特殊门诊有什么作用？报销流程怎样？

特殊门诊是患有大病才可以申请的。不需要报销流程。在缴费的时候直接扣除报销部分的。

门诊特殊病病种

第一类：

高血压Ⅲ级高危及以上、慢性心功能衰竭、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）。

第二类：

心肌梗塞（含冠脉支架术后、冠脉搭桥术后）、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、活动性结核病、帕金森病、布鲁氏菌病。

第三类：

再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神病（精神分裂症、偏执型精神病、癫痫性精神病、双相情感障碍）、重症肌无力、硬皮病、干燥综合症、小儿脑性瘫痪。

第四类：

恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植术后、白血病、血友病。

参保患者根据本人的实际情况，允许申报其中的一种门诊特殊病，即参保患者只能享受一种门诊特殊病待遇。

唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一章总则

第一条为加强城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理，保障参保居民就医基本需求，根据《唐山市人民政府关于印发〈唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》，结合我市工作实际，制定本办法。

第二条本办法所称门诊特殊疾病是指经人力资源社会保障部门组织或委托组织专家鉴定，需长期在门诊治疗的部分疾病。

第三条凡参加我市城乡居民基本医疗保险并正常缴费的居民，所患疾病在本办法规定的病种范围内，均可申请门诊特殊疾病鉴定，符合规定的享受门诊特殊疾病待遇。

第四条城乡居民医保门诊特殊疾病病种鉴定标准按照《唐山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定标准》执行。

第五条城乡居民医保门诊特殊疾病经办流程参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第二章病种分类

第六条城乡居民医保门诊特殊疾病分为非限额门诊特殊疾病、单独限额门诊特殊疾病、累计限额门诊特殊疾病、特殊限额门诊特殊疾病，共29种。

非限额门诊特殊疾病包括5种病种：恶性肿瘤、尿毒症、再生障碍性贫血、白血病、血友病。

单独限额门诊特殊疾病包括4种病种：肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后。

累计限额门诊特殊疾病包括17种病种：冠心病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎伴功能障碍、系统性红斑狼疮、精神分裂症、脑躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍、高血压、肺源性心脏病、帕金森氏病。

特殊限额门诊特殊疾病包括3种病种：慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、苯丙酮尿症。

第七条原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保居民已通过鉴定的不属于我市城乡居民医保门诊特殊疾病病种范围的病种，保留其相应门诊特殊疾病待遇，不再组织申报。

第三章待遇标准

第八条城乡居民医保门诊特殊疾病起付标准为每人每自然年度1000元。

第九条非限额门诊特殊疾病的待遇标准为：支付比例80%，在城乡居民医保基金最高支付限额内，不再进行病种限额。

第十条单独限额门诊特殊疾病的待遇标准为：支付比例80%，在城乡居民医保基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，不参加累计限额病种支付额度累加。

限额标准为：肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后按月限额支付。移植术后第一年5000元/人月，移植术后第二年4000元/人月，移植术后第三年及以后年份3000元/人月。

第十一条累计限额门诊特殊疾病的待遇标准为：支付比例65%，在城乡居民医保基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，同时进行多病种累计限额。

参保居民鉴定通过多种累计限额病种的，一个自然年度内城乡居民医保基金支付不超过6000元。

第十二条特殊限额门诊特殊疾病的待遇标准为：慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤使用靶向治疗药物的门诊医疗费用支付办法按照河北省和我市相关规定执行。苯丙酮尿症患儿到指定定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品及血苯丙氨酸监测和体检费用，不设起付标准，基金支付70%，每人每年最高限额14000元，累计最高限额75000元。

第十三条原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保留待遇的病种，按照起付标准每人每自然年度1000元、支付比例65%实行限额管理，与累计限额病种合并计算，一个自然年度内最高支付限额不超过6000元。

第十四条参保居民申请的病种通过鉴定后，按对应病种的门诊特殊疾病检查治疗范围支付医疗费用。各科临床医师不得以门诊特殊疾病支付范围作为临床治疗标准。

第十五条门诊特殊疾病符合基本医疗保险规定用药不区分甲、乙类，诊疗项目不区分特殊治疗和非特殊治疗。特殊检查费用城乡居民医保基金不予支付。

第十六条异地居住人员在选定医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，暂个人垫付，由城乡居民医保代办机构在规定时间内向城乡居民医保经办机构申请，按规定报销。

第四章鉴定和就医管理

第十七条恶性肿瘤、尿毒症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后、冠心病、慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、苯丙酮尿症病种鉴定每周办理一次，申请时间为周一至周三;通过病种鉴定的，次周周一起享受门诊特殊疾病待遇。

其他病种鉴定每年办理两次，上半年申请时间为3月1-10日;通过病种鉴定的，7月1日起享受门诊特殊疾病待遇。下半年申请时间为9月1-10日;通过病种鉴定的，次年1月1日起享受门诊特殊疾病待遇。

第十八条通过病种鉴定的参保居民就诊时，每月只能选择1家定点医疗机构。通过鉴定的病种中含血友病、苯丙酮尿症、脑器质性疾病伴发的精神障碍、精神分裂症、双相情感障碍、慢性肝炎、肝硬化的，可再选择相应专科定点医疗机构就诊。通过鉴定的慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤开取靶向药，需到指定的定点医疗机构就诊。

第十九条门诊特殊疾病带药不超过30日用药量。

第五章费用结算

第二十条符合我市基本医疗保险规定的门诊特殊疾病医疗费用，城乡居民医保基金按规定支付起付标准以上、最高支付限额以内的费用;起付标准以下和超过最高支付限额的费用不予支付。

第二十一条在定点医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构结算基金支付部分，参保居民结算个人支付部分。

第二十二条一个自然年度内，参保居民门诊特殊疾病基金支付额与住院基金支付额合并计算，累计支付金额不超过城乡居民医保基金最高支付限额。

第六章附则

第二十三条市人力资源社会保障局可根据实际工作调整门诊特殊疾病病种。

第二十四条本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第二十五条本办法自2017年1月1日起施行，有效期5年。原有规定与本办法不一致的，按照本办法执行。

附件：1唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病累计限额病种年度限额标准

2唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病支付范围

附件1

唐山市城乡居民基本医疗保险诊特殊疾病

累计限额病种年度限额标准

分组

病种

限额标准

备注

第一组

冠心病

术后当年及次年3600元，第三年及以后年份2000元

两种及两种以上累计限额病种的年度支付额度：

1在其中限额最高的一种病种标准基础上增加一定额度：第一组每增一种，限额增加1800元，第二组每增一种，限额增加1200元，第三组每增一种，限额增加650元。

2糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足4个病种之间每增一种，限额增加360元；精神分裂症，脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍3个病种之间每增一种，限额增加360元。

3以下两个病种之间的支付限额不累加：糖尿病合并高血压与高血压，慢性肝炎活动期与肝硬化，冠心病与冠心病。

慢性肝炎

2700

肝硬化

2700

糖尿病合并高血压

2400

糖尿病合并肾病

2400

糖尿病合并视网膜病变

2400

糖尿病足

2400

第二组

冠心病

2000

脑血管病后遗症

2000

类风湿性关节炎伴功能障碍

2000

系统性红斑狼疮

2000

精神分裂症

2000

脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍

2000

双相情感障碍

2000

第三组

高血压

1080

肺源性心脏病

1080

帕金森氏病

1080附件2

唐山市城乡居民基本医疗保险

门诊特殊疾病支付范围

一、非限额门诊特殊疾病

尿毒症

1治疗范围

尿毒症不需透析患者

①肾病相关用药在西药、中成药和中药饮片剂型中选择其中一种。选定的中药饮片剂型每月不超过30付，费用不超过800元;

②纠正贫血药;

③国产活性维生素D口服常释剂型。

尿毒症需透析患者

①血液透析、腹膜透析、血液透析滤过;

②纠正贫血药;

③治疗继发性肉碱缺乏引起的相关并发症用药;

④国产活性维生素D口服常释剂型。

2检查范围

①肾功能;

②尿常规;

③血常规;

④血电解质分析;

⑤肾脏B超。

恶性肿瘤

1治疗范围

①相关放射性治疗;

②相应病种的化疗药和内分泌治疗药;

③止吐药及升白药;

④抗肿瘤相关中药制剂。只限其中一种药物;

⑤晚期恶性肿瘤患者止痛药。

相关中药饮片每月费用合计不超过800元。

2检查范围

相关化验检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能。

白血病

1治疗范围

①支持疗法;

②矫正贫血或出血药物;

③治疗高尿酸血症药物;

④抗肿瘤化学治疗。

每类只限一种药物，相关中药饮片费用每月合计不超过800元。

2检查范围

①血常规，血细胞分类，网织红细胞计数;

②骨髓细胞学检验;

③骨髓活组织检查;

④肝肾功能。

再生障碍性贫血

1治疗范围

①雄激素;

②免疫抑制剂;

③相关中成药或中药饮片一种剂型每月不超过30付;

④矫正贫血或出血药物。

每类只限一种药物，相关中药饮片每月费用合计不超过800元。

2检查范围

①血常规，血细胞分类，网织红细胞计数;

②骨髓细胞学检验;

③骨髓活组织检查;

④肝肾功能。

血友病

1治疗范围

①局部止血;

②替代疗法;

③其他相关药物。

2检查范围

①血常规;

②凝血系列;

③凝血活酶生成试验;

④FVⅢ、FIX促凝活性测定;

⑤FVⅢCAg、FIX:CAg测定;

⑥Vwf:Ag测定;

⑦血浆纠正实验。

二、单独限额门诊特殊疾病

肾移植术后

1治疗范围

抗排斥药物。

2检查范围

①肾功能;

②尿常规;

③血常规;

④血电解质分析;

⑤肝功能;

⑥血清药物浓度测定;

⑦肾脏B超。

血清药物浓度测定，肾移植术后第一年，每月最多支付一次，第二年每两月最多支付一次，第三年及以后年份每三月最多支付一次;其它化验项目每月最多支付一次。

三、累计限额门诊特殊疾病

支付范围为相关的药品、一般检查和化验费用。

哪些患者可申报特殊疾病长期门诊

一、城镇职工患有以下疾病，符合住院条件，可以申请特殊疾病门诊：

1、肾衰竭透析治疗； 2、恶性肿瘤放、化疗；3、器官移植的抗排异治疗； 4、原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）；5、糖尿病伴并发症； 6、肺原性心脏病； 7、类风溼性关节炎（活动期）； 8、重型系统性红斑狼疮；9、再生障碍性贫血； 10、慢性活动性肝炎、肝硬化；11、急性心肌梗塞介入治疗术后（需长期药物治疗者）；12、支气管哮喘；13、重症帕金森氏病；14、慢性心力衰竭（除外肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）；15、心脏瓣膜置换抗凝治疗）；16、癫痫；17、精神分裂症；18、心境障碍（情感性精神障碍）。申报程序：

1、凡符合规定病种和条件的参保人员，须填报《医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助申请表》，并附本人3个月内有关病情证明材料（病历、诊断证明、诊断依据等）。

2、医保经办机构根据申报材料，组织有关专家按照国家统一的疾病临床指征标准审核，必要时通知本人到指定医院进行复查鉴定。符合规定条件的，由医保经办机构在本人医疗保险证上注明所患疾病和执行时间，加盖印章。

城镇居民患有以下疾病，符合住院条件，可以申请特殊疾病门诊：

1、肾衰竭透析治疗； 2、恶性肿瘤放、化疗；3、器官移植的抗排异治疗；4、慢性活动性肝炎、肝硬化；5、血友病。

特殊病种门诊有什么作用

所谓的特殊病种门诊，是指为了充分发挥基本医疗保险作用，满足长期患慢性疾病以及需长期用药的参保患者的基本医疗需求，减轻其医疗费的负担，对一些特定的不需要住院且医疗费用较高的患大病和慢性病的人员在门诊进行诊疗的方式。符合特殊病种门诊医疗条件人员，其门诊用药费用按住院费用报销办法，可以由统筹基金和个人账户按比例分别负担。也就是说，这些特殊病的患者虽然没有住院治疗，也不需要住院治疗，但是对于他们所患的特殊疾病治疗产生的医疗费用却可以按照住院治疗费用对待，在重大疾病医疗保险基金中列支。这样规定是对特殊疾病患者的一种特殊对待和政策，不仅可以提高对于一些慢性病患者的健康权的保障，而且有利于提高医疗资源的利用效率。

特殊病种门诊的一般范围确定，根据各地的实际生活水平会有一定的差异，但一般包括各类慢性疾病：尿毒症透析治疗；器官移植术后抗排斥治疗；恶性肿瘤放、化疗，糖尿病(合并严重感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)；心、脑血管病严重并发症(陈旧性心肌梗塞、脑卒中留有严重后遗症)：慢性肺心病(心功能不全I级)；活动性结核病；处于缓解期或巩固期的精神分裂症或情感性精神障碍，慢性肝炎或肝硬化，慢性肾功能不全(氮质血症期)，高血压病(Ⅲ期)；慢性再生障碍性贫血；类风溼症(肢体功能障碍，关节畸变)；帕金森氏综合症；系统性红斑狼疮；以及其他经各地医保中心确认的疾病。各地的社会保险经办机构对患特殊病种制定目录，并且规定特殊病种确认标准及报销范围。

特殊门诊疾病包括哪些？

门诊特殊病种包括冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风溼关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌(内分泌治疗)、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤(灌注治疗)、甲状腺功能亢进、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌(内分泌治疗)等22种疾病。

问：如何办理特殊病种门诊？

俯保人员患有以上所列特殊病种需门诊医疗时，持三级医疗机构开具的医疗诊断证明、近两年的三级医疗机构病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案、三级医疗机构填写的《诸暨市医疗保险特殊病种门诊治疗建议书》加盖医院公章、参保人员的《医疗保险手册》和医保IC卡，到市社会保险事业管理局待遇审核科办理核准手续。经审核符合条件的，由市社会保险事业管理局核发《医疗保险特殊病种门诊医疗卡》，并由参保人员择定一家本地中心卫生院以上或由省级以上名中医坐诊的定点医疗机构（限该名中医治疗发生的医疗费用），选定的医疗机构在《诸暨市医疗保险特殊病种门诊治疗建议书》盖章后作为特殊病种门诊治疗指定医院。

哪些病可以办理规定病种

特殊慢性场病种暂定为：高血压病(2期以上有心、脑、肾并发症之一者)、肺心病(出现右心衰竭者)、肺气肿、冠心病、心肌病、顽固性皮肤病(重症银屑病、泛发生皮炎、重症溼疹、系统性红斑狼症有心、肺、肾、肝等并发症之一者)、糖尿病及其合并症、肿瘤放化疗及其晚期、慢性肾炎及慢性肾功衰门诊透析、肾移植手术后用国产抗排斥药、顽固性溃疡、肝炎活动期(含甲肝、乙肝、丙肝)、结核恢复期、精神分裂症、癫痫、风溼及类风溼性关节炎、脉管炎。

未列入上述病种范围但确需长期门诊治疗的疾病，由参保职工提出申请，经市医保中心组织专家联评，认为确需长期门诊治疗的可按特殊慢性病对待。

成都市社保局哪些病种能办理特殊门诊

您好，很高兴为您解答：

纳入门诊特殊疾病管理的病种分为以下四类：

（一）第一类。

精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。

（二）第二类。

1．原发性高血压

2．糖尿病

3．心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）

4．脑血管意外后遗症

（三）第三类。

1．慢性活动性肝炎、肝硬化

2．帕金森氏病

3．硬皮病

4．地中海贫血

5．干燥综合征

6．重症肌无力

7．甲状腺功能亢进或减退

8．类风溼性关节炎

9．肺结核

（四）第四类。

1．恶性肿瘤

2．器官移植术后抗排斥治疗

3．血友病

4．再生障碍性贫血

5．骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤

6．系统性红斑狼疮

7．肾病综合征

8 慢性肾脏病

如果我的回答没帮助到您，请继续追问。

医保特殊病种有哪些

你好：医保特殊病种：

□冠状动脉粥样硬化性心脏病（伴心功能≥2级） □全瘫痪（四肢肌力在Ⅰ级以内）

□慢性风溼性心脏病（伴心功能≥2级） □慢性肺原性心脏病（伴心功能≥2级）

□原发性高血压（中危组以上） □脑血管疾病（伴有并发症）

□肝硬化（失代偿期 ） □糖尿病（伴有心、脑、肾并发症） □慢性肾功能衰竭

□系统性红斑狼疮 □肺部结核（Ⅰ型肺结核除外） □慢性喘息型支气管炎

□甲状腺机能亢进症 □慢性再生障碍性贫血 □血友病

□帕金森氏病 □肿瘤（Ⅰ至Ⅳ期） □肝豆状核变性

特殊门诊同时可申请几种病的报销？

不同的地方可以不尽相同。一般来说，单纯糖尿病（只有糖尿病，没有并发症或是高血压等其他慢病）门诊特病报不了多少钱，因为它是限定化验的，只有血糖、尿常规、糖化血红蛋白（有的还不算）这几样，一个月一次免费，但一共也就不到50元。而且，一般首次都有门槛，就是必须要自费500-1000元，以后就不必了。买药也是基本用药，可以报销60%，但限定用量。如果你有条件可以查糖尿病并发症，如果能定上，那么检查项目也可以放宽，用药可以放宽。

特殊门诊的介绍

特殊门诊是指符合规定大病、慢性病，在门诊治疗也可以按照住院那种报销，因为医保都是只报销住院费用的，但是一些大病和慢病，不一定需要住院的，在门诊也可以做治疗的，所以才有特殊门诊了。

特殊门诊含几种病

不太清楚，去医院咨询

二级、当地残联办理。

双相情感障碍是一种严重的精神疾病，没有得到有效的控制，对患者的日常生活、劳动能力、社会交往能力都有很大的影响。

一般会评估为三到四级。但是有些双相情感障碍患者的疗效不好，生活能力受损明显，一直难以恢复，这种情况，可以在做医学鉴定以后，评定为二级。

双相障碍主要表现为躁狂和抑郁交替发作或混合发作，通常需要服药治疗。被医院确诊的精神心理方面的问题通常是需要上报学校的，如果是在上班，没有选择加入社区管理，正常不会报到社区管理那里。

双相情感障碍是一种既有狂躁症发作或轻躁狂发作，同时伴有抑郁发作的精神障碍。在一段时间里会感到情绪低落、闷闷不乐，不愿意与人交往，回避社会，对生活没有激情。

但过了一段时间又会变得情绪高涨，乐观热情，活动量增多等表现。处于消极与积极的状态下反复发作，其实给患者生活带来很大的困扰，本期文章医生就给大家讲一下双相情感障碍。

双相情感障碍具有“四一重高”特点，即患病率高、自杀率高、复发率以及致残率高、疾病负担重，同时也困扰着很多家庭。

双相情感障碍指的是明显而持久的情感或心境改变为主要特征的疾病，绝大部分患者在早龄发病，平均发病时间比抑郁障碍还要早。很多双相情感障碍患者在首次抑郁发作的时候就诊，经常被误诊为抑郁症而致病情没有得到及时治疗。