重大疾病保险条款病种

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重大疾病病种准入标准和管理办法

一、统筹基金支付的门诊病种

（一）慢性疾病病种

1、肺心病（出现右心衰者）；

2、肺结核；

3、高血压2级以上（含2级）；

4、冠心病；

5、风湿性心脏病；

6、脑血管疾病（出血性、缺血性伴偏瘫）；

7、慢性病毒性肝炎；

8、肝硬化；

9、慢性肾小球肾炎、

10、慢性肾衰竭（肾衰竭期）；

11、糖尿病；

12、类风湿性关节炎；

13、精神病（分裂症、强迫症及情感性精神病原发性）；

14、恶性肿瘤（提高免疫力治疗及相应检查）；

15、帕金森氏综合症。

（二）重大疾病病种

1、尿毒症；

2、肝、肾移植（抗排异治疗）；

3、肿瘤（放化疗）。

法律主观：

需要手续：1、申请书（盖村委会公章和签名）；2、 身份证 复印件（正反面）户口本首页及本人复印件；3、医疗卡复印件（正反面）；4、疾病证明书（盖医院公章）；5、辅助检查资料（盖医院公章）；6、一寸相片2张；7、诚信 计生证明 ；8、慢性病卡有效期2年，延期要提前交乡合管办并送合管中心办理校验。

病退是指因职业病而提前退休，退休待遇与正常退休一样。因病或者非因工致残，经市以上劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力，男满50周岁，女满45周岁，缴费年限达到规定年限的。病退病种标准：1、各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病等，经治疗后遗有下列情况之一者：(1)、单肢瘫，肌力2级以下(含2级)。(2)、两肢或三肢瘫，肌力3级以下(含3级)。(3)、双手或双足全肌瘫，肌力2级以下(含2级)。(4)、完全性(感觉性或混合性)失语。(5)、非肢体瘫的中度运动障碍。2、长期重度呼吸困难。3、心功能长期在Ⅲ级以上。左室疾患左室射血分数≤50%。4、恶性室性心动过速经治疗无效。5、各种难以治愈的严重贫血，经治疗后血红蛋白长期低于6克/分升以下(含6克/分升)者。6、全胃切除或全结肠切除或小肠切除3/4。7、慢性重度肝功能损害。8、不可逆转的慢性肾功能衰竭期。9、各种代谢性或内分泌疾病、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所导致心、脑、肾、肺、肝等一个以上主要脏器严重合并症，功能不全失代偿期。10、各种恶性肿瘤(含血液肿瘤)经综合治疗、放疗、化疗无效或术后复发。11、一眼有光感或无光感，另眼矫正视力<02或视野半径≤20度。12、双眼矫正视力<01或视野半径≤20度。13、慢性器质性精神障碍，经系统治疗2年仍有下述症状之一，并严重影响职业功能者：痴呆(中度智能减退);持续或经常出现的妄想和幻觉，持续或经常出现的情绪不稳定以及不能自控的冲动攻击行为。14、精神分裂症，经系统治疗5年仍不能恢复正常者;偏执性精神障碍，妄想牢固，持续5年仍不能缓解，严重影响职业功能者。15、难治性的情感障碍，经系统治疗5年仍不能恢复正常，男性年龄50岁以上(含50岁)，女性45岁以上(含45岁)，严重影响职业功能者。16、具有明显强迫型人格发病基础的难治性强迫障碍，经系统治疗5年无效，严重影响职业功能者。17、符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准1至4级者。

近日

      从河北省医疗保障局网站获悉

      经研究，决定在省本级

      原有慢性病特殊病的基础上

      增加19种慢性病、4种特殊病

      一起来看↓↓↓

      为进一步提高省本级参保职工医疗保险待遇水平，增强医保制度普惠性、可及性，按照“尽力而为、量力而行”的原则，结合省本级实际，经研究，决定在省本级原有慢性病特殊病的基础上，增加19种慢性病、4种特殊病，现将有关事项通知如下。

      01

      关于门诊慢性病

      (一)省本级新增门诊慢性病病种。在原省本级38种慢性病基础上增加19种:1慢性萎缩性胃炎，2溃疡性结肠炎，3慢性胰腺炎，4支气管扩张症，5痛风，6骨质疏松症，7甲状腺功能亢进症，8阿尔茨海默病，9血管性痴呆，10癫痫，11慢性周围血管病，12风湿性心脏病，13干燥综合症，14强直性脊柱炎，15皮肌炎，16椎管狭窄症，17青光眼，18腰椎间盘突出，19增加门诊慢性病病种内涵。将原省本级门诊慢性病中的“精神分裂症”修改为“精神障碍”，其内涵包括“精神分裂症，分裂情感性障碍，偏执性精神病，双相情感障碍，癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞伴发精神障碍”。

      (二)待遇标准。新增门诊慢性病继续执行《关于进一步完善省本级医疗保险门诊慢性病政策的通知》(冀医保字〔2020〕57号)、《关于进一步规范省本级医疗保险相关政策的通知》(冀医保待遇〔2021〕5号)设定的起付标准及报销比例。按照“缴费与待遇挂钩”的原则，基本医疗保险实行单病种和年度总限额管理，单一慢性病病种统筹基金年度支出不超过该病种年度限额，参保人认定通过(包括既往病种和新增病种)2种及2种以上慢性病的，每人每年统筹基金支付年度限额最高为5000元。其他补助、补充保险实行单病种年度限额管理，单一慢性病病种统筹基金年度支出不超过该病种年度限额。

      02

      关于门诊特殊病

      (一)省本级新增门诊特殊病病种。将短肠综合症、银屑病纳入省本级门诊特殊病保障范围。

      (二)增加门诊特殊病病种内涵。将“肺移植术后抗排异治疗”纳入原省本级门诊特殊病“器官移植术后抗排异治疗”范围。

      (三)调整特殊病病种。将原38种慢性病中“再生障碍性贫血”调整为门诊特殊病，不再保留“再生障碍性贫血”慢性病。

      上述新增和调整的特殊病，门诊发生的特殊病种医疗费执行住院待遇政策，即一个年度按一个住院人次计算起付线，超过起付线后，医保统筹基金分段按比例支付。

      03

      关于申报认定

      参保患者可注册登录河北智慧医保小程序，填写相关信息并上传佐证资料进行申报，提交后携带纸质资料到所选定的医疗机构相关科室进行现场核验，经评审医师初审、复审通过后，即可享受待遇。

      04

      有关要求

      (一)加强政策宣传和解读。为推进相关政策落实落地，确保符合办理慢特病条件的患者应办尽办，及时享受医保待遇，各参保单位应做好政策宣传，提高政策知晓率，引导参保人员提供客观真实的病史佐证资料并据实申报。

      (二)强化评审认定的管理服务。河北省人民医院，河北医科大学第一、二、三、四院，河北省中医院，河北省胸科医院，石家庄市人民医院8所医疗机构负责承办省本级门诊慢特病评审认定，各医疗机构及时组织评审医师的培训，认真执行河北省医疗保障局组织制定的《河北省医疗保险门诊慢性病评审认定标准》，确保评审认定客观公正，同时要做好申报指导和政策解读工作。

      (三)持续推进评审认定行为常态化监管。定点医疗机构应全面加强本单位评审认定工作的组织管理，采取有效措施对门诊慢性(或特殊)病申请受理、资料审核、资格认定等情况全程监控，评审认定过程留痕留迹，可追溯、可倒查，及时查纠违规问题。省本级经办机构要加强认定行为的常态化监管，对擅自降低标准认定或徇私舞弊、伪造病历的行为纳入医疗机构和医师考核管理，严惩违规行为。

      (四)实施时间。本通知自2022年8月1日起实施。

      省本级基本医疗保险新增和调整的

      门诊慢性病种类及年度限额

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