浅谈美国医学教育改革及特点

医学教育改革是一项复杂的系统工程，是不同社会时期多种因素相互作用的过程，也是冲突挣扎、曲折发展的过程。当代美国医学教育是世界先进医学教育的典型代表，研究和了解美国医学教育改革历程，更新教育理念，吸取经验教训，对于我国医学教育改革发展具有重要的借鉴意义。

　　改革历程

　美国医学教育改革大致分两个主要阶段：

　1传统医学教育阶段

　1629年至1870年，分为带徒培训(1629年~1765年)和早期医学院课程体系(1765年~1870年)两个时期。

　带徒培训时期：当时，由于受社会生产力和科学技术水平的限制，人类对客观世界和医学知识认识不足，认为生命与健康是上帝所赐。虽然当时出现了医师，但人们患病后主要应对手段是求神问卜，很少求医。医生如同工匠一样，其医疗知识主要来自经验。开始于1629年的带徒培训，主要以口头和自学形式传授医学知识，没有正规的课程教学，是此期美国医生培训的主要途径。

　早期医学院时期：随着医学科学的发展，1765年美国创建了第一所医学院——费城大学医学院，之后金斯学院医学院、哈佛大学医学院、霍普金斯医学院等相继成立，培训过程由以往分散、随意的形式转变为有组织、有计划的活动，医学院课程教学逐步取代师徒培训成为医学教育的主导。但是，医学院的教学几乎是说教式的，没有一所医学院把临床实践教学作为教学计划的核心内容。

　2现代医学教育阶段

　自1870年至今，分为现代医学课程体系初步创立(1870年~1910年)、稳步发展(1910年~1950年)、全面改进(1950年~1980年)和“为21世纪培养医生”(自1980年至今)四个时期。

　初步创立时期：1870年后，美国医学教育开始了持续的创新性改革，医学院规模迅速扩大，教育理念、课程体系、教学内容和方法手段不断发展。1871年，哈佛大学医学院成功地进行了医学院改革，以实验教学为标志的课程体系开始确立。1893年，美国医学最重要的改革成果:霍普金斯医学院建立，其最显著的成就在于临床教学，其临床见习制度被称为美国医学教学历最重要的教改成果。实验教学之于基础学习，临床见习之于临床学习，美国医学教育发生了质的变化，现代医学教育课程体系初步建立。

　稳步发展时期：1905年美国医学院协会(AM-MC)发布了《四年制医学课程建议标准》，1910年美国卡内基基金会(CCNY)与医学教育委员会(CME)联合出版了的《弗莱克斯纳报告》，现代医学课程体系得到了稳步发展，美国逐步取代欧洲成为了全球医学教育的权威和圣地。以后虽然没有出现重大的课程和教学模式改革，但随着美国开始全面推行医生执照制度，教学活动被程序化、结构化和正规化，以学科为基础的课程教学模式得以全面推广，有效地保障了医学教育质量。

　全面改进时期：第二次世界大战以后，为了与社会经济、医学科学和卫生服务需求相适应，医学课程改革在美国风起云涌，增设了细胞生物学、分子生物学、行为科学等一系列新课程，课程结构进一步优化，开始实行“核心和选修相结合”的课程制度，探索创立了在世界医学教育中具有划时代和里程碑意义的两种全新的课程教学模式:“以器官系统为基础的学习(OS-BL)”和“以问题为基础的学习(PBL)”。同时为适应人类认识疾病从“生物学”模式向“生物—心理—社会”模式的转变，初级保健教育、人文社科教育得到了重视和加强。

　“为21世纪培养医生”时期：20世纪80年代是美国医学教育改革发展的一个极其重要的转折点，针对医学课程体系存在的问题和社会医疗需求的变化，美国医学教育界对医学教育进行了重新审视和反思，提出了《医学教育的未来方向》、《为21世纪培养医生，医生的普通专业教育(GPEP)》等一系列重要报告，进一步明确了医学教育目的，强调了医疗实践教学的连续性，极力主张培养学生自主学习和解决实际问题的能力，为美国医学教育改革发展指明了方向。绝大多数医学院校从“教什么”到“怎么教”都发生了深刻变化。哈佛大学医学院开展了现代医学课程体系建立以来最为辉煌的课程改革———“新途径(New Path-ways)”项目，对世界医学教育产生了重大影响。

　特点分析

　课程改革是医学教育改革的核心，是推动美国医学教育发展的最根本要素。其改革发展的历史实质上是医学教育不断适应时代发展要求、不懈追求进步主义医学教育理想的过程，也是医学教育理念和教学模式转变的过程。主要特点有:

　注重教育理念的先进导向

　“做中学(Learning by Doing)”是美国现代医学教育和课程改革一直坚持的基本理念。1871年，哈佛大学在医学课程改革中特别强调实验教学，时任校长艾略特指出:“科学原理更容易被那些亲身体验的人所掌握，而不是道听途说者”。1880年，比林斯提出:“现代高等教育的一个重要组成部分是教人们如何增长知识，而达到此目的的方法就是去实践，并要推动学生去实践”。“做中学”主要在于培养学生三个方面的能力，即批判能力、自学能力和处理未知事件的能力。这一理念在PBL教学、早期接触临床、初级保健教育、导师制和标准化患者的应用等美国医学教育改革中得到了充分体现。

　注重教学目标的平衡统一

　美国医学教育始终坚持理想和现实的平衡统一，既追求进步主义教育理念，强调对学生思维能力、创新能力、自学能力及人文素质的全面培养，促进学生全面发展;又根据社会现实需求，要求学生必须掌握基本知识和专业技能。理想性是指对先进教育理念的一种追求，是教学的永恒目标;现实性是指按医疗卫生实际需求组织教学，是教学的短期目标。的GPEP报告强调了理想性:教师应像强调获得知识一样，强调学生获得技能、价值观和态度;应鼓励学生参与教育活动，而不是让学生成为事实知识的被动接受者。同时也注重了现实性：要制定明确的临床实践评定标准，确定未来医生所需要的基本知识和基础技能方面的要求。

　注重学科知识的系统整合

　1950年前，美国医学院主要还是以学科为基础的课程教学模式。医学教育家斯蒂文教授在《课程的疾病》一文中，曾深刻分析了当时存在的9种弊病，如分科过细、内容膨胀、课程脱节、知识割裂等。随着认知心理学对医学教育认识的加深，1952年西余大学医学院率先推出了“以器官系统学习为基础”的课程改革计划，跨学科组织教学的模式逐渐被全美医学院所接受。这种整合，从范围上来看，主要包括基础学科的整合、临床学科的整合、基础与临床学科的整合及医学科学与社会人文科学的整合;从形式上来看，主要有PBL教学、多学科综合教学、医学综合实验、多专科临床见习、多站点临床综合知识和技能考核等。

　注重专业人文的有机融合

　学者罗宾教授从教育哲学的角度认为，现代医学教育主要来自两个方面：一是科学决定论；二是人道主义。这一思想要求医学教育不仅要重视医学专业教学，还要重视社会和人文科学教育。随着“生物—心理—社会”医学模式被逐渐认可，美国众多医学院日益重视社会和人文科学教育，并贯穿于医学教育的全过程。GPEP报告指出：缺乏人文、社会科学基础的学生，在医学生涯中往往会丧失智力挑战和应答这种挑战的能力。被誉为全美医学课程榜样的加利福尼亚大学旧金山分校课程设置中，开设了“社会和行为教育”课程模块，涵盖了医学人类学、社会学、健康心理学、行为医学等相关学科，包括5个社会文化主题和3个行为主题。

　注重学习环境的营造建设

　医学院的职责不仅仅是优化课程内容体系，更要创造一个以学生为中心的“学习环境”。良好的学习环境主要包括完善的基础条件、充满教学热情的师资队伍、学校特有的优良传统和活跃氛围等。首先，美国医学院在实验室、图书馆等方面具有优越的条件，现代教育技术在医学教育中得到了广泛应用，基于计算机网络的信息资源和系统平台建设为学生自主学习提供了极大方便。其次，美国医学院有着一支强大的教师队伍，绝大部分教师对教学充满热情，责任和荣誉成为他们主流的价值追求，历次具有深远意义的医学教育改革的顺利推进就是的证明。另外，美国院校特别注重“软件”建设，注重用办学宗旨、优良传统和价值取向去引导学生，用民主、活跃和创新的氛围去感染学生，为学生的个性发展、师生的良好交流创造良好环境，研究者只有充分发挥主动性和独创性，才能有所突破，创造性的解决问题，这是培养预防医学专业人才科研创新和实践能力的有效途径。

　语言技能：理解与信任的建立。语言不仅是人类进行交流和传递知识的工具，也是一种文化。各民族具有自己的语言，反映人们的认识水平和思维方式。此外，语言还具有很强的心理功能，是民族情感的纽带，可以唤起民族认同感和归属感，自己的语言能否得到他者的尊重，会影响到相互的关系。同样，不同民族对卫生健康也有着自己独特的语言和解释模式，同样的疾病，不同民族有不同的语言表述，反映出的意象也是不同的。因此，学会当地人的语言，才能更深入、准确了解一种文化，并获得心理认同，从而建立信任关系，融入当地社会，实现有效沟通和理解。这也是在调查研究时应该具有的技巧。

　合作能力：共同成长的途径。对预防医学问题的人类学研究涉及自然、社会、文化等方方面面，需要多学科专家、政府部门、当地群众等的共同合作，才能够完成。因此，预防医学专业人才必须具备科研团队意识和合作能力，学会沟通、交流、协作。在这样一个团队中，不同思想的碰撞，更能激发创新，知识与能力在合作中的互补，更有利于问题的解决，促进当地居民卫生健康素养和能力的同时，也为预防医学专业人才各种能力的成长提供团队支持和资源。特别是国际化的合作，能更好的借鉴国外的先进经验和成果，缩短与国际先进水平的差距，全面提升我国预防医学研究和教育的水平，促进预防医学教育与科研的国际化。

很多在美国生活的留学生,都感觉到非常难理解美国的医疗体系,是因为美国的医疗体系本身就是非常混乱与复杂。这个也不奇怪,甚至很多本土美国公民都无法完全理解美国的医疗体系。今天虎虎就带大家追根溯源,了解一下美国的医疗制度。

一、美国医疗系统概况

美国医疗体系,主要分为哪几个部分呢

(1) 公费医疗体制(Public Health Insurance)

      针对退伍军人、现役军人、印第安人等建立的公费医疗体制。美国联邦政府和州政府的医疗保险项目为大约30%的美国人提供医疗保险,包括老年人,伤残者,儿童,贫困者,退伍军人等。这些公费医疗保险计划主要针对弱势群体,以保障社会公平。

(2) 社会医疗保险(Medicare 和Medicaid)

美国贫困者医疗补助保险(Medicaid):

      贫困者“医疗补助“保险(Medicaid)是由联邦政府和州政府合作,为低收入者提供医疗服务的保险。符合标准的美国公民和合法移民可以申请,但一般获得美国绿卡满五年以上才可以申请。如果你在美国有不错的收入,那么你在年老很可能就无法申请Medicaid,只能申请Medicare了。

联邦医疗照顾保险(Medicare):

      医疗照顾保险(Medicare)是美国联邦政府为65岁或以上老年人,不足65岁但有长期残障的人士或者是永久性肾脏衰竭患者提供的政府医疗保险。 申请者必须是美国公民或永久居民,申请者本人或配偶已向国家缴纳医疗保险税(Medicare Tax)10年(40个季度)以上。 医疗照顾保险项目由联邦政府管理,在各个州实行统一政策。

(3) 商业医保(Individual Health Insurance)

      在美国,工作人群的医疗保险则由商业保险机构提供。美国医保以商业保险为主,在美国有其历史原因。

      美国政治具有三个显著特点:联邦制(分权化)、有限政府和自由主义意识形态。所以由一些雇主为员工提供基本医疗保险,更契合美国人普遍的政治和经济理念。

二、医疗保险常识

美国医疗体系的劣势:

      我们已经了解美国医疗体系,我们就会知道Medicare(医疗保险)和 Medicaid(医疗补助)的公共项目是专为老年人、残疾人、低收入家庭和个人设计的。

      其他人都需要购买私人保险,要么通过雇主投保,要么自己投保。如果没有投保,就要自负医疗费用,账单上可能会是天文数字。

      私人医疗保险要么由您的雇主或学校提供,要么您必须自行购买。您可以从平价医疗法案 (ACA) 的f="

      ">医疗保险市场 (Health Insurance Marketplace):

      选择最适合您的计划,平价医疗法案 (Affordable Care Act) 也称为“奥巴马医改 (Obamacare)”,它为那些付不起高额保险费的人提供补贴。补贴的数额取决于个人收入。加利福尼亚、科罗拉多、纽约和马萨诸塞等州都有自己的医疗保险市场

针对非美国公民的医疗保险计划,一般是以下几种情况:

      (1) 如果您受雇于某家美国公司,您可能通过雇主提供的保险计划得到保障。有些雇主会全额支付保险计划的费用,而有些雇主可能会支付部分费用,并要求您支付剩余的费用。

      (2) 如果您有工作签证(H1B签证),但计划自主创业,您就需要自己购买医疗保险。在注册时间内,您可以在平价医疗法案的医疗保险市场找一种保险计划。如果您在注册时间外抵达美国,由于您的特殊情况,您仍然有资格申请保险计划。

      (3) 学生或交流学者(F-1 及 J-1签证):大多数学校在入学前要求提供医疗保险证明,通常在学期开始注册时,学校自动将学生纳入学生医疗保险计划。

      美国要求所有交流学者及其随行配偶和子女都必须拥有医疗保险。您可以通过您的大学获得一份保险计划。

三、商业医保的组织模式

      美国医保体制由两大部分组成,一是政府主导的Medicare、Medicaid、儿童健保和退伍军人医保体制(VA),奥巴马医改实施后的2014年总共覆盖了38%的美国人口;另一个是商业保险,覆盖了53%的美国人口。

      接下来虎虎重点讲讲绝人群占比53%的商业保险一共有哪几个组织:

一是健康维护组织(Health Maintenance Organization,简称 HMO)。1973年《健康维护组织法》颁布后,这一组织快速发展。这种保险计划的保费相对便宜,参保人就医的自付比例也较低,目标是通过健康管理,提高参保人整体健康水平,减少医疗费用支出。相对于其他保险计划,健康维护组织提供更多预防性服务。参保人必须选择一名初级保健医生作为其就医“守门人”,负责参保人的常见病诊疗及需要的转诊服务。保险公司对初级保健医生按人头付费,由此激励医生提高签约人的健康水平,减少就医支出,从而能从结余中获利。健康维护组织往往有自己的医生和医院网络,非急诊情况下,参保人只能在网络内就医,如果去网络外,保险公司可以拒付医疗费用。

二是优选提供组织(Preferred Provider Organization,简称PPO)。优选提供组织不要求患者必须签订初诊医生,参保人可以直接找专科医生就医。虽然优选提供组织也有自己的医生和医院网络,但允许参保人在网络外就诊,只是要承担较高的自付比例(40%)。相对于健康维护组织,优选提供组织的管控更灵活,担保费和自付比例也较高。一般来说,优选提供组织的月保费是健康维护组织的两倍。优选提供组织对医生的管控也较为宽松,支付费率通常是Medicare的2倍。

三是定点服务组织(Point-of-Service,简称POS)。这是一种结合健康维护组织和优选提供组织特色的保险形式,比健康维护组织有更多就医选择,但也比优选提供组织的费用更低。定点服务组织也有自己的医疗服务网络,需要参保人选择初诊医生。

我们用一张图来说明这几项保险计划的差异:

      HMO

      POS

      EPO

      PPO

      要求指定家庭医生

      YES

      YES

      NO

      NO

      看专科要推荐

      YES

      YES

      NO

      NO

      要求预先核准

      一般不需要

      通常不需要

      YES

      YES

      报销网络外医疗费用

      NO

      YES(需要家庭医生推荐)

      NO

      YES

      保险费及自付费用

      低

      网内低,网外高

      低

      高,尤其是网外更高

      特点

      总体费用低,有医疗福利如免年度体检

      具有HMO的低保费优势,也能给会员更多自主选择权

      网络内医疗机构就诊可享会员价

      网络内医疗机构就诊可享会员价

      希望大家能通过这篇文章对美国医疗体系制度有所了解,强烈建议在美国学习数月以上的留学生可以多了解美国医疗保健系统,及留学生保险机构,及美国医疗保险计划。

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当然你是要交税的,而且你要有social security number 或是通过政府申请一些证明让你可以在美国合法工作才行

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