危重病人怎样吸痰

　　急诊危重病人吸痰护理技巧

　　危重病人气管插管及经口咽通气管内吸痰能有效地保持呼吸道通畅，便于清除气道分泌物或异物，增加肺泡有效通气量，减少气道阻力及死腔，提高呼吸道气体交换率，便于应用机械通气或加压给氧，并利于气道雾化、湿化及气道内给氧等。可见对此类病人的吸痰护理尤为重要。现将对我科76例气管插管危重病人的吸痰护理技巧报告如下。

　　临床资料

　　我科自2006年1月至2007年6月共计经口气管插管病人76例（其中经口气管插管后复苏40分钟以上，抢救无效的病例不计在内；颅脑损伤插管后直接手术入ICU的病例不计在内），其中男性48例，女性28例；年龄最小11岁，最大96岁；慢性阻塞性肺气肿（COPD）伴Ⅱ°呼衰23例；重症肺炎10例；肺心病8例；心衰5例；急性心肌梗死3例；酒后误吸4例；老年窒息3例；猝死4例；重症有机磷中毒9例；重度CO中毒3例；安定、奋乃静中毒1例；电击伤1例；溺水1例；水痘后脑炎1例。插管时间最短24小时，最长264小时。平均插管时间168小时。插管期间均未因吸痰出现过窒息、肺不张、心跳骤停等严重并发症。

　　吸痰时机及流程

　　采取按需吸痰、适时吸痰的原则。适时吸痰主要指的是以下4种表现：患者咳嗽或有呼吸窘迫症；可在床旁听到痰鸣音；呼吸机气道压力升高报警；血氧分压或血氧饱和度突然降低。

　　1吸痰前的准备工作

　　①首先要保证负压吸引装置各管道连接正确、紧密、通畅，保证有效的负压，一般成人1064～1596KPa，婴儿应控制在798～1064Kpa。

　　②准备2瓶冲洗吸痰管的无菌生理盐水，1瓶专门用于冲洗抽吸气管插管内的吸痰管（称其A盐水），另1瓶专门冲洗吸过口、鼻腔的吸痰管（称其B盐水）。

　　③备好不同型号的无菌吸痰管及无菌手套。

　　以上这些是在病人一旦行经口气管插管术即已准备完好，也是吸痰前必须的物品准备。以下则是吸痰前病人的准备。

　　④由于吸痰本身对病人是一种刺激，清醒的病人通常不愿意吸痰，而昏迷病人的家属也认为吸痰特别痛苦。此时护士应以温和的语言，耐心的态度向病人及家属说明吸痰的必要性与重要性，以及拒绝吸痰可能导致的严重后果，并示意病人及家属自己动作轻柔，同时指导清醒病人如何配合会尽可能减少吸痰所带来的不适，以取得病人及家属的配合。

　　⑤检查气管插管距门齿的距离是否有变动及听诊双肺呼吸音是否对称，如果气管插管距门齿的距离有变动或双肺呼吸音不对称，可能是气管插管移位脱出或滑入一侧支气管，应及时报告医生进行处理。

　　⑥听诊双肺呼吸音，以判断痰液的位置。在病情允许的情况下，协助病人轴式翻身。叩背时注意叩背的顺序应自下而上，由外向内避开关节、脊柱，手呈叩杯状。根据听诊情况及胸片情况着重扣击炎症较重的一侧，以便痰液松动，从周边肺野向中心集中，便于吸出。一般叩击完毕一侧自气管插管内注水后吸一次，再行叩击另一侧再行吸引。

　　⑦由于气管插管的病人，气体交换不经过鼻咽部的湿化，使气管插管内较干燥，故应定时做雾化吸入2次/日～4次/日，以起到湿化气道、防止痰液结痂的目的，而且可以根据病情需要，遵医嘱加入治疗性的药物，如庆大霉素、氟美松、糜蛋白酶、沐舒坦等，以达到治疗的目的。对于行机械通气的病人要保持湿化蒸发器的温度为32～35℃，以达到有效的湿化气道。

　　2吸痰时的要领及注意事项

　　①由于吸痰过程中病人的氧气被部分或完全中断，所以吸痰前一定要给予高流量、高浓度氧气吸入以增加机体的氧储备。未行机械通气的病人给高流量吸氧5～10L/3分钟，行机械通气的病人给予80%氧气3分钟。根据蓝宇涛的调查，吸痰前后给予3分钟80%氧气吸入，可使吸痰后SPO2达到97%，给予3分钟100%氧气吸入，吸痰后SPO2仍为97%。鉴于高浓度氧气的毒性作用及氧气能源的节省方面，我们现在吸痰前后各给80%氧气3分钟。

　　②为使痰液稀释易于吸出，吸痰前先自气管插管内注入生理盐水3～5ml，注水时应拔掉针头，在病人吸气时缓缓注入，待病人行5～10次通气后吸出，对于痰液特别粘稠不易吸出时可同法注入2%碳酸氢钠溶液2～3ml后再行吸引。

　　③吸痰时病人头部不可过度后仰，以免气管插管头端抵到气管壁引起气管插管堵塞，影响吸痰效果及气体交换。

　　④吸痰管的选择上，吸痰管的外径一般为气管插管内径的1/2～2/3，这样有利于气体从缝隙处进入气道。吸痰管过细，会导致插入次数增加和吸痰不尽，而过粗会阻碍气体交换和加重缺氧，对痰液粘稠者可选用较大外径的吸痰管。

　　⑤吸痰管插入深度应超过气管插管外约05～1cm，这样既不易发生堵塞又不易损伤气管黏膜。插管前应阻断吸痰管的负压，到达合适深度后放开负压，边旋转、边上提、边吸引，在最初的3～4cm或感觉痰液较多的地方要慢一些，随后较迅速的退出，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超过3分钟。吸痰动作要轻柔。

　　⑥吸痰过程中要严格无菌操作，吸气管插管内的痰液前先将吸痰管在A盐水瓶中润滑一下同时启动吸引器检查吸痰管是否通畅。吸痰顺序一般为先吸气管插管，再吸口、鼻腔。吸过口、鼻腔的吸痰管不可再行气管插管内吸引，若需要吸引则需另换吸痰管。吸完气管插管后若需再次气管插管内吸引则要在A盐水瓶中冲洗吸痰管，若要吸口、鼻腔则可在B盐水瓶中冲洗。但吸完口、鼻腔一定要在B盐水瓶中冲洗吸痰管。对于有些自气管插管内吸痰不易刺激出咳嗽反射的病人，可先吸鼻腔，刺激病人咳嗽后另换吸痰管再吸气管插管内，这样可以减少自气管插管内吸痰的次数又能彻底吸净痰液。

　　⑦吸痰过程中要同时注意观察病人的生命体征及面色、口唇颜色的变化情况，若有异常立即停止吸痰，给予高流量、高浓度吸氧并报告医生及时进行处理。

　　⑧吸痰完毕，再次给予高流量（5～10L/分）、高浓度（80%）吸氧3分钟。

　　⑨吸痰后再次听诊双肺呼吸音以评价吸痰效果。

　　3吸痰后的处理工作

　　①用B盐水将吸痰管及连接管冲洗干净，将吸痰管弃于医用垃圾桶中，将连接管头端的1/2浸泡在B盐水中。

　　②及时记录痰液的颜色、性状及量。

　　③气管内所滴注药液、注药用的注射器、冲管用的生理盐水，每24小时更换一次。吸痰车、吸引装置、各管道表面每日用500mg/L有效氯湿纱布擦拭一遍。

　　④储液瓶内吸出液要及时倾倒，不得超过1/2满。

　　⑤储液瓶每周消毒一次，方法为浸泡于含氯消毒剂500mg/L中30分钟后，清水冲净晾干备用；连接管每周更换一次。

21 出血的预防及护理 对行气管切开术的患者应术后24h内严密观察气切口有无出血，若有出血及时汇报医生，配合处理。5年前夏季笔者在对一患者更换气管纱布垫时，闻到有异臭味，及时汇报医生，发现切口处填塞凡士林纱条已2d未拔出。医生及时拔出凡士林纱条，并严格检查伤口给予利凡诺纱布垫换药等对症处理后，伤口未感染。故切口处用凡士林纱条填塞止血，术后24h无出血现象应及时拔出凡士林纱条，同时换气管纱布垫时严格执行无菌技术操作，动作要轻柔、敏捷，防止切口出血。

　　22 感染的预防及护理 注意吸痰时痰管在气道内停留不超过15～20s，防止损伤气道上皮和引起炎症反应〔1〕 。吸引时负压不超过245kPa，严重缺氧时吸痰前增加氧浓度。痰液性状不同可采用不同的吸痰管，如对稀薄痰液，用较细多孔的硅胶软管并用低负压吸引，较短时间可吸尽痰液，且多孔结构可减轻气管黏膜的机械刺激和损伤;对较黏稠痰液选择较粗的硅胶软管，直接置入痰液中，边吸边提旋转吸引，避免在气道内反复上下提插。痰液黏稠也可用雾化液注入气管或雾化吸入（每天2～6次），待痰液稀释后再吸引。严格无菌吸痰法，吸尽气管内分泌物再吸鼻、口腔内分泌物。吸痰用具应保持清洁无菌，避免呼吸道感染。留置管期间，应2～4h放松气囊1次，以免气道局部长期受压、缺血、坏死，每次放松时间为10～15min。注意放松气囊前应先吸尽口腔分泌物，以防分泌物下漏误吸。定时翻身拍背，促进排痰，每1～2h翻身拍背1次，翻身时要注意保护各管道通畅，防止脱落、扭曲。拍背时要空心手从下往上依次拍背，促进痰液松动，以利吸出，预防肺部感染及皮肤并发症发生。消毒并更换不锈钢内套管每日4次，每日更换气管纱布垫4次或更多，保持切口清洁、干燥，经常检查切口及周围皮肤有无感染、湿疹等。另外，还要注意观察更换下气管纱布垫上痰液的性状。8年前笔者在工作中，对更换下的气管纱布垫上的痰液进行观察，发现有脓绿色痰，及时汇报医生做痰细菌培养及药敏试验，其结果为绿脓杆菌感染。对其换药、吸痰用具专人专用，严格消毒隔离，防止交叉感染，敷料初步消毒处理后焚烧。经调整药物治疗后治愈。随着医学的发展，预防护理的提高，感染病例已逐年下降。

　　23 呼吸道继发感染的预防及护理 气管切开后，鼻腔不能发挥过滤气体的正常生理功能，加之反复吸痰和湿化，如无菌观念淡薄，不重视无菌操作，可导致病人呼吸道继发感染。应加强病房环境清洁和消毒，提倡湿化卫生打扫。保持室内空气新鲜，定时通风，空气用灭菌灯消毒，每日2次，严格控制探视人员，加强口腔护理。气管切口、鼻、口应覆盖湿纱布。湿纱布干后或被痰液污染应随时更换清洁湿纱布，这样可防止空气中尘埃及细菌的进入，也可起到湿化作用。

　　24 窒息的预防及护理 干燥结痂的痰液具有吸水性，湿化后易软化膨胀，可堵塞气管、支气管引起窒息，故应严格掌握和逐步增加湿化量，正确有效地吸痰，及时清除痰块，密切观察病人的呼吸状况和肺部听诊。

　　25 肺水肿的预防及护理 对心、肺、肾功能不全、水纳潴留等病人做雾化吸入时，要严格控制雾化量，避免短期内超过支气管和肺泡的清除能力而发生肺水肿。

　　此外，在预防以上并发症的同时，还要加强其他各项护理，这对提高临床救治的成功率有着十分重要的意义

1、左肺尖，左肺门，左肺底，右肺尖，右肺门，右肺底。

2、上述为吸痰肺部听诊的具体位置，通过该处听诊，初步判断患者的肺部是否存在相关炎症，作为多种疾病的初步诊断。听诊过程中避免说话，避免过度紧张，若进行剧烈运动之后，听诊要休息一段时间后，待呼吸平稳后再进行该检测，避免对检查的结果产生误差，影响初步判断。

吸痰技术考试流程：

操作前：物品准备：负压吸引装置吸痰管（12-14号）生理盐水呋喃西林液听诊器， 启瓶器，压舌板开口器舌钳， 纱布，酸化水，着装整齐，仪表端庄，态度和蔼，洗手，戴口罩，三查八对。

评估：环境安全，温湿度适宜，与病人沟通良好。

准备：评估病人病情，意识，合作程度，耐受力及近期的排痰情况，翻身扣背，检查并安装压力表，连接中心负压吸引装置（80-120mmHg），连接各管道。

操作中：左手持吸引管，右手持吸痰管，插至1Scm关闭侧孔，旋转式提拉，吸痰时间<15秒吸痰后立即更换吸痰管，不可重复使用，将吸引管头插入呋喃西林溶液瓶内吸少许溶液冲管关闭吸引器，将吸引管头置于呋喃西林溶液瓶液面下。

操作后：收拾用物，垃圾分类放置，交待注意事项，经常巡视病房，观察呼吸情况，记录痰液的性质，颜色及量。

整体评价：病室整洁，舒适，动作轻柔，稳重，准确，熟练，无菌，无创，有效，无菌操作正规，护患关系融洽。

临床经常跟家长交代病情时讲明婴儿肺炎很明显，然后听诊时肺里全是痰，很难顺利排出来。家长会问痰能不能吸出来，吸出来肺炎不就好了，但是事实情况是整个肺，通过左肺和右肺，每个肺有很多肺叶，每个肺里又包括主支气管和支气管，还有下面小支气管里面可能都充满痰液。

除非患儿肺炎时痰很多，出现痰堵、痰憋情况，可以下吸痰管去把主支气管和第二级支气管里痰液吸出来，大多数情况，如果没有达到痰堵，痰液还很多，这时不需要靠吸治疗。因为吸出来以后可能很快产生，而每次吸痰是很痛苦过程，对小孩气道是损伤。所以没有达危及生命或者痰憋很厉害程度，一般就给予拍背排痰以及辅助雾化治疗。家长护理也很重要，要注意吃奶时少量多餐，做完雾化要给他拍背，可以口服化痰药物综合治疗。随着炎症消散，痰液会越来越少，直到消失。

气管切开术后病人痰会很多，就需要及时吸痰改善呼吸困难，提高血氧饱和度。气管切开术后一般都使用电动吸引器进行吸痰。目的清除呼吸道分泌物或呕吐物。

用物准备：电动吸引器、多头电插板、治疗盘内放有盖敷料碗2只（一只盛无菌盐水、一只盛12-16号消毒吸痰管数根，气管插管患者用直径为导管腔径的1/2～1/3大小的吸痰管），弯盘、钳子或镊子置于盛有消毒液的容器内，必要时备压舌板、开口器、舌钳。检查并调节电动吸引器的负压（负压：成人＜20kpa,小儿＜133kpa）

实施：用物带至床旁，消毒液挂于床头，接通电源，助患者头偏向一侧，面向操作者。带手套，连接导管，打开吸引器电源开关，脚踏运转开关，等渗盐水试吸，松开脚踏开关。打开气管切开纱布，吸痰管插入气管套管内，脚踏洗痰从深部左右旋转，上下提拉洗净痰液，松开脚踏开关。每次抽吸时间＜15秒，一次未吸净，隔3～5分钟再吸。痰粘稠时拍背部，必要时滴化痰药或蒸汽吸入、超声雾化吸入。吸痰过程中及吸痰毕随时用纱布擦净口鼻分泌物，注意每次抽吸后更换吸痰管，避免感染。注意观察病情，病情好转，暂停抽吸。将吸痰器放于床旁，平头管用无菌生理盐水清洁后置消毒液瓶或试管内备用。

注意事项：

1使用前必须检查吸痰管和排气管，不能接错，检查管道连接是否紧密。

2严格无菌操作治疗盘内用物每日更换1～2次，吸痰管每次更换。

3储液甁内应先放入100ml消毒液，瓶内吸入液不宜过满，应及时倾倒。储液甁和连接胶管每天进行清洁消毒。

一、概述

经鼻、口腔吸痰是指利用负压吸引原理，连接吸痰管经鼻、口腔将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，改善通气功能，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床常用于各种原因引起的不能有效咳嗽与排痰者。小儿鼻腔相对短小，鼻道狭窄，喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，气管、支气管较成人短且狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，感染时易出现黏膜肿胀和分泌物阻塞。吸痰时必须根据年龄和病情选择合适的吸痰管及负压值，操作时动作轻柔以免造成黏膜损伤。颅底骨折的患儿应避免从鼻腔吸痰，以免引起颅内感染。除抢救外，进食1小时内避免吸痰，防止误吸。

二、操作实践

1评估

（1）吸痰装置的选择：

1）中心吸引器是医院设置中心负压装置，负压管道连接到各病房床单位。使用时需安装墙壁式吸引装置，连接吸引器连接管及一次性吸痰管，开启开关，即可吸痰，十分便利。

2）电动吸引器由马达、偏心轮、气体过滤器、负压表、安全瓶、储液瓶组成（图15-2）。安全瓶和储液瓶可储液1000ml，瓶塞上有两个玻璃管，并通过橡胶管相互连接。接通电源后马达带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内空气，并由排气孔排出，不断循环转动，使瓶内产生负压，使用时连接吸引器连接管及一次性吸痰管将痰液吸出。

（2）吸痰管的选择：

1）用于清除呼吸道分泌物，通畅呼吸。根据患儿年龄选用粗细、长短、质地适宜型号的吸痰管。

2）用于气道痰培养标本采集。根据患儿年龄选用型号适宜的一次性使用吸痰管（配痰液收集器）。

3）吸痰管型号选择：新生儿6～8号；婴幼儿8～10号；儿童10～14号。

2操作前护理

（1）核对患儿信息，评估患儿意识状态、生命体征、吸氧情况、咳痰能力、痰液黏稠度、量、部位、心理状态及合作程度，询问患儿进食时间。

（2）向患儿家属解释操作的目的、方法、注意事项及配合要点。

（3）评估操作环境，光线充足、环境安静、温湿度适宜。

（4）操作者衣帽整洁，洗净双手，戴口罩。

（5）用物准备：

1）治疗车上层：治疗盘内备型号合适的一次性吸痰管、吸引器连接管、生理盐水10ml若干支、无菌手套、无菌纱布、治疗巾、弯盘、处置卡、听诊器、手电筒，必要时备压舌板、开口器。

2）治疗车下层：医疗垃圾桶、生活垃圾桶。

3）其他：电动吸引器或墙壁式吸引装置、洗手液、接线板。

3操作中护理

（1）再次核对患儿信息。

（2）吸引器连接管与负压吸引装置连接，接通电源，开启开关，检查吸引器性能。根据患儿的年龄调节负压，选择合适的一次性吸痰管。吸引器负压值的选择：新生儿负压为8～133kPa；婴幼儿负压为133～20kPa；儿童负压为166～266kPa。

（3）患儿取舒适体位，头偏向操作者一侧。

（4）检查患儿口鼻腔情况，听诊呼吸音，确定肺部有无痰液及痰液分布部位。

（5）打开生理盐水备用。

（6）铺治疗巾。

（7）检查一次性吸痰管有效期及密封程度，撕开外包装，保留吸痰管外包装，与吸引器的连接管相连。

（8）戴手套，去除吸痰管外包装，用戴手套的手握住吸痰管，测量鼻尖与耳垂之间的距离，以确定吸引管插入气道内的长度，鼻、口腔吸痰插入的深度一般为鼻尖到耳垂的2／3