胸腔闭式引流常见问题的分析及处理

一、异常情况分析

　1、几种常见的异常水柱波动分析

　水柱与水平面静止不动。提示水柱上的管腔有漏气，使之与大气相通；或管道打折、受压 水柱在水平面上静止不动。多提示肺已复张，胸腔内负压建立。 水柱在水平面下静止不动。提示胸腔内正压，有气胸。 水柱波动过大，超过6～10cmH2O提示肺不张或残腔大。 深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡。提示有气胸或残腔内积气多。

　2、引流不畅

　原因众多，如血块堵塞、胸膜粘连堵塞、膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞，引流管过软，被肋间肌夹压闭塞致流通不畅；引流管滑脱，使引流管内口滑入胸壁组织内堵塞；胸腔内段的引流管过长，以至打折扭曲等等。

　正常胸腔负压随呼吸变动，引流管通畅时，水封瓶玻璃柱内的液面平亦随呼吸而上下移动，范围为3～10 cm当出现液平面停止不动或波动范围<3 cm时，多半原因就是引流不畅。一般可通过挤压引流管或用无菌盐水冲管而得到解决。否则应及时报告医生，以明确原因，及时处理，值得注意的一点是，水柱移动<3cm有时并非引流问题，而是肺不张、膈肌活动受限或胸廓病痛活动减小所致。

　3、漏气

　漏气可使胸腔与大气压直接沟通，胸腔负压消失。常被忽视，当发现水柱活动<3cm时，往往在进行其他徒劳的检查处理之后，才想到漏气。漏气的原因常为引流管连接处松脱，引流管破损，胸壁引流口缝合不紧密等。

　4、其他

　除以上较为常见的两个问题外，还有其较少发生但亦应值得注意的问题。如排气管堵塞；误将引流管接在排气管上，引流管过长，盘曲下坠，引流积存管内影响引流，引流管甚至被病人身体所压。搬换床位时，不注意保持水封瓶低位。更换水封瓶时夹管未完全致漏气。引流管损破。引流液较多时，水封瓶内液平面太高，增加了引流的阻力，而又未予及时更换水封瓶内液，机械地执行“每日更换水封瓶内液一次”的医嘱，等等。

　总之，胸腔闭式引流较易出现问题，必须注意观察，早期发现，明确原因。及时处理。

　二、具体疾病观察与护理特点

　张力性气胸由于积气量大，患侧肺几乎完全被压缩，患者紫绀、憋气症状明显，除积极采取排气减压措施外，应给予吸氧，以减憋气症状，提高血氧含量。［医学 教育网 搜集整理］

　慢性阻塞性肺部疾患等引起的气胸，病人呼吸道内痰液较多，应设法鼓励其排痰，痰液粘稠，不易咳出，可给口服化痰药，雾化吸人，拍背，促使排痰。气胸发生在肺气肿或慢性阻塞性肺疾患基础上，破口常较难愈合，因此病程较长，应加强口腔护理、皮肤护理，以防因护理不当而加重呼吸道感染及褥疮发生。

　脓胸病人，脓液粘稠时容易凝结堵塞引流管，可用外用生理盐水500ml加庆大霉素16万u加糜蛋白酶2支或用05%灭滴灵注射液冲洗1-2次/日，以稀释脓液并可达到抗炎作用。

　肺上、中叶、肺段切除术、胸膜剥脱术等一般放置2根引流管，上管多放置在锁中线第二肋间，管端伸向胸腔顶部，用以排气，称排气管。下管放置在腋中、后线第七或八肋间，管尖伏在膈肌上，用以排液，称排液管。各接无菌水封瓶。

　肺下叶切除术、食管癌根治术一般只置一根胸管，用以排出胸膜腔内积液。

　全肺切除术后胸腔内放置一根引流管，接水封瓶以调节胸膜腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短暂开放，以了解和调节胸腔内压力，防止纵隔移位，因此也称调压管。全肺切除术后，术侧胸腔成为一个空腔，逐渐被渗出的血性胸水所填充，故术后胸腔内放置一根引流管，接无菌水封瓶以调节胸腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短时间开放。注意观察气管有无移位，气管位置是否居中是全肺切除术后了解纵隔位置、判断胸腔内压力的标志。气管位置居中则说明胸腔两侧压力平衡，此时不予开放引流管；若气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多，术侧胸腔内压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高，此时应及时通知医生采取措施。

　开胸术后病人引流液的颜色变化为由深红色转为淡红色或血清样，以后逐渐趋于淡**。

　三、常见胸腔闭式引流方法

　第一种方法：将引流管远端接水封瓶，近端接16号针头，针头穿过消毒的橡皮垫（用青霉素瓶塞代用），于第二肋间隙直接刺入胸膜腔，再用纱布环形包绕与针头相连的引流管管端，然后用胶布固定于胸壁上。此法用于积液量少以积气为主的病人。此法操作简单，病人易于接受，但引流管容易堵塞和脱落，保留时间不宜过久，因此适用于单纯性气胸积液量少且液体不粘稠者。护理上，控制体位，保持引流管通畅是其关键。

　第二种方法：切开胸壁，位置根据积液情况而定将引流管近端直接置入胸膜腔，远端接水封瓶，缝合切口并固定引流管，用纱布覆盖伤口。此法用于积液量多，积气较少者。此方法操作难度相对较大，创伤大，疼痛，感染机会多，适应于积液量多且液体粘稠度大的患者，应着重于止痛和预防感染，尤其注意的是置管时间长者，要观察（照片）引流管的位置，以免压迫局部大血管造成管壁坏死大出血。

注意观察引流管的波动，定时挤压引流管。正常的胸腔引流管，液柱会随着呼吸上、下波动。如果发现胸管液柱无波动，要排除是否存在堵管的可能，勿折叠、扭曲、压迫引流管。二、要注意观察和记录引流液的量及性质，以便及时的发现活动性出血和胸腔感染。同时通过监测量，确定拔管的时间。三、妥善固定，避免牵拉，随时检查引流管有无松动或脱落。更换水封瓶、搬动患者时，需双重夹闭引流管。定时更换引流管口的敷料及水封瓶内的液体，以减少胸腔感染的几

一、适应症

　1大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。

　2胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。

　3抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。

　4通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。

　二、禁忌症

　1有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者；

　2大咯血、严重肺结核及肺气肿等；

　3不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。

　三、术前准备

　1、术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、7号针头、10ml及50ml（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。

　2、向患者说明穿刺目的，消除顾虑；交代可能出现的并发症，签署穿刺同意书。对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因003g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。

　四、操作方法

　1、体位与穿刺部位的选择：

　①胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间，也可选第三肋间。（此处自肋间隙中点进针）。

　②胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取肩胛下角线第7～9肋间，腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，腋前线第5肋间。

　③对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。

　2、按上述方法摆好体位，确定穿刺点（如之前已有影像学定位，穿刺前通过查体等方法再次确认下穿刺部位）。

　3、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

　4、用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。

　5、用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器（气体则排入大气中），排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，先作预试，并应准确操作。

　6、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。

　7、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。

　8、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻（1～2min），局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。

　五、术后处理

　术后应卧床休息，严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症。

　六、注意事项

　1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺错左、右侧。

　2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 01％肾上腺素 03-05ml，或进行其他对症处理。

　3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为5~7天，积液量大时可每周2~3次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。

　4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

　5、抽气超4000未尽时应考虑为交通性气胸，做闭合式排气

　6、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。

　7、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。

　8、术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并作相应处理。

　①气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。

　②出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为：①立即停止穿刺；②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水。

　③咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。

　④心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。

　⑤肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。

　肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好，3~4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。

更换胸瓶时如果进气会手术失败。

换胸瓶时应先夹闭引流管以免管内液体逆流，造成污染。更换引流瓶时必须先双重夹闭引流管_以防空气进入腔体，造成气胸。

空气注入血管的话会导致休克，严重的会死亡，但输液的时候不会有这种情况发生，因为血液在血管内是有压力的，血液会流入输液管，空气不会进入，如果还须继续输液，必须拔掉输液器重新扎针。

你好，我建议不做这个手术 ，虽然大部分人手术后没有后遗症，但万一碰上你了呢。手汗怎么了。我也手汗很严重，我认为每个人都有缺陷。上天是公平的。你要坦然面对自己的缺陷。：手汗怎么了？握手有汉怎么了？难道还会因为有汗别人就不理你了？？还是不跟你做生意了。

1 胸腔闭式引流应妥善固定，保持管道密闭。随时检查引流装置是否密闭及有无脱出，水封瓶长管应浸入水中3-4cm，搬动患者或更换引流瓶时应双重夹闭引流管，以防漏气发生，进一步加重气胸或导致并发症发生。

2 保持有效引流。取半从卧位，定期以离心方向挤捏胸腔引流管，防止引流管受压、扭曲、阻塞，鼓励做深呼吸、咳嗽及变动体位，以利于及促进肺扩张。