褥疮如何预防措施

避免褥疮的发生应做到以下几点：

1、勤翻身：实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫，是预防褥疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每1—2小时翻身一次，发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力作用。坐轮椅的病人可在足底放一个海绵垫，臀下软枕（垫）或创生源防褥疮垫，每15—20分钟变换重心1次，应阻止病人长时间坐轮椅（2小时以上），在可能的情况下，让病人站立，行走10分钟。

2、正确实施按摩：平卧时，将手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮肤温度和受压力情况，并上按摩皮肤5分钟，每20分钟重复一次。左、右侧卧时，侧身要侧到位，半平半侧（斜侧）应用软枕支撑腰背部，对皮肤颜色、温度、质地正常的受压部位可用50%红花酒精倒入掌心，两侧由轻→重→轻按摩5—10分钟；发现皮肤变红，则不宜进行皮肤按摩，可悬空压红部位，一般解除压力30—40分钟后皮肤颜色可恢复正常。皮肤持续发红、发绀、更不宜按摩、以免加重损伤。

3、床褥、床单的要求：卧床病人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床（卵窝形为佳）、高密度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。 床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。

4、保持皮肤清洁干燥完整：预防褥疮的方法多种多样，我们通常使用的方法是温水擦浴每天1—2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对易出汗的腋窝、腹肌沟部位，可用小毛巾随时擦拭。为防止皮肤损伤可在局部扑“强生”婴儿护臀粉或痱子粉。大便失禁者，及时洗净肛周皮肤，涂上强生婴儿护臀粉或护臀霜，即可有效防治肛周和会阴縻烂、湿疹；小便失禁者可使用bt型高颈透气接尿器；应用热水袋热敷，水温应在 50℃，并用毛巾包好，热敷时间30分钟，应经常观察热敷部位皮肤情况，不能长时间在一个部位热敷，以防烫伤。用冰袋降温时，冰袋应放在颈部两侧、腋窝、腹股沟处。冰敷时间以10—30分钟为宜，放置时间不可过长，以防冻伤。

问题一：怎样减小压疮剪切力 如果压力不能改变，可以增加承载面积――剪应力会下降。

问题二：如何帮助褥疮患者避免摩擦力和剪切力作用呢 有许多患者不了解褥疮预防的重要性，在治疗过程中很容易忽略褥疮的护理这一工作。那么，下面就请山西太原中医褥疮医院的专家给大家详细介绍一下。 如何帮助褥疮患者避免摩擦力和剪切力作用： (1)抬高床头时，高度勿超过30度，并尽可能维持段时间;确实需要取半卧位时，注意防止身体下滑。 (2)协助患者翻身、更换床单、衣服时，必须将患者抬离床面，切忌拖、拉、推。 (3)保持床单清洁、平整、无碎屑，以避免皮肤与碎屑及衣服、床单褶皱产生摩擦。 (4)使用便盆是应协助患者抬高臀部，不要硬塞、硬拉，并可在便盆上垫软纸或布垫，不可使用掉瓷或裂损的便器，以防擦伤皮肤。 (5)保护患者脚跟，可用纱布卷或让患者穿着袜子，或放置小枕在小腿下，使脚跟悬空不受压迫。 通过以上的介绍，希望对患者有所帮助。褥疮的护理在治疗过程中占着极大的作用。如果患者可以积极的面对治疗，学习如何预防和护理褥疮，对患者起到了极为重要的作用。同时患者也要注意日常生活中的细节，养成良好的习惯。

问题三：压疮的临床表现 1易发部位多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。（1）仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。（2）侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。（3）俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性 、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。2临床分期美国全国压疮顾问小组2007年最新分类（1）可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。（2）第一期压疮淤血红润期――“红、肿、热、痛或麻木，持续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。（3）第二期压疮炎性浸润期――“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。（4）第三期压疮浅度溃疡期――表皮破损、溃疡形成。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。（5）第四期压疮坏死溃疡期――侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩展，典型特征：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。（6）无法分期的压疮典型特征：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（**、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。

问题四：压疮评估中感觉的判断标准 分项

评分

感知

机体对压力所引起的不适感的反应能力

1 完全受限 对疼痛 没有反应（没有 、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。

2 非常受限 只对疼痛 有反应，能通过 或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。

3 轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。

4 没有改变 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

潮湿

皮肤处于潮湿状态的程度

1 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。

2非常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。

3 偶尔潮湿 每天大概需要额外换一次床单。

4 很少潮湿 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。

活动能力

躯体活动的能力

1 卧床不起 限制在床上。

2 局限于轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力。

3 偶尔步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。

4 经常步行 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。

移动能力

改变/控制躯 置的能力

1 完全受限 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。

2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯 置变动。

3 轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。

4 不受限 独立完成经常性的大幅度 改变。

营养

平常的食物摄入模式

1 重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天

2 可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。

3 营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。

4 营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。

摩擦和剪切力

1 已成为问题 移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上 时经常滑落。需要大力帮助下重新摆 。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。

2有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅 子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。

>>

问题五：braden评分表指的是什么 是判断压疮发生危险性的一种重丹评估方法，评估的具体方法为：

1、感知能力：对压力所致不适的反应能力完全受限计1分 大部分受限计2分 轻度受限计3分 无 损害计4分

2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿计1分 常常潮湿计2分 偶尔潮湿计3分 罕见潮湿计4分

3、活动能力：卧床计1分 坐椅子计2分 偶尔步行计3分 经常步行计4分

4、移动能力：完全不能移动计1分 非常受限计2分 轻微受限计3分 不受限计4分

5、摩擦力和剪切力：存在问题计1分 潜在问题计2分 不存在问题计3分

6、营养摄取：非常差计1分 可能不足计2分 充足计3分 丰富计4分

分数小于11分为高危者，12~14分中都危险，15~17分低危险，大于或等于18分无危险

问题六：压疮的评估方法采用什么方法进行评估 压疮多发生在长期卧床而生活不能自理者，人们常将其称之为褥疮或者床疮。它不仅指来自于床的压力，还包括任何局部受到长时间的压力所致的皮肤、皮下组织，甚至肌肉发生的变化。压疮如果不注意防治，不但会影响疾病的治疗效果，还将延长患者的住院时间以及增加医疗费用，一旦恶化可危及生命。所以在临床护理工作中，应有针对性地对患者提供个性化的护理方案。为住院患者做全面、合理、科学的护理评估对压疮的预防和治疗尤为重要。

1 全身性评估

11 内容 包括潜在性疾病（糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病等）；血液循环系统功能；营养状况（饮食习惯及饮食结构）；肥胖；感觉性或者运动性障碍性疾病；心理状态；年龄；全身用药情况；认知功能；经济能力（作为选用材料的参考）等。

12 目的 全身性评估的目的既要治疗原发病，又要确定患者的关注。

2 局部性评估

21 内容 创面的类型以及其所处的愈合阶段；创面的大小、深度以及组织丢失量的估计；创面局部临床表现如湿润或者干燥脱水、坏死组织量与肉芽组织的生长情况、渗出物的特点与多少、局部温度、异物（环境异物，如灰尘；敷料纤维或手术缝线）；局部感染体征；创面的解剖部位；影响压疮愈合的主要因素（压力、剪切力、摩擦力或潮湿）等。

22 目的 局部性评估是对创面护理的整体思考，准确、细致、全面的创面评估在正确护理中至关重要。

3 压疮危险因素的评估

早期识别压疮发生的危险因素是预防患者压疮的关键。压疮的发生率已成为评价护理质量的一项重要敏感性指标。只要护士对患者存在的压疮危险因素做出恰当的科学的评估，并有针对性地进行护理干预，就可以提高护理质量。

31 压疮的高危人群 近年来，国内外学者对压疮的高危人群已进行了较详尽的研究。根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家压疮顾问委员会提供的资料，结合我国的临床护理实际情况，我们对具有压疮危险因素的高危人群进行拟定如下[1]：意识不清，大小便失禁，缺乏自理能力，感觉、运动能力减弱或消失；危急重症、严重的慢性或终末期疾病；营养失调严重、中度以上贫血，身体极度瘦弱；严重脱水，严重水肿；疼痛及其他原因所致固定而产生制动：如骨折后上支架、石膏、夹板等；心血管疾病如心衰、糖尿病及其他疾病所致的周围血管疾病；腰以下手术，手术时间大于2h；组织创伤、烧伤、烫伤等；长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物导致机体抵抗力及活动能力下降；入院时已有压疮、陈旧性压疮史（1年内），年龄≥65岁。

32 压疮危险因素的量表评估 应用压疮危险因素评估量表可预防和筛查易于发生压疮的患者[2]。

321 Braden量表的应用 Braden评估量表包含6个危险因素，即感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力。每个因素分为4个等级分（1-4分），仅摩擦和剪力分为3个等级分（1-3分），1分为高危险，3或4分为低危险。评分值越少，压疮发生的危险性越高。6项累计总分>

问题七：压疮证明管理规定的内容 压疮管理制度

第一节 压疮的评估制度

一 、定义

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性 、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、高危人群

易发生压疮的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。

四、危险因素

易发生压疮的危险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识状态改变或感觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿 ；⑧全身缺氧。

五、压疮分期

1、淤血红润期（I期）

为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。

2、炎性浸润期（II期）

红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

3、浅度溃疡期（III期）

表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有**渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。

4、坏死溃疡期

为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

六、压疮伤口评估

评估内容：

1、伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。

2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。

3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。

4、组织形态：黑色结痂、**腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。

5、渗出液：粉红血性、**澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。

6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。

第二节 压疮的预防制度

用《压疮评估表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：

1、保护皮肤，避免局部长期受压

建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30○，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2、保持患者皮肤清洁、避免局部

及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3、促进皮肤血液循环

可采用温水浴和适当 ，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤 ，以免加重皮肤损伤。

4、改善机体营>>

问题八：褥疮刚开始啥颜色 褥疮形成初期，可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

希望可以帮助到你。

问题九：头低位平躺60天训练是什么 正确答案:D 解析：解析半坐卧位或头高足低位时身体不同组织下滑程度不同而形成剪切力，成为压疮主要因素。

武汉市蔡甸区中医医院压疮管理

一、压疮报告制度

1．住院患者如有压疮，无论是院内发生或/和院外带入，均应报告。

2．新入院病人如《压疮风险评估表（Braden ）》评分≤12分

的高危病人；住院患者院外带入的压疮，由主管护士填写《压疮风险/发生报告表》，护士长签字，24小时内上报护理部。

3．住院患者经过《压疮风险评估表（Braden ）》评估/再评估，

符合高危病人标准（评分≤12分），由主管护士填写《压疮风险/发生报告表》，护士长签字，24小时内上报护理部。如果发生压疮属“不可避免压疮”，不需填报《护理不良事件报告表》；否则，住院病人发生压疮均属“院内压疮”，须依据流程填报《护理不良事件报告表》。

4．各科上报的压疮和/或压疮高危（评分≤12分）患者，护士长应邀请科护士长和/或压疮护理小组成员会诊，确定压疮分期并指导相关护理措施的实施。

5．病人压疮痊愈、出院或死亡，科室将《患者入院评估表》、

《压疮风险评估表（Braden ）》、《压疮风险/发生报告表》、《护理不良事件报告表》合并装订、存档，保存时间至少半年。

二、压疮诊疗与护理规范 一、定义：

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持

续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损或坏死。《基础护理学（第五版P167 ）》

二、好发部位：

压疮多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或

肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

1、仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱体隆突处、

骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

2、侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋骨、股骨粗

隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3、俯卧位时好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出

部、男性生殖器、髂嵴、膝部和足趾等处。

4、坐位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断：

1、瘀血红润期：又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液

循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

2、炎性浸润期：又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液

循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部紫红色，皮下产生硬结，皮肤变薄，常有水泡形成，水泡破溃后，

表皮脱落，显露潮湿、红润的创面，具有疼痛感。

3、溃疡期：又称Ⅲ期压疮。全程皮肤破坏，可深及皮下组织

和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有**渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加重。

4、坏死溃疡期：又称Ⅳ期压疮。局部坏死组织侵入真皮下层

和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血可引起脓毒血症或败血症，造成全身感染，甚至危及患者生命。

四、治疗：

原则：局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。

1、全身治疗：积极治疗原发病、增加营养，加强全身抗感染

治疗等。

2、局部治疗：评估、测量并记录压疮的部位、大小（长、宽、

深）、创面组织形态、渗出液、有无潜行或窦道、伤口边缘与周围皮肤状况等，对压疮的发展进行动态监测。

（1）瘀血红润期：去除致病因素，防止压疮继续发展。可采

用水胶体敷料作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的

治疗关键。

A 、减少摩擦：防止水泡破裂，促进水泡自行吸收，大水泡可

用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

B 、创面无感染时可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口，在伤

口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C 、创面有感染时可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱

布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出，看似脓性渗出，但没有气味，是药物与创面作用结果，是正常反应。

（3）浅度溃疡期：清洁创面、促进愈合。

A 、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、

百多邦软膏等促进创面愈合预防感染。

B 、创面无感染时：创面没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体

敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦渗出加重或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C 、创面有感染时：用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药

物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。

（4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用

生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

五、护理：

1、避免局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位1次，缩短局部皮肤组织受压时间，必要时使用气垫床等预防压疮护理措施。

2、避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱

折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单，使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。

3、促进局部血液循环：定期为患者进行温水擦浴，协助患者

被动运动。

4、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素

和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。

5、遵医嘱用药：实施抗感染治疗、预防败血症。

6、遵医嘱换药：根据医嘱要求，为患者进行压疮局部换药，

并密切观察压疮情况，及时与主管医生沟通。

7、健康教育：做好心理护理、鼓励患者主动运动。

三、压疮风险评估表（Braden ）

四、压疮风险/发生报告表

五、压疮分期

《美国国家压疮咨询委员会（NPUAP ）2007年》

定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而

导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。

1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤

引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2、Ⅰ期（瘀血红润期）：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限

清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。

3、Ⅱ期（炎性浸润期）：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基

底红，无结痂，具有疼痛感，也可为完整或破溃的血疱。

4、Ⅲ期（浅度溃疡期）：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨

骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

5、Ⅳ期（深度溃疡期）：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨

骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

6、不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）

痂皮。

压疮诊疗及护理规范

一 、定义：

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位：

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时： 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断：

1．瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

2．炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静 脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3 溃疡期： 溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期 （深度溃疡期）。

浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有**渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

四、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

1．全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

2．局部治疗：

（1） 瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。

a减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

b创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

c创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。

a用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。

b在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

（4） 坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。

五、护理规范：

1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。

3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩（压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节）。

5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。

7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。

压疮是身体局部组织持续受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，使局部组织失去正常机能而致变性、溃烂和坏死。

三 溃疡期 ：此期的治疗原则是解除压迫清除创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。伤口可用生理盐水或者过氧化氢溶液冲洗，去除坏死组织，抑制细菌生长。为控制感染和增加局部营养供给，可在创面覆盖浸有抗生素溶液或人学白蛋白溶液的纱布，或涂上胶原酶油膏后，用无菌纱布包扎。

对大面积的，深达骨髓的压疮可采用外壳治疗方法。

此外，我个人经验以及同事们的总结：不论各期的压疮，都要保持局部干燥，我们一般采取烤灯治疗，家里没烤灯的可以采用艾条熏烤，在烤灯过程中按摩受压周围皮肤，促进血液循环，能起到很好的预防和治疗效果。对于破溃的在清洁局部皮肤后可用新鲜鸡蛋里面的软皮外敷，既可以保持清洁还可以增进局部营养吸收促进愈合。

我总结出的好的护理当然就好的快啊

褥疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂坏死。长期卧床的病人，要及早预防褥疮。方法主要有：

1、勤翻身 翻身可以解除局部压迫，是预防褥疮最为有效、关键的措施。每1—2小时翻身一次，发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力作用。

2、正确实施按摩 平卧时，将手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮肤温度和受压力情况，并上按摩皮肤5分钟，每20分钟重复一次。左、右侧卧时，侧身要侧到位，半平半侧（斜侧）应用软枕支撑腰背部，对皮肤颜色、温度、质地正常的受压部位可用50%红花酒精倒入掌心，两侧由轻→重→轻按摩5—10分钟；发现皮肤变红，则不宜进行皮肤按摩，可悬空压红部位，一般解除压力30—40分钟后皮肤颜色可恢复正常。皮肤持续发红、发绀、更不宜按摩、以免加重损伤。

3、床褥、床单的要求 床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床（卵窝形为佳）、高密度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。 床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。

4、保持皮肤清洁 可以用温水擦浴，每天1—2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对易出汗的腋窝、腹肌沟部位，可用小毛巾随时擦拭。为防止皮肤损伤可在局部扑“强生”婴儿护臀粉或痱子粉。

5、加强营养　　如果褥疮早期皮肤发红，采取翻身、减压等措施后可好转。当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时就应及时到医院接受治疗。