大脑性共济失调怎么治疗？

一、共济失调治疗

共济失调目前除一般支持疗法外可用针刺治疗，体疗及肢体功能锻炼，也可有各种B族维生素、胞二磷胆碱肌注、口服卵磷脂等。国内有应用TMES疗法治疗共济失调取得良好疗效的报道，晚期患者应注意预防各种感染。弓形足可行矫形手术或穿矫形鞋等。

本病发展缓慢，如无严重的的心肺并发症，多数不影响寿命。少数患者卧床不起而残废。神经干细胞(neuralstemcells，NSCs)作为具有自我更新及分化为神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞潜能的神经前体细胞，具有广泛的临床应用前景。干细胞移植分化的神经元补充减少的脑细胞，分泌的多种神经营养因子促进小脑组织中的神经细胞发挥功能，可以从结构及功能上修复、改善神经系统疾病，从而可以改善小脑的控制功能障碍达到治疗共济失调的效果。

共济失调是由神经系统各个部位的很多病因引起的。任何一个简单的运动必须有主动肌、对抗肌、协同肌和固定肌四组肌肉的参与才能完成，并有赖于神经系统的协调和平衡。共济失调的病因很多，首先须确定属于哪一性质的，然后考虑各有关的多种病因。因此，深感觉、前庭系统、小脑和大脑损害都可发生共济失调，分别称为感觉性、前庭性、小脑性和大脑性共济失调，还有原因不明的因素，有的伴有智能不全或痴呆。

共济失调是肌力正常的情况下出现的运动协调障碍，临床表现为肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，不能维持躯体姿势和平衡。共济失调可累及四肢、躯干及咽喉肌，引起姿势、步态和语言障碍，引发脊髓型颈椎病、痉挛性脑瘫等并发症。共济失调无传染性，发病率为0003%-0005%，多见于酗酒人群。

二、共济失调康复知识

在康复临床工作中由于中枢神经系统损伤导致小脑共济失调的病历较为多见，严重影响患者步态、日常生活活动能力，导致运动的随意性、姿势的稳定性、平衡性、准确性等方面的障碍。

治疗目的

改善患者运动的姿势基础：增强近端稳定性;改善平衡调节，使患者学会小范围的运动。

2改善主动肌、协同肌、对抗肌的协同，使患者的运动变得平稳和流畅。

3在抗重力的位置上，让患者体验有目的的抗重力运动。

4改善视固定和眼、手协调，使患者能利用视觉帮助稳定。

5在患者的运动中，引入旋转的成分，减轻患者因害怕失调而不自主地或自主地对其运动的限制。

6训练患者恢复正常的中线感和垂直感，以便他们在运动中有返回中线的参考点。

小脑型共济失调治疗的一些原则

1开始时训练患者作小范围的平稳而又流畅的运动。范围随着患者的控制改善而逐渐加大。

2治疗应集中在训练患者在正常支持基底上(即站立时两足距离正常而不是患者由于害怕不稳定而使两足的距离加大)和在抗重力的位置上训练平衡。

3发展在抗重力位置上的平衡，第一步是使位置尽量稳定其法是增加为提高稳定而设的固定点和进行压缩，如在支撑于桌或床上的上肢的肩部向下或在站位上通过骨盆向下进行的压缩。

4随着治疗的进展，治疗师减少对病人的辅助，由简单到复杂，由易到难，并逐渐采用下述的方法引导。1)减少压缩的压力;2)减少稳定性固定点的数目;3)增大运动的范围，增加患者对平衡的需要;4)从远端处理患者，迫使他去控制其较近端的部位;5)让患者由慢到快地增加运动的速度，然后再降低之;6)让患者反复尝试发起和停止运动，变换运动的方向，再不失去控制的情况下再发起运动。

5改善言语的不协调，包括在稳定位置上控制呼气和用手在肋上加压以助呼气。

6在近端加重量(沙袋)02kg～2kg以增加躯干和近端的稳定性以降低远端运动的错误。

7以后治疗集中在促进患者的稳定和在特殊位置上的运动控制。

8要注意的几点：1)在改善姿势稳定和平衡中，负重、压缩、交替轻拍、肢体的空间定位和控住等技术是有用的，可以结合情况应用。2)对这类患者应用震颤是不适宜的。3)PNF技术中的节律性稳定不适于用来建立这类患者的姿势和近端稳定，因患者的问题是要通过微细的肌控制以调节运动，而不是激发运动单位或保持固定的位置。4)在患者仍缺乏姿势稳定和平衡时，不宜在水中运动池中作直力运动，因浮力会加重失平衡。

三、小脑型共济失调治疗方法

1)改善坐位的姿势稳定

①患者坐在低的治疗床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，让他伸展脊柱、前倾骨盆，同时尝试用视固定使头在空间定向。一旦能正确完成，治疗师通过对他的肩、骨盆、膝和踝(关键点)的分别压缩帮助他了解其身体部位和位置，增加本题感觉的输入。

②在①的位置上，练习向各个方向转移体重，练习骨盆的运动，进而让他抬起一手并探取物品。但仍要保持躯干稳定、骨盆前倾和脊柱伸直状态(坐位Ⅰ级平衡)。

③一旦患者能不用支持地稳坐片刻，就轻轻地推或拉他，使他的重心轻微地移位，以激发他的自动态平衡反应(坐位Ⅱ级平衡)。

④一旦患者能使双上肢游离地进行其他活动，就要让上肢在空间不同的地方定位、控住和交替轻拍，促进他对肩胛带的控制。

⑤让患者坐在一个高度与椅子相近，并由治疗师稳定住的体操球上，双上肢支撑在前方小桌上，在保持骨盆前倾和脊柱伸直的情况下，利用球的灵活性练习向各个方向转移体重(坐位Ⅲ级平衡)。

2)改善站和走时的稳定

小脑型共济失调患者站和走时的主要问题有：骨盆在双下肢上不稳定;在适当地伸髋站着时平衡有困难，原因是他们倾向于轻屈髋、屈膝、躯干前倾而使体重后倾地站着;步行时由于骨盆侧向不稳定，为免跌到而加宽步行的支承面积。

对这类患者，整个站立期必须在适当的位置和排列上对髋伸肌和外展肌的控制，伸髋时他必须感知骨盆在站直的双下肢上运动

①在站立中期，体重移向站立的下肢，在此情况下要练习对髋伸肌和外展肌的控制。

②为发展在直立位重新获得和保持平衡的能力，治疗师可在各个方向上应用交替的轻拍。

③为练习在窄基底上行走和使步距对称，患者可在地板上预先标好的脚印上行走练习。

④为练习对称的步行，可用下面方式踏步：A、与节拍器或音乐同步;B、与治疗师的计数同步;C、与患者自己的计数同步;D、治疗师控制患者的肩，使肩活动与正常走路的姿势同步。

⑤为训练步行和推进步态活动，可让患者：A、走或跨越障碍物;B、弯腰拾物或探取物品以改变重心的高度，加强重心转移的难度。

3)改善协调：可进行Krenkel体操。

4)辅助器具的应用

5)眩晕的治疗：Keim体操：

眼体操：坐或卧，15～30min，每日2次。①上下运动20次，先慢后快;②左右运动20次，先慢后快;③对角运动20次，先慢后快;④集中注意在从距脸面100cm远处移到距面33cm处的手指上。

头体操：先在开眼情况下慢慢地做，然后加快，最后闭眼进行，各20次。①前屈和后屈②左旋和右旋③左侧屈和右侧屈④对角运动。

两眼和头在与头体操相同的方向上的协调运动。

耸肩和环行运动，每种20次。

坐着，向前弯腰拾物，20次。

站立体操，各20次。①重复(1)的练习;②开眼和闭目下从坐变为站;③从一手向另一手抛球(眼水平以上);④从一手向另一手抛球(膝以下);⑤从坐到站，在中途转身。

充分地锻炼，各作10次。①在床上坐起和躺下②在椅中站起和坐下③先开目然后闭目地走5～10m④先开目然后闭目地上下斜坡⑤先开目然后闭目地上下楼梯⑥当被向各个方向推时，恢复平衡⑦投出和接住球⑧作任何需要弯腰、伸腰和命中目标的游戏，如保龄球、抛木盘等。

四、共济失调临床表现

共济失调通过患者的日常生活动作来观察，如穿衣、系扣、端水、书写、进食、言语、步态等。行走不稳，步态蹒跚动作不灵活，行走时两腿分得很宽;成年发病者，步行时不能直线。忽左忽右呈曲线前进，表现为剪刀步伐，呈“Z”形前进偏斜，并努力用双上肢协助维持身体的平稳。睡觉有时为不停震颤。肌张力的改变随病变可由降低而转变为痉挛状态，共济失调步态也可随之转变为痉挛性共济失调步态。站立不稳，身体前倾或左右摇晃，当以足尖站立或以足跟站立时，摇晃不稳更为突出，易摔倒常是患者早期的主诉。患者常常说到：“走小路或不平坦的路时，行走不稳更明显，更易摔倒”。随病情的进展，患者可表现起坐不稳或不能，直至卧床。动作缺乏次序或条理，不规则，混乱和不协调的一种表现。是促动肌失去了拮抗肌收缩调整所致。包括静态性共济失调和动态性共济失调两种。前者主要表现于躯体的静止状态下，即平衡障碍;后者主要表现于肢体的动作过程中所出现的一种辩距障碍--动作起动缓慢，速度和力量不均，常不达预定目标或停止不及而越出。临床上常在睁眼及闭眼下分别用指鼻、指指、轮替和跟膝胫等试验或观察洗梳、书写等精细动作以检查之。小脑病变时睁闭眼症状相同，后索病变时睁眼症状不明显，仅闭眼后出现症状，并伴有深感觉障碍。本征应与肌无力或肌张力过高时所致的动作不协调相签别。

指偏瘫患者健侧上下肢紧张性随意收缩时，患侧上下肢也发生肌肉紧张引起的关节活动。这是一种发自于脊髓的随意的异常运动，在瘫痪恢复的早期出现 。 1、定义 Brunnstrom技术是依据脑损伤后患者运动功能恢复的各个不同阶段，利用各种运动模式诱发运动反应，再从异常运动模式中引导、分离出正常运动的成分，达到恢复患者运动功能的治疗技术。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：中枢神经系统损伤后运动功能障碍，如脑外伤、脑卒中、儿童脑瘫等及运动控制障碍疾患。

（2）禁忌证：意识和认知障碍、严重情感障碍、生命体征不稳定等。

3、设备与用具 简易的训练器具如治疗床、平行杠等，不需要专门的设备。

4、操作方法与步骤 Brunnstrom技术主要包括：体位摆放及床上训练，坐位训练，引导联合反应和共同运动，引导分离运动，行走训练，日常生活练习。

（1）体位摆放和床上训练：

1）床上卧位：仰卧位、侧卧位良姿位的摆放技术；

2）床上训练：翻身训练：通过转动患者的头（利用紧张性腰反射、非对称性紧张性颈反射）帮助完成翻身活动；从床坐起训练：通过让患者头转至患侧（利用非对称性紧张性颈反射）和刺激足背屈肌（利用共同运动）协助完成从床坐起活动。

（2）坐位训练：

1）坐位平衡：重点对健侧、患侧躯干肌的控制力进行训练，以提高躯干平衡反应，改善坐位平衡；

2）诱发平衡反应：治疗师用手向前、后、左、右推动患者，破坏其平衡状态后使患者重新调整重心维持平衡；

3）前方倾斜及躯干前倾：在治疗师或患者利用健侧帮助下，使躯干前倾和向前方倾斜来诱导躯干平衡能力；

4）躯干旋转：治疗师站在患者身后，双手分别放在患者两侧肩峰上，嘱患者目视前方，肩向左侧旋转时，头向右侧旋转，左右交替，动作应缓慢。利用躯干-颈-上肢模式，交替产生肩部屈肌、伸肌的共同运动、紧张性颈反射、紧张性腰反射诱发及促进躯干旋转；

5）头、颈运动：患侧上肢放在治疗台上，治疗师一手放在患侧肩上，另一手放患侧耳后。让患者用耳朵接触肩峰，治疗师用手给予抵抗，当阻力足够大时，可诱发肩上举及耸肩活动；

6）肩关节活动：在治疗师引导下的肩部运动，以维持肩关节活动度，预防肩痛；

7）屈髋肌群收缩训练：坐位，治疗师利用躯干前倾和后倾以诱发屈髋肌的反应性收缩。

（3）引导联合反应和共同运动：

1）屈肘：治疗师抵抗健侧上肢屈肘（利用联合反应）、让患者面向健侧（非对称性紧张性颈反射），牵拉患侧的近端、轻扣斜方肌、肱二头肌等引起上肢屈肌的共同运动。

2）伸肘：治疗师抵抗健侧上肢伸展（利用联合反应）、让患者的头转向患侧（非对称性紧张性颈反射），轻扣胸大肌、肱三头肌等引起上肢伸肌共同运动。

3）双侧抗阻划船样动作：治疗师坐在患者对面，相互交叉前臂再握手做类似划船时推拉双桨的动作，向前推时前臂旋前，向回拉时前臂旋后。治疗师在健侧施加阻力以引导患侧用力（利用健侧肢体和躯干的本体冲动对患者难以进行的推、拉或往复运动进行促进）。

4）下肢屈/伸共同运动：患者仰卧，健侧下肢伸展，嘱患者健侧下肢做抗阻屈伸动作以此引导患侧下肢的屈曲。

5）下肢外展/内收共同运动：将患侧肢体置于外展位，嘱健侧下肢内收，在此过程中治疗师施加阻力，引导患侧下肢内收；将双下肢均置于中间位，嘱患者健侧下肢抗阻外展，引导患侧下肢外展。

（4）引导分离运动：

1）肘关节屈/伸分离运动：患者坐位，将肘置于面前的桌子上，然后进行肘关节的屈伸活动；治疗师托住患侧肘关节使上肢水平前伸，要求患者用手触摸对侧肩部再将其回复到上肢伸展位。

2）手指屈曲/伸展：当手指能够完全屈曲时，练习拇指与手指的相对运动，嘱患者握拳，拇指在四指外，然后拇指向小指方向滑动；也可将四指伸开，用拇指分别沿四指的指尖划向指根；或将四指伸展，然后保持指间关节的伸展，练习独立的屈曲和伸展掌指关节。

3）下肢屈曲/伸展：患者双杠内站位，练习小幅度的膝关节屈曲和伸展；也可以嘱患者在患腿摆动时练习踝关节的背屈和跖屈。

（5）步行训练：

1）辅助步行：治疗师站在患侧，与患者手交叉握住，另一只手放在患者腋窝，托住患肩，与患者一起步行，同时辅助患者进行重心转移，控制步幅及步行节奏；

2）独立步行：患者借助拐杖、平衡杠、扶手等进行独立步行训练；

3）指导步行：患者在步行时，治疗师对完成的动作给予指正；指导患者如何控制重心、起步、步幅及如何纠正膝过伸等。

（6）日常生活练习：生活中利用共同运动完成日常生活活动，包括上肢伸展内收时旋转门把手；用患手梳头；将外衣搭在前臂上；患手握皮包带；患手拿牙刷等小东西、抓火柴盒等；书写时用患手固定纸；患手穿衣袖；利用患侧上肢和躯干夹住物体等。

5、注意事项

（1）熟悉脑损伤后的异常运动模式及病理反射的神经病理学基础知识。

（2）熟悉Brunnstrom运动功能恢复的评定。

（3）Brunnstrom技术重点在早期运用原始反射来完成或诱发运动动作，应尽早介入。

（4）重视心理方面的治疗与支持，取得患者配合。 1、定义

Bobath 技术是治疗中枢神经损伤后引起的运动功能障碍的治疗方法。其核心是以日常生活活动任务为导向的姿势控制和运动控制。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：中枢神经系统损伤如儿童脑瘫、脑外伤、脑卒中等引起的运动障碍。

（2）禁忌证：意识和认知障碍、严重情感障碍、生命体征不稳定等。

3、设备与用具 治疗床、Bobath球等，不需要特殊设备。

4、操作方法与步骤 Bobath技术主要包括：控制关键点、反射性抑制模式、促进姿势反射、感觉刺激、姿势控制和以任务为导向的运动控制训练等。

（1）控制关键点：

1）治疗师通过对患者身体关键部位（中心控制点：头部、躯干、胸骨中下段；近端控制点：肩峰、髂前上棘；远端控制点：拇指、拇趾）上的手法操作来抑制异常的姿势反射和降低肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。

2）手法操作从躯干和近端开始，向远端移行，并随之减少操作点和控制的量以逐渐诱导出随意运动，常与反射性抑制联合应用。

（2）反射性抑制模式：

1）躯干肌张力增高：屈肌张力增高时，把头放置在过伸位，可以降低屈肌张力，增加伸肌张力；伸肌张力增高时，把头放置在屈曲位，可以降低伸肌张力，增加屈肌张力；屈肌与伸肌张力均增高时，通过旋转躯干(保持骨盆不动)来抑制。

2）肢体肌张力增高：屈肌张力增高时可取肢体外旋位来抑制；外展肌张力增高时可取肢体内旋位来抑制；上臂屈肌痉挛时，取肢体对称性伸展(头在中立位) 来抑制。

3）出现痉挛时：颈、背及手出现屈曲痉挛时，可取上臂水平外展或对角线伸展来抑制；躯干与髋出现痉挛时，可将臂上举过头，以促进躯干及髋的伸展。

（3）促进姿势反射：

1）促进调正反应：治疗师利用头部与躯干间的位置变化促进躯干转动。仰卧位时，将患者头部转向一侧，诱发出胸、腰、下肢转动，训练翻身活动；治疗师利用躯干位置倾斜，促进头部直立；坐位时，治疗师向左、右倾斜患者躯干以训练头部控制，治疗师利用上半身或下半身扭动时，另一半随之转动成一直线，促进翻身活动；患者仰卧，治疗师将患者的肩胛带或骨盆扭转，带动躯干转动，训练翻身活动。

2）上肢保护性伸展反应：治疗师通过突然向前方、侧位推动患者，还可在坐位或俯卧下让患侧上肢支持体重，以诱发和促进上肢保护性地伸展和身体平衡能力。

3）促进平衡反应：治疗师从前方、后方、侧方或对角线方向突然推拉患者，还可配合使用大球、滚筒、平衡板等辅助训练器具进行，使之保持身体平衡，不致跌倒，训练维持平衡的能力。

（4）感觉刺激：

1）加压或负重：治疗师通过对关节施加压力或支持体重来增加姿势性张力与减少不自主运动。

2）放置及保持：定位置放训练：治疗师将患侧肢体按训练要求放在一定的位置上，当肢体能控制后，嘱患者由此位置向上和向下活动，再返回原位；保持训练：指肢体在无帮助情况下，停留在某一位置并保持一段时间的等长收缩训练。

3）轻推技巧：压迫性轻推：治疗师通过挤压关节的手法操作，用来增加肌张力；抑制性轻推：治疗师诱发由于拮抗肌痉挛产生交互抑制的肌肉无力的收缩；交替性轻推：治疗师用方向相反的手法轻推患者，如从前向后与从后向前，从左向右与由右向左轻推患者，以引出平衡反应。

（5）姿势控制和以任务为导向的运动控制训练：

治疗师首先对患者进行核心控制（指对腰、躯干及骨盆）的稳定性训练，在此基础上再训练肢体选择性的运动控制练习，并将所练习的运动模式与日常生活活动相结合，反复练习。

5、注意事项

（1）鼓励患者及家属，给予必要的解释和心理支持，获得患者的积极配合。

（2）熟练掌握神经解剖及神经生理学等医学基础知识。

（3）关键点的手法操作动作应缓慢。

（4）治疗儿童时应遵循运动发育的规律。 1、定义 PNF技术（Proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF）即本体感觉神经肌肉促进技术，是通过对本体感受器刺激，达到促进相关神经肌肉的反应，改善运动控制、肌力、协调和耐力，最终改善功能的治疗技术。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：中枢神经损伤、周围神经损伤、骨科损伤性疾病、运动创伤和关节炎所致的功能障碍等。

（2）禁忌证：各种原因所致的关节不稳定，关节内未完全愈合的骨折，关节急性炎症或外伤所致的肿胀，骨关节结核和肿瘤等，以及婴幼儿，意识障碍及听力障碍者。

3、设备和器具 不需要设备。

4、操作方法与步骤 PNF技术主要包括的内容：基本技术、特殊技术、常用技术分类、常用基本运动模式。

（1）基本技术：

1）皮肤刺激（手法接触）：治疗师的手以蚓状肌抓握，摆放于患者运动相反的方向。

2）最大阻力：患者运动过程中，治疗师给予适宜的最大阻力。

3）扩散和强化：治疗师通过对较强肌肉的抗阻，把强化效应传送到较弱肌肉。

4）牵伸：治疗师在每个动作的开始给予主动肌快速的牵伸至最长位置。

5）牵引和挤压：治疗师利用对躯干和四肢的拉长（拉长肌肉，分离关节面）以诱发牵张反射，利用对躯干和四肢关节负重（压缩）以激活关节感受器。

6）时序：运动的先后顺序,促进正常顺序及通过“强调顺序”增加肌肉收缩。

7）体位和身体力线：治疗师的身体和手的力线引导和控制运动或稳定。

8）言语和视觉刺激：有效地使用语言指导和视觉反馈以诱导运动。

（2）特殊技术：

1）节律性起始：先被动、缓慢、有节律地活动肢体数次，并让患者感受运动的感觉，再让患者参与运动。

2）等张组合：治疗师令患者在整个活动范围内做主动抗阻运动（向心性收缩），在关节活动末端，令患者停留并保持在这一位置（稳定性等长收缩），当达到稳定后令患者缓慢地向起始位运动(离心性收缩)。

3）动态反转：治疗师在患者运动的一个方向施加阻力，至理想活动范围的末端时，远端手迅速转换方向，诱导患者向相反的方向运动，且不伴有患者动作的停顿或放松。

4）节律性稳定：令患者肢体保持某一位置不动，治疗师交替的给予患者主动肌与拮抗肌产生等长收缩的阻力。

5）反复牵伸：治疗师在患者肢体运动的起始位或全范围给予主动肌反复、快速地牵伸，在牵伸的同时，发出活动指令，诱导牵张反射。

6）收缩-放松：先对制约关节活动的拮抗肌给予等张抗阻，随后放松，并将受限的肢体运动至新增加的关节活动范围。

7）保持-放松：治疗师先被动或令患者主动地把受限的肢体放置在被动关节活动范围的末端，然后对拮抗肌和旋转肌等长抗阻并维持5-8秒。

（3）常用技术分类：

1）促进运动起始的技术：节律性起始、反复牵拉。

2）增强肌力的技术：反复牵拉、节律性稳定、等张组合、动态反转、稳定性反转。

3）增强耐力的技术：稳定性反转、动态反转、节律性稳定、反复牵拉。

4）增加稳定性的技术：等张组合、稳定性反转、节律性稳定。

5）增加协调和控制的技术：等张组合、节律性起始、稳定性反转、动态反转、节律性稳定、反复牵拉。

6）增加活动度的技术：动态反转、稳定性反转、节律性稳定、收缩-放松、保持-放松。

7）放松技术：节律性起始、节律性稳定、保持-放松。

8）减轻疼痛的技术：节律性稳定、保持-放松。

（4）常用的上肢和下肢基本运动模式：

表2-9-1 上肢屈曲-内收-外旋运动模式 关节 起始位 终止位 肩胛骨 后缩、下沉 前伸、上提 肩 伸展、外展、内旋 屈曲、内收、外旋 肘 伸展 伸展 前臂 旋前 旋后 腕 尺侧伸展 桡侧屈曲 手指 伸展 屈曲 拇指 伸展、外展 屈曲、内收 表2-9-2 上肢伸展-外展-内旋运动模式 关节 起始位 终止位 肩胛骨 前伸、上提 后缩、下沉 肩 屈曲、内收、外旋 伸展、外展、内旋 肘 伸展 伸展 前臂 旋后 旋前 腕 桡侧屈曲 尺侧伸展 手指 屈曲 伸展 拇指 屈曲、内收 伸展、外展 表2-9-3 上肢屈曲-外展-外旋运动模式 关节 起始位 终止位 肩胛骨 前伸、下沉 后缩、上提 肩 伸展、内收、内旋 屈曲、外展、外旋 肘 伸展 伸展 前臂 旋前 旋后 腕 尺侧屈曲 桡侧伸展 手指 屈曲 伸展 拇指 屈曲、内收 伸展、外展 表2-9-4 上肢伸展-内收-内旋运动模式 关节 起始位 终止位 肩胛骨 后缩、上提 前伸、下沉 肩 屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋 肘 伸展 伸展 前臂 旋后 旋前 腕 桡侧伸展 尺侧屈曲 手指 伸展 屈曲 拇指 伸展、外展 屈曲、内收 表2-9-5 下肢屈曲-内收-外旋运动模式 关节 起始位 终止位 髋关节 伸展、外展、内旋 屈曲、内收、外旋 膝关节 伸展 伸展 踝关节 跖屈、外翻 背屈、内翻 足趾 屈曲 伸展 表2-9-6 下肢伸展-外展-内旋运动模式 关节 起始位 终止位 髋关节 屈曲、内收、外旋 伸展、外展、内旋 膝关节 伸展 伸展 踝关节 背屈、内翻 跖屈、外翻 足趾 伸展 屈曲 表2-9-7 下肢屈曲-外展-内旋运动模式 关节 起始位 终止位 髋关节 伸展、内收、外旋 屈曲、外展、内旋 膝关节 伸展 伸展 踝关节 跖屈、内翻 背屈、外翻 足趾 屈曲 伸展 表2-9-8 下肢伸展-内收-外旋运动模式 关节 起始位 终止位 髋关节 屈曲、外展、内旋 伸展、内收、外旋 膝关节 伸展 伸展 踝关节 背屈、外翻 跖屈、内翻 足趾 伸展 屈曲

5、注意事项

（1）根据评定结果，选择适宜的治疗技术。治疗时根据患者的反馈，调节治疗量及调整治疗技术。

（2）患者取舒适安全的体位，治疗师保持正确的体位和身体力线进行操作。

（3）操作时，注意手的抓握技巧，言语提示须简洁、清晰，提供的最大阻力应适宜，牵拉力量不宜过大。

（4）避免患者过度疲劳。 （MRP）(motor relearning program)

1背景

运动再学习是80年代初，澳大利亚学者Janet H Carr等提出的一种运动疗法，指中枢神经系统损伤后，运动功能的恢复训练为一再学习或再训练的过程。

2 定义

运动再学习是将中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练视为再学习或重新学习的治疗方法。它以生物力学、人体运动学、神经生理学和认知心理学等为理论基础，以作业或功能为导向，强调患者主观参与，按照科学的运动学习方法对患者进行运动功能训练。

3方法

运动再学习的具体操作分为4个步骤：（1）描述正常的活动成分并通过对作业的观察来分析缺失的基本成分和异常表现；（2）练习丧失的运动成分，包括解释、指示、练习加语言和视觉反馈及手法指导；（3）作业练习，包括解释、指示、练习加语言和视觉反馈及手法指导，及时进行再评定；（4）训练的转移，即将训练转移到日常生活中去，包括安排和坚持练习，练习中要自我监督，并要求亲属和工作人员参与，创造良好的学习环境。

运动再学习方案的4个步骤 步骤1 分析动作

观察

比较

分析 步骤2 练习丧失的成分

解释 - 认清目的

指示

练习 + 语言和视觉反馈 + 手法指导 步骤3 练习丧失的成分

解释 - 认清目的

指示

练习 + 语言和视觉反馈 + 手法指导

再评定

鼓励灵活性 步骤4 训练的转移

衔接性练习的机会

坚持练习

安排自我监测的练习

创造学习的环境

亲属和工作人员的参与 4特点

（1）综合利用神经生理学、解剖学、生物力学、运动科学、行为科学等学科的知识；

（2）正确判定出缺乏控制或正常顺序的运动成分；

（3）制定正确的训练目标；

（4）整体与部分训练运动的整合；

（5）康复训练与生活环境的密切结合；

（6）注重患者在训练中的注意力；

（7）利用多种反馈信息；

（8）患者应积极参与康复训练；

（9）患者应有一定的时间，用脑思考所学到的新动作； 1定义

（1）Rood技术又叫多种感觉刺激治疗法或皮肤感觉输入促通技术。由美国人Margaret Rood提出。

（2）此技术的主要特征是在特定皮肤区域内利用轻微的机械刺激或表皮温度刺激，影响该区的皮肤感受器，可获得局部促通作用。

2适应症

适合于任何有运动控制障碍的患者。

3基本理论

（1）适当的感觉刺激可保持正常的肌张力，并能诱发所需要的肌肉反应；

（2）感觉性运动控制是建立在发育的基础之上，逐渐地由低级向高级感觉性运动控制发展；

（3）利用动作完成需有目的性，诱导出皮质下中枢的动作模式；

（4）反复的感觉运动反应是动作掌握的必备条件；

4治疗原则

（1）先诱导出一些早期的粗大动作。

（2）开展姿势控制训练时，首先要固定远端肢体，然后再沿其固定方向的纵轴向下挤压。

（3）当肢体末端固定，通过对末端上方肢体的被动或主动活动，来训练肢体的控制能力。

（4）当肢体的近端关节控制能力提高后，固定近端关节，诱导远端肢体在空中进行自主运动。

5基本方法

（1）利用感觉刺激来诱发肌肉反应：

1) 触觉刺激：快速刷擦和轻触摸；

2) 温度性刺激：冰刺激；

3) 牵拉肌肉：快速、轻微地牵拉肌肉；

4) 轻扣肌腱和肌腹；

5) 挤压肌腹、关节，引起关节周围的肌肉收缩；

6) 特殊感觉的刺激；

（2）利用感觉刺激来抑制肌肉反应：

1) 挤压：轻微的关节挤压可缓解肌肉的痉挛；

2）牵拉：持续性牵拉可抑制或减轻痉挛；

（3）应用个体发育规律促进运动的控制能力：

1) 关节的重复运动：由主动肌收缩与拮抗肌抑制而完成；

2) 关节周围肌群共同收缩：是固定近端关节，发展远端关节技能的基础；

3) 远端固定，近端活动；

4) 技巧动作：近端固定，远端活动；

（4）轻微触摸刺激痉挛肌的拮抗肌

1）上肢屈肌痉挛的抑制方法：轻微触摸图中上肢的黑线处，可缓解下列肌肉的张力：手指屈肌、拇指外展肌、腕关节尺侧屈肌、肘屈肌、肩关节后伸肌。

2） 下肢伸肌痉挛的抑制方法：轻微触摸图中下肢的黑线处，可缓解以下肌肉

的张力：如足趾屈肌、足趾内收肌、跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）、踝内翻肌（胫骨后肌）、膝屈肌（股后肌群）、内收肌。

（5）抑制腕和手指屈肌痉挛的方法

让患者握住一空的圆锥型物体，治疗师从腕关节尺侧向里施加压力，降低手指屈肌张力。

1Bobath技术主要特点：

通过关键点的控制及设计的反射抑制模式（RIP）和肢位的恰当摆放来抑制肢体痉挛，待痉挛缓解之后，通过反射、体位平衡诱发其平衡反应，再让患者进行主动的、小范围的、不引起联合反应和异常运动模式的关节运动，然后在进行各种运动控制训练，逐步过渡到日常生活动作的训练而取得康复效果。

强调患者学习运动的感觉，学习基本姿势与基本运动模式，按照运动的发育顺序制定训练计划，将患者作为整体进行治疗。

常用反射抑制性模式、促进正常姿势反应、床上良好体位保持和体位转换、关键点的控制、推—拉技巧、拍打、肢体置放和控制、辅助器具、患侧肢体负重等技术进行治疗。

2PNF技术主要特点：

PNF技术以发育和神经生理学原理为理论基础，强调整体运动而不是单一肌肉的活动，其特征是以多肌肉参与的、多关节、多轴位、螺旋和对角线助动、主动和抗阻运动，类似于日常生活中的功能活动，并主张通过言语和视觉刺激以及一些特殊的治疗技术来引导运动模式，促进神经肌肉的反应。

具体特征：

（1）PNF模式在三个平面上组合运动：

①矢状面：肢体的屈曲和伸展；

②冠状面：肢体的内收和外展，脊柱的侧屈；

③四肢或者躯干的旋转。

（2）PNF模式具有螺旋形和对角线的特征： 从肌肉活动能够得到增强的现象上，可以知道牵张和加强操作能够提高运动模式的训练效果，合理使用协同肌的扩散效应能够增强训练的肌群或加强预期的功能性活动。对肌肉活动的增强效应不仅能通过运动模式的近端或远端传播，还能从一个运动模式传播到相关的运动模式。

（3）PNF模式是根据肢体近端关节的运动来命名的：头、颈、躯干和四肢均有两个对角线模式，分别简称D1模式和D2模式。每一个对角线又由两个互为拮抗的运动模式所组成，并且以近端关节的运动来命名，分别成为屈曲模式和伸展模式。这样对四肢来说，每个肢体总共有D1屈曲、D1伸展、D2屈曲、D2伸展四个运动模式。

（4）PNF模式对肢体近端和远端关节的位置是有严格要求的，而对中间关节则无特别规定。

（5）当躯干和肢体组合在一起运动时就会形成更加完整的协同动作。

（6）PNF模式的轨迹：在四肢是由四肢运动时远端的手或足形成的。至于头颈模式，则有鼻、下颌和头顶所形成。躯干上部运动模式的轨迹是由肩顶画出；躯干下部运动模式的轨迹是由髋所绘制。

（7）PNF模式的正常运动节律：①远端部分（手、腕和足、踝）首先通过全范围运动并维持相应的位置。②紧连着肢体的其他部分平衡地运动并完成整个活动。③旋转时运动的关键部分，并应始终予以抗阻。

（8）PNF可以通过以下几种方式予以变化：

①改变肢体运动模式中中间关节的活动。

②为适应双关节肌肉的影响而改变肢体运动模式中中间关节的活动。

③改变患者的体位以改变重力的影响。

④改变患者的体位，以便更好的利用视觉刺激。

⑤改变患者的体位，使其更接近于功能位。

3Rood技术主要特点：

强调有控制的感觉刺激，根据个体的发育顺序，利用运动来诱发有目的的反应。任何人体活动都是由先天存在的各种反射，通过不断的应用和发展，并有反复的感觉刺激不断地被修正，直到在大脑皮质意识水平上达到最高级的控制为止。因此，应用正确的感觉刺激，按正常人体发育过程来刺激相应的感觉感受器，就有可能加速诱发运动反应或引起运动兴奋，并通过反复的感觉刺激而诱发出正确的运动模式。

治疗内容为皮肤刺激、负重、运动和按人体发育顺序诱导出运动的控制。

4Brunnstrom技术主要特点：

在脑损伤后恢复过程中的任何时期均使用可利用的运动模式来诱发运动的反应，以便让患者能观察到偏瘫肢体任然可以运动，刺激患者康复和主动参与治疗的欲望。强调在整个恢复过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而到达中枢神经系统的重新组合。肢体的共同运动和其他异常的运动模式是脑损伤患者在恢复正常自住运动前必须的一个过程，因此主张在恢复早期，充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式（不论这钟运动时正常的还是异常的），如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。最终脱离异常的运动模式模式，逐渐向正常、功能性模式过渡，达到最终能自己进行独立运动的目的。

故其治疗方针为：经常重视运动感觉；早期患者在床上肢体摆放位置；利用共同运动模式；促进分离运动；最后达到随意地完成各种运动。

　　柔韧素质是指人体各个关节的活动幅度以及肌肉、肌腱和韧带等软组织的伸展能力，它是身体素质的重要组成部分。通过调查发现，在田径训练，尤其是青少年的训练中，由于早期专项化和竞赛制度的不完善，许多教练员为片面追求眼前的成绩，使得一些青少年运动员过早地进行了专项训练，在实施过程中往往只注重力量、速度、耐力和技术的训练，而在很大程度上却忽视了柔韧性训练，从而造成运动员的水平得不到突破性进展，影响了将来的进一步发展。笔者认为，产生这一现象的原因主要是教练员对柔韧性训练的作用认识不清，重视不够所造成的。下面就从五个方面阐述柔韧性训练的重要性，希望能起到抛砖引玉的作用。

　　一、加强柔韧性练习，可以有效地预防运动损伤

　　大量的训练实践证明，加强柔韧性练习，可以增强肌肉的弹性，增加肌腱和韧带的韧性，有效地防止运动损伤的发生。反之，柔韧性训练不足的运动员，在进行大强度训练和比赛时，由于肌肉和韧带的伸展性差，很容易引起肌肉拉伤和韧带撕裂。世界优秀标枪运动员邓肯曾被认为是奥运会金牌最有力的竞争者，不幸的是他在奥运会的预赛中，由于伸展运动没做好而拉伤了一块肌肉，后来仅名列第11名，这样的例子举不胜举。由此可见，为了取得理想的比赛成绩和保证训练的系统进行，必须把柔韧性练习贯穿于田径项目训练的始终，特别是从青少年开始，就应长抓不懈。

　　二、柔韧性训练有助手提高中枢神经系统对肌肉的调节能力

　　柔韧性训练可以使中枢神经系统对骨骼肌的调节功能得到提高，特别是调节主动肌与对抗肌之间的协调性的改善，可以使主动肌收缩充分，降低运动阻力，改善肌肉的放松能力，保证运动幅度的加大，使技术动作更省力、更轻松。例如，在短跑训练中，经常采用“跪倒后撑”这一练习来解决由于股直肌被动不足引起“屈膝影响送髋”这个难题。再如，通过“青蛙坐”和“跨栏坐”来加强髂腰肌的柔韧性训练，可以有效地加大运动员的步幅。有资料表明，运动员在腾空时两大腿间夹角加大5°～7°，步幅就增加10～12厘米。此外，现代田径训练中，由于力量训练的比例增大，在一定程度上会对关节的灵活性产生不利影响。良好的专项柔韧性和协调性能提高运动员的神经支配能力和肌肉控制能力，这也是加强运动员自我保护，防止运动损伤的有效措施。

　　三、良好的柔韧性能提高力量训练的效果

　　柔韧性与肌肉力量相辅相成，相互影响。最近的一些研究表明，良好的柔韧性能强化运动员在力量训练中的表现。澳大利亚的科研人员做了一项试验，9个有训练经验的伸展练习组运动员每周增加两次柔韧训练，另7个对照组运动员不做柔韧练习。8周后，伸展练习组肩部柔韧性平均提高了131％，卧推重量平均提高了15磅，对照组没有什么变化。研究人员认为，卧推重量提高的原因是伸展练习提高了运动员更有效使用肌肉中可伸展部分的潜力。另一项研究也发现了类似的效果，两组运动员进行10周的力量训练，其中一组增加柔韧性练习，另一组只进行力量训练。结果只进行力量训练的一组，股二头肌力量提高了164磅，既进行力量训练又进行柔韧训练的那组提高了195磅。上述研究充分证明了柔韧训练对力量训练的重要作用，这就要求教练员在训练中必须高度重视力量训练与柔韧训练的紧密结合。

　　四、柔韧性对发展动员的速度、速度耐力和速度力量水平至关重要

　　柔韧性差会限制动作的幅度，从而导致移动速度下降，而且还会使神经肌肉协调性减退。不少运动员担心柔韧性练习会使他们的速度力量受损，正确的柔韧性训练不但不会损失速度力量，而且还能提高运动员的速度力量。速度力量的增强能在一定程度上提高肌肉力量和速度耐力。一些研究表明，增强关节部位的柔韧性，可改善其周围肌肉弹性和力量能力。较高的肌肉弹力可导致力量的增加，从而提高力量储备。而肌肉伸展与收缩能力的提高又能使肌肉速度力量增大。澳大利亚的科研人员对5000米跑运动员进行了一项实验，目的是研究在肌肉弹力能量得到提高后能否有效提高运动成绩。实验组进行了为期8周的静力性伸展练习，而对照组未进行任何柔韧性练习。实验组在完成正常训练课后用10～15分钟进行柔韧性练习，他们的柔韧性提高311％，快速杠铃半蹲提高54％，专项运动成绩平均提高54秒43。而对照组运动员柔韧性、快速杠铃半蹲和专项运动能力没有显著提高。从研究结果可以得出结论：柔韧性练习不仅可以有效提高关节周围组织的灵活性，而且还能增加肌肉力量。由于肌肉的弹性和张力的改善，运动员的速度力量也会相应提高。

　　五、柔韧性练习可以加快肌肉疲劳的顺复进程

　　运动员在承受负荷时，其肌肉的粗丝和细丝要进行成百上千次的滑行收缩，从而造成肌肉扭曲、缩短，这就是平时所说的肌肉僵硬、酸痛。训练结束后大约两个小时肌肉才能恢复到自然长度。但如果进行柔韧伸展练习，肌肉却能更快地回到自然长度，而且肌肉的延迟性疼痛(这类疼痛通常在训练后的第二天出现)也能得到有效的缓解。这说明柔韧性练习可以加快肌肉疲劳的恢复进程。

　　在田径项目中，柔韧性练习主要采用动力性伸展方法、静力性伸展方法和目前国际上比较流行的本体感觉神经肌肉易化方法(简称PNF)三种。选择什么样的练习方法通常取决于个人的习惯、时间限制等等，但从练习的效果来看，“PNF”方法既有静力，又有对抗练习，可以说具有更大的优越性，因此，应在训练中加以推广和运用。

　　柔韧性训练是整个训练体系中不可或缺的重要组成部分，教练员和运动员必须充分认识到它的重要作用，而不能把它看成是一种辅助性的训练，只有切实抓好柔韧性训练，才能取得理想的比赛成绩和保证训练的系统进行。

一、共济失调治疗

共济失调目前除一般支持疗法外可用针刺治疗，体疗及肢体功能锻炼，也可有各种B族维生素、胞二磷胆碱肌注、口服卵磷脂等。国内有应用TMES疗法治疗共济失调取得良好疗效的报道，晚期患者应注意预防各种感染。弓形足可行矫形手术或穿矫形鞋等。

本病发展缓慢，如无严重的的心肺并发症，多数不影响寿命。少数患者卧床不起而残废。神经干细胞(neuralstemcells，NSCs)作为具有自我更新及分化为神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞潜能的神经前体细胞，具有广泛的临床应用前景。干细胞移植分化的神经元补充减少的脑细胞，分泌的多种神经营养因子促进小脑组织中的神经细胞发挥功能，可以从结构及功能上修复、改善神经系统疾病，从而可以改善小脑的控制功能障碍达到治疗共济失调的效果。

共济失调是由神经系统各个部位的很多病因引起的。任何一个简单的运动必须有主动肌、对抗肌、协同肌和固定肌四组肌肉的参与才能完成，并有赖于神经系统的协调和平衡。共济失调的病因很多，首先须确定属于哪一性质的，然后考虑各有关的多种病因。因此，深感觉、前庭系统、小脑和大脑损害都可发生共济失调，分别称为感觉性、前庭性、小脑性和大脑性共济失调，还有原因不明的因素，有的伴有智能不全或痴呆。

共济失调是肌力正常的情况下出现的运动协调障碍，临床表现为肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，不能维持躯体姿势和平衡。共济失调可累及四肢、躯干及咽喉肌，引起姿势、步态和语言障碍，引发脊髓型颈椎病、痉挛性脑瘫等并发症。共济失调无传染性，发病率为0003%-0005%，多见于酗酒人群。

二、共济失调康复知识

在康复临床工作中由于中枢神经系统损伤导致小脑共济失调的病历较为多见，严重影响患者步态、日常生活活动能力，导致运动的随意性、姿势的稳定性、平衡性、准确性等方面的障碍。

治疗目的

1改善患者运动的姿势基础：增强近端稳定性;改善平衡调节，使患者学会小范围的运动。

2改善主动肌、协同肌、对抗肌的协同，使患者的运动变得平稳和流畅。

3在抗重力的位置上，让患者体验有目的的抗重力运动。

4改善视固定和眼、手协调，使患者能利用视觉帮助稳定。

5在患者的运动中，引入旋转的成分，减轻患者因害怕失调而不自主地或自主地对其运动的限制。

6训练患者恢复正常的中线感和垂直感，以便他们在运动中有返回中线的参考点。

小脑型共济失调治疗的一些原则

1开始时训练患者作小范围的平稳而又流畅的运动。范围随着患者的控制改善而逐渐加大。

2治疗应集中在训练患者在正常支持基底上(即站立时两足距离正常而不是患者由于害怕不稳定而使两足的距离加大)和在抗重力的位置上训练平衡。

3发展在抗重力位置上的平衡，第一步是使位置尽量稳定其法是增加为提高稳定而设的固定点和进行压缩，如在支撑于桌或床上的上肢的肩部向下或在站位上通过骨盆向下进行的压缩。

4随着治疗的进展，治疗师减少对病人的辅助，由简单到复杂，由易到难，并逐渐采用下述的方法引导。1)减少压缩的压力;2)减少稳定性固定点的数目;3)增大运动的范围，增加患者对平衡的需要;4)从远端处理患者，迫使他去控制其较近端的部位;5)让患者由慢到快地增加运动的速度，然后再降低之;6)让患者反复尝试发起和停止运动，变换运动的方向，再不失去控制的情况下再发起运动。

5改善言语的不协调，包括在稳定位置上控制呼气和用手在肋上加压以助呼气。

6在近端加重量(沙袋)02kg～2kg以增加躯干和近端的稳定性以降低远端运动的错误。

7以后治疗集中在促进患者的稳定和在特殊位置上的运动控制。

8要注意的几点：1)在改善姿势稳定和平衡中，负重、压缩、交替轻拍、肢体的空间定位和控住等技术是有用的，可以结合情况应用。2)对这类患者应用震颤是不适宜的。3)PNF技术中的节律性稳定不适于用来建立这类患者的姿势和近端稳定，因患者的问题是要通过微细的肌控制以调节运动，而不是激发运动单位或保持固定的位置。4)在患者仍缺乏姿势稳定和平衡时，不宜在水中运动池中作直力运动，因浮力会加重失平衡。

三、小脑型共济失调治疗方法

1)改善坐位的姿势稳定

①患者坐在低的治疗床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，让他伸展脊柱、前倾骨盆，同时尝试用视固定使头在空间定向。一旦能正确完成，治疗师通过对他的肩、骨盆、膝和踝(关键点)的分别压缩帮助他了解其身体部位和位置，增加本题感觉的输入。

②在①的位置上，练习向各个方向转移体重，练习骨盆的运动，进而让他抬起一手并探取物品。但仍要保持躯干稳定、骨盆前倾和脊柱伸直状态(坐位Ⅰ级平衡)。

③一旦患者能不用支持地稳坐片刻，就轻轻地推或拉他，使他的重心轻微地移位，以激发他的自动态平衡反应(坐位Ⅱ级平衡)。

④一旦患者能使双上肢游离地进行其他活动，就要让上肢在空间不同的地方定位、控住和交替轻拍，促进他对肩胛带的控制。

⑤让患者坐在一个高度与椅子相近，并由治疗师稳定住的体操球上，双上肢支撑在前方小桌上，在保持骨盆前倾和脊柱伸直的情况下，利用球的灵活性练习向各个方向转移体重(坐位Ⅲ级平衡)。

2)改善站和走时的稳定

小脑型共济失调患者站和走时的主要问题有：骨盆在双下肢上不稳定;在适当地伸髋站着时平衡有困难，原因是他们倾向于轻屈髋、屈膝、躯干前倾而使体重后倾地站着;步行时由于骨盆侧向不稳定，为免跌到而加宽步行的支承面积。

对这类患者，整个站立期必须在适当的位置和排列上对髋伸肌和外展肌的控制，伸髋时他必须感知骨盆在站直的双下肢上运动

①在站立中期，体重移向站立的下肢，在此情况下要练习对髋伸肌和外展肌的控制。

②为发展在直立位重新获得和保持平衡的能力，治疗师可在各个方向上应用交替的轻拍。

③为练习在窄基底上行走和使步距对称，患者可在地板上预先标好的脚印上行走练习。

④为练习对称的步行，可用下面方式踏步：A、与节拍器或音乐同步;B、与治疗师的计数同步;C、与患者自己的计数同步;D、治疗师控制患者的肩，使肩活动与正常走路的姿势同步。

⑤为训练步行和推进步态活动，可让患者：A、走或跨越障碍物;B、弯腰拾物或探取物品以改变重心的高度，加强重心转移的难度。

3)改善协调：可进行Krenkel体操。

4)辅助器具的应用

5)眩晕的治疗：Keim体操：

眼体操：坐或卧，15～30min，每日2次。①上下运动20次，先慢后快;②左右运动20次，先慢后快;③对角运动20次，先慢后快;④集中注意在从距脸面100cm远处移到距面33cm处的手指上。

头体操：先在开眼情况下慢慢地做，然后加快，最后闭眼进行，各20次。①前屈和后屈②左旋和右旋③左侧屈和右侧屈④对角运动。

两眼和头在与头体操相同的方向上的协调运动。

耸肩和环行运动，每种20次。

坐着，向前弯腰拾物，20次。

站立体操，各20次。①重复(1)的练习;②开眼和闭目下从坐变为站;③从一手向另一手抛球(眼水平以上);④从一手向另一手抛球(膝以下);⑤从坐到站，在中途转身。

充分地锻炼，各作10次。①在床上坐起和躺下②在椅中站起和坐下③先开目然后闭目地走5～10m④先开目然后闭目地上下斜坡⑤先开目然后闭目地上下楼梯⑥当被向各个方向推时，恢复平衡⑦投出和接住球⑧作任何需要弯腰、伸腰和命中目标的游戏，如保龄球、抛木盘等。

四、共济失调临床表现

共济失调通过患者的日常生活动作来观察，如穿衣、系扣、端水、书写、进食、言语、步态等。行走不稳，步态蹒跚动作不灵活，行走时两腿分得很宽;成年发病者，步行时不能直线。忽左忽右呈曲线前进，表现为剪刀步伐，呈“Z”形前进偏斜，并努力用双上肢协助维持身体的平稳。睡觉有时为不停震颤。肌张力的改变随病变可由降低而转变为痉挛状态，共济失调步态也可随之转变为痉挛性共济失调步态。站立不稳，身体前倾或左右摇晃，当以足尖站立或以足跟站立时，摇晃不稳更为突出，易摔倒常是患者早期的主诉。患者常常说到：“走小路或不平坦的路时，行走不稳更明显，更易摔倒”。随病情的进展，患者可表现起坐不稳或不能，直至卧床。动作缺乏次序或条理，不规则，混乱和不协调的一种表现。是促动肌失去了拮抗肌收缩调整所致。包括静态性共济失调和动态性共济失调两种。前者主要表现于躯体的静止状态下，即平衡障碍;后者主要表现于肢体的动作过程中所出现的一种辩距障碍--动作起动缓慢，速度和力量不均，常不达预定目标或停止不及而越出。临床上常在睁眼及闭眼下分别用指鼻、指指、轮替和跟膝胫等试验或观察洗梳、书写等精细动作以检查之。小脑病变时睁闭眼症状相同，后索病变时睁眼症状不明显，仅闭眼后出现症状，并伴有深感觉障碍。本征应与肌无力或肌张力过高时所致的动作不协调相签别。

肩周炎又称粘连性肩关节囊炎、肩关节僵硬，俗称冻结肩、五十肩。之所以称为五十肩，因为好发年龄为50岁左右，这种年龄女性发病率略高于男性。主要由于多种原因导致盂肱关节粘连、僵硬以及肩关节周围疼痛，各个方向主、被动活动受限，尤其是以外展、外旋，也就是梳头动作和内旋后伸，扣衣服动作，特别最开始时以外旋动作为主，分为原发性和继发性肩周炎。肩周炎往往有自愈性，一般在6-24个月可完全自愈，但会有些功能不能完全恢复，部分人不能恢复到原来发病前正常功能。特别是对那些没有经过治疗的患者，功能恢复更差，所以自愈性往往指疼痛可以消失。原发性肩周炎病因并不清楚，指肩关节肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织发生充血性水肿，形成慢性特异性无菌性炎症，引起肩关节周围疼痛，肩关节主、被动活动受限。继发性肩周炎指肩关节由于外伤等原因，引起肩关节活动减少，同样引起肩关节疼痛，各个方向主动、被动活动受限，从而引起肩周炎。

脑瘫康复治疗中PNF

技术的理论基础通过刺激人体本体感受器，激活和募集最大数量的运动肌纤维参与活动，促进瘫痪肌收缩，同时通过调整感觉神经的兴奋性改变肌的张力、缓解肌痉挛。

PNF

技术的神经生理学原理包括：刺激的后期放电，导致持续静态收缩，使肌肉力量增加;时间总和造成的神经肌的兴奋性;空间总和导致神经肌的兴奋;时间和空间的综合引起较强的肌收缩;利用交互神经支配的原理，产生当主缩肌收缩时拮抗肌的自动放松;通过扩散原理引起的较弱运动肌群的收缩;通过连续性诱导导致拮抗肌收缩等。

PNF技术的操作方法

1、本体感觉输入的阻力法、扩散与强化、手法接触、体位与身体力学原理、言语刺激、视觉刺激、牵张、加压法、动作出现的时间顺序等。

2、运动模式的上肢屈曲--外展--外旋、伸展--内收--内旋、屈曲--内收--外旋、伸展--外展--内旋。

3、节律性起始、等张组合，拮据肌反转的动态反转、稳定性反转和节律性稳定。

4、反复牵张的起始范围、全范围的反复牵张。

5、收缩—放松。

6、保持—放松。

7、重复等。该技术根据需求，多应用于年长患儿。

而脑瘫康复治疗中的用到的Rood技术的理论基础利用温、痛、触、视、听、嗅等多种感觉刺激，调整感觉通途上的兴奋性，以加强与中枢神经系统的联系，达到神经运动功能重组。正确的感觉输入是产生正确运动反应的必要条件，感觉性运动控制是建立在发育的基础上，并逐渐发展起来的。

因此，治疗必须依据患儿个体的发育水平，循序渐进地有低级感觉性运动控制向高级感觉性运动控制发展。通过感觉刺激，增加感觉和运动功能。通过各种感觉刺激促进肌、关节功能，从而增加运动能力。

脑瘫Rood

技术具体操作如下：

1、应用皮肤、本体感受器等刺激、促进和抑制肌的收缩：促进方法包括触觉刺激、本体感受器的刺激、特殊感受刺激;一直方法包括轻微的关节挤压，肌腱附着点的挤压，脊神经背侧后基本皮肤支配区的推磨，持续的牵伸，缓慢的将患儿由仰卧位或俯卧位转向侧卧位，适中的温度刺激、低强度的特殊感觉刺激等。

2、肢体承重：沿肢体长轴给予关节较深的挤压和加压，促通深部肌群，增加姿势稳定，抑制痉挛肌肉。

3、运动：承重肢体远端在承重结束后进行一些简单运动。

4、根据个体发育规律开展运动控制能力的训练;将促进和抑制肌肉收缩的康复治疗结合在有意义的运动控制中，增加运动技巧。

5、特殊感觉刺激：利用听觉和视觉的刺激达到促进和抑制中枢神经系统的目的。

6、改善吞咽和发音障碍的刺激：将温度刺激等应用在口、面和咽喉部，促进发音和吞咽功能。

　在康复临床工作中由于中枢神经系统损伤导致小脑共济失调的病历较为多见，严重影响患者步态、日常生活活动能力，导致运动的随意性、姿势的稳定性、平衡性、准确性等方面的障碍。

　　1治疗目的

　　(1)改善患者运动的姿势基础：增强近端稳定性;改善平衡调节，使患者学会小范围的运动。

　　(2)改善主动肌、协同肌、对抗肌的协同，使患者的运动变得平稳和流畅。

　　(3)在抗重力的位置上，让患者体验有目的的抗重力运动。

　　(4)改善视固定和眼、手协调，使患者能利用视觉帮助稳定。

　　(5)在患者的运动中，引入旋转的成分，减轻患者因害怕失调而不自主地或自主地对其运动的限制。

　　(6)训练患者恢复正常的中线感和垂直感，以便他们在运动中有返回中线的参考点。

　　2小脑型共济失调治疗的一些原则

　　(1)开始时训练患者作小范围的平稳而又流畅的运动。范围随着患者的控制改善而逐渐加大。

　　(2)治疗应集中在训练患者在正常支持基底上(即站立时两足距离正常而不是患者由于害怕不稳定而使两足的距离加大)和在抗重力的位置上训练平衡。

　　(3)发展在抗重力位置上的平衡，第一步是使位置尽量稳定其法是增加为提高稳定而设的固定点和进行压缩，如在支撑于桌或床上的上肢的肩部向下或在站位上通过骨盆向下进行的压缩。

　　(4)随着治疗的进展，治疗师减少对病人的辅助，由简单到复杂，由易到难，并逐渐采用下述的方法引导。1)减少压缩的压力;2)减少稳定性固定点的数目;3)增大运动的范围，增加患者对平衡的需要;4)从远端处理患者，迫使他去控制其较近端的部位;5)让患者由慢到快地增加运动的速度，然后再降低之;6)让患者反复尝试发起和停止运动，变换运动的方向，再不失去控制的情况下再发起运动。

　　(5)改善言语的不协调，包括在稳定位置上控制呼气和用手在肋上加压以助呼气。

　　(6)在近端加重量(沙袋)02kg～2kg以增加躯干和近端的稳定性以降低远端运动的错误。

　　(7)以后治疗集中在促进患者的稳定和在特殊位置上的运动控制。

　　(8)要注意的几点：1)在改善姿势稳定和平衡中，负重、压缩、交替轻拍、肢体的空间定位和控住等技术是有用的，可以结合情况应用。2)对这类患者应用震颤是不适宜的。3)PNF技术中的节律性稳定不适于用来建立这类患者的姿势和近端稳定，因患者的问题是要通过微细的肌控制以调节运动，而不是激发运动单位或保持固定的位置。4)在患者仍缺乏姿势稳定和平衡时，不宜在水中运动池中作直力运动，因浮力会加重失平衡。

　　3小脑型共济失调治疗方法

　　1)改善坐位的姿势稳定

　　①患者坐在低的治疗床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，让他伸展脊柱、前倾骨盆，同时尝试用视固定使头在空间定向。一旦能正确完成，治疗师通过对他的肩、骨盆、膝和踝(关键点)的分别压缩帮助他了解其身体部位和位置，增加本题感觉的输入。

　　②在①的位置上，练习向各个方向转移体重，练习骨盆的运动，进而让他抬起一手并探取物品。但仍要保持躯干稳定、骨盆前倾和脊柱伸直状态(坐位Ⅰ级平衡)。

　　③一旦患者能不用支持地稳坐片刻，就轻轻地推或拉他，使他的重心轻微地移位，以激发他的自动态平衡反应(坐位Ⅱ级平衡)。

　　④一旦患者能使双上肢游离地进行其他活动，就要让上肢在空间不同的地方定位、控住和交替轻拍，促进他对肩胛带的控制。

　　⑤让患者坐在一个高度与椅子相近，并由治疗师稳定住的体操球上，双上肢支撑在前方小桌上，在保持骨盆前倾和脊柱伸直的情况下，利用球的灵活性练习向各个方向转移体重(坐位Ⅲ级平衡)。

　　2)改善站和走时的稳定

　　小脑型共济失调患者站和走时的主要问题有：骨盆在双下肢上不稳定;在适当地伸髋站着时平衡有困难，原因是他们倾向于轻屈髋、屈膝、躯干前倾而使体重后倾地站着;步行时由于骨盆侧向不稳定，为免跌到而加宽步行的支承面积。

　　对这类患者，整个站立期必须在适当的位置和排列上对髋伸肌和外展肌的控制，伸髋时他必须感知骨盆在站直的双下肢上运动

　　①在站立中期，体重移向站立的下肢，在此情况下要练习对髋伸肌和外展肌的控制。

　　②为发展在直立位重新获得和保持平衡的能力，治疗师可在各个方向上应用交替的轻拍。

　　③为练习在窄基底上行走和使步距对称，患者可在地板上预先标好的脚印上行走练习。

　　④为练习对称的步行，可用下面方式踏步：A、与节拍器或音乐同步;B、与治疗师的计数同步;C、与患者自己的计数同步;D、治疗师控制患者的肩，使肩活动与正常走路的姿势同步。

　　⑤为训练步行和推进步态活动，可让患者：A、走或跨越障碍物;B、弯腰拾物或探取物品以改变重心的高度，加强重心转移的难度。

　　3)改善协调：可进行Krenkel体操。

　　4)辅助器具的应用

　　5)眩晕的治疗：Keim体操：

　　眼体操：坐或卧，15～30min，每日2次。①上下运动20次，先慢后快;②左右运动20次，先慢后快;③对角运动20次，先慢后快;④集中注意在从距脸面100cm远处移到距面33cm处的手指上。

　　头体操：先在开眼情况下慢慢地做，然后加快，最后闭眼进行，各20次。①前屈和后屈②左旋和右旋③左侧屈和右侧屈④对角运动。

　　两眼和头在与头体操相同的方向上的协调运动。

　　耸肩和环行运动，每种20次。

　　坐着，向前弯腰拾物，20次。

　　站立体操，各20次。①重复(1)的练习;②开眼和闭目下从坐变为站;③从一手向另一手抛球(眼水平以上);④从一手向另一手抛球(膝以下);⑤从坐到站，在中途转身。

　　充分地锻炼，各作10次。

　　①在床上坐起和躺下

　　②在椅中站起和坐下

　　③先开目然后闭目地走5～10m

　　④先开目然后闭目地上下斜坡

　　⑤先开目然后闭目地上下楼梯

　　⑥当被向各个方向推时，恢复平衡

　　⑦投出和接住球

　　⑧作任何需要弯腰、伸腰和命中目标的游戏，如保龄球、抛木盘等。