斑并不是静止不变的，它可随着患者年龄的增长而变大、数目增多，这一趋势在儿童期更为明显，咖啡斑的数量有可能从一个变成几个，面积变大，颜色也会加深。因此，咖啡斑要早发现早治疗。

　　本病包括西医学的过敏性紫癜和血小板减少性紫癜。紫癜是皮肤和粘膜出血后颜色改变的总称。临床表现为出血点、紫癜和瘀斑，一般不高出皮面，仅于过敏性紫癜时可稍隆起，开始为紫红色，压不退色，以后逐渐变浅，至两周左右变黄而消退。

　　紫癜以病在血分为主，有虚实之分。外因为外感风热之邪，湿热挟毒蕴阻于肌表血分，迫血妄行，外溢皮肤孔窍，以实证为主。内因为素体心脾气血不足，肾阴亏损，虚火上炎，血不归经所致，以虚证为主。

　　由于小儿稚阴稚阳，气血未充，卫外不固，外感时令之邪，六气皆从火化，蕴郁于皮毛肌肉之间。风热之邪与气血相搏，热伤血络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，发为紫癜。邪重者，还可伤其阴络，出现便血、尿血等。若血热妄行，瘀积肠络，可致剧烈腹痛。挟湿留注关节，则可见局部肿痛，屈伸不利。若小儿先天禀赋不足，或疾病迁延日久，耗气伤阴，均可致气虚阴伤，病情由实转虚，或虚实夹杂。气虚则统摄无权，气不摄血，血液不循常道而溢于脉外;阴虚火炎，血随火动，渗于脉外，均可致紫癜反复发作。

二、身上褐色斑点应该做什么检查

　　本病发病多较急，出血为其主症。除皮肤、粘膜出现紫癜外，常伴鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血等。出血严重者，可见面色苍白等血虚症状，甚则发生虚脱。

　　鉴别诊断应注意鉴别本病是过敏性紫癜还是血小板减少性紫癜。

　　1 过敏性紫癜 发病前可有上呼吸道感染或服食某些药物、食物等诱因。紫癜多见于下肢伸侧及臀部、关节周围。为高出皮肤的鲜红色至深红色丘疹、红斑或荨麻疹，大小不一，多呈对称性，分批出现，压之不退色。可伴有腹痛、呕吐、血便等消化道症状，游走性大关节肿痛及血尿、蛋白尿等。血小板计数，出血、凝血时间，血块收缩时间均正常。应注意定期复查尿常规，常有镜下血尿、蛋白尿。

　　2 血小板减少性紫癜 皮肤粘膜见瘀点、瘀斑。瘀点多为针头样大小，一般不高出皮面，多不对称，可遍及全身，但以四肢及头面部多见。可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血等。严重者可并发颅内出血。血小板计数明显减少，急性型一般低于20乘以10的9次/L，慢性型一般在30x10的9次/L-80X10的9次/L之间。出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。

三、褐色斑点有哪些分类

　　1 老年斑、老年疣

　　表现：常见于颜面、手背、胸、背等处，初起为一个或多个淡**或浅褐色的扁平丘疹，呈圆形、卵圆形或不规则形，界限一般较清楚，表面呈颗粒状。缓慢增大，变厚，数目增多，颜色变深，呈褐色，甚至黑色丘疹或斑块。老年斑更易出现在老年人身上，但年轻人也可能有。

　　病因：老年人最常见的良性表皮增生性肿瘤，病因不明，可能与日晒、慢性炎症刺激等有关。年轻人出现老年斑的原因尚不明确，可能是皮肤衰老过程中新陈代谢导致。

　　治疗：老年斑经过1～3次激光治疗即可祛除;老年疣只需一次治疗即可，但如果是较大面积，需手术切除。

　　2色素痣

　　表现：主要包括黑痣、肉痣、黑毛痣、黑斑病。大多是青春期以后逐渐出现，数个至数十个，针尖至米粒大棕色或黑色、肉色、红色平坦斑点或突起丘疹，主要分布在面、颈部等全身各处。

　　病因：病因不明确，主要与局部黑色素细胞活跃有关。

　　治疗：目前多用激光、手术治疗。

　　3、雀斑

　　表现：常见于女性脸部，表现为鼻部和两颊较小的浅褐或深褐色点状色素斑。形状为圆形、卵圆形或不规则形，直径很小，表面光滑，分界清楚，日晒后颜色加深，数目增多。春夏季加重，秋冬季减轻。

　　病因：是常染色体显性遗传性疾病，多在幼年时出现，青春期前后加重。

　　治疗：可激光治疗3～5次，一个月一次。治疗后要尽可能避免日晒，做好保湿。

　　4、黄褐斑

　　表现：面部出现的大小不等、形状不一的色素斑。多为淡褐色、黄褐色，也有咖啡色或淡黑色。一般对称地分布在眼周围附近、额部、颧颊部、鼻旁和口唇周围，呈蝴蝶形，边界清楚，表面皮肤光滑，不痛不痒，没有皮屑。夏季紫外线照射后颜色加深，冬季减轻。

　　病因:尚不清楚，可能与妊娠、口服避孕药物、药物、化妆品、遗传、微量元素、肝脏疾病及紫外线等有关。常见于中青年女性的色素增生性皮肤病。

　　治疗：激光治疗一般3～5次/疗程，必要时口服药物联合治疗。

　　5、扁平疣

　　表现：表现为或分散分布、质地柔软、顶部光滑、粟粒至绿豆大、淡褐或高出皮肤表面的扁平状丘疹。好发于面部、手背部等暴露部位，极其容易传染。

　　病因：是一种病毒性皮肤病，它的病原体和寻常疣一样，是由乳头状瘤病毒HPV3和HPV5感染引起的皮肤赘生物。

　　治疗：一般激光治疗1次即可，要注意治疗后的当天不能碰水。