临床菜鸟如何做好第一次骨穿（高手勿进）

在血液科轮转，因组上的一位上级医师身怀六甲，不便于爬上爬下的去骨穿室做操作，因此组上的骨穿任务全部落在我身上了。经过上级医师的悉心指导和自己的一番思考摸索，对于骨穿有了一些自己的心得，在这里跟大家分享一下，希望对才上临床的师弟师妹有所帮助。

首先需要明确骨穿的适应征和禁忌征，但这个各教科书均有详细描述，不再赘述。需要指出的是，在内科四大穿刺里面，骨穿算是最安全的了，所以新上临床的菜鸟们要大着胆子勇于实践，只要不要太过于粗暴，相信在上级医师的指导下，大家都能很快的掌握骨穿。

1、物品准备：如图1所示，骨穿包（为了便于展示，骨穿包已经打开，非无菌包装状态）、消毒棉签、手套、麻药、2支5ml注射器、玻片、标本采集管和胶布。

2、穿刺部位选择：常用的穿刺部位有三个，髂前上棘，髂后上棘和胸骨。髂前上棘和髂后上棘穿刺部位相对安全（其实我想说的是很安全），而胸骨相对较薄，且胸骨后为纵膈，风险相对较大，只在髂前或者髂后穿刺困难时才考虑。我们医院常用的部位为髂后上棘。

髂后上棘怎么找？①对于大多数人，可以先找到髂棘，即双侧骨盆最高处，顺着往后摸，只要不是太胖，很容易就会摸到一个骨性凸起，那就是了（图2）；②运气好的，病人俯卧位，可以看到臀肌上缘有两个凹陷（由附着于髂后上棘的肌键牵拉所致），髂后上棘在这两个窝里面找就可以了（配图的画风有点歪哈）（图2）；或是有的人可以看见米氏菱形窝，两侧的两个顶点就是髂后上棘了（图2）；③如果病人太胖怎么办？嗯要不你还是穿胸骨吧！

3、穿刺过程

前两步消毒、铺巾不多说。

第三步麻醉是有点门道的。骨穿的麻醉与其他三大穿刺略有不同，其他穿刺主要为皮下组织麻醉，一般都是边回抽边进针边麻醉。而骨穿麻醉的关键在于骨膜的麻醉，因为骨膜表面神经纤维非常丰富，如果麻醉不充分，在穿刺过程中患者是非常痛苦的。骨穿麻醉的方式为“点状麻醉”，即选测穿刺点为麻醉中心点，打完皮丘后，将麻醉针抵紧骨膜，此时患者会有刺痛感，开始推药，麻醉成功的话，此时患者会有明显的麻涨感。然后略微退针，逐次在开始的麻醉中心点四周进行浸润麻醉，推药时针尖要抵紧骨膜，不抵紧骨膜麻醉效果往往不佳。假如从上方俯瞰麻醉点，应该很像一个均匀洒满芝麻粒的烧饼。

麻醉时注意防止无意识的使皮肤滑动。常见到很多同学打完麻药后发现麻药针眼和髂后上棘对不上，很多时候又得再麻一遍。

“点状麻醉”还有一个作用是可以估计拟穿刺的骨面大小。髂后上级毕竟是一个骨性凸起，有时候位置找不准穿在了髂后上棘的边缘则很容易滑针。在点状麻醉的过程中如果麻醉针进针较深仍未有抵触到骨面的感觉，则表示此处已不是髂后上棘的较突出部位，穿刺时尽量避免该部位，否则有可能即使进针很深了仍然够不着骨面。

检查骨穿针完好后，开始穿刺。穿刺针刺破皮肤到达骨膜时会有明显的抵触到硬物的感觉，此时进针建议沿着穿刺针长轴左右旋转，这样可以使穿刺针的针头钻进骨面，不易滑针，否则直接硬穿而不加旋转则容易使穿刺针从骨面滑脱，因为骨面多数时候并不平整。

穿刺时并非总是垂直进针，因为某些人的髂后上棘的较为宽大的骨面并不总是较为水平的，有可能是倾斜的，那么此时仍然机械的垂直进针，可能会容易“滑针”。此时如果让穿刺针略微倾斜使其垂直于骨面，反而会使穿刺更加容易。

穿刺成功的话，并不总伴有落空感，但至少穿刺针是稳稳当当的扎在骨骼上的。如果穿刺针晃晃荡荡的，则表示要么没有穿到位要么还在皮下组织。

4、抽吸骨髓

穿刺成功，拔出针芯，接注射器，抽吸05ml骨髓液做推片即可，抽多了会因为骨髓液稀释而影响检测结果。如果需要送检基因检测、流式细胞术等检查时，需要继续抽取数毫升的骨髓液，这个时候可以适当的抽慢一点，注射器的负压小一点，因为注射器的负压常可导致患者明显的酸胀感。但如果患者为高凝状态，那就另当别论，速战速决，尽快解决战斗为上策。

目录 1 拼音 2 概述 3 操作名称 4 关节松动术的适应证 5 关节松动术的禁忌证 6 准备 7 方法 71 1患者 72 2治疗者位置 73 3治疗前评估 74 4手法实施 75 5治疗反应 76 6脊柱常用的关节松动技术 77 7四肢常用关节松动技术 8 注意事项 1 拼音

guān jíe sōng dòng shù

2 概述

关节松动术是治疗者在关节活动允许范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，具体应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。关节松动技术类似于我国传统医学中的手法治疗（推拿术或 术），但在理论体系、手法操作及临床应用中，两者均有较大的区别。

3 操作名称

关节松动术

4 适应证

关节松动术适用于：

1任何因力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍，包括：

2关节疼痛、肌肉紧张及痉挛。

3可逆性关节活动降低。

4进行性关节活动受限。

功能性关节制动。

对进行性关节活动受限和功能性关节制动，关节松动技术的主要作用是维持现有的活动范围，延缓病情发展，预防因不活动引起的其它不良

5 禁忌证

1关节活动过度。

2关节因外伤或疾病引起肿胀（渗出增加）。

3关节的急性炎症。

4关节部位的恶性肿瘤。

5未愈合的关节内骨折。

6 准备

不需要设备。要向患者说明治疗目的、方法和注意事项，以充分取得患者的合作。

7 方法 71 1患者

治疗时，患者应处于一种舒适、放松、无疼痛的 ，通常为卧位或坐位，尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的被动松动。

72 2治疗者位置

治疗时，治疗者应靠近所治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。

73 3治疗前评估

手法操作前，对拟治疗的关节先进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题（疼痛、僵硬）及其程度。根据问题的主次，选择有针对性的手法。当疼痛和僵硬同时存在时，一般先用小级别手法（Ⅰ、Ⅱ级）缓解疼痛后，再用大级别手法（Ⅲ、Ⅳ级）改善活动。治疗中要不断询问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。

74 4手法实施

（1）手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向可以平行于治疗平面，也可以垂直于治疗平面。治疗平面是指垂直于关节面中点旋转轴线的平面。一般来说，关节分离垂直于治疗平面，关节滑动和长轴牵引平行于治疗平面。

（2）手法操作的程度：不论是附属运动还是生理运动，手法操作均应达到关节活动受限处。例如：治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点；治疗僵硬时，手法应超过僵硬点。操作中，手法要平稳，有节奏。不同的松动速度产生的效应不同，小范围、快速度可抑制疼痛；大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩。

（3）手法操作的强度：不同部位的关节，手法操作的强度不同。一般来说，活动范围大的关节如肩关节、髋关节、胸腰椎，手法的强度可以大一些，移动的幅度要大于活动范围小的关节，如手腕部关节和颈椎。

（4）治疗时间：治疗时每一种手法可以重复3～4次，每次治疗的总时间在15～20min。根据患者对治疗的反应，可以每天或隔1～2天治疗一次。

75 5治疗反应

一般治疗后患者即感到舒适，症状有不同程度的缓解，如有轻微的疼痛也多为正常的治疗反应，通常在4～6h后应消失。如第二天仍未消失或较前加重，提示手法强度过大，应调整强度、缩短治疗时间或暂停治疗一天。如果经3～5次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案。

76 6脊柱常用的关节松动技术

（1）颈椎：

①分离牵引：患者去枕头仰卧，头部伸出治疗床外。治疗者右手托住患者头后部，左手放在下颌，双手将头部沿长轴向上牵拉，持续数秒钟后放松还原，如此反复数次。

②侧屈摆动：患者 同上。头向右侧屈时，治疗者右手放在枕后及颈部右侧，食指和中指放在拟发生侧屈运动的相邻椎体横突上，左手托住下颌，上身左转，使颈椎向右侧屈。向左侧屈时则相反。

③旋转摆动：患者 同上。向左旋转时，治疗者右手放在枕骨上托住头部，左手放在下颌，双手同时使头部向左转动。向右旋转时则相反。

④后伸摆动：患者 同上。治疗者一侧大腿向前放在患者头后部支撑。双手放在颈部两侧向上提使患者颈椎后伸。

⑤垂直按压棘突：患者去枕俯卧位，双手五指交叉，掌心向上放在前额，下颌稍内收，以减轻颈椎的生理性屈曲。治疗者双手拇指并排放在同一椎体的棘突上，将棘突向腹侧垂直推动。

⑥垂直按压横突：患者 同上。治疗者双手拇指放在同一椎体的一侧横突上，指背相接触，将横突垂直向腹侧推动。如果疼痛明显，外侧手的拇指靠近横突尖，这样，轻微的松动即可产生明显的力学效应；如果关节僵硬明显，外侧手的拇指靠近横突根部。

（2）胸、腰椎：

①垂直按压棘突：患者去枕俯卧位，腹部垫一枕头，上肢放在体侧或垂于治疗床沿两侧，头转向一侧。治疗者下方手掌根部放在胸腰椎上，豌豆骨放在拟松动的棘突上，五指稍屈曲，上方手放在下方手腕背部将棘突垂直向腹侧按压。

②垂直按压横突：患者 同上。治疗者双手拇指放在拟松动胸腰椎的一侧横突上，指背相接触或拇指重叠将横突向腹侧推动。

③旋转摆动：胸椎旋转时，患者坐在治疗床上，双上肢胸前交叉，双手分别放在对侧肩部。向右旋转时，治疗者左手放在其右肩前面，右手放在左肩后面，双上肢同时用力，使胸椎随上体向右转动；向左旋转时则相反。

腰椎旋转时，患者健侧卧位，下肢屈髋、屈膝。屈髋角度根据松动的腰椎节段而定，节段越偏上，屈髋角度越小，节段越偏下，屈髋角度越大。治疗者双手放在上方髂嵴上将髂骨向前推动。如果关节比较僵硬，治疗者可以一手放在髂嵴上，一手放在上方肩部内侧，双手同时反方向来回用力摆动，这一手法对中段腰椎病变的效果比较好。如果是下段腰椎病变，可以让患者将上方下肢垂于治疗床沿一侧，借助下肢的重力来增加摆动幅度。

77 7四肢常用关节松动技术

（1）肩关节：

①分离牵引：患者仰卧，肩外展约50°并内旋。治疗者外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前，向外侧持续推肱骨，然后放松，重复3～5次。

②前屈向足侧滑动：患者仰卧，上肢前屈90°，屈肘，前臂自然下垂。治疗者双手分别从内侧和外侧握住肱骨近端，同时向足的方向牵拉肱骨。

③外展向足侧滑动：患者仰卧，上肢外展，屈肘，前臂旋前放在治疗者前臂内侧。治疗者外侧手握住肘关节内侧，内侧手虎口放在肱骨近端外侧，四指向下向足的方向推动肱骨。

④前后向滑动：患者仰卧，上肢注意放松。治疗者下方手放在肱骨远端内侧，将肱骨托起并固定，上方手放在肱骨头上，将肱骨向后推动。

⑤后前向滑动：患者仰卧，上肢放在体侧，屈肘，前臂放在胸前。治疗者双手拇指放在肱骨头后方，其余四指放在肩部及肱骨前方，将肱骨头向前推动。

⑥侧方滑动：患者仰卧，上肢前屈90°，屈肘，前臂自然下垂。治疗者外侧手握住肱骨远端及肘部固定，内侧手握住肱骨近端内侧并向外侧推动肱骨。

⑦后前向转动：患者健侧卧位，患侧在上，肩稍内旋，稍屈肘，前臂放在身后。治疗者双手拇指放在肱骨头后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面，由后向前转动肱骨。

⑧前屈摆动：患者仰卧，上肢前屈至受限处，屈肘90°，治疗者外侧下肢屈髋屈膝放在床上与患侧上臂接触，内侧手握住患者腕部，外侧手握住肘部，在活动受限处摆动。

⑨外展摆动：患者仰卧位，肩外展至活动受限处，屈肘90°，前臂旋前。治疗者内侧手从肩背部后方穿过，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防耸肩的代偿作用。外侧手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸，将肱骨在外展终点范围内摆动。

⑩内旋摆动：患者仰卧，肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前。治疗者上方手握住肘窝部固定，下方手握住前臂远端及腕部，将前臂向床面运动，使肩内旋。患者也可以取坐位，肩外展90°，屈肘90°。治疗者内侧手握住肱骨远端固定，外侧手握住前臂远端及腕部，将前臂向下后摆动，使肩内旋。

外旋摆动：患者仰卧，肩外展，屈肘90°。治疗者下方手放在肱骨头前面固定肩部并稍向下加压，上方手握住前臂远端及腕部，将前臂向床面运动，使肩外旋。

松动肩胛骨：患者健侧卧位，患侧在上，屈肘，前臂放在上腹部。治疗者上方手放在肩部，下方手从上臂下面穿过，拇指与四指分开，固定肩胛骨下角。双手同时向各个方面活动肩胛骨，使肩胛骨作上抬、下降、前伸（向外）、回缩（向内）运动，也可以把上述运动结合起来，作旋转运动。

（2）髋关节：

①长轴牵引：患者仰卧位，下肢中立位，双手抓握床头，以固定身体。治疗者面向患者，双手握住患者所需牵引的大腿近膝关节处，并用近患者侧的上肢腋下夹持患者患侧小腿踝关节处。双手同时用力，身体后倾，将股骨沿长轴向足部牵位。

②后前向滑动：患者健侧卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，两膝之间放一枕头，使上方下肢保持水平。治疗者站在患者身后，双手拇指放在大腿近端后外侧，相当于股骨大转子处，其余四指放在大腿前面用力将股骨向腹侧推动。

③屈曲摆动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在膝关节上，下方手托往小腿，双手同时将大腿向腹侧摆动。

④旋转摆动：患者仰卧位，患侧下肢分别屈髋，屈膝90°，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在髌骨上，下方手握住足跟。内旋时，上方手向内摆动大腿，下方手向外摆动小腿；外旋时，上方手向外摆动大腿，下方手向内摆动小腿。

⑤内收内旋摆动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在患侧髋部，下方手放在患膝外侧将大腿向对侧髋部方向摆动。

⑥外展外旋摆动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，足放在对侧膝关节上，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在对侧骨盆上，下方手放在患侧膝关节将膝关节向下摆动。

8 注意事项

1治疗者必须具备良好的解剖学、关节运动学、神经系统和运动系统疾患病理学等医学基础知识。

2掌握适应证和基本操作手法。

　　随着人类饮食生活质量的改变，股骨头缺血坏死发病率越来越高，已成为医学发展中的常见病、多发病，也是一种难治之症。此病属于中医的“骨蚀”、“骨瘘”、“髋骨痹”等范畴。其成因是体弱肾虚、痰瘀内阻、创伤劳损、复感风寒、湿邪侵入筋骨所致。主要症状为髋关节疼痛、跛足、活动受限、功能障碍等，甚至生活不能自理。在中医中药补肾壮骨、活血化瘀等法的治疗基础上，少负重，多锻炼，才能治愈快、效果好。

　　现介绍自我锻炼法：

　　1、双手捶腰法：双手空拳交替捶击腰眼部200次（站立或平坐均可），此法能补肾壮骨充髓等。

　　2、病人坐床上，双腿平伸，全身放松，双手空拳叩击髋关节5分钟。手法先轻后重，再由重至轻收功。此法能松解髋关节周围肌肉韧带的粘连，促进血液循环。

　　3、仰卧床上，双腿慢慢上抬到极限，再用力做双脚尖背屈动作12次。此法能增加髋关节后侧及双下肢后侧的肌肉筋膜的弹性。

　　4、双腿开合交叉动作：双下肢上抬到极限，再左右用力分开，然后再合并交叉，反复做12次。此法能伸展大腿内侧肌肉群。

　　5、左侧卧身，以左肘和右手为支点着床上，用力上抬右下肢到极限，做12次。然后再做右侧卧身，同样方法上抬左下肢12次。此法可松解髋关节外侧肌群。

　　6、在腰骶部垫一10CM厚的棉垫，然后上抬右下肢向外向后划圆弧动作12次，慢慢放下右下肢，再用向样方法做左下肢12次，休息片刻，同时抬起双下肢向外向后划圆弧8次，可松解腰骶关节和髋关节的粘连。

　　7、双腿抬起做空中蹬车动作20次。可锻炼股四头肌的收缩与舒张12次。

　　8、准备2把椅子放在身体左右两侧，以双肘关节为支点放在椅子上，左腿在前，膝、髋关节均呈角900角，右腿后伸，右脚尖着地用力伸到极限，再用右手握住左手四指，双臂上举过头，尽量后伸到极限，为时5秒钟。 用同样方法再做对侧，可拉伸腹股沟部肌肉韧带，促进髋关节前面血液循环。

　　9、双手撑在小椅上为支点，双脚左右分开伸到极限，为时1分钟，此法可伸展内收肌，改善股骨头供血。

　　以上功法坚持每天做两遍，可增加全身机能代谢，促进髋关节和下肢的血液循环，有利于消除肌肉血管的痉挛，降低血管阻力，能改善股骨头缺血、缺氧状况以及代谢产物的排泄，加速病情恢复。

　　试论按摩配合斜扳牵引治疗股骨头坏死股骨头坏死又称股骨头无菌性缺血性坏死。由于多种原因造成股骨头的血液供应被破坏，导致单侧或双侧下肢疼痛及功能障碍的一种疾病，严重者生活难以自理。近年来，该病较为多见，笔者在临床工作中，共收冶本病患者19例，疗效基本满意，现介绍如下。

　　1、一般资料：本组19例患者中，男性15例，女姓4例；公务员3例。司机7例，个体户2例，工人2例，教师3例，农民2例；年龄最大60岁，最小19岁；病程最长11年，最短4个月；单侧坏死者7例。双侧坏死者12例；早、中期患者16例，股骨头塌陷者3例，单纯坏死者9例，合并腰椎者10例。

　　2、病因病机：该病的发生主要有以下几个原因：21 长期大剂量服用激素药物，长期服用皮质激素，可使脂肪在肝肪中沉积，造成高血脂症，脂肪球粘在供应股骨头血液的血液的血管壁上，出现脂肪栓塞，引起血管梗阻，或是血液处于高凝状态及血管有炎症，特别是在胶原性疾患中，极易造成血管栓塞及骨坏死。长期服用激素药物还可引起骨质疏松，导致股骨头塌陷。

　　22 局部闭合性外伤：局部外伤后，软骨破裂、撕脱，骨头表面充血水肿，愈合后疤痕组织形成，血管壁粘连影响股骨头的血液供应。

　　23 过度饮酒：过量钦酒引起机体胰酶释放，造成脂肪坏死，继而钙化，出现骨的硬化病变。另外，酒精中毒，可导致过性高血脂症，合并血液凝固性改变，可使血管堵塞，造成骨缺血坏死。

　　24 医源性及其他（如红斑狼疮、血管疾患）：在治疗过程中，不同程度损害血管壁，直接影响股骨头的血液供应。另外，潜水员、登山员，股骨头长期处在高压状态下，直接影响其血液供应，导致股骨头坏死，但临床发病率较低。

　　3、临床表现：早期临床症状不甚明显，多在拍照X线片时发现，随着时间的推移，或再次外伤后，患者髋膝关节疼痛，持续性或间歇性内收肌疼痛，行走困难或跛行，疼痛持续性加剧；双侧患者可见疼痛同时发作或进行性加剧，仰卧时内收外展困难，行走时，依赖助行器。

　　4、血液循环特点：股骨头的血液供应来源于腹主动脉，腹主动脉下行称为髂外动脉，股动脉续接骼外动脉，在腹股沟处分为股深动肪（分为旋骨内、外侧动脉）和股浅动脉，它行向后内下方，分支营养大腿诸肌。具体说，股骨头的血液供应有3个来源：41股圆韧带的小凹动脉。它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头后凹窝部。

　　42股骨干的滋养动脉升支，对股骨颈的血液供应很少。

　　43旋股内外侧动脉的分支是股骨颈的主要血供来源。在股骨颈基底部关节滑膜反折处，分成三组血管进入股骨头，即骨后外侧动脉、干骺端上、下侧动脉，骺外侧动脉供应股骨头的4/5—2/3地区，旋股外侧动脉的供血量要比旋股内侧动脉少。旋骨内、外动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉迂环，有人认为，旋骨内侧动脉的损伤是导致股骨头缺乏血性而坏死的主要因素。

　　5、治疗：治疗原则：活血通络，理筋止痛，加强血液循环，促进骨细胞再生，恢复关节功能。

　　51按摩法：患者俯卧位，医者立于患者左侧，（以右侧股骨头坏死为例，若双侧患者应分别处理）双手掌沿腰部脊柱两侧推至骶骨，然后分推至股骨大转子处3-5遍，单掌摩揉以上路线5-7分钟，点按肝俞、脾俞、肾俞搓擦八寮穴，以患者有温热感为度，晃拔臂部肌肉，拇指静压环跳，拇指横拔承扶，拿揉大腿后肌群。

　　患者侧卧位：患侧在上，医者立于患者后侧，以股骨头为圆心作环形摩法（有钻孔者，应放大圆点），以局部有温热渗透感为度，接着用掌根叩击5-7遍，股骨头塌陷者慎用，拇指弹拔股骨大转子与髂前上棘的连线3-5遍。

　　仰卧位：医者立于患侧，摩揉小腹点按天枢、大横，由膝关节处向心推大腿前侧、外侧至骨盆上缘，拿揉大腿前外侧肌群，点压股动脉走行路线，压放气冲，反复点按天枢、大横穴，患肢膝关节屈曲、外展，医者在手掌根揉拔患者大腿内收肌群，各心推5-7下，掌心点压血海，然后用手掌推、揉、摩内收肌群。

　　斜扳斜牵法：患者仰卧自制牵引床，胸衣固定胸部，踝套固定双踝关节，连接器连接踝套与牵引坠，使病人进入牵引状态，摇动牵引柄，让床面在床体上倾斜上升30-600度，牵引力度应根据患者病情而定，极限量60KG，牵引时间第次30-40分钟。

　　6 、疗效评判61疗效标准：痊愈为患肢症完全消失，髋关节活动范围正常，X线片复查无异常发现；显效为患肢症状消失，髋关节活动范围有不同程度障碍，X线片复查无异常发现；好转为患肢症状基本消失，活动范围有不程度改善，X线片得查有新骨组织显现；无效为治疗前后症状无明显改善。

　　疗效结果：本组病例治疗时间最短20天，最长7个月。1个月为1个疗程，一般约需2-3个疗程。 痊愈8例，421%；显效4例，占21%；好转5例，占263%；无效2例，占105%，总有效率894% 7、典型病例：刘某，男47岁。4个月前下车时不慎跌倒，臂部着地，次日疼痛，至某医院就诊，给以局部封闭，内服消炎、激素药物，持续7天后停药，双髋关节仍有疼痛，继续服用半月，疼痛消失，1个月后症状再度复发且髋关节内收受限，X线片检查双侧股骨头骨骺线处可见细长、不规则、锐利、密度减低线，骨小梁无通过。诊断：股骨头无菌性坏死，辗转多处保守治疗不佳，于1996年青5月14日来我处就诊。经询部问患者平素好酒，采用上述方法治疗20天后，临床症状消失。X线对比检查，股骨头软骨下仍有密度低线。建议病人继续治疗，加强锻炼。3个月后X线对比检查：股骨头软骨密度有所增高。6个月后复查，股骨头表现光滑，无特异，1年后追治无复发。

　　8、讨论：目前，该病尚处于研究探索阶段，国内外学派不同，对该病的认识不尽相同，X光学将本病临床分为4期，即软骨下溶解期、股骨头塌陷期股头修复期、股骨头脱位期。

　　因脱位股骨头破坏，缺损严重，修复无望，多采用手术治疗，故不属本组讨论内容之列。

　　股骨头坏死主要是由于股骨头血液循环障碍所导致，医者认为该病早发现、早治疗是关键，在治疗过程中，以“加大循环流量，加强循环动力，加快血液速度”为根本，依照供应股骨头血液循环的血管走向反复压放天枢、大横、府舍、气冲、箕门等穴，使用搓、擦八辽等穴。另个，长期服用激素或饮酒，可使脂肪在肝脏中沉积，脂肪球粘在供应股骨头血液的血管壁上，引起血管梗阻，故选用轻揉、推、摩等手法来软化血管，增强弹性，以达到疏通经络、管腔的目的，对于股骨头塌陷者，在股骨头钻孔术的基础上，选用以股骨头为圆点作环形摩法，加强药物的渗透性，使药力直达病所，以求新骨形成。

　　祖国医学认为：“肝藏血，脾统血”，故选用肝经的箕门、血海、三阴交，脾经的天枢、大横、府舍等穴。“肾主骨生髓”，故选用肾俞、大肠俞、八辽等穴。中医有“气为血帅，血为气母，气行血行”之说。股骨头又处于足阳经走行之位，因此，选用阳经之穴以平衡阴阳，调和营卫，改善循环。

　　斜扳牵引可使患者机体得到充分放松，扩大股骨头钝面与髋臼窝之间的间隙，减少刺激性摩擦，为新骨组织出现创造环境。通过下肢牵引，还能使患者内收肌痉挛得以舒展，此外，该病患者多伴有不同程度的腰部疾患，该牵引法对扩大腰椎间隙，缓解腰部症状同样有良好的治疗效果。

　　依照中医“药食同源，以脏补脏”的理论，在治疗时，患者可内服动物骨骼汤，配加中草药：当归、黄芪、条参、党参、杜仲、牛膝等食补法。

臀肌挛缩症的一些基本知识

人难免生病，打针吃药是最常用的手段。遇到孩子生病，不少家长认为给孩子吃药不如打针，打针作用快，效果好。反复地打针、肌肉注射药物也会致病，这并非危言耸听。

25岁的小王便遇到了这种情况，小王儿时因多病多次接受臀部肌肉注射，后来逐渐发现姿势和步态异常，下蹲时尤为明显，下蹲时双膝关节不能并拢，两腿必须分开；坐位时不能够翘"二郎腿"；仰卧位时，双膝关节分开，站立时两下肢轻度外旋，双足不能完全并拢，呈"外八字"，行走蹒跚，尤其快步或跑步时，则呈跳跃状，酷似舞台上那怪模怪样的"卓别林步态"。

一个偶然的机会，有人告诉小王这是一种病。于是小王来到协和医院骨科就诊，杨述华教授仔细检查后，确诊其所患疾病为臀肌挛缩症，是以苯甲醇作为溶媒肌肉注射的药物不良反应。随后小王住进医院进行了臀肌挛缩松解手术，术后第二天，小王下地活动时发现困扰自己多年的"卓别林步态"消失了，也能够翘"二郎腿"了。手术后两周，小王满意地走出了医院。

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科主任、湖北省防治臀肌挛缩症专家组组长、博士生导师杨述华教授介绍说，很多患者由于对臀肌挛缩症缺乏了解，意识不到自己走路姿态不好看是患了臀肌挛缩症，没有及时就诊。小孩子如果曾肌肉注射青霉素，且不能顺利地翘二郎腿，就应该及时就医。该病症唯一的根治方法就是手术松解臀肌的挛缩带。手术技术目前已非常成熟，疗效也很确切，但术后需辅助功能锻炼以促进全面康复。

下面，我们谈一谈臀肌挛缩症的一些基本知识：

臀肌挛缩症的发病原因

肌肉注射最常用的部位是臀部肌肉，适宜作臀部注射的部位仅限于臀部外上方四分之一的区域，因为这个部位没有重要的神经和血管，而且从解剖结构来看，此处深部的肌肉较厚，比较适宜注射用药。

臀肌挛缩症是一种主要由于反复臀部注射药物所致的常见病。据国内某医院调查4248名儿童，发现因反复肌内注射所致注射性臀肌挛缩症的患儿有200名，发病率达47%。

臀肌挛缩症的发病与针刺造成的物理性损伤、药物引起的化学性刺激，尤其是含苯甲醇溶液的药物刺激等，导致无菌性肌纤维坏死，发展为肌肉纤维化及瘢痕挛缩。

苯甲醇临床上多用于局部麻醉和消毒防腐，20世纪后期广泛用作青霉素钾盐的注射溶媒，以减轻注射部位疼痛，这一方法曾在各地医院广泛使用，目前在城市大医院已不再使用，而农村有不少地方仍在使用。卫生部已于二○○五年二月十六日，发出了立即停止使用苯甲醇作为青霉素注射溶媒的通知。专家认为，臀肌挛缩症属药物不良反应，与医疗条件(含消毒、设施等)无直接关系。

臀肌挛缩症的临床表现

患儿最初感到蹲、跑、跳困难，走路呈跛行。若进一步检查可发现，患儿髋关节屈曲、内收、内旋受限；双下肢不能完全并拢，轻度外旋；下蹲时双髋呈外展、外旋，双膝不能并拢，呈蛙式位。多数患儿臀部看上去不像正常臀部那样丰满，注射局部肌肉萎缩，皮肤凹陷，有时呈橘皮样，可触及索状囊带。

臀肌挛缩症的防治要点：

1、预防儿童臀肌挛缩症关键在于年轻父母对此病应高度重视。对病儿尽量减少或避免对臀部肌肉注射毒性大、刺激性强的药物，尤其是不应使用苯甲醇稀释的药物。

2、注射方法和部位要正确，剂量要合理，注射速度要缓慢，尽量避免同一部位连续注射。注射后适当进行局部热敷、理疗，以利于药液的吸收，改善局部的血液循环。

3、一旦发现臀肌挛缩症应早期手术，彻底切除或松解挛缩的瘢痕组织，绝大部分病儿都能完全康复。

总之，注射性臀肌挛缩症，是近年来发现的主要累及儿童的疾病，是小儿跛行的原因之一。如未及时治疗可能进一步损害双髋关节功能，出现骨盆倾斜和继发性脊柱侧弯等并发症，影响的正常发育。专家呼吁广大基层医务人员能和患者给予充分重视。

1 椎间盘突出拔罐位置图 肾俞穴

1肾俞穴位置：

肾俞穴在腰部，当第2腰椎棘突下，旁开15寸。

2肾俞穴取穴方法：

俯卧位，在第二腰椎棘突下，命门（督脉）旁开15寸处取穴。

3肾俞穴功效：

外散肾脏之热。肾俞穴有益肾助阳，强腰利水，调肾气、强腰脊、聪耳目的作用。

大肠俞穴

1大肠俞穴位置：

大肠俞位于腰部脊柱区，第四腰椎棘突下，后正中线旁开15寸处

2大肠俞穴取穴方法：

大肠俞穴位于脊柱区，第四腰椎棘突下，后正中线旁开15寸。俯卧取穴。

3大肠俞穴功效：

大肠俞有疏调肠腑、理气化滞的作用。

2 八髎穴

1八髎穴位置：

八髎即经穴上髎、次髎、中髎、下髎之合称。具体部位相当于骶骨上的四对骶后孔，左右共八穴，故名。

2八髎穴取穴方法：取穴方法：八髎穴即骶椎。又称上髎、次髎、中髎和下髎，左右共八个穴位，分别在第一、二、三、四骶后孔中，合称“八穴”。

3八髎穴功效：腰骶部疾病、下腰痛、坐骨神经痛、下肢痿痹、小便不利、月经不调、小腹胀痛、盆腔炎等病症。

按摩感觉：局部按压有酸胀感，用推擦法可使局部发热并向小腹放散。

环跳穴

1环跳穴位置：

环跳穴在股外侧部，侧卧屈股，当肌骨大转子最凸点与骶管裂孔连线的外三分之一与中三分之一交点处。

2环跳穴取穴方法：

侧卧屈股取穴，伸下腿，屈上腿取穴，环跳穴位于臀区，股骨大转子最凸点与骶管裂孔连线的外1/3与内2/3交点处。

3环跳穴功效：

环跳穴主治腰腿、下肢等疾患。如腰胯疼痛、下肢不遂、膝胫酸痛、冷风湿痹、风疹、水肿等。

居胶穴

1居胶穴位置：

位于人体髋部，当髂前上棘与股骨大转子最凸点连线的中点处。

2居胶穴取穴方法：

在骨盆上端从腰部往腹部触摸，就可发现骨盆最前侧。本穴位在前侧约1个指幅下方。取穴时，侧卧，伸下腿，屈上腿取穴。

3居胶穴功效：

益肾强健、舒筋活络。

承扶穴

1承扶穴位置：

大腿后面,臀横纹中点处。

2承扶穴取穴方法：

俯卧位,穴在臀横纹下,大腿与臀部交界处,即臀沟中点处,按压有酸胀感。

3承扶穴功效：

舒筋活络,消痔通便。主治腰、骶、臀、股部疼痛,坐骨神经痛;小儿麻痹后遗症;痔疾;便秘;尿潴留。

委中穴

1委中穴位置：

委中穴在腘横纹中点，当股二头肌腱与半腱肌肌腱的中间。

2委中穴取穴方法：

患者应采用俯卧的取穴姿势，委中穴位于腘横纹中点，股二头肌腱与半腱肌腱中间，即膝盖里侧中央。

3委中穴功效：

分清降浊。委中穴有清热凉血、舒筋通络、祛除风湿、舒筋活络、泄热清暑、凉血解毒的作用。

承山穴

1承山穴位置：

承山穴在小腿后面正中，委中与昆仑之间，当伸直小腿或足跟上提时腓肠肌肌腹下出现角形凹陷处。

2承山穴取穴方法：

俯卧位，下肢伸直，足趾挺而向上，其腓肠肌部出现人字陷纹，于其尖下取穴。或者直立，两手上举按着墙壁，足尖着地，在腓肠下部出现人字陷纹，当人字尖下取穴。

3承山穴功效：

运化水湿，固化脾土，承山穴有舒筋活络，通畅理气，理气止痛，舒筋活络，消痔的作用。

阿是穴

这类穴位一般都随病而定，多位于病变的附近，也可在与其距离较远的部位，没有固定的位置和名称。它的取穴方法就是以痛为腧，即人们常说的“有痛便是穴”

3 椎间盘突出拔罐方法 留罐法

患者俯卧位， 选择大小适中的火罐或真空罐，吸拔于腰部压痛点、肾俞、大肠俞、八胶、环跳、居胶、承扶、委中、承山，留罐15~20分钟。每日治疗1次，  10次为1个疗程。

针罐法

患者俯卧位，先针刺患侧肾俞、大肠俞、八胶、 环跳、居胶、承扶、 腰部压痛点及委中、承山，然后选择大小适中的火罐，再在上述穴位拔罐，留罐10~ 15分钟。

走罐法

患者俯卧位，在患侧腰部涂_上适量的按摩乳或油膏，选择大小适宜的火罐，用闪火法将罐吸拔于腰部疼痛处，然后沿患侧腰部压痛点上下，做来回推拉走罐数次，直至局部皮肤潮红。

刺络拔罐法

患者俯卧位，用梅花针叩刺腰部压痛点，到皮肤点状出血，然后立即拔罐，使拔出少量瘀血，起罐后擦净皮肤上的血液，用碘伏棉球消毒即可。

4 腰椎间盘突出怎么锻炼 俯卧抬头

患者取俯卧位，下肢伸直，双手向后放于身体两侧。用力使头部和上身抬起，至极限处停留4～10秒钟。每日早中晚各锻炼3次，每次重复8～20次。此动作主要使腰背肌肉得到锻炼。

俯卧抬腿

患者仍取俯卧位，下肢伸直，双手可垫于颌下或向后放于身体两侧。在保持髋、膝关节伸直情况下用力抬高一侧下肢，至极限处停留4～10秒。然后交换另一侧进行锻炼。每日早中晚各锻炼3次，每次重复8～20次。此动作主要锻炼腰背肌和臀大肌。

挺腹伸髋

患者取仰卧位，屈曲髋、膝关节，用足掌蹬床面，然后挺腹伸髋，使腰部离开床面呈桥状，至极限处停留4～10秒。每日早中晚各锻炼3次，每次重复8～20次。此动作主要锻炼腰背部和下肢肌肉。

1 膀胱俞怎么找

科学定位：在骶部，横平第2骶后孔，骶正中嵴旁开15开。

快速取穴法：坐位，从盆骨后面髂嵴最高点向内下方骶角两侧循摸可触及一高骨突起(髂后上棘)，与之平行的髂骨正中突起处即第2骶椎棘突，引一垂线，再从肩胛骨内侧缘引一垂线，两条垂线之间距离的中点处，按压有酸胀感。

2 膀胱俞穴位层次解剖

1皮肤：由臀中皮神经分布，到该穴皮肤的神经纤维是第1，第2骶神经后支的外侧皮支。

2皮下组织：内有上述皮神经的分支。

3臀大肌：由臀下神经支配，到该肌的神经纤维来自第5腰神经和第1，第2骶神经。

4骶棘肌：由脊神经后支肌支支配。

5针的深面是骶骨的后面。

3 膀胱俞的作用与功效

膀胱俞有清热利湿，通淋止痛之功，有调膀胱气机，培补下缘，固摄小便，宣通下焦，通利水道，祛风湿而利腰脊的作用，临床上多用于治疗小便不利，遗尿，腰脊强痛，腿痛，坐骨神经痛，腹痛，泄泻，便秘;糖尿病，脚气等病症。

4 膀胱俞针灸操作方法

取俯卧位，直刺10-15寸，局部可有酸胀感，忌刺入过深，以防刺伤直肠及内脏组织。

症状

股骨头坏死病程较长,早期无明显临床症状,而是感到有疼痛症状后拍 X线片才能发现。最早出现的症状是髋关节或膝关节疼痛，疼痛可为持续性或间歇性。尤以劳累或久行后疼痛明显，常向腹股沟区或臀后侧及外侧，或膝关节内侧放射，该区有麻木感。疼痛性质早期多不严重,随着病情的发展逐渐加重，严重者患肢不能着地,疼痛难以忍受

特殊检查

一、站位检查

单腿站立试验，又称髋关节承重机能试验、臀中肌试验、Trendelenburg征。嘱患者先用健侧下肢单腿站立，患侧下肢抬起，患侧骨盆向上提起，该侧臀皱襞上升为阴性。再使患侧下肢独立，健侧下肢抬起，则健侧骨盆及臀皱襞下降为阳性。此试验反映髋关节的稳定情况，任何髋关节结构的改变(如先天性或外伤性髋关节脱位、股骨颈骨折等)或肌肉的瘫痪、无力，而影响臀肌特别是臀中肌的作用，甚至发生麻痹性髋脱位时，本试验呈阳性。

二、仰卧位检查

1．托马斯(Thomas)征 又称髋关节屈曲挛缩试验。检查时嘱患者取仰卧位，腰部放平紧贴于床面，尽量屈曲健侧髋关节使大腿贴近腹壁，然后再令患者将患肢伸直，若患肢不能伸直而呈屈曲状态为阳性，提示该髋关节有屈曲挛缩畸形或髂腰肌痉挛，而患肢与床面所形成的角度即屈曲畸形的角度，临床上常见于类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死、髋关节结核、髋关节骨关节炎等。

2．艾利斯(Allis)征 又称下肢短缩试验。检查时患者取仰卧位，屈膝屈髋，两足平行放于床面，双足跟放齐后观察，正常者两膝顶点应该在同一水平，若一侧膝比另一侧低时即为阳性，多见于股骨干或胫腓骨骨折的重叠移位、股骨颈骨折、粗隆间骨折向上移位、髋关节后脱位等疾病，股骨、胫骨短缩时，此征也为阳性，此时要用其他方法测量股骨、胫骨长度以鉴别。

3．高芬(Gauvain)征 又称大腿滚动试验，检查时患者取仰卧位，双下肢自然伸直，检查者用手掌轻搓大腿，使大腿来回滚动，若系该髋关节疾患并引起髋周围肌肉痉挛，运动受限，疼痛，可见到该侧腹肌收缩，则为阳性。临床上常见于髋关节脱位、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、髋关节炎症、结核等。

4．望远镜征 又称都普顿(Dupuytren)征、巴洛夫(Barlove)试验、推拉试验。检查时患者取仰卧位，检查者一手固定骨盆，另一手握住患肢大腿或环抱患肢膝下，使髋关节、膝关节稍屈曲，沿股骨干长轴，用手上下推动股骨，反复数次，若有股骨上下移动之感即为阳性，临床上多见于小儿先天性髋关节脱位、股骨颈骨折未愈合等。

5．“4”字试验 又称Feber征。患者仰卧位，一侧髋膝关节屈曲，髋关节外展、外旋，小腿内收、外旋，将足外踝放在对侧大腿之上，两腿相交成“4”字形，检查者一手固定骨盆，一手在屈曲膝关节内侧向下压。如髋关节出现疼痛，而膝部不能接触床面，即为阳性。表示该侧髋关节有病变。做此试验时，必须先确定骶髂关节是否正常，如有病变亦为阳性。

6．杨特(Yount)征 本体征是区别髋关节屈曲畸形是由于髂腰肌挛缩还是由于髂胫束挛缩的方法。检查步骤与托马斯征基本相同，当托马斯征出现阳性体征时，保持健侧膝髋极度屈曲体位，将患肢外展，当患肢外展到一定角度髋关节屈曲畸形消失，患髋可以伸直即为阳性，提示患侧髋关节屈曲畸形是由于髂胫束挛缩引起。

7．奥托兰尼(Ortolani)试验 用于新生儿先天性髋脱位的早期诊断，通过触诊的脱位感、复位感及脆响等，判断髋关节有无松弛或半脱位引起的异常活动。检查时，患婴仰卧，屈髋屈膝各90º，检查者手掌扶患侧膝及大腿，拇指向外后推并用掌心由膝部沿股骨纵轴加压，同时大腿轻度内收，如有先天性髋脱位则股骨头向后脱出而伴有弹响；此时外展大腿并用中指向前顶压大粗隆，股骨头则复位，当股骨头滑过髋臼后缘时又可听到脆响，这就是奥托兰尼征阳性。

8．巴尔娄(Barlow)试验 这是Ortolani试验的改良方法，但两侧同时检查。保持前述试验体位，中指放在大转子处，拇指在小转子部位施加压力，如感到股骨头向后滑出髋臼，放松后立即复位者，说明髋关节不稳定，极易发生脱位。

9．蛙式试验 又称屈膝屈髋外展试验。正常新生儿或2～9个月的婴儿双髋、膝各屈曲90º后，外展双髋可达70º～90º，若不能达到，应疑有先天性髋脱位。

三、侧卧位检查

1．髋外展试验 患者侧卧位，嘱自动伸直大腿并外展，如不能外展，即为阳性。见于臀中肌麻痹或松弛。

2．欧伯(Ober)试验 又称髂胫束挛缩试验。检查时患者取侧卧位，健肢在下并屈髋屈膝，减少腰椎前凸，检查者立于患者背后，一手固定骨盆，另一手握住患肢踝部，并将膝屈曲90º，而后将髋外展后伸，再放松握踝的手，正常时应落在健腿之后方，若落在健腿之前方(即髋关节表现为屈曲)或保持上举外展的姿势即为阳性，提示髂胫束挛缩或阔筋膜张肌挛缩

四、俯卧位检查

髋关节超伸试验 患者俯卧位，检查者一手固定骨盆，另一手握住踝部，使之屈膝向后，提起下肢，正常髋关节可向后超伸15º左右。当髋关节有挛缩及炎症等病变时，其伸展受限。

如果感觉身体不适怀疑为股骨头坏死的话建议尽早去医院做核磁共振或者CT这样早期的病变也能看到。X光对于早期的坏死并不能看出。