纠纷调解协议书范文7篇

在我们平凡的日常里， 协议书 的使用成为日常生活的常态，签订协议书能够较为有效的约束违约行为。拟起协议书来就毫无头绪下面是我精心给大家整理纠纷调解协议书 范文 ，希望大家喜欢！

纠纷调解协议书范文1

甲方(公司)：

乙方(员工)：

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会 保险 、签订书面 劳动合同 等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为此协议签订之日。

二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处(特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店挂靠的其他公司)的工作年限以及其他实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币 元(大写 )。

三、甲方需在此协议书签字生效当日一次性向乙方(或其特别授权代理人)支付上述款项，乙方(或特别授权代理人)收款后应向甲方出具收条。

四、乙方承诺自此协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。

五、甲、乙双方应严格遵守此协议上述约定事项，若任何一方拒不履行此协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金 元。

六、因此协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。

七、此协议自甲、乙(或特别授权代理人)双方签字之日起生效。

八、此协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

纠纷调解协议书范文2

第1条为进一步规范公安机关治安调解工作，最大限度地增加和谐因素，最大限度地减少不和谐因素，化解社会矛盾，促进社会稳定，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》等规定，制定本规范。

第2条本规范所称治安调解，是指对于因民间纠纷引起的打架斗殴或者损毁他人财物等违反治安管理、情节较轻的治安案件，在公安机关的主持下，以国家法律、法规和规章为依据，在查清事实、分清责任的基础上，劝说、 教育 并促使双方交换意见，达成协议，对治安案件做出处理的活动。

第3条对于因民间纠纷引起的殴打他人、故意伤害、侮辱、诬告陷害、故意损毁财物、干扰他人正常生活、侵犯隐私等违反治安管理行为，情节较轻的，经双方当事人同意，公安机关可以治安调解。

民间纠纷是指公民之间、公民和单位之间，在生活、工作、生产经营等活动中产生的纠纷。对不构成违反治安管理行为的民间纠纷，应当告知当事人向人民法院或者人民调解组织申请处理。

第4条违反治安管理行为有下列情形之一的，不适用治安调解：

(一)雇凶伤害他人的;

(二)结伙斗殴的;

(三)寻衅滋事的;

(四)多次实施违反治安管理行为的;

(五)当事人在治安调解过程中又挑起事端的;

(六)其他不宜治安调解的。

第5条治安调解应当依法进行调查询问，收集证据，在查明事实的基础上实施。

第6条治安调解应当遵循以下原则：

(一)合法原则。治安调解应当按照法律规定的程序进行，双方当事人达成的协议必须符合法律规定。

(二)公正原则。治安调解应当分清责任，实事求是地提出调解意见，不得偏袒一方。

(三)公开原则。治安调解应当公开进行，涉及国家机密、商业秘密或者个人隐私，以及双方当事人都要求不公开的除外。

(四)自愿原则。治安调解应当在当事人双方自愿的基础上进行。达成协议的内容，必须是双方当事人真实意思表示。

(五)及时原则。治安调解应当及时进行，使当事人尽快达成协议，解决纠纷。治安调解不成应当在法定的办案期限内及时依法处罚，不得久拖不决。

(六)教育原则。治安调解应当通过查清事实，讲明道理，指出当事人的错误和违法之处，教育当事人自觉守法并通过合法途径解决纠纷。

第7条被侵害人可以亲自参加治安调解，也可以委托其他人参加治安调解。委托他人参加治安调解的，应当向公安机关提交 委托书 ，并注明委托权限。

第8条公安机关进行治安调解时，可以邀请当地居(村)民委员会的人员或者双方当事人熟悉的人员参加。

当事人中有不满十六周岁未成年人的，调解时应当通知其父母或者其他监护人到场。

第9条治安调解一般为一次，必要时可以增加一次。

对明显不构成轻伤、不需要伤情鉴定以及损毁财物价值不大，不需要进行价值认定的治安案件，应当在受理案件后的3个工作日内完成调解;对需要伤情鉴定或者价值认定的治安案件，应当在伤情鉴定文书和价值认定结论出具后的3个工作日内完成调解。

对一次调解不成，有必要再次调解的，应当在第一次调解后的7个工作日内完成。

第10条治安调解达成协议的，在公安机关主持下制作《治安调解协议书》(式样附后)，双方当事人应当在协议书上签名，并履行协议。

第11条《治安调解协议书》应当包括以下内容：

(一)治安调解机关名称，主持人、双方当事人和其他在场人员的基本情况;

(二)案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等情况;

(三)协议内容、履行期限和方式;

(四)治安调解机关印章、主持人、双方当事人及其他参加人签名、印章(捺指印)。

《治安调解协议书》一式三份，双方当事人各执一份，治安调解机关留存一份备查。

第12条调解协议履行期满三日内，办案民警应当了解协议履行情况。对已经履行调解协议的，应当及时结案，对没有履行协议的，应当及时了解情况，查清原因。对无正当理由不履行协议的，依法对违反治安管理行为人予以处罚，并告知当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

第13条治安调解案件的办案期限从未达成协议或者达成协议不履行之日起开始计算。

第14条公安机关对情节轻微，事实清楚，因果关系明确、不涉及医疗费用、物品损失或者双方当事人对医疗费用和物品损失的赔付无争议，符合治安调解条件，双方当事人同意现场调解并当场履行的治安案件，可以进行现场调解。

现场调解达成协议的，应当制作《现场治安调解协议书》一式三联(式样附后)，由双方当事人签名。

第15条经治安调解结案的治安案件应当纳入统计范围，并根据案卷装订要求建立卷宗。

现场治安调解结案的治安案件，可以不制作卷宗，但办案部门应当将《现场治安调解协议书》按编号装订存档。

第16条公安机关人民警察在治安调解过程中，有徇私舞弊、滥用职权、不依法履行法定职责等情形的，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第17条本规范自下发之日起施行。

_ _ _公安局

纠纷调解协议书范文3

编号：

主持人_________单位及职务_________ 调解地点_________________

当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码_________________

工作单位及职业___________________家庭住址 _________________

当事人_________ 性别_____年龄____身份证件及号码_________________

工作单位及职业___________________家庭住址 _________________

调解见证人姓名_________家庭住址 _________________****______________

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：

经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

当事人意见：签名(盖章)：

当事人意见：签名(盖章)：

主持人签名：

见证人签名：

(公安机关印章)

年 月 日

纠纷调解协议书范文4

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现甲方与乙方就 赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用 元整。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙双方当事人各执一份，见证方执一份。经双方签字后生效，甲乙双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：

乙方：

20__年__月__日

纠纷调解协议书范文5

甲 方：

乙 方：

鉴于：

1、甲乙双方均不服__市__区人民法院作出的建筑工程合同纠纷一案，并均作为上诉人提出上诉;

2、甲乙双方在上诉过程中为妥善处理双方之间的所有债权债务关系，有意和解。

为此，甲乙双方在平等自愿，协商一致的基础上达成如下条款，以资共同遵守：

一、双方一致同意：乙方一次性支付人民币 万元给甲方，甲方自愿放弃一审判决书所认定的赔偿金额;至此，双方所有债权债务结清，且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主张其他任何费用(包括但不限于赔偿、税款、管理费、补偿、返还、诉讼费以及因该工程项目所产生的其他债务)。

二、双方一致同意，一审时所产生的诉讼费及其他费用由甲方承担，上诉费的减退自行办理和承担。

三、自本协议书签订之日起，乙方承诺当天将上述款项汇入甲方以下帐户：

户名：

开户行：

帐号：

四、甲乙双方承诺在上述款项支付后2日内内向重庆市第五中级人民法院提交撤销上诉的书面申请。

五、双方确认关于因 承包合同 所产生的纠纷遵照本和解协议书执行。本和解协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后，所确认的款项支付完毕时生效，效力均等。

甲方：(签章)

乙方：(签章)

20__年__月__日

纠纷调解协议书范文6

甲方：______

乙方：______

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就20____年____月____日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：________(签字)

乙方：________(签字)

见证人：________

20__年__月__日

纠纷调解协议书范文7

甲方：________

乙方：________

20__年__月__日，甲方驾车发生交通事故致受害人__死亡。20__年__月__日，__县公安局交通警察大队依法出据了___(__)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：

一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计________万元(________。

二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币________元整。

六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。

上述条款系签名人的真实意思表示。

甲方：_______

乙方：_______

20__年__月__日

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　现如今，需要使用协议书的场合越来越多，协议书协调着人与人，人与事之间的关系。一般协议书是怎么起草的呢？以下是我为大家整理的纠纷调解协议书范本，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

纠纷调解协议书范本1

　调解协议书

　（ ）字第 号

　申请人：（写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况）

　委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）

　被申请人：……（写明单位名称、住所地等基本情况）

　法定代表人（或负责人）：……（写明姓名、职务等基本情况）

　委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）

　申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

　×××××（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）

　上述协议经本委审查，予以确认。

　本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。（因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。）

　申请人：（签名或盖章）

　被申请人：（签名或盖章）

　调解委员会主任：（签名）

　调 解 员：（签名）

　调 解 员：（签名）

　本件与原件核对无异 ×××年××月××日

　（调解委印）

　书 记 员：（签名）

纠纷调解协议书范本2

　甲方：——————医院

　乙方：——————（患者或其家属）

　鉴于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　第一条 本协议相关数据如下：

　——市————年度职工平均工资：__元。

　——市————年度城镇居民平均生活费：——-元。

　——市城镇居民最低生活保障金：————元。

　第二条 补偿项目及计算方法

　甲方同意向乙方补偿下述款项：（分项列举，略）

　第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。

　第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。

　甲方：————医院 乙方：————

　代表：————

　日期：————年——月——日 日期：————年——月——日

纠纷调解协议书范本3

　甲方：XXX

　乙方：XXX

　兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。

　二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。

　三、补偿办法

　1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资)，一次性向乙方支付经济补偿金。

　乙方于 _____年_____月进入甲方工作，工作年限为_____年_____月，最近一月工资额为_____ 元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元(大写：______ 整)。

　甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补偿。

　2、其他：___________________________________

　四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

　五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

　六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

　七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

　八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

　九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

　甲方： 乙方：

　年 月 日 年 月 日

纠纷调解协议书范本4

　医院名称：_______医院（甲方）

　医院负责人：_______

　亡者继承人（乙方）：

　乙方代理人：

　协议地点：

　亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

　第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： ___ （￥ _____万 元 ），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

　第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

　第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　第五条： 本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

　特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

　医方负责人签字：

　医院签章： 乙方签字： 乙方代理签字： 签注日期： 年 月 日

纠纷调解协议书范本5

　甲方：泽口供电营业所

　乙方：

　因甲方过错造成乙方腿部擦伤，经甲乙双方协商，由甲方赔偿乙方医疗及营养费壹千伍佰元整。

　此后乙方不得追究甲方任何责任。

　1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。

　甲方：(签字) 乙方：(签字)

　20xx 年11 月1 日

纠纷调解协议书范本6

　当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，

　申请人：×××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村× 组。 职业：××××××。

　被申请人：××××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××区××镇××村×组。职业：××××。

　纠纷简要情况：200××年××月××日晚××时左右，××××××××××××××××××,并因此花

　去医疗费共计××余元。双方在多次交涉未果的情况下，向××××提出申请,要求对此事进行调解。

　经调解，自愿达成如下协议：1)由××承担所有的医疗费用;

　2)××一次性补偿××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计××××元;

　3)××与××即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。

　履行协议的方式、地点、期限：

　本协议签定之时，由××一次性支付给申请人××现金××××元。

　在20××年××月××日前,由××为××付清所有的医疗费用。

　本协议一式 三 份，当事人、调解委员会各持一份。当事人(签名或盖章) 、

　调解员(签名) 年 月 日

纠纷调解协议书范本7

　甲方：_________________公司

　乙方：_________________公司

　原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：

　1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。

　2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;

　3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

　4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。

　5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。

　6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

　7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，双方经济纠纷已经解决。

　8、本案诉讼费用由乙方承担。

　甲方：____________公司 乙方：____________公司

　________年_____月_____日

纠纷调解协议书范本8

　医疗机构名称：_____医疗机构法定代理人：__________

　调解机构：__________

　患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点：____________________

　患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

　第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________(￥_____元)

　第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

　调解机构(代表人署名)：

　医方代表人签字：_____

　医方法定代表人(签章)：

　患方签字：

　签注日期：年月日

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